PALLIATÍV V ELLÁTÁS ÉS ONKOLÓGIA 2.rész Előad adó: dr. Barna Erzsébet Gondoskodás s 2003 Bt. Otthonápol polási Szolgálat lat Szeged, 2013. november 20.
Elméleti leti és s gyakorlati kérdk rdések Súlyos állapotú betegek tüneti t kezelésének elméleti leti és s gyakorlati kérdk rdései 1. Fájdalomcsillapítás 2. Dermatológiai tünetekt 3. Gasztrointesztinális tünetek 4. Légzészavarok 5. Vizelési zavarok 6. Neuropszichiátriai zavarok 7. Folyadék- és s elektrolit zavarok 8. Metabolikus zavarok 9. Láz és s fertőzés
2. Dermatológiai tünetekt 1. decubitus 2. bőrt infiltráló tumorok 3. sztómák (kolosztóma, nefrosztóma ma) fisztulák 4. periféri riás ödémák 5. viszketés
1. decubitus Dermatológiai tünetekt nyomás s okozta tünett Nyomás s főleg f keresztcsont tájékán, t de sarok, trochanterek,, fül, f könyk nyök, váll, v térdt rd Legfontosabb a megelőzés antidecubitus matrac, párna, forgatás, bőrt b szárazon tartani, masszírozni stb. I-V V stádium: bőrpb rpír, r, felületes letes hámhih mhiány, hólyagos h erythema,, tiszta ulcus,, szürke alapú nekrotikus szélű fertőzött tt ulcus.
1. decubitus Dermatológiai tünetekt Stádiumnak megfelelően en más m s a kezelés: amikor nincs még m g hámhih mhiány, akkor a leggyakrabban használatos - Sudocrem, Mercurocrom ha nedvedzik - Betadin nekrotizáló formánál - Granuloflex szüks kség g lehet necrectomiára ra is amikor üregessé válik akkor sebtisztítás s után alginátos kötszer használata ajánlott fontos az ép p bőr b r védelme v Neogranormon-nal nal, Vulnera kenőccsel.
Dermatológiai tünetekt 2. bőrt b infiltráló tumorok Ritka, de életminőséget nagy mértm rtékben csökkenti. 1. Elősz ször r palliatív v onkológiai terápi piával kell próbálkozni (sugár, kemo), utána 2. a tüneti t kezelés, sebellátás: s: fiziológi giás s sóoldattal, s hidrogén peroxiddal való lemosás, s, célzott c AB: metronidazol, clindamycin, szivárg rgó vérzés s esetén epinephrines higított oldatba mártott m gézzel. g 3. sztómák(koloszt kolosztóma, nefrosztóma ma), fisztulák Otthonápol polásban a bőr b r irritáci ciója jelent nagy gondot: fiziológi giás sóoldattal való lemosás s után, bórsavas b vazelinos krém, 5 ml 2%-os Lidocainnal is lehet keverni, Alkzéma ma, Pimafucort krém, Bactrobán, Elocom,, krónikus dermatitis esetén n célzott c antibakteriális, antimikótikus tikus kezelés s.
Dermatológiai tünetekt 4. periféri riás ödémák Terminális állapotban lévől rákbetegek 20-80% 80%-a a szenved periféri riás ödémától. Jellemző fizikális elváltoz ltozások a hideg, sápadt s bőr, b mely az ujjbenyomatot hosszan megtartja. El kell különíteni k a lymphoedemától: periféri riás ödéma lymphoedema a végtag v felpolcolására, vízhajtásra megszűnik vagy javul bőr r elvékonyodott, fénylik f általában kétoldalik a végtag v felpolcolására, vízhajtásra nem javul a bőr b hiperkeratótikus tikus és nem fénylikf egyoldali, felső végtagon is jelentkezhet, gravitáci cióval nem függ f össze
Dermatológiai tünetekt 4. periféri riás ödémák Etiológia 1. Vénakompresszió 2. Szível velégtelenség 3. Immobilitás ez a leggyakoribb 4. Hypalbuminémia mia 5. Só- és s vízretenciv zretenció (kortikoszteroidok, NSAID-k) 6. Periféri riás s vénás v s betegségek gek
Dermatológiai tünetekt 4. periféri riás ödémák Terápia 1. mobilizálás 2. AV felpolcolás 3. izometriás gyakorlatok (lehetőleg leg gyógytorn gytornász segíts tségével) 4. Gyógyszerek: diureticumok (furosemide 20-40 mg + Kálium, spironolactone 3x50 mg, K pótlp tlás s nélkn lkül); l); lehet kombinálni is, dózisuk d duplázhat zható,, szüks kséges lehet veseműködés, s, elektrolit szint ellenőrz rzésre
Lymphoedema Dermatológiai tünetekt Etiológia Nem kielégítő nyirokkeringés s okozza Hátterében gyakran regionális nycs eltávol volítás, sugárkezel rkezelés Tünet A bőr b r meleg, megvastagszik, kirepedezik, nedvedzik (lymphorrrhoea)
Lymphoedema Terápia Dermatológiai tünetekt vízhajtók k hatástalanok, de a szekunder vénás v s pangás miatt enyhíthetik a beteg állapotát t (furosemide( 40 mg, vagy spironolactone 100 mg per os,, naponta egyszer), kapilláris rezisztencia csökkent kkentésével is próbálkozhatunk (Venoruton, Doxium,, nagydózis zisú kortikoszteroidok antitumoralis hatás s révén r n hatnak, elengedhetetlen a komplex bőrvb rvédelem, gyógytorn gytornász, TENS Gyakori orbánc miatt penicillin kezelés.
5. Viszketés Etiológia Dermatológiai tünetekt Oka lehet opiát szedés, s, allergizáló gyógyszerek gyszerek (AB, Nitrofurantoin) Milurit, Tegretol,, sárgass rgaság, g, keresni kell a hepatomegália tüneteit (labor májfunkcim jfunkciók, k, TSH). Kontakt dermatitis, élősködők k stb. Dehidrálts ltság, láz, l szorongás fokozza a viszketés érzését. Terápia a fent említettek kerülése, kezelése (epeelfolyás s biztosítására endoszkópos vagy transzhepatikus stent beültet ltetése), nedves izzadt bőrre b cinkoxidos krém, gombásod sodásra sra felfigyelni, kezelni (candidiasisra( napi 50 mg Diflucan per os,, 1 hétig), h bőrlymphomárara sugárkezel rkezelés
3. Gastrointestinális tünetek Gastrointestinális tünetek fajtái halitosis,, szájsz jszárazság, ízérzési zavarok étvágytalanság g (anorexia), anorexia-cachexia szindróma nehezített nyelés s (dysphagia( dysphagia) orális candidiasis, stomatitis csuklás, s, hányinger, h hányh nyás székreked krekedés hasmenés bélelzáródás ascites
Gastrointestinális tünetek 1. Orális candidiasis Okok és s tünetekt a szervezet legyengült lt immunrendszerével van összefüggésben, pontszerű vagy egybefolyó fehér, túrószerű lepedék k formájában jelentkezik a buccán,, a nyelven, szájpadl jpadláson, ritkább for,a a sima, vörös, v száraz nyelv Terápia szájzug berepedése esetén antimikotikus a krém; szájüreg fertőzését t 20%-os bórax-glycerines ecseteléssel ssel (FoNo)) (+ 2% 2 vagy 5 ml Lidocain inj.val keverve), vagy nystatin szuszpenzió (gta 150) ill. drazsé 3x1, legalább 7 napig
2. Stomatitis Gastrointestinális tünetek a szájny jnyálkahártya erozív ill. ulceratív gyulladása, égő fájdalommal járj Okok: irradiáci Kezelés: lok ció, herpes,, mint előzőek ek lokálanesztetikumoklanesztetikumok 2-3 óránkénti, nti, különösen k étkezés s előtt Susp. Anaesthetica FoNo, Maalox vagy Venter szuszp + 2%-os Lidocain 1:1 Mundisal gél, helyi szteroidok. Herpes esetén n szisztémás s kezelés s biztosan rövidr vidíti a lefolyást: aciclovír (Telvirán 4x1-2 tbl). Felülfert lfertőződés miatt fertőtlen tlenítő ill. antibioticus kezelés s is szóba jöhet j (chlorhexidin, Klion)
3. Csuklás Gastrointestinális tünetek minor tünetek t közék tartozik, de nagyon rontja az életminőséget Okok: sz számos oka lehet, pl. gyomorfeszülés, s, rekesz irritáci ció,, agydaganat Kezelés: nasopharyngeális stimuláci ció (folyadék k nagy kortyokban törtt rténő nyelése, nyelv kihúzása sa ), légzl gzés visszatartása, sa, carotis masszázs, zs, gyomor feszülésének csökkent kkentése (Cerucal( Cerucal, Motílium lium, Espumasan, Meteospasmyl), izomrelaxánsok (Baclofen 10-25 mg, 3x5-25 mg), vagy csuklás s centrális gátlg tlása (Haloperidol( 1,5 mg tbl,, este 1 vagy 2 tbl,, 10-20 csepp) Kezel
Gastrointestinális tünetek 4. Hányinger, H hányh nyás előrehaladott betegek 40-70 %-ánál% Okai 1. CTZ-n keresztül (kemoreceptor triggerzóna na) ) : Gyógyszerek (opi( opiátok Tegretol, kemotherapia) Toxinok (infekció, uraemia) Hypercalcaemia 2. GI afferentáci ción keresztül (szerotonin felszabadulás által n.vagus ingerlés) Késleltetett gyomorürülés, obsipáci ció,, bélobstrukcib lobstrukció, hepatomegália lia,, gyógyszerek gyszerek 3. Agykérgen keresztül (GABA): agynyomásfokoz sfokozódás 4. Vestibularis rendszeren keresztül (Acetilkolin,, hisztamin): cerebellaris áttét, t, keringészavar
Gastrointestinális listünetek 4. Hányinger, H hányh nyás Hányáscsillapítók Prokinetikumok: Cerucal, Motílium lium,, késleltetett k gyomorürülés, bél l obstrukció esetén Neuroleptikumok: Haloperidol, Torecan Setronok: ondansetron (Emetron, Zofran), kemoterápia indukálta hányás s esetén n javallt, palliatív v ellátásban ritkán n alkalmazzuk Szteroid: agynyomás s fokozódása esetén Pyridoxin: : B6 vitamin Szorongásold soldás, s, akupunktúra, homeopátia, gyógyn gynövények nyek (gyömb mbér)
Gastrointestinális listünetek 5. Székreked krekedés hospice gondozásban a betegek 75-80 %-át% érinti (immobilitás,, gyógyszerek, gyszerek, csökkent folyadéktáplálékbevitel stb.) anamnézisnek mindig ki kell térnie t a beteg széklet kletürítésérere széklet impactatio felismerése se (túlfoly lfolyást hasmenésnek snek ítélve!) Terápia Emuls.paraff.. cum phenolpht.., inf.sennae c. natr.sulf. FoNo, Bolus laxans, Guttalax, Laevolac 3x2 ek
4. LégzL gzészavarok Légzészavarok fajtái köhögés nehézl zlégzés vena cava superior szindróma haemoptoe mellkasi folyadékgy kgyülem
Légzészavarok 1. Nehézl zlégzés Etiológia pleurális lis folyadékgy kgyülem ellenőrz rzése, pneumonia, anaemia,, COPD, pszichés s tényezt nyezők Terápia Amennyiben oki kezelésre nincs lehetőség, a beteg légszomj l érzését t kell csökkenteni: benzodiazepin, Sol. Aethylmorphinum FoNo 10-20 csepp, dihydrocodein 2x60mg
Légzészavarok 2. Vena cava superior szindróma sürgősségi állapot, hirtelen dyspnoe,, köhögés, k arc, nyak, FV, mellkas felső részének ödémája. Th: nagydózis zisú szteroid, irradiáci ció 3. Mellkasi folyadékgy kgyülem tumor okozta esetben diureticumok kevéss ssé alkalmasak, ha nagyfokú,, akkor punkció, pleurodesis 4. Haemoptoe hangszalag alatti vérzv rzést jelent, életet veszélyeztet lyeztető tüdővérzés s igen ritka. Perzisztáló tünetek esetén Dycinon, Exacyl, szedálás.
5. Vizelési zavarok A szimpatikus (adrenerg( nervi hypogastricis) ) beidegzés s ellazítja a hólyagizmokat h és összehúzza zza a sphinctert,, ezáltal megáll llítja a vizelést. A paraszimpatikus (kolinerg( pelvikus idegek) működés m fordítva, inkontinenciát t okoz. Vizelési zavarok fajtái 1. Vizelet inkontinencia 2. Vizelet retenció 3. Haematuria 4. Fájdalmas hólyagspazmus
Vizelési zavarok kezelése 1. Vizelet inkontinencia Oxybutinin (antikolinergiás szer, Uroxal) súlyosabb esetben pelenka, katéter ter 2. Vizelet retenció Okozhatják k gyógyszerek gyszerek (opi( opiát,, TCA, atropin), BPH, tumor növekedn vekedése, gerincvelő vagy a sacralis gyökök kompressziója. Gyógyszer okozta retenció esetén pilocarpin adása 5-105 mg dózisban d (Salagen( Salagen); gerincvelői i kompresszió esetén n katéter. ter.
Vizelési zavarok kezelése 3. Haematuria Cystitis,, tumoros beszűrődés, s, gyógyszerek gyszerek okozhatják Kezelés s alapja a hólyag h dezinficiálása, AB adása célzottan. c Vérzéscsillapítóként etamsylat adása javasolt (Dicynon 250 mg 3-4x13 4x1-2 tbl. és s hólyagbeh lyagbeöblítés. 4. Fájdalmas F hólyagspazmus Fertőzés s esetén n AB. NSAID gyulladáscs scsökkentő hatás s miatt jój lehet, de legjobb tüneti eredmény antikolinerg szerektől l várhatv rható: Detrusitol 1-2 mg tbl,, 2x2 mg, esetleg plusz TCA. Megkísérelhet relhető supp.spasmolyticum FoNo 3x1, ha így sem oldódik dik meg, akkor 0,5 %-os% bupivacainos hólyagöblítést alkalmazunk.
6. Neuropszichiátriai zavarok Neuropszichiátriai zavarok fajtái 1. Agyi metasztázisok zisok 2. Epilepsziás és epileptiform rohamok 3. Gerincvelői i kompresszió 4. Zavartság, delirium
Neuropszichiátriai zavarok 1. Agyi metasztázisok zisok Cél: Terápia: l: az agyödéma csökkent kkentése pia: Otthoni körülmk lmények között k szteroidokkal, vagy ozmoterápia (Glycerin) 2. Epilepsziás és epileptiform rohamok Oka Oka lehet metesztázis zis az agyban, hypoxia, metabolikus zavarok (hypoglicaemia( hypoglicaemia, hyponatraemia, uraemia), láz, l stroke Gyógyszeres kezelés: Tegretol, Diphedan, Epanutin
Neuropszichiátriai zavarok 3. Gerincvelői i kompresszió Hirtelen éles fájdalom, f szimmetrikus végtaggyengeség, g, paraparesis,, majd paraplégia alakul ki, incontinencia,, majd retenció, obstipáci ció. Irreverzibilis, sugárkezel rkezeléssel esetleg megelőzhet zhető. Terápia Kialakult plégia esetén n a kezelés s a tünetek t enyhítésére, további szövődm dmények megelőzésére korlátoz tozódik. Magas fokozatú decubitus védelem szüks kséges!
Neuropszichiátriai zavarok 4. Zavartság, delirium Mentális funkciózavar Oka: Betegség g előrehalad rehaladása, agyi metasztázis zis, kórházi körülmk lmények,gyógyszerek, gyszerek, szövődm dmények fellépése okozhatják Kezelés: Ha lehetséges,oki kezelés. Gyógyszeres kezelés: Haloperidol lehet az első választandó szer. Antipsychoticumok csoportjába tartozó Tiapridal is jó hatású szokott lenni aggitált állapotban.
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 1. folyadékh kháztartás s egyensúlya 2. nátriumháztartás s zavarai 3. káliumháztartás s zavarai 4. kálciumháztartás zavarai
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 1. 1. A folyadékh kháztartás s egyensúlya Bevitt folyadék k mérését m t fontosnak tartjuk. A terminális betegek a kívánt k mennyiséget sohasem tudják elérni, napi 1 l folyadékbevitel is elégs gséges ges és s biztonságos. Agónia időszak szakában 1-31 3 dl, és s ne is erőltess ltessük. Fontos a szájhigi jhigiéne,, itatós s fecskendővel tudjuk bejuttatni a vizet.
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 2. A sóháztarts ztartás s zavarai A terminális állapotú betegek rutin laboratóriumi riumi vizsgálat latának nem vagyunk hívei, h de fel kell ismerni azokat az állapotokat, amikor célzott vizsgálatok a beteg életminőségének nek jelentős s javítását t vonják k maguk után.
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 3. 2. Nátrium N háztarth ztartás s zavarai A. hyponatraemia (< 135 135 mmol/l) leggyakoribb oka diuretikumok,, ACE gátlg tlók 1. normovolaemias hyponatraemia Ok: túlzott ADH szekréci ció (kissejtes tüdőrákban) t ilyenkor alacsony se Na szinthez erősen emelkedett vizelet Na. Dg akkor állítható fel, ha hyponatraemia egyéb b oka pld. hányh nyás, diuretukus kezelés s kizárhat rható. Terápia: pia: Vízmegszorítás. s. Fiziológi giás s konyhasó oldattal és s kis dózisd zisú diuretikummal lassan, de biztonságosan emelhető a se Na.
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 4. 2. Hypovolaemiás hyponatraemia Ok: hányás, hasmenés, s, sipolyok, diureticumok használata, ACE gátlg tlók, mellékvesek kvesekére elégtelens gtelenség és nephrosis szindróma Kezelés: izotóni niás NaCl adása 3. Hypervolaemiás hyponatraemia kardiális dekompenzáci cióban, veseelégtelens gtelenségben. gben.
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 5. 2. Nátrium N háztarth ztartás s zavarai B. hypernatraemia (se Na > 145 mmol/l) Ok: Elégtelen folyadékbevitel esetén Tünet: Intezív szomjúságérzet Kezelés: Gyakori itatás
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 6. 3. Káliumháztartás s zavarai a) hypokalaemia (se K < 3,5 3,5 mmol/l) A szervezet K háztarth ztartásának legfőbb szabályoz lyozója az aldoszteron, mely a distalis tubulusban történő kiválaszt lasztást st eredményez Ok: fokozott K vesztés s esetén áll elő,, mely lehet renális és extrarenalis (tartós s hányh nyás, profúz hasmenés, s, bélsipolyok). b Szteroid kezelés s esetén n is pótolni p kell a K-tK Tünetek: Fáradtság, izomgyengeség, g, bélrenyhesb lrenyheség, vázizom v görcs, g ritmuszavarok Kezelés: Orális pótlp tlás, Mg hiányt is rendezni kell
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 7. 3.. KáliumhK liumháztartás s zavarai b) hyperkalaemia (se K > 5,3 mmol/l) Ok: Vérvételi technikából l adódó hamis eltérés s sem ritka. Egyébk bként K spórol roló gyógyszerek gyszerek okozzák k ill. végstv gstádiumú veseelégtelens gtelenség Tünetek: Izomgyengeség, g, meteorizmus, hasmenés, s, EKG eltérések, de általában elég g tünetszegt netszegényny Kezelésk sként általában elég g e gyógyszerek gyszerek kihagyása. Súlyos S esetben egyéb b K csökkent kkentő módszerek: furosemide,, inzulin+glukóz, z, ioncserélő gyanták
7. Folyadék-és s elektrolit zavarok 8. 4. Kálciumháztartás zavarai a) hypercalcaemiaaemia (se Ca > 2,8 mmol/l) Ok: Csontmetasztázis zis parathormon szerű hatás, fokozott csontlebontáshoz shoz vezet Gyakori: emlő-,, tüdő-, t, vese-,, hólyagrh lyagrák, myeloma Tünetek: változatosak és s nehezen felismerhető: : hányinger, h anorexia, szomjúság, polyuria,, székreked krekedés., dezorientáci ció Terápia: rehidrálás,, szteroid, bisfosfonátok (gátolj tolják k a csontresorptiót, Zometa, Bondronát havi 1x infúzi zió formában)
DM és s rákbetegsr kbetegség 8. Metabolikus zavarok Friss diabetes lehet a tumor következmk vetkezménye, de nem ritka, hogy alkalmazott szteroid terápia hozza felszínre a már m meglévő,, korábban nem felfedezett szénhidr nhidrát t anyagcsere zavart. Hospice ellátás s során n sokkal inkább a biztonságos, mintsem élettani vércukor v értékekre kell törekedni. t Biztonságos és s anyagcsere szempontjából l elfogadható beáll llításnak tartható,, ha az éhomi VC 8-128 mmol/l közék esik, és s az étkezés s utáni nem haladja meg 16-18 18 mmol/l értéket.
9. Láz L és s fertőzés Terminális állapotú betegek fele valamilyen fertőzés s következtk vetkeztében hal meg. Láz L z nélkn lkül l is előfordul, de a láz l z nem mindig fertőzés s jele (paraneopláziás tünet, lymphomák,, máj-, m, epeúti daganat). Ismeretlen eredetű tumoros lázban l naproxent adjunk 2x250 mg-os adagban, vagy paracetamolt.
Közelgő halál l jelei: Utolsóórák, haldoklás 1. Extrém m gyengeség teljes ágyhoz kötöttsk ttség táplálék- és s folyadékfelv kfelvétel visszautasítása sa hangosabb légzl gzés nyugtalanság, g, agitáci ció.
Utolsóórák, haldoklás 2. Óvjuk a beteg emberi méltm ltóságát, t, ne rövidr vidítsük és ne nyújtsuk meg a haldoklás s folyamatát. t. Kényelmes testhelyzet. Valós s problémákra koncentrálva kerülj ljünk minden felesleges beavatkozást (beleértve a forgatását t is). Kérjük k meg a hozzátartoz tartozókat, hogy legyenek a beteg mellett folyamatosan, ha azt megtehetik.
Gyógyszerel gyszerelés: Utolsóórák, haldoklás 3. Aranyszabály, hogy a gyógyszerel gyszerelést st redukálni kell. Ami megmarad: : fájdalomcsillapf jdalomcsillapítók k (tapasz, vagy sc morfin adagolás s 4-64 óránként nt vagy infúzi zió, Indometacinum kúp), Haloperidol cseppek antiemeticumnak és s nyugtatónak nak (vagy szüks kség g esetén sc midazolam) Ezen kívül k l minden más m s leáll llítandó: : AB, vízhajtv zhajtók, szteroidok, laxatívumok vumok, antiemeticumok stb. Ha nagyon erős s lenne a hörgh rgés, váladv ladékozás, akkor sc. 1-22 mg Atropin adható.