Újabb szempontok a donor és a recipiens kiválasztásánál szerv és hemopoetikus őssejt transzplantáció előtt A TRANSZFUZIOLÓGIA AKTUÁLIS KÉRDÉSEI KÖTELEZŐ SZINTEN TARTÓ TANFOLYAM TRANSZFUZIOLÓGUSOKNAK Budapest, 13. május 4. dr. Rajczy Katalin rajczy.katalin@ovsz.hu
Transzplantáció Szervátültetés Reaktivitás iránya: Donor Recipiens hemopoetikus őssejt transzplantáció Cadaver donorszerv esetében a kiválasztás szabálya: a donorszervhez választjuk a szabályok alapján legmegfelelőbb A legjobb donor keresése /kiválasztása: 1.Egypetéjű ikertestvér 2.HLA egyező testvér 3.HLA egyező nem rokon donor Recipiens Donor
A szöveti egyeztetés alapja: A fő hisztokompatibilitási génkomplex (MHC) Szinte minden sejt felszínén jelen van A porcos halaktól az emberekig megtalálható Felfedezése: egérben (1937), emberben (1954) Funkciója: a saját és nem saját felismerése Emberben Humán Leukocita Antigén (HLA) az elnevezése Eredetileg emberi fehérvérsejtek felszínén mutatták ki többször szült nők illetve politranszfundáltak által termelt ellenanyagokkal
MHC az emberben 4 Mb HLA-A 3 Mb HLA-C HLA-B 2 Mb 1 Mb HLA-DR HLA-DQ HLA-DP 0 Mb
A HLA: multigénes polimorf génkomplex EBMT 08
HLA haplotípusok* Apai 6. kromoszóma Anyai 6. kromoszóma ->Max. 14 *Haplotípus: az allélek kombinációja egy kromoszómán
A haplotípusok elkülönülése a családban Identikus két személy, ha mindkét haplotípusban egyeznek Haploidentikus két személy, ha egy közös haplotípusuk van
Rekombináns haplotípusok a családban Rekombináció: a számfelező osztódás fázisában a génszakaszok kicserélődése homológ kromoszómák között.
Szervátültetés: A polimorf HLA molekulák alloantigénként hatnak a transzplantáció során Szervdonor
Recipienskiválasztás HLA egyezés alapján: Veseátültetés esetén kiemelten a legfontosabb egyeztetési szempont.
Recipienskiválasztás/donorelfogadás szempontjai Minden szervátültetés előtt szükséges a HLA ellenes antitestszűrés. Az átültetésig minden recipiensjelölt esetében immunizáló esemény után (transzfúzió!) 2 és 4 héttel az antitestszűrés ismétlendő. Minden veseátültetés előtt kötelező a HLA keresztpróba, melynek pozitivitása abszolút kontraindikáció. Egyéb szervátültetés előtt az előzetes HLA keresztpróba csak pozitív antitestszűrési eredmény esetén kötelező, és eredménye nem zárja ki az átültetést.
Antitestszűrés és technológia: érzékenység és specifitás
Mit szükséges tudnunk a HLA ellenes antitestekkel kapcsolatban? Van-e jelen ellenanyag a mintában? A kimutatott ellenanyag autoantitest vagy alloantitest? Milyen immunglobulin osztályba tartozik? HLA-specifikus-e a kimutatott ellenanyag? Donorspecifikus-e a kimutatott ellenanyag? Köt-e komplementet az ellenanyag? A PRA (panelreaktív ellenanyag %-ban) érvényes specifikáció-e önmagában a beteg immunizáltságának jellemzésére?
Új lehetőségek a transzplantációs kockázatfelmérés pontosításához Szilárd fázisú módszerek a kis koncentrációban jelenlévő HLA I. és II. osztály elleni antitestek kimutatására; Donor-specifikus antitestek kimutatására szolgáló, egyedi HLA antigénnel történő reakció kimutatását lehetővé tevő módszer bevezetése; A donorspecifikus HLA ellenes antitest komplementkötő képességének detektálása; Előre meghatározott antitest specifitás alapján történő donor-recipiens elfogadás; Nem-HLA ellenes, de a transzplantáció során immunológiai reaktivitást mutató antitestek kimutatása.
A HLA ellenes antitest-kimutatás fejlődése CDC ELISA Flow/Luminex multi-ag gyöngyök AHG-CDC Flow Citometria Virtuális XM Flow/Luminex/ELISA single-ag and Donorspecific
Eurotransplant allokációs szempontok vesedonor esetén A szervfelajánlás az össz pontszám alapján történik A HLA egyezés 400 pont (minden eltérés -66,6 pont) A dialízisen eltöltött idő + 33,3 pont/év Gyermekbeteg esetén a HLA egyezés pontjai duplázódnak + 100 pont gyerekkedvezmény Nemzeti kedvezmény: 300 pont minden magyar betegnek Magyarországon kivett vese esetében
Immungenetikai szempontból előnyös ET allokációs szempontok A donorral teljesen HLA egyező beteg előnyt élvez HLA eltérés nélkül a homozigóta recipiens előnyt élvez, ha a donor is homozigóta 85% feletti ellenanyagszint, azonosított elfogadható és kizárandó HLA antigének definiálása esetén a feltételeknek megfelelő donor esetén beteg előnyt élvez
Őssejt átültetés
A nagyon polimorf HLA molekulák alloantigénként hatnak a transzplantáció során : HSCT
Allogén őssejt-transzplantáció indikációja Malignus betegségek Akut leukémiák Krónikus myeloid leukémia Myelodysplasia NHL Hodgkin kór CLL Myeloma multiplex Egyéb kórképek Aplasztikus anémia Fanconi anémia Blackfan-Diamond Thalassemia SCID Wiscott-Aldrich
Egyezési kritériumok rokon/nem rokon hemopoetikus őssejtátültetés (HSCT) esetén EBMT 08
Rejtett eltérések kimutatása családvizsgálattal EBMT 08
Az őssejt forrása csontvelő perifériás vér köldökzsinórvér
Az őssejt jellemzője forrása alapján
Több donor indítása HLA tipizálásra: nem mind lesz elérhető
A nem rokon donorral történő átültetés kockázati tényezői HLA-eltérések mely lókuszon (HLA-A/B/C/DR/DQ/DP) Antigén vagy allél eltérés Hány eltérés van A őssejt forrása A beteg/donor etnikai hovatartozása A HLA haplotípusbeli eltérések
Optimális donorkiválasztás a hematopoetikus őssejtátültetéshez - HLA faktorok A kockázat az idegen donorral történő transzplantáció esetében függ: 1. HLA eltérések számától, a lókusztól, és az eltérés milyenségétől 2. Az őssejt forrásától 3. Beteg/donor rassz/etnikai hovatartozásától 4. HLA haplotípus variációktól E. Petesdorf, EBMT 12
Donor regiszterek NAVARRETE CBB
Köldökvér regiszter
Néhány adat az elhangzottak tükrében:
A 10 során kezdeményezett kerestetések
69 Nem rokon donorral történt átültetések száma Magyarországon 1990-12 52 54 47 48 N: 446 70 60 50 42 40 27 21 30 23 8 0 5 2 6 5 4 5 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 2 6 9 8 12 10 0
Az őssejtet adó donorok megoszlása származási ország szerint 1990-10.okt. Átültetések száma: 322
Őssejtátültetések 12-ben őssejtforrás szerint
Őssejtátültetések 12-ben őssejtforrás és betegcsoport szerint 40 35 30 BM PBSC CBU 25 15 10 5 0 Gyermek őssejtátültetés Felnőtt őssejtátültetés
Kivizsgált donorok a Magyar Őssejtdonor 8000 Regiszterben 7000 6000 5000 49 ország 67 csontvelődonor regisztere és 30 ország 46 köldökvér regisztere,852,061 donort (,290,978 donort és 561,083 köldökvér egységet) tart nyilván. 7100 6700 6300 5975 5781 5583 5346 5049 4300 3938 4000 3102 3000 00 1937 1000 57 179 345 504 655 785 937 13211445 1136 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 ' 0 4768 7117
Őssejtdonorok a regiszterben 13 1500 1000 500 0 Ajk a Buda pe s t Ba la s s a gy a rmat C e glé d C e lldömölk D una újv á ros BPD é lpe s t Eger Es z te rgom G y őr G y öngy ös H a tv a n Kes z the ly Pá pa BPPé te rfy Sa lgóta rjá n Siófok Sopron Sz omba the ly Sz é k es fe hé rv á r T a tabá ny a Ve sz pré m Vá c Z a la e ge rs z eg Bere tty óújfa lu D e bre c e n F ehé rgy a rma t M is k olc N y íre gy há z a Sz olnok Sá tora lja újhely Baja D ombóv ár Kaposv á r Komló M ohá c s N a gy atá d Pé cs Sz e k s z á rd Bék é s c sa ba G y ula H ódme z őv he ly Ke cs k e mé t Ma k ó O ros há z a Sz e ge d Sz e ntes
Köszönjük az együttműködést és a figyelmet