A szívinfarktus ellátás helyzete Magyarországon A Magyar Infarktus Regiszter tapasztalatai Dr. Ofner Péter
A heveny szívizominfarktusban meghaltak száma és a standardizált halálozási arány az 1993 és a 2008 közötti időszakban a)b)c) 16 Ezer 15 Százezrelék 140 14 127,3 120 Halálozások száma 12 10 8 6 4 2 7,8 100 80 60 55,1 40 20 Standardizált halálozási arány 0 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Halálozások száma Standardizált halálozási arány A halálozások száma 48 százalékkal, a halálozási arány 57,7 százalékkal csökkent. a) Forrás: Központi Statisztikai Hivatal b) Az EVSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizálva. Prof. Józan Péter adatai
A heveny szívinfarktus előfordulásának és ellátásának vizsgálata a finanszírozási adatbázis vizsgálatával. Belicza É Jánosi A: Orvosi Hetilap 2012, 153:102-112 Következtetések: A szerzők megállapítják, hogy a finanszírozási adatbázis alkalmas az ellátás alapvető adatainak vizsgálatára, ellátás szervezési döntések támogatására, ugyanakkor az ellátás megfelelőségének, AZ EGYES BEAVATKOZÁSOK EREDMÉNYESSÉGÉNEK MÉRÉSE PROSPEKTÍV, A SPECIÁLIS SZEMPONTOKAT KIELÉGÍTŐ ADATBÁZISOK MŰKÖDTETÉSÉVEL LEHETSÉGES, amelyek a részleteket is feltáró elemzéseket tesz lehetővé.
Milyen kérdésekre keresünk választ, amikor a myocardiális infarctus ellátását vizsgáljuk? 1. Évente hány infarctusos beteg van Magyarországon? 2. A nemzetközi adatok tükrében milyen Magyarországon az infarctus okozta halálozás? 3. Hány beteg kerül kórházba? 4. A betegek hány százaléka kerül az ellátásukhoz szükséges felszereltséggel bíró kórházba? 5. A betegek közvetlenül az optimális helyre kerülnek-e, vagy csak közvetve több felesleges ellátó hely közbeiktatásával? 6. Az optimális helyre kerülő betegek megkapják-e a megfelelő ellátást? 7. Mennyi idő telik el a panaszok kezdete és az ellátás megkezdése között? 8. Milyen az optimális ellátást kapó betegek halálozása (kórházi, 30 napos, 1 éves)? 9. Milyen a nem optimális helyen ellátott betegek halálozás (kórházi, 30 napos, 1 éves)? 10.A magas ráfordítással járó beavatkozásoknak van-e kimutatható haszna a beteg prognózisára vonatkozóan
Miért kell betegségregiszter? (szív és érrendszeri betegségek) A betegség népegészségügyi jelentősége szükségessé teszi, hogy standardizált diagnosztikus kritérium(ok) alapján meghatározható legyen a gyakoriság (incidencia) Meghatározható legyen a betegség prognózisa Megismerjük ill. optimalizáljuk a betegek ellátását
Európai Kardiológus Társaság Euro Heart Survey Programme -1999 Európának megbízható adatokra van szükséges a cardiovasculáris betegségekkel kapcsolatban Regiszterek és felmérések alapján követhető a betegek ellátásának módja és a quideline-ok alkalmazása a mindennapi gyakorlatban Eur Heart J 2010; 31:1023-1031
EORP -EURObservational Research Programme 2008 General Registries olyan betegségek esetén, amelyeknek incidenciája jelentős. Ezek a regiszterek epidemiológiai adatokat szolgáltatnak, meg-ismerhető általuk a betegség lefolyása és a klinikai quidelinek alkalmazásának helyzete Sentinel Registries amelyek új diagnosztikai ill. therápiás eljárások megítélésére alkalmasak Specific Registries amelyek ritka vagy nagy költség igényű ill. rossz prognózisú betegségek monitorozására alkalmasak. Eur Heart J 2010; 31:1023-1031
A heveny szívinfarktussal kapcsolatos finanszírozási adatok 2004-2009 Infarctus kezelés idejében elvégzett PCI beavatkozások aránya 48,4% 49,8 % 37% 43,7% 18,3% 27% 2004 1 2005 2 2006 3 2007 4 2008 5 2009 6
AMI halálozás 2004-2009 18,9% 17,1%
5. A jelentős PCI volumen növekedés ellenére csupán mérsékelt javulás mutatkozik a rövid és hosszabb távú eredményességben, a PCI-ba fektetett jelentős költségvolumen elvész
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet kutatási terv-2007 A szívinfarktus előfordulásának, ellátásának vizsgálata epidemiológiai módszerekkel (Infarctus Regiszter) - pilóta vizsgálat
Szakmai egyeztetések Országos Tisztiorvosi Hivatal (együttműködési megállapodás) Országos Szakfelügyelői Módszertani Központ (együttműködési megállapodás) Egészségügyi Minisztérium (ETT kutatási projekt) Országos Mentőszolgálat (együttműködési megállapodás) Kardiológiai Szakmai Kollégium Magyar Kardiológusok Társasága Elnöksége Adatvédelmi ombudsman Országos Egészségbiztosítási Pénztár Közép Magyarországi Regionális Tisztiorvosi Hivatal A programban résztvevő kardiológiai centrumok vezetői A programban résztvevő egészségügyi szolgáltatók vezetői Családorvosok
Az IRP működése során számos fontos adat megismerése válik lehetővé Myocardialis infarctus incidenciája Prehospitalis halálozás Kórházba került infarctusos betegek megoszlása (STEMI, NSTEMI) Ellátási forma diagnosztikus kategóriánként (katéterterápia, thrombolysis, stb.) Katéterterápia a kórházi kezelés időszakában (rescue PCI) Kórházi halálozás Távozáskor alkalmazott gyógyszeres kezelés Infarctus miatt kezelt betegek 1 éves prognózisa A program végső célja az országos, online működő betegségregiszter kialakítása.
https://ir.kardio.hu Infarctus Regiszter Pilóta Vizsgálat 2010.01.01.
Az infarktus regiszter online működése Kórházak kórbonctani osztályai Halottvizsgálati bizonyítványok (ÁNTSZ) Kórházi nyilvántartások OEP A K U T E S E M É N Y Program Koordinátorok 1 éves utánkövetés
Infarctus Regiszter Program megvalósíthatóságának vizsgálata ( pilot study ) Országos Tisztifőorvosi Hivatal ÁNTSZ Regionális Intézetei Országos Szakfelügyelői Módszertani Központ II., III., IX., X.,XVII. kerületek Budapest Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (program koordinátor) Szabolcs-Szatmár-Bereg megye Budai Irgalmasrendi Kórház Szent János Kórház Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ Állami Egészségügyi Központ Bajcsy-Zsilinszky Kórház Szent István Kórház Országos Kardiológiai Intézet Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza Felső-Szabolcsi Kórház Kisvárda Szatmár-Beregi Kórház, Fehérgyarmat Területi Kórház Mátészalka Infarctus Regiszter (prehospitalis + hospitalis adatok, 1 éves utánkövetés) Standardizált kritériumok alapján működő kórházi nyilvántartás
Infarctus Regiszter Program megvalósíthatóságának vizsgálata ( pilot study ) Lakosság szám: II. kerület: 88729 III. kerület: 123723 IX. kerület: 61576 X.. kerület 79720 XVII. kerület : 78250 Budai Irgalmasrendi Kórház Szent János Kórház Budapest Állami Egészségügyi Központ Bajcsy-Zsilinszky Kórház Szent István Kórház Országos Kardiológiai Intézet Szabolcs-Szatmár-Bereg megye Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza Egész főváros: 1 712 210 431 998 Felső-Szabolcsi Kórház Kisvárda Szatmár-Beregi Kórház, Fehérgyarmat Területi Kórház Mátészalka 565 326 Infarctus Regiszter (prehospitalis + hospitalis adatok, 1 éves utánkövetés) Standardizált kritériumok alapján működő kórházi nyilvántartás
A pilot vizsgálatban részt vevő centrumok 2010. január 1. - AEK - Bajcsy Zs. Kh. - BIK - GOKI - SE Kardiológiai Központ - Szent István Kh. - Szent János Kh. 1 th. - Szent János Kh. 2 th. Kisvárda Fehérgyarmat Nyíregyháza Mátészalka
Magyarországi Infarctus Regiszterben részt vevő centrumok (2012.03.01.) Budapest Budapest - ÁEK - Bajcsy Zs. Kh. - Károlyi Sándor Kh. - BIK - Szent Imre Kh. - GOKI - SE Kardiológiai Központ - Szent István Kh. - Szent János Kh. 1 th. - Szent János Kh. 2 th. Salgótarján Eger Miskolc Kisvárda Fehérgyarmat Győr Tatabánya Nyíregyháza Mátészalka Szombathely Zalaegerszeg Székesfehérvár Dunaújváros Cegléd Szolnok Békéscsaba Debrecen Balatonfüred Kaposvár Szekszárd Kecskemét Gyula Nagykanizsa Szeged Pécs I. Bel. Klinika Pécs Szívgyógy. Kl.
Az Infarktus Regiszterben rögzített események száma
Adatok ellenőrzése, minőségbiztosítás 1. Az adatok on-line bevitele során logikai kontroll funkciók kialakítása 2. Orvosi adatok minőségbiztosításában jártas kontroller munkatársak folyamatosan ellenőrzik az adatok. A kétséges adatok tekintetében on-line pontosítása az adatoknak 3. Az orvosi forrásdokumentumok ellenőrzése orvosi informatikában jártas orvos munkatárs segítségével
Infarctus Regiszter Pilóta Vizsgálat 2010.01.01.-2011.12.31. Eredmények: 1. Széleskörű konszenzussal kialakítottuk azt az adat struktúrát, amely megfelelő az akut időszak és az utánkövetés történéseinek követésére. 2. Igazoltuk a web alapú rendszer működőképességét. 3. Kialakítottuk és folyamatos adatcserét folytattunk az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral. 4. A program indulásakor 12 centrum vett részt a programban, jelenleg 34 intézet adatai szerepelnek a rendszerben.
Eredmények ismertetése 1. Myocardialis Infarctus Regiszter-2010. Tapasztalatok- első eredmények Orvosi Hetilap 2011, 152,1278-1283 2. Hungarian Myocardial Infarction Registry Pilot Program Interventional Medicine & Applied Science 2011;3:147-148. 3. Infarktus Regiszter Pilóta Vizsgálat- Magyarországi Infarktus Regiszter Cardiologia Hungarica 2012,42:1-5. 4. Hungarian myocardial infarction register Word Congress of Cardiology 18-21 April 2012 Dubai, United Arab Emirates Circulation 2012,E51:P227 5. ST elevációval járó myocardialis infarctus miatt kezelt betegek klinikai jellemzői és kórházi prognózisa- Magyarországi Infarctus Regiszter Orvosi Hetilap 2012,153:1465-1468.
Szívkatéteres centrumokban kezelt ST elevációs infarctusos betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása
Szívkatéteres centrumokban kezelt ST elevációs infarctusos betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása
Szívkatéteres centrumokban kezelt ST elevációs infarctusos betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása
A katéteres érmegnyitás aránya (%) Az alacsonyabb revascularizáció okának tisztázása szükséges.. %
A kórházi kezelés átlagos ideje Megyék átlaga
Demográfiai adatok és mellékbetegségek STEMI NSTEMI P (n= 6670) (n= 5237) Átlagos életkor év (±SD) 63,9 ± 13,3 68,3 ± 12,3 < 0,001 Férfiak száma (%) 4097 (61,4 %). 3066 (58,5 %) 0,001 Kórelőzményben (%) Hypertonia 4624 (69 %) 4295 (82 %) < 0,001 Diabetes mellitus 1640 (24,6 %) 1842 (35,2 %) < 0,001 Dohányzás 2212 (33,2 %) 1206 (23 %) < 0,001 MI 958 (14,4 %) 1473 (27,4 %) < 0,001 Stroke 564 (8,5 %) 691 (13,2 %) < 0,001 PAD 697 (10,4 %) 837 (16 %) < 0,001
Klinikai kórlefolyás STEMI NSTEMI P (n= 6670) (n= 5237) Koronarográfia (%) 5557 (83,3 %) 3700 (70,7 %) < 0,001 PCI (%) 5151 (77,2 %) 2626 (50,1%) < 0,001 Trombusaspiráció (%) 1497 (22,4 %) 143 (2,7 %) < 0,001 Sikeres PCI (%) 5029 2559 < 0,001 IABP kezelés (%) 360 (5,4 %) 153 (2,9 %) < 0,001 Gépi lélegeztetés (%) 582 (8,7 %) 329 (6,3 %) < 0,001 Kórházi halálozás (%) 353 (5,3 %) 256 (4,9 %) 0,32
Koszorúérmeszesedés elhelyezkedése STEMI NSTEMI P (n= 6670) (n= 5237) LM (%) 145 (2,2 %) 273 (5,2 %) < 0,001 LAD (%) 2515 (37,7 %) 1512 (28,9 %) < 0,001 RCx (%) 891 (13,4 %) 1031 (19,7%) < 0,001 RCA (%) 2307 (34,6 %) 1005 (19,2 %) < 0,001 Graft (%) 32 (0,5 %) 83 (1,6 %) < 0,001 Negatív koron. (%) 156 (2,3 %) 471 (9 %) < 0,001
Hazabocsátáskor javasolt gyógyszeres kezelés STEMI NSTEMI P (n= 6670) (n= 5237) Kettős TAGG (%) 5975 (89,6 %) 4368 (83,4 %) < 0,001 Béta-blokkoló 5636 (84,5 %) 4510 (86,1%) 0,042 ACE-gátló/ARB 5649 (84,7 %) 4521 (86,3 %) 0,038 Statin (%) 3541 (53,1%) 2716 (51,9%) 0,16
A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása
Cél: A STEMI és NSTEMI diagnózissal kezelt betegek demográfiai adatainak, a társbetegségeknek és a kórlefolyás jellemzőinek összehasonlítása. Módszer: Az Infarktus Regiszter 2010. január 1. és 2011. december 31. között rögzített 4542 STEMI és 3594 NSTEMI adatait hasonlítottuk össze.
STEMI n=4542 Szívkatéteres központba került 3911 (89,0%) PCI történt 3494 (76,9%) Prehospitális időszakban meghalt 223 (4,9%)
STEMI PCI centrumba került PCI centrum 51% Secunder transzport (SBO) 29% Belgyógyászati oszt. 9% Másik osztályról 7% Coronária őrző 2% Kitöltetlen adat 2%
STEMI A panaszok kezdete intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt idő (közvetlenül) óra betegszám 0-1 27 (1,4%) 1-2 295 (15%) 2-4 779 (39,5%) 4-8 482 (24,4%) 8-12 115 (5,8%) 12-24 123 (6,2%) >24 151 (7,7%) Betegszám: 1972 Medián: 3 ó 34 p Átlag: 13 ó 23 p
STEMI Az intézetbe érkezés és a ballon felfújása között eltelt átlagos idő (közvetlenül) óra betegszám 0-1 1333 (69,42%) 1-2 419 (21,8%) 2-4 86 (4,5%) 4-8 28 (1,5%) >8 55 (2,8%) Betegszám: 1920 Medián: 46 p Átlag: 3 ó 07 p
STEMI A panaszok kezdete intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt idő (áthelyezéssel) Betegszám: 1278 Medián: 7 ó 32 p Átlag: 23 ó 44 p
STEMI PCI eredménye Sikeres 97% Nem sikeres 3% n=3492
STEMI PCI-re optimális időben került sor Igen 84% Nem 16% n=3492
STEMI Kezelés alatt n=4394 Sokk 8% Resuscitáció 8% IABP 6% Respirator 9%
STEMI Kórházból távozás Otthonába távozott 41% Másik osztályra helyezték 25% Szívsebészetre helyezték 1% Szívkatéteres központba hely. 1% Szanatóriumba távozott 10% Otthonába távozott, de szanatóriumi kezelésre előjegy. 13% Meghalt 6% Kitöltetlen adatok 1 % n=4404
NSTEMI n=3468 Szívkatéteres központba került 2787 (80,4%) PCI történt 1792 (51,7%)
NSTEMI Kórházba került Szívkatéteres központba közvetlenül 21% Szívkatéteres központba áthelyezve 41% Szívkatéteres központba helyezve SBO-n keresztül 14% Szívkatéteres központba másik osztályról áthelyezve 5% Kardiológiai osztály, koronária őrző 17% Belgyógyászati osztály 1% Egyéb osztály 2% Kitöltetlen adatok 1%
NSTEMI A panaszok kezdete intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt idő (közvetlenül) óra betegszám 0-1 2 (0,4%) 1-2 11 (2,3%) 2-4 38 (8,0%) 4-8 84 (18,9%) 8-12 42 (8,9%) 12-24 114 (24,2%) 24-36 56 (11,9%) 36-48 23 (4,9%) >48 97 (20,5%) Betegszám: 472 Medián: 16 ó 0 p Átlag: 37 ó 13 p
NSTEMI Az intézetbe érkezés és a ballon felfújása között eltelt átlagos idő (közvetlenül) óra betegszám 0-1 58 (17,2%) 1-2 53 (10,7%) 2-4 54 (16,0%) 4-8 44 (13,0%) 8-12 36 (10,7%) 12-24 44 (13,0%) 24-36 15 (4,4%) 36-48 11 (3,3%) >48 23 (6,7%) Betegszám: 338 Medián: 4 ó 19 p Átlag: 15 ó 55 p
NSTEMI A panaszok kezdete intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt átlagos idő (áthelyezéssel) Betegszám: 1153 Medián: 26 ó 0 p Átlag: 50 ó 16 p
NSTEMI PCI történt Igen 64% Nem 35% Kitöltetlen adatok 1% n=2766
NSTEMI Az invazív kivizsgálást indokló állapot Betegszám: 1609 Hemodinamikai instabilitás 28% Malignus arrhytmia 1% Angina pectoris 56% Egyéb 6% Kitöltetlen adatok 9%
NSTEMI PCI-re optimális időben került sor Igen 80% Nem 20% n=1785
NSTEMI Kezelés alatt n=3451 Sokk 5% Resuscitáció 5% IABP 3% Respirator 6%
Következtetések 1. A NSTEMI betegek jelentősen idősebbek és gyakoribbak a prognózist befolyásoló társbetegségek. 2. A NSTEMI betegcsoportban lényegesen magasabb a negatív koronarográfia aránya. 3. A két betegcsoport kórházi prognózisa nagyon hasonló!
Incidence and 30 day case fatality for acute myocardial infarction in England in 2010:national-linked database study Smolina,K., et al.:european Journal of Public Health 2012 doi:10.193/eurpub/ckr196 Anglia AMI korra standardizált 30 napos halálozása Férfi 12% Nő 12,3% 2010 AMI 30 napos halálozás Magyarország 10,8%
Nemzetközi együttműködés 2012.06.01 Swedeheart Magyar Infarctus Regiszter
Milyen regiszterekre lenne szükség Magyarországon? The Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies SWEDEHEART (2010) Jernberg, T. et al: Heart 2010;96:1617-1621 RIKS-HIA SCAAR HEART Surgery SEPHIA ACS (1995) Koron+PCI (1998) (1992) Secunder prev (2005) Szívelégtelenség
HUNGAROHEART??
Összefoglalás No matter how beatiful the strategy, you should occasionally look at the results Winston Churchill Magyar Infarctus Regiszter
A kutatás anyagi támogatása ETT kutatási project (06-487/2009) MSD Magyarország Főtámogató! a tervezéstől a működtetésig folyamatos támogató!!!