Kognitív terápia a gasztrointesztinális pszichoszomatikában Túry Ferenc Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete 1
A klasszikus és gyakori pszichoszomatikus zavarok között a gasztrointesztinális rendszer gyakran érintett. 2
Néhány elméleti megfontolás A homeosztázis megőrzését célzó motivációs viselkedések érzelmekkel társulnak, melyeknek kognitív, affektív és vegetatív (élettani) komponenseik vannak. A jelentős érzelmi mobilizáció élettani változásokban is megmutatkozik. Ezek patológiás mértéket is ölthetnek. 3 3
Fontos pszichofiziológiai kutatási terület a zsigeri érzékelés, amelynek számos agyi területtel van kapcsolata, s a küszöb alatti változások is befolyásolják az érzelmeket és a viselkedést. 4
A homeosztázis nem zárt, hanem nyitott, a szociális kapcsolatok is részt vesznek a szabályozásában, például a szignifikáns mások befolyása. A szeparációs tünetek a szociális ingerek élettani szabályozásban való szerepére utalnak (például az anya hiánya a csecsemőben széles spektrumú élettani diszfunkciókat okoz). 5
Embodiment A test-lélek határainak egyik alapvető kérdése: hogyan válik a külvilágból származó érzékszervi inger a testünk részévé? Hogyan testesül meg a hallott hang az agyunkban, testünkben? 6
Nemcsak az exterocepció,, az érzékszervek működése érdekes ebből a szempontból, hanem a belső állapotunk észlelése, az interocepció. Ez nem csupán a viszcerocepciót foglalja magába, hanem a test élettani állapotának érzékelését, valamint a folyamatban lévő aktivitások kontextusának reprezentációját is. Az interocepció szorosan kapcsolódik a motivált cselekvésekhez, amelyek a belső állapotot homeosztatikusan szabályozzák (Horváth és Szabó, 2013). 7
Az interoceptív tudatosságban jelentős egyéni különbségek vannak. Ezt a kardiovaszkuláris és a gasztrointesztinális rendszer vizsgálataiból és a fájdalomkutatásból jól ismerjük. Ez tanulással fokozható, azaz viszcerális tanulási folyamat is van. 8
Interoceptív neurális hálózat van, amely a szomatoszenzoros és szomatomotoros kérget, az insulát, a gyrus cingulit, s a ventromedialis és a dorsolateralis prefrontális kérget foglalja magába. Ez a hálózat felelős a belső érzelmi és viszceroszenzoros állapot monitorozásáért, az érzelmek feldolgozásáért és a reaktivitásért, az önindított és külsőleg indukált érzelmekért, az érzelmek és a viselkedés önszabályozásáért. 9
Az interoceptív tudatosság döntő az érzelmi élmények intenzitásában és az érzelmi ingerek magasabb rendű feldolgozásában. Ha ebben a folyamatban deficit van, akkor előnytelenebb vagy kockázatos döntéshozatal lehet a következmény. Ez lényeges lehet az önkontroll kialakításában olyan viselkedések esetén, mint például a testi túlterhelés. 10
Az érzelmi és kognitív folyamatok viszcerális beágyazottságáról van szó ez a megtestesülés (embodiment) pszichológiai jelentése (Herbert és Pollatos 2012). 11
Az interocepcióval és az érzelmekkel kapcsolatos az alexithymia: az érzelmek azonosításának, leírásának, szabályozásának és kifejezésének zavara affektív agnóziának is hívják. A testi jelek tudatosításának zavaráról van szó, ami túlmegy az affektív zavarok területén. Alacsony interoceptív tudatossággal jár együtt, ez szívösszehúzódás-percepciós feladat kapcsán volt mérhető. 12
Az interoceptív ingerek dekódolását a testi tünetekkel kapcsolatos figyelmi és gondolkodási folyamatok is befolyásolják: a figyelem elterelése megemeli az interoceptív ingerek küszöbét. A testi történésekre való fókuszálás csökkenti az ingerküszöböt: a panaszaikra koncentráló szomatizáló betegek például a fiziológiás bélmozgásokat is fájdalomként élhetik meg. 13
Ugyanígy csökkenti a fájdalomküszöböt a panaszokkal kapcsolatos katasztrofizáló gondolkodás. Mindezek miatt a kognitív terápia különböző formáinak nagy jelentőségük van a fájdalom, illetve a szomatizációs zavarok kezelésében (Veehof és mtsai, 2011). 14
A fájdalom társas koncepciója A fájdalmat korábban kizárólag a test vészjelzésének vélték. A testi, pszichológiai és szociális fájdalom nem különíthető el élesen egymástól. A fájdalomérzékeléshez szükséges legfontosabb pszichológiai tényező egyrészt az interocepció (vagyis a testérzetek felismerésének és elkülönítésének képessége), valamint a fájdalomküszöböt erősen befolyásoló figyelmi és kognitív folyamatok. 15
Ez utóbbiak erős társas befolyás alatt állnak. Mindez visszafelé is igaz: a kifejezett fájdalomnak nagy hatása van a társakra (ez az emberen kívül más fajok esetében is igaz). E jelenségeknek biológiai alapjuk is van: a fájdalom testi és szociális aspektusa megosztott neurális alapokon nyugszik (Eisenberger, 2012). 16
Ismert a szociális fájdalom fogalma, a fájdalom társas konstrukciója. A szociális elutasítást vagy veszteséget sokszor fájdalmas élményként írják le. Ez nem véletlen: embernél a társas kötődési rendszer feltehetően kooptálta a fájdalomrendszert. A társas szeparáció káros következményeinek megelőzésére fájdalominger jelentkezik. A szociális fájdalom aktiválja a fájdalommal kapcsolatos neuronális területeket. 17
A pszichoszomatikus megbetegedések szempontjából igen fontos, hogy a vegetatív idegrendszer számos működése hangolódik össze az egymással közeli kapcsolatban álló emberek között az emberek nemcsak egymás érzelmeinek átvételére képesek, hanem az ezzel járó testi változásokra is, például a stresszrendszer aktivációjának átvételére is (Singer, 2012). 18
Miért fontos a pszichoterápia a pszichoszomatikus zavarokban? Növeli az adherenciát és a compliance-t. Adekvát betegségtudatot és betegségpercepciót épít ki. Csökkenti a pszichés tünetek betegségterheit (szorongás, tehetetlenség). 19 19
Csökkenti a betegségek fenntartásában részt vevő magatartásmintákat. Megelőzi és kezeli a komorbid mentális zavarokat. Javul a betegség lefolyása. Javulnak a kísérő pszichés tünetek, zavarok. Javul az életminőség. 20 20
A hét szent betegség (Franz Alexander) 1. asthma bronchiale, 2. colitis ulcerosa, 3. hypertonia essentialis, 4. neurodermatitis, 5. rheumatoid arthritis, 6. ulcus duodeni, 7. anorexia nervosa 21
Az irritabilis bél szindróma prevalenciája: 9-23%. Reflux (GORB GERD): egyéves perióduson belül a felnőttek 60%-ának van valamilyen GERD-tünete. Egyéves időszakon belül: 20-30% 30%-nak. A peptikus ulcus élettartam-prevalenciája 10% körüli. 22
Amikor felfedezték a Helicobacter pylorit, úgy vélték, hogy az egyetlen oki tényezőt találták meg. Ez szemléleti tévedés. A Helicobacter pylori kapcsolata az ulcusképződéssel a kutatások szerint csak egyirányú kapcsolatot jelent. Véletlenül kiválasztott személyek 50% hordozó, döntő többségük mégsem fekélybeteg (Sonnenberg, 1993). 23
Irritabilis bél szindróma (IBS) 24
Az IBS-ben szenvedők személyisége Depressziós, kényszeres és szorongásos vonások IBS-betegek tüneteinek súlyossága a perfekcionizmus és a hatékonyság hiánya elnevezésű személyiségtényezőkkel korrelált (Tang és mtsai, 1998). 25
Komorbid pszichiátriai zavarok IBS-ben IBS-betegek között megnövekedett a pszichiátriai zavarok prevalenciája, és pszichiátriai betegek (depressziósok, szkizofrének, pánikzavarban szenvedők, stb.) között az IBS-é is. Az egyéb pszichoszomatikus zavarok és az IBS is gyakran járnak együtt. 26
Az életminőség IBS-ben Az IBS kimenetelére vonatkozó külső értékelő tényezők: orvosi vizitek száma, rokkantság foka, költségek, stb. IBS-betegek életminősége rosszabb, mint a normális kontrollcsoporté (Drossman, 1994). 27
IBS-ben gyakoribb az abnormis betegségviselkedés. Vannak olyan kondicionáló hatások is a korai életszakaszban, amelyek befolyásolják a későbbi betegségviselkedést: a betegség szülők által történő megerősítése, veszteségek, szexuális és fizikai abusus. Az IBS-betegek gyermekkorukban betegesebbek voltak, betegségük alatt fokozottabb szülői figyelemben részesültek, többet hiányoztak az iskolából és gyakrabban jártak orvoshoz mint a normális kontrollszemélyek (Drossman, 1996). 28
Stressz és IBS Az IBS-betegek szubjektíve nem élnek át több stresszhelyzetet, de a stresszre túlreagálnak. 29
Szexuális abúzus IBS-ben Az elszenvedett abúzus diagnózistól függetlenül ronthatja az egészségi állapotot és az egyén stresszleküzdő képességét. A szexuális abúzus a különböző vizsgálatokban a pszichiátriai betegek egyharmadában (!) deríthető ki. Az általános népességben is 9%-os gyakorisággal fordul elő a nők között (Connors és Morse, 1993; Palmer, 1995). 30
Pszichoterápia az IBS kezelésében Pszichodinamikus terápiák Kognitív- viselkedésterápiák Gomborone és mtsai (1993 1993) a depresszió kognitív modelljét tekintik át IBS-ben. Szerintük a negatív kognitív sémáknak, az információfeldolgozás torzításának központi szerepük van az érzelmi zavarban, és ez IBS- ben is így van. 31
Payne és Blanchard (1995) 34 IBS-beteget random módon 3 csoportba osztottak: egyéni kognitív terápia, önsegítő csoport, várólista tünetmonitorozással. A kognitív terápiás csoportban nagyobb javulás volt észlelhető. A depresszió és a szorongás is javult ebben a csoportban. 3 hónap után a javulás további javulás is volt. fennmaradt, némi 32
Hipnoterápia Több közlemény foglalkozik a hipnózis és biofeedback előnyös hatásával, ezek enyhítheti a tüneteket, és motivált betegek esetén szóbajönnek. Relaxációs terápiák 33
Kinsinger et al (2015) 259 GI beteget értékeltek (IBS, IBD, dyspepsia, GORB). 118 pszichológiai kezelést is kapott (48% hipnózist,44% CBT-t). A kezelések átlagos tartama 4 ülés volt. A betegek a következő hat hónapban szignifikánsan kevesebbszer részesültek GI panaszaik miatt orvosi ellátásban. 34
Rutten et al (2015): gyermekkori hasfájással kapcsolatos GI-betegségek kezelésében evidenciákat találtak a hipnoterápia, a CBT és a probiotikumok alkalmazára vonatkozóan. A rostkiegészítők haszna vegyes eredményt mutatott. 35
Henrich et al (2015) az IBS kezelésére vonatkozó pszichológiai gyógymódok metaanalízisét végezték el, 48 randomizált vizsgálat bevonásával, amelyekben pszichoterápiákat alkalmaztak. Az intervenciók szignifikánsan javították a kimeneti változókat. Az önmonitorozás, problémamegoldás, asszertív tréning és az általános támogatás sokat enyhített a tüneteken olyan betegekkel összehasonlítva, akik nem részesültek ilyen beavatkozásokban. 36
Mikocka-Walus et al (2014) CBT-alapú önsegítő kalauzt alkalmaztak funkcionális GI zavarokban. A kis elemszámú csoportban (26 beteg, 8 orvos) a könyv hasznos volt. 37
Levy et al (2013) funkcionális hasfájással rendelkező gyermekek számára alkalmazott CBT utánkövetését végezték el egy év múlva. Az eredmények a 3 üléses szociális tanulási és CBT-s intervenciók hosszú távú hatékonyságára utaltak: a szülői aggodalmak csökkentek, a coping stratégiák erődöstek. 38
Terjed a rendszerszemléletű megközelítés is, a szülők bevonása. Ez a családterápia felé is kapcsolatot jelent. 39
Multimodális terápiás programok Ebben szomatikus (farmakoterápiás), pszichoterápiás és rehabilitációs kezelések egyaránt helyet kapnak. 40
Konklúziók A pszichológiai tényezők és az IBS közötti kapcsolatot a következő megfigyelések támogatják (Drossman, 1996): A tüneteket nem magyarázza elégségesen a motilitászavar. Komorbid pszichiátriai zavarok gyakoriak funkcionális gasztroenterológiai zavarokban. IBS-betegek között 40-60% 60%-ban fordulnak elő, s ez az arány más szomatikus zavarokban csak 20% körüli. 41
Pszichológiai tényezők befolyásolják a betegviselkedést. A fokozott betegviselkedés jellemző legalábbis azokra az IBS-betegekre, akik gyakran fordulnak orvoshoz. Pszichológiai tényezők befolyásolják a visceralis érzékelést. Ebben a szerotonin szerepe felmerül, azért a visceralis fájdalom kontrollálásában a szerotonerg antidepresszívumok hatékonyak lehetnek. 42
Pszichológiai tényezők önállóan is vezethetnek testi tünetekhez. Fájdalomérzet kiváltható például hipnózissal is. A normális afferens információk pszichés feldolgozása abnormis lehet. Pszichológiai tényezők csökkenthetik az adverz életesemények káros hatását: társas támogatás, coping stratégiák. 43
Enyhe tünetek kezelése: edukáció, megerősítés, diéta, gyógyszeres kezelés. Funkcionális GI zavarokban szenvedők között magas a placebo-responderek aránya (30-80% a kezelés formájától függetlenül). Mérsékelt tünetek: tünetmonitorozás, specifikus tünetekre célzott gyógyszeres kezelést, relaxációt, hipnózist, biofeedbacket, valamint viselkedés- és kognitív terápiát, dinamikus pszichoterápiát, család- vagy csoportterápiát javasolnak. 44
Súlyos tünetek kezelésére a pszichoterápia már nem jön szóba, folyamatos rövid ellenőrzések jelentik a kapcsolattartást, antidepresszívumok alkalmazása, fájdalomcentrumokhoz történő beutalás jelenthet segítséget (Drossman Drossman, 1994; Újszászy és Túry, 1998). 45
A lépcsőzetes kezelési stratégiában szóba jövő fokozatok (Drossman, 1994; Újszászy és Túry, 1998): 1. Edukáció. 2. Diétás tanácsok. 3. Tünetmonitorozás (tünetnapló vezetése). 4. Farmakoterápia (pl. tüneti szerek, antidepresszívumok). 5. Speciális pszichoterápiás eljárások: viselkedés- és kognitív terápia, dinamikus pszichoterápia, család- vagy csoportterápia. 6. Súlyos esetekben folyamatos kapcsolattartás, antidepresszívumok alkalmazása, fájdalomcentrumok igénybevétele jelenthet segítséget. 46
A pszichoterápiák hatékonyságának elemzése: a specifikus pszichoterápiás hatótényezők, vagy a nemspecifikus tényezők (empátia, elfogadás, megerősítés, hiteles viselkedés, stb.) okozzák-e a hatást? A kutatás azt igazolta, hogy a pszichoterápia haszna akkor a legnagyobb, ha specifikus technikát alkalmaznak körülírt pszichiátriai zavarokban. 47
A szelektált, megfelelően szűrt betegek valószínűleg jobban reagálnak pszichoterápiára, mint a nem szelektáltak. A pszichoszomatikus diagnosztika fejlődése a célzottabb pszichoterápia alapját vetheti meg. A kontrollált terápiás hatásvizsgálatoknak is ilyen szelektált csoportokra kellene irányulniuk. 48
A pszichoszomatikában van a legnagyobb szükség a belgyógyász pszichiáter együttműködésre. E kapcsolatnak a kompetenciahatárok kölcsönös tiszteletben tartása és a kooperatív attitűd lehet a legfőbb vezérelve. A pszichiáter segítsége általában a krónikus, terápiarezisztens, kifejezett panaszokkal rendelkező betegek esetében lehet döntő. 49
V É G E 50