A.) Uveális melanoma malignum

III./14.1. fejezet: Szem és szemüreg rosszindulatú daganatai Melanoma malignum uveae, Retinoblastoma Nagy Zoltán Zsolt Ebben a fejezetben a cél az uvealis melanoma malignum és a retinobastoma epidemiológiájának, tüneteinek, szűrési lehetőségeinek, diagnosztikájának, valamint kezelési lehetőségeinek áttekintése egy beteg esetének bemutatásán keresztül. A felhasználó a fejezet feldolgozása után tisztában lesz a kezelés helyes megválasztásához szükséges lépésekkel. Bevezetés A szem és szemüreg összes szövetféleségéből kiindulhat rosszindulatú daganat, de ezek előfordulási gyakorisága a többi szolid tumorhoz képest lényegesen kisebb. A fejezetben az uvealis melanoma malignum és retinoblastoma kerül ismertetésre 1-1 eset bemutatása kapcsán. Az uvealis melanoma malignum a leggyakoribb felnőttkori intraocularis daganat. Leggyakrabban a chorioideában alakul ki, de megjelenhet az irisben és a corpus ciliareban is. A páciensek átlagéletkora az intraocularis daganat felfedezésekor 55 év. Gyermekekben nagyon ritka, azonban congenitalis formája is előfordul. A retinoblastoma együtt a leukaemiával és a neuroblastomával a leggyakoribb gyermekkori malignus daganatok egyike és a leggyakoribb intraocularis gyermekkori tumor. A malignus melanoma malignum és a metasztatikus carcinoma után a harmadik leggyakoribb intraocularis daganat típus emberben. Kulcsszavak: uveális melanoma, transzpupillaris termo terápia, ruthénium plakk, retinoblastoma, fotokoaguláció, brchyterápia, enucleatió A fejezet felépítése: A.) Uveális melanoma malignum A./a. Bevezetés epidemiológiai és etiológiai adatok A./b. Panaszok A./c. Anamnézis A./d. Vizsgálatok A./e. Diagnózis és kezelés A./f. Összefoglalás B.) Retinoblastoma B./a. Bevezetés epidemiológiai és etiológiai adatok B./b. Panaszok B./c. Anamnézis B./d. Vizsgálatok B./e. Diagnózis, döntés és kezelés B./f. Összefoglalás C.) Összegzés A.) Uveális melanoma malignum

A./a. Bevezetés epidemiológiai és etiológiai adatok A uvealis melanoma malignum a leggyakoribb felnőttkori intraocularis daganat. Leggyakrabban a chorioideában alakul ki, de megjelenhet az irisben és a corpus ciliareban is. A páciensek átlagéletkora az intraocularis daganat felfedezésekor 55 év. Gyermekekben nagyon ritka, azonban congenitalis formája is előfordul. Férfiakban valamivel gyakrabban mutatható ki, mint nőkben. A fehér rasszban sokkal magasabb az előfordulási gyakorisága, mint a feketebőrűek között, az arány 15:1-hez. A japán, kínai, hispán és az indián őslakosság körében is jóval alacsonyabb az előfordulás a fehér rasszhoz képest. A fehérbőrű lakosság körében az átlagos előfordulási gyakoriság 5-7 / millió / év. A 20 év felettiek körében 7,5 / millió; az 51 év felettiek között 21 / millió / év. Az uvealis melanoma rizikó tényezői közül a legfontosabbak: világos iris, világos bőrszín, barnulásra képtelen bőrtípus. A bilateralis, illetve a multifokális eredet rendkívül ritka. Az olyan foglalkozási ágak, amelyek fokozott ultraibolya terheléssel járnak (pl.: hegesztés), rizikó tényezőt jelentenek a daganat kialakulása szempontjából, érdekes módon a napon dolgozók állandó UV- expozíciója csak alacsonyabb kockázatot jelent. Az öröklődés nem játszik fontos szerepet a betegség kialakulásában. Kétoldali primer melanoma a statisztikai adatok szerint csak 1,8%-ban fordul elő. Ritkán olyan betegekben is kimutatható a chorioidea/ uvealis melanoma, akiket korábban bőr melanoma malignum miatt kezeltek. A./b. Panaszok Egy 56 éves férfi beteg rutin szemészeti vizsgálatra jelentkezik látásromlással, megélt látótérkieséssel, tágabb erekkel az érintett jobb szemén. A./c. Anamnézis A kórelőzményi adatok ismerete nagyon fontos, mert a helyesen feltett kérdések során a betegség kialakulásában szerepet játszó tényezők a helyes diagnózis irányába való gondolkodásunkat megkönnyíti. Milyen kérdéseket tesz fel a betegnek? 1. ábra Esetünkben a következő kórelőzményi adatokat regisztráltuk: Negatív családi anamnézis. 2 hónapja észleli a fokozatos látásromlást a jobb szemen a nasalis alsó látótérfélben (temporalis felső lokalizáció a legvalószínűbb). Torz látás jelentkezett az utóbbi egy hétben, ez zavarta annyira a beteget, hogy felkeresett egy szemorvost (a daganat a macula környékét is érinti, direkt érintettség, vagy serosus retina leválás alakulhatott ki) A szem fájdalmasságát nem tapasztalta (másodlagos glaucoma valószínűleg nem alakult ki). A szem vörösségét vette észre tükörben átmeneti időre (a daganattól függetlenül conjunctivitis zajlott le, amennyiben állandó a szem vörössége a sclera érintettsége is

szóba jön). Kancsalságot nem észlelt magán. Általános állapotában nem történt változás, nem fogyott, súlya nem gyarapodott. A./d. Vizsgálatok A kórkép felállításhoz különféle vizsgálatok szükségesek (képalkotó-, fizikális és labor vizsgálatok) Milyen vizsgálatokat kérne? A számos vizsgálat közül az alábbi ábrán felsoroltuk azokat a vizsgálatokat, melyek szükségesek a diagnózis felállításához. 2. ábra A szemfenék vizsgálat alkalmával sötét terimét észlel a vizsgáló. A szemléletesség kedvéért az intraocularis melanomát egy enucleatio után készült keresztmetszeti képben mutatjuk be (3. ábra), amelyen látható a sötét, a retina síkjából kiemelkedő daganat. 3. ábra A B-képes ultrahang vizsgálaton egy gombaszerűen beemelkedő terime látható az üvegtesti térben, mérete 8,0 mm x 7,0 mm x 5,0 mm (4. ábra). 4. ábra Az ultrahang vizsgálat eredménye alapján a legvalószínűbb diagnózis: melanoma

malignum chorioideae A fentiek ismertében felállítható-e a diagnózis, vagy sem? Igen, a B-képes ultrahang vizsgálat eredményében a feltételezett diagnózis tehát melanoma malignum chorioideae. A primer chorioidea melanomán kívül lehet áttétképződés eredménye is, amennyiben a primer daganat a mellben, tüdőben, emésztő rendszerben, bőrben (nők) van. Férfiakban a primer daganat leggyakrabban a tüdőben, bőrben, vesében, gasztrointesztinalis rendszerben (pancreas cc!) és a prosztatában van. A chroioidea metastasis az esetek többségében tünetmentes. A legfontosabb első tünet általában a látásromlás, a metamorphopsia, vagy scotoma (exsudatív retina leválás) a daganat színe általában sárgás-fehéres, ellentétben a melanomával, amelyek többsége barnás színt mutat (kivéve az amelanotikus melanomákat!). az áttétes chorioidea tumorok általában laposak, a környező exsudatív retina leválás nagyobb, mint az alatta fekvő daganat. A primer tumor kiderítése rendkívül fontos, a késlekedés életveszélyt jelent! Hogyan folytatja a további vizsgálatokat? Primer chorioidealis melanoma malignum esetében a máj metastasist ki kell zárni (áttétképzés predilekciós helye), ezért hasi ultrahang vizsgálatot kell elrendelni, nem egyértelmű esetben CT, MRI vizsgálat is indokolt lehet. A primer chorioidea melanoma malignum kezelése szemész szakorvosi feladat. Amennyiben áttétképződés mutatható ki a szervezetben a betegre szabott optimális kezelés meghatározásához onkoteam segítségét kell igénybe venni! A./e. Diagnózis, döntés és kezelés e1./ Klasszifikáció A kezelési terv felállításához a következő klasszifikációt alkalmazzuk. A leggyakoribb chorioidea melanoma klasszifikációja az 5. ábrán látható. e2./ Differenciál diagnózis 5. ábra Anyajegyek (naevusok), ciszta, jóindulatú daganatok, a szembe metasztatizáló egyéb daganatok jönnek szóba. e3./ Kezelési terv: Az iris melanomái esetén a sebészi kimetszés és a brachyterápia jön szóba. A corpus ciliaret érintő melanomák esetében a brachyterápia, a cyclectomia (sebészi kimetszés) javasolt, T4 stádium esetén exenteráció és külső besugárzás. A chorioidea melanomái esetében a stádium beosztásnak megfelelően (6. ábra).

6. ábra Sikeres kezelés esetén, hosszú távon kell követni a A brachyterápiát a Ruthenium 106-os izotópjával végezzük, a ruthenium plakkot a sclerára varrjuk fel (külső rögzítés). A ruthenium felezési ideje 366,6 nap, körülbelül 7,0 mm magas tumorok besugárzására alkalmas az eljárás. e4./ Enucleatio és a mortalitás összefüggése Ennek elemzése azért nehéz, mert korábban a betegek többségénél az érintett szem eltávolításra került, azonban a rendelkezésre álló adatokból a következőket lehet levonni: enucleatio nélkül a mortalitási arány 1% körül van évente. Enucleatiót követően a mortalitási arány 8%-ra emelkedik az enucleatiót követő 2. évben. Ennek oka az enucleatio során kialakuló tumor embolusok disszeminálódása. A jelenlegi gyakorlat szerint az időben felfedezett melanomák esetén az enucleatio helyett egyéb kezelést: lézer, dióda lézerrel végzett transzpupillaris termo terápia (TTT), vagy ruthénium plakk besugárzást végzünk. Megkísérelhető hypotenzióban a daganat kimetszése vitrectomia során, vagy limbus közeli lokalizáció esetén kívülről végzett műtéttel is. Fentiek alapján milyen kezelést javasolna a betegnél? Ruthenium plakk felvarrását. Amennyiben a daganat mérete csökkent, de nem vált lapossá, kiegészítheti-e a kezelést? Igen, TTT kezeléssel. Választhatná-e a vitrectomia során a belső tumor rezekciót. Mely feltételeket kell teljesíteni ebben az esetben? Igen, választható a viterectomiás tumor rezekció is. Feltételek: a beteg tájékozott beleegyezése (tudja azt, hogy a látás valószínűleg nem kímélhető meg, a műtét eredménye a tervezettől eltérően is alakulhat), gyakorlott operatőr, aneszteziológiai segítség (hypotenzióban végzett műtét), uralhatatlan vérzés esetén enucleatio is szükséges lehet. Elégséges-e a vitrectomiás tumor rezekció? Nem, ezt besugárzással (bracyterápia) is ki kell egészíteni. Amennyiben máj metastasist igazol a hasi ultrahang vizsgálat, mit tenne? Sebész és onkológus konzílium javasolt e5./ Betegkövetés A kezelést követően 1, 3 hónap, majd 3 havonta, a 2. évtől kezdve félévente, majd évente szükséges a kontroll vizsgálatokat elrendelni. A vizsgálatok során tesztelni kell a látóélességet, a látóteret, meg kell mérni az intraocularis nyomást, meg kell vizsgálni a csarnokzugot, a szemfeneket pupillatágításban. UH-vizsgálat, esetenként hasi ultrahang vizsgálat indokolt. A./f. Összefoglalás

betegeket! A primer chorioidealis melanoma malignum a leggyakoribb felnőttkori intraocularis daganat típus. Férfiak gyakrabban érintettek, különösen veszélyeztetettek a barnulásra képtelen fehérbőrű egyének, világos iris színnel (kék szem). A tünetek jelentkezésének időpontja jellegzetesen 55 év körül van. A melanoma malignum színe általában barnás (sötét), környezetéből kiemelkedik (B-képes UH), áttétképződés (máj metastasis) lehetséges. El kell különíteni az egyéb chorioidea daganatoktól, amelyek esetében a primer tumor a szervezet más helyén van. A kezelés meghatározása s stádium beosztás alapján történik. Fontos a korai diagnózis, amely a szem megtartását lehetővé teszi. Elhanyagolt esetekben csak az enucleatio marad kezelési lehetőségnek, amely az 5 éves túlélést nem javítja, azonban a másodlagos tünetek kifejlődését megakadályozza. A látás panaszok kialakulása szempontjából döntő a daganat lokalizációja, perifériás elhelyezkedés esetén csak későn jelentkezik látásromlás, centrális elhelyezkedés kapcsán a látásromlás korai és vezető tünet. B.) Retinoblastoma B./a. Bevezetés - epidemiológiai és etiológiai adatok A retinoblastoma együtt a leukaemiával és a neuroblastomával, a leggyakoribb gyermekkori malignus daganatok egyike és a leggyakoribb intraocularis gyermekkori tumor. A malignus melanoma malignum és a metasztatikus carcinoma után a harmadik leggyakoribb intraocularis daganat típus emberben. Előfordulási gyakorisága 1:18.000-hez az Egyesült Államokban. Az átlagos előfordulási gyakoriság 10 évnél fiatalabb gyermekekben 5,8%, míg 5 év alattiaknál 10,9% 1 millió gyermekre vonatkoztatva. Nincs szignifikáns faji, vagy nemi különbség. Kétoldali előfordulás mutatható ki az esetek 20-35%-ban. A kétoldaliság jó markere az örökletes típusnak. Születéskor az érintett szem normális méretű, későbbiekben buphthalmus, vagy phtisis bulbi alakulhat ki. Kivétel az a microphthalmusos szem, amelyben retinoblastoma és PHPV (persistent hyperplastic primary vitreous) együttesen fordul elő. Diagnosztizálásakor a jellegzetes átlag életkor 13 hónap; az esetek 89%-t 3 éves kor alatt fedezik fel. 7 éves életkor után ritkán alakul ki, azonban 50 éves kor után is leírták ezt a daganat típust egy esetben. A retinoblastomás gyermekeknek egyéb congenitalis anomáliája is lehet, úgy mint a 13q kar deléciója, vagy pontmutációja (13q14 régió), 13qXp transzlokáció, 21-es triszómia, 47XXX, 47XXY, perzisztáló hyperplasztikus üvegtest, Pierre-Robin szindróma, örökletes kongenitális szürkehályog. A genetikai hátterű eseteknek nagyobb a valószínűsége szemen kívüli daganatok kifejlődésére; pl.: pinealis daganat (a bilaterlais retinoblastomát és a pinealis daganatot együttesen trilateralis retinoblastomának nevezik. Az alábbiakban a klinikai megjelenési formák kerültek felsorolásra (7. ábra). 7. ábra B./b. Panaszok Egy 6 hónapos gyermeket hoznak a szülők szemészeti vizsgálatra. Panaszuk, hogy 1 héttel ezelőtt családi fotózás után a fényképen észrevették, hogy a gyermek bal

szemében a pupilla területében egy fehéres massza (fehér pupilla reflex) volt látható, ellentétben a jobb szemen tapasztalható vöröses színnel. B./c. Anamnézis A kórelőzmény feltárása során szükséges, hogy strukturált kérdéseket is alkalmazzunk, a 8. ábrán felsoroltuk azokat a kérdéseket, melyeket feltétlenül meg kell kérdezni. 8. ábra B./d. Vizsgálatok Pupilla tágításban szemfenék vizsgálat, eltérés észlelése esetén a vizsgálatot altatásban is meg kell ismételni. Az altatás során bedomborítást is alkalmazhatunk, amellyel a perifériát is meg lehet ítélni. Amennyiben lehetőség van rá fotodokumentáció készítése. A szemfenéki vizsgálat mellett ultrahang vizsgálatot (B-képes UH) is el kell rendelni, a daganat méreteinek meghatározása céljából. A vizsgálat során kiderült, hogy a jobb szemen egy nagyobb fehéres massza látható az üvegtesti térbe domborodva (9. ábra), a bal szemen elszórtan 3-4 apró fehéres kerek csomócska észlelhető a retinán. 9. ábra Típusosan fehéres, elődomborodó, erezett csomókat lát a vizsgáló a szemfenéken. Az endofitikus növekedés mellett a daganat lap szerint a retinában halad, ebben az esetben lapos (esetleg el sem emelkedik) fehéres, rendellenes ereződést mutat a daganat. Exofitikus növekedés esetén retinaleválás észlelhető gyakran, emögül sejlik elő a fehéres tumor massza. A szemészeti ultrahang vizsgálat magas reflektivitású szövetet igazol, helyenként a reflektivitás megemelkedik (mész csomók igazolása). Ritkán az üvegtesti kiszórás következtében uveitist észlelhet a vizsgáló (differenciál diagnosztika). Feltételezett diagnózis: kétoldali retinoblastoma.

Amennyiben kétoldali az elváltozás mire gondol ezután? Valószínűleg öröklődő formáról van szó. Ha öröklődő formáról van szó, milyen vizsgálatot kér ezután? Genetikai vizsgálatot (13q14 vizsgálata) A gyermeknek van egy nagyobb testvére (2,5 éves). Érdemes-e őt is megvizsgálni? Feltétlenül be kell rendelni a testvért is. 10. ábra A kezelés megkezdése előtt a stádiumbeosztás megállapítása kötelező! A kezelés megválasztásához figyelembe kell venni azt is, hogy csak az egyik szemet, vagy mindkettőt érint-e a daganat. Klinikailag potenciálisan kétoldalinak tekintjük az egy éves életkor előtt jelentkező féloldali daganatokat, illetve azt is, ha a csak egy oldalon jelentkező terime nem egy, hanem több gócú. A kétoldali retinoblastomát, illetve a retinoblastomás szülők utódaiban jelentkező féloldali retinoblastomát is örökletesnek kell tekinteni. Amennyiben ép retina terület mutatható ki a vizsgálat gyermekben, azaz látás várható a későbbiekben, a szem megmentésére kell törekedni a kezelés megválasztásánál. Mindkét szem megtartására kell törekedni abban az esetben, amennyiben mindkét szem érintett, de vannak ép retina területek a szemekben. Amennyiben mindkét szem érintett, de az egyikben olyan mértékű a károsodás, hogy látás nem várható, a szem eltávolítása (enucleatio) javasolt. A 11. ábrán a szövettani vizsgálat alapján meghatározható növekedési típusokat tüntettük fel. 11. ábra A legtöbb retinoblastoma mind endo- mind exophyticus növekedést is mutat. A diffúz, infiltráló típus ritka, az össesz eset közel 1,5%-ban fordul elő. A retinoblastomában az alapvető sejttípus a sugárérzékeny retinoblastoma sejt, amely a fotoreceptor progenitor sejtekből származik, vagy azokból a primitív őssejtekből, amelyek mind neuronális, mind gliális irányban képesek differenciálódni. A vizsgálatok szerint a retinoblatomát alkotó sejtek a pálcikákból származnak, bipoláris alakúak, pozitívak a neuron-specifikus enoláz, a tubulin III-béta izotípusra, a mikrotubulinhoz kapcsolódó protein 2-re (MAP2), a synaptophysinre, negatívak a glialis fibrillaris savas proteinre és az S-100-as proteinre. Szövettanilag a Flexner-Wintersteiner rozetták, vagy a Homer-Wright rozetták kimutatása fontos. Előbbiben a rozetták egy centrális üresnek

tűnő rész körül sorakoznak, amelyek hialuronidáz rezisztens mukopoliszacharidokat tartalmaznak, míg utóbbiakban a sejtek egy pókhálószerű vázat mutató centrális rész körül sorakoznak, amelyek nem tartalmaznak mukopoliszacharidokat. A terjedés módjai az 12. ábrán kerültek felsorolásra. 12. ábra B./e. Diagnózis, döntés és kezelés Fentiek alapján az Ön diagnózisa: Kétoldali retinoblastoma Döntés: A szemészeti és a genetika vizsgálatok elvégzése után szemész-gyermek onkológus konzílium szükséges. e1./ Kezelési lehetőségek 13. ábra: Lokális (szemészeti terápia) 14. ábra: Nem lokális kezelés A választandó kezelést a gyermek életkora a tumor mérete, szemen belül elfoglalt helye, a növekedés típusa (endo- vagy exophyticus) és oldalisága (egyoldali, vagy kétoldali) szabja meg. Kétoldali esetekben mindenképpen szemorvos gyermek onkológus együttműködése szükséges, nagyobb méretű daganatok esetén akkor is, amennyiben csak egyoldali. Egyenes ágú testvérek vizsgálata feltétlenül javasolt. A primer kezelés utáni további terápiát a tumorregresszió szabja meg. Az említett betegnél milyen kezelést javasolna először? Kemoterápia, fotokoaguláció, brachyterápia Ha az egyik szemben nem tapasztal javulást és látás nem várható azon a szemen? Enucleatio javasolt, ehhez azonban írásos szülői beleegyezés szükséges Az enucleatio megoldja-e a daganatot? Nagy valószínűséggel az érintett szemen igen. Azonban mivel a gyermek még fejlődésben van, későbbi orbitális implantátumra (kozmetikai célú) szükség lesz. Az enucleatio során javasolt a külső egyenes és ferde szemizmok megtartása, hogy a beültetett implantátum mozogni tudjon. Erre az implantátumra helyezik a későbbiekben

a prothesist, amely jó kozmetikai eredményt biztosíthat. A tumor regrediálása és a beteg követése Szemfenéki vizsgálat és fotodokumentáció alapján lehetséges (15. ábra). e2./ Prognózis 15. ábra Metastasis, amelyet 4 faktor befolyásol (16. ábra). 16. ábra Az utóbbi évtizedekben a túlélési esélyek javultak, a korábbi diagnózis és a kezelési módszerek fejlődése következtében a kétoldali és egyoldali esetek mortalitási aránya nem különbözik. A Flexner-Wintersteiner rozettákat mutató páciensek prognózisa közel 6x jobb, mint az olyan tumorok esetén, ahol ezek a rozetták nem mutathatóak ki. A differenciálatlan retinoblastomák prognózisa rosszabb. Amennyiben a chorioidea infiltrációja kismértékű, a mortalitás nem növekszik, ha az érintettség masszív a mortalitás jelentősen növekszik. Ha a n. opticus nem érintett a mortalitási arány 8% körül van. N. opticus érintettség fokozatai a 17. ábrán vannak feltüntetve. 17. ábra Az iris érújdonképződés jelenléte rossz prognózist jelent.

A klinikai kimenetelt a tumor lokalizációja és mérete is meghatározza. A kétoldali retinoblastomás betegekben a második daganat kialakulásának valószínűsége a 40 éves életkorig 26%. A kockázat növekszik, amennyiben a retinoblastoma kezelésének idején a páciens sugárkezelésben is részesült. A femur osteosarcomája a leggyakoribb második malignus elváltozás retinoblastomát követően, ezenkívül fibrosarcoma, bőr carcinoma, bőr melanoma malignum, rhabdomyosarcoma, leukaemia, Ewing-sarcoma, perifériás neuroepithelioma, jó- és rosszindulatú agydaganat, Langerhans granulomatosis és nasalis, illetve a sinusokra terjedő carcinomák alakulhatnak ki. e3./ A betegek követése A gondozás szemész szakorvos és gyermek-onkológus közös feladata. A szemészeti kontrollok a regressziót követően 4-6 hetente, regrediált tumorok esetében 3 havonta történhetnek. Későbbiekben a gyermek életkora és a daganat állapota határozza meg a követés idejét. A regressziót követő második évben félévente, későbbiekben évenkénti kontroll szükséges. B./f. Összefoglalás Genetikai vizsgálat végzése kétoldali esetekben szükséges, egyoldali esetekben javasolt. A retinoblastoma az egyik leggyakoribb gyermekkori intraocularis malignus daganat típus. Nagyon fontos a szülői anamnézis, melynek során fehér(es) pupilla reflexről számolnak be családi fotók készítése alkalmával. Pupillatágításban mindkét szemen szemfenéki vizsgálatot kell végezni, bedomborítással, hogy a perifériát is megítélhessük. Meg kell állapítani, hogy a daganat egyoldali, vagy mindkét szemet érinti-e. Ultrahang vizsgálat, szükség esetén egyéb diagnosztikai vizsgálat (CT, MRI) rendelhető altatásban az áttétképződés kizárása, illetve megítélése céljából. Genetikai vizsgálat végzése kétoldali esetekben szükséges, egyoldali esetekben javasolt. A diagnózis felállítása után a kezelést haladéktalanul meg kell kezdeni, gyermekszemorvos és gyermek onkológus team bevonásával. A kezelés megtervezésénél mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a potenciális látást megőrizzük. Enucleatio csak a látás szempontjából reménytelen, egyoldali esetekben végezhető. A regrediált eseteket is hosszútávon követni szükséges. Besugárzás esetén akár több évtized múlva is számítani lehet másodlagos daganatok kialakulására. C.) Összegzés A szem és szemüreg daganatinak ellátása általában szemész szakorvosi feladatot képeznek, távoli áttét képződés esetén viszont a komplex kezelés a betegre szabott optimális terápia megválasztása multidiszciplináris alapokat szükségessé tevő onkoteam döntést igényel, mely esetben a szemész szakorvos is nélkülözhetetlen a teamben. Hivatkozások: - Nagy Z Z, Berta A.: Diagnosztikus és terápiás ajánlások a szemészet területeiről. (2007) Budapest, Medition Kiadó 154-160 - Berta A: Az intraocularis daganatok diagnosztikája és terápiája. Chorioidea melanoma. Az Országos Szemészeti Intézet módszertani útmutatója (1997). Az Országos Szemészeti Intézet kiadványa 5-16. old - Shields CL, Furuta MD et al.: Metastais of uveal melanom millimeter by millimeter in 8033 consecutive eyes (2009) Arch Ophthalmol 127: 989-998 - Jackson TL: Moorfields Manual of Ophthalmology (2008). Mosby Elsevier Publ. 404-406 pp - Berta A. A retinoblastoma kezelése. Az Országos Szemészeti Intézet módszertani útmutatója (2000). Az Országos Szemészeti Intézet kiadványa 2:

77-81 - Murphree AL: Intraocular retinoblastoma: the case for a new group classification Ophthalmol Clin N Am (2005); 18:41-53 - Shields JA, Shields CL: Intraocular tumors. New York, (2008), Lippincott Williams & Wilkins. pp:328-365 - Nagy Z Z- Berta A.: Diagnosztikus és terápiás ajánlások a szemészet területeiről. (2007) Budapest, Medition Kiadó 154-160 - Jackson TL: Moorfields Manual of Ophthalmology (2008). Mosby Elsevier Publ. pp 407-409