Aktualitások az IBD diagnosztikájában és terápiájában Lakatos László Veszprém, Csolnoky Ferenc Kórház, Belgyógyászat Belgyógyászati Kötelező Szintentartó Tanfolyam Székesfehérvár, 2014. március 28.
Gyulladásos bélbetegségek (IBD, colitis ulcerosa UC, Crohnbetegség: CD) diagnosztikája A diagnózis súlya 16 éves fiú, fél éve intermittáló hasi fájdalmak, minimális fogyás Enyhe vashiányos anaemia, enyhén emelkedett CRP Hasi UH-n a terminalis ileum fala kissé vastagabb (5-6 mm) Ileocolonoscopia negatív Kapszula endoszkópia: az ileumban néhány erosio Mi a betegsége? Mit tegyünk?
IBD diagnosztikája A diagnózis súlya 16 éves fiú, fél éve intermittáló hasi fájdalmak, minimális fogyás Enyhe vashiányos anaemia, enyhén emelkedett CRP Hasi UH-n a terminalis ileum fala kissé vastagabb (5-6 mm) Ileocolonoscopia negatív Kapszula endoszkópia: az ileumban néhány erosio Mi a betegsége? Mit tegyünk? Aluldiagnosztizálás túldiagnosztizálás Modern technikák- ma hajlamosak vagyunk túldiagnosztizálni egyes kórképeket A Crohn-betegség diagnózisa a beteg egész életét meghatározza Lehetséges, valószínű, biztos
Pontos diagnózis, differenciáldiagnózis Fiatal férfibeteg, dohányos, hónapok óta hasmenés, néha véres, hasi fájdalom, fogyás Hypochrom anaemia, gyorsult We, emelkedett CRP Sigmoidoscopia: elszórtan aphthoid fekélyek a rectumban, súlyos gyulladás a sigmában, mély fekélyekkel Biopszia gyulladásos bélbetegség, granuloma nélkül Mi a baja, milyen kezelést indítsunk?
Pontos diagnózis, differenciáldiagnózis Fiatal férfibeteg, dohányos, hónapok óta hasmenés, néha véres, hasi fájdalom, fogyás Hypochrom anaemia, gyorsult We, emelkedett CRP Sigmoidoscopia: elszórtan aphthoid fekélyek a rectumban, súlyos gyulladás a sigmában, mély fekélyekkel Biopszia gyulladásos bélbetegség, granuloma nélkül Mi a baja, milyen kezelést indítsunk? Tudunk-e eleget a betegről? Nem! Mi a betegsége? Colitis ulcerosa? Crohn-betegség? Egyéb? Lokalizáció, súlyosság, szövődmények, stb.?
IBD diagnózisa Komplex klinikai diagnózis, nem egy vizsgálaton alapul, hanem több adat együttes mérlegelésén Klinikai, endoszkópos, radiológiai-képalkotó, patológiai, laboratóriumi (mikrobiológiai) adatok Nem elég az IBD-t igazolni, hanem pontos, részletes diagnózis szükséges Típus, altípus, lokalizáció, kiterjedés, aktivitás, súlyosság, intestinalis, extraintestinalis szövődmények, stb. Prediktív megközelítés Lennard-Jones JE Scand J Gastroenterol 1989;24(Suppl)2-6 Stange EF. JCC 2008;2:1-23
Kedvezőtlen klinikai prognosztikus tényezők IBD-ben Crohn-betegség Kedvezőtlen Kedvező Szövődményes betegség Fiatal kor (<40 év) Vékonybél érintettség Perianalis betegség Kezdeti szteroid kezelés Idősebb kor Colon betegség Korai IS kezelés Korai anti-tnf kezelés Dohányzás Reszekciós műtét Fiatal kor (<40 év) Vékonybél betegség Korai IS kezelés Korai anti-tnf kezelés Stenotisaló, penetráló Dohányzás Colitis ulcerosa Colectomia Fiatal kor(<40 év) Dohányzás Kiterjedt betegség Lakatos PL. World J Gastroenterol 2010;16:2591-2599..
IBD diagnózisa, monitorozása Biomarkerek Képalkotók Klinikum Endoszkópia Szövettani kép
Colitis ulcerosa és Crohn-betegség klinikai elkülönítése UC CD Fogyás (+) ++ Hasi fájdalom (+) ++ Hasmenés ++ ++ Véres széklet +++ (+) Tenesmus ++ (+) Tapintható rezisztencia - ++ Láz (+) ++ Nyák, genny ürítése +++ (+) Perianalis lézió - ++ +++ típusos ++ gyakori + időnként (+) ritkán - nincs
A colitis ulcerosa Montreali klasszifikációja E: Kiterjedés szerinti osztályozás E1: Proctitis ulcerosa A gyulladás a rectumra lokalizálódik, nem terjed túl a rectosigmoidealis átmeneten E2: Baloldali colitis (vagy distalis UC) A betegség nem terjed túl a bal flexurán E3: Extenzív colitis (pancolitis) A gyulladás túlterjed a bal flexurán S: Súlyosság szerinti osztályozás S0: Remisszió Nincsenek tünetek S1: Enyhe A Truelove-Witts osztályozásnak megfelelő: <4 véres széklet/nap, láz hiánya, pulzus: <90/min, Hb: 105, We: <30 m/ó S2: Közepesen súlyos Az enyhe és a súlyos közötti kép Szisztémás toxikus tünetek hiánya S3: Súlyos Szisztémás toxikus tünetek: >6 véres hasmenés, pulzus: >90, Láz: >37,5 C, Hb: <105, We: >30 mm/ó Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A
A Crohn-betegség Montreali klasszifikációja (2005) A: Életkor a betegség diagnózisakor A1 16 év A2 17-40 év A3 40 év L: Lokalizáció L1 Terminális ileum (TI) L1 + L4 TI + FIGT L2 Colon (C) L2 + L4 C + FGIT L3 Ileocolon (IC) L3 + L4 IC + FGIT L4 Felső (F) GI tractus - - B: Klinikai viselkedés B1 Gyulladásos (NSNP) B1p NSNP + perianalis (PA) B2 Stenotisaló (S) B2p S + PA B3 Penetráló (P) B3p P+ PA Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A
Klinikai aktivitási indexek colitis ulcerosában Montreali klasszifikáció S: Súlyosság szerinti osztályozás S0: UC klinikai remisszióban Nincsenek tünetek S1: Enyhe UC A Truelove-Witts osztályozásnak megfelelő: <4 véres széklet/nap, láz hiánya, pulzus: <90/min, Hb: 105, We: <30 m/ó S2: Közepesen súlyos UC Az enyhe és a súlyos közötti kép Szisztémás toxikus tünetek hiánya S3: Súlyos UC Szisztémás toxikus tünetek: >6 véres hasmenés, pulzus: >90, Láz: >37,5 C, Hb: <105, We: >30 mm/ó Mayo score (DAI) 0 1 2 3 Székletszám Normál 1-2/nap > normál 3-4/nap >normál 5/nap >normál Rectalis vérzés Nincs Vércsíkok Egyértelmű Többségében vér Nyálkahártya Normál Enyhén sérülékeny Közepesen sérülékeny Spontán vérzések Orvos globális megítélése Normál Enyhe Közepes súlyos Truelove SC, Witts LJ. BMJ 1954;375-8. Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-3 Schröder KW. N Engl J Med 1987;317:1625-9
Klinikai aktivitási indexek Crohn-betegségben Best WR. Gastroenterology 1976;70:439 44. Harvey, Bradshaw: Lancet 1980; 1: 514-51
Laboratóriumi vizsgálatok, Biomarkerek Differenciáldiagnosztika Mikrobiológiai vizsgálatok Szerológiai vizsgálatok panca, ASCA, OmpC Campylobacter, Yershinia, Clostridium difficile CD-UC differenciálására csak korlátozottan alkalmasak, prediktív szerep? Aktivitás megítélése Gyulladást jelző biomarkerek a vérben CRP, orosomucoid, We, fvs, TCT, Széklet markerek Calprotectin, lactoferrin Szövődmények, hiányállapotok, gyógyszermellékhatás, stb. Szövődmény, hiányállapotok, gyógyszer mellékhatás Vérkép, CPR, albumin, Ca, Fe, ferritin, Se creatinin, Se amylase, májfunkció, B12, folsav, D vitamin,... Immunizációs állapot Predikció CRP, calprotectin, lactoferrin, szerológia,
Calprotectin, lactoferrin klinikai hasznossága Calprotectin Lactoferrin IBD-IBS elkülönítése + + UC-CD elkülönítése - - Aktív IBD, remisszió elkülönítése + + Szenzitivitás 78-100% 66-80% Specificitás 44-100% 67-100% Mucosalis gyógyulás felmérése + + Relapszus predikció + + Kezelésre adott válasz megítélése + + Neutrophil granulcyták cytosol proteinje (60%) Neutrophil aktivációkor és degranulatiokor szabadul fel A székletben neutrophil aktivációval járó gyulladásos bélbetegségekben jelenik meg Abraham BP. Gastroenterol Clin N Am 2012;41:483-95.
IBD-n kívüli emelkedett széklet calprotectinnel járó állapotok Fertőzések, gyulladásos kórképek Tumorok Egyéb gastrointestinalis kórképek Egyéb Bacterialis enteritis Vírusos gastroenteritis Diverticulitis Colorectalis carcinoma, adenoma Gyomorrák Intestinalis lymphoma Coeliakia Microscopos colitis Étel allergia Fehérjevesztő enteropathia Immundeficiencia 5 év alatti gyermekek Idős egyének Abraham BP. Gastroenterol Clin N Am 2012;41:483-95.
IBD-ben alkalmazott endoszkópos eljárások Ileocolonoscopia Gastroduodenoscopia Kapszula endoszkópia Enteroscopia (Rectalis) endosonographia (ERCP)
Endoszkópia szerepe IBD-ben Diagnosztika Terápia Elsődleges diagnózis (lokalizáció, kiterjedés, súlyosság) Differenciáldiagnózis (IBD/egyéb, UC/CD) Terápiás válasz megítélése (remisszió, mucosa gyógyulás) Fellángolás megítélése Szövődmények megítélése (vérzés, fistula, stenosis) Posztoperatív kiújulás, pouchitis megítélése Monitorozás, CRC surveillance Szűkület tágítása, stentelése Gyógyszeres kezelés (szteroid) Vérzéscsillapítás ERCP, EST, kő-extractio, stentelés
(Ileo)colonoscopia IBD-ben Crohn-betegség gyanújakor az első diagnosztikus módszer ileocolonoscopia biopsziával Az eredménytől függetlenül a lokalizáció, kiterjedés megítélésére a felső tápcsatorna és a vékonybél további diagnosztikus felmérése is ajánlott Colitis ulcerosa gyanújakor (ileo)colonoscopia javasolt minden szegmentből biopsziával a diagnózis és kiterjedés megítélésére Előnyei A legpontosabb diagnosztikus módszer az IBD diagnosztikájában Képi megítélés, szövettani mintavétel Terápiás tehetőségek Hátrányai Kellemetlenségek Költségek Szövődmények vérzés, perforáció, szedáció szövődményei Stange EF. JCC 2008;2:1-23
Kapszula endoszkópia, enteroscopia IBD-ben Vékonybél kapszula endoszkópia (SBCE) ajánlott Crohn-betegség alapos klinikai gyanúja Ileocolonoscopia, képalkotók nem adtak egyértelmű eredményt Enteroscopia ajánlott A betegség olyan területeket érint, ami hagyományos endoszkópos eljárásokkal nem érhető el Mow WS Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:31-40 Albert Gut 2005;54:1721-7. Stange EF. JCC 2008;2:1-23
Endoszkópos indexek colitis ulcerosában Travis SPL. Gastroenterology 2012.
Simple Endoscopic Score for Crohn s Disease SES-CD Változók 0 1 2 3 Fekélyek mérete Nincs Aphthosus fekélyek : 0,1-0,5 cm Nagy fekélyek : 0,5-2,0 cm Nagyon nagy fekélyek, : >2,0 cm Kifekélyesedett felület Nincs <10% 10-30% >30% Érintett felület Nincs <50% 50-75% >75% Szűkület jelenléte Nincs Egyszeres, átjárható Többszörös, átjárható Nem átjárható Ileum Jobb colon Transversum Bal colon Rectum Total Fekélyek jelenléte, mérete 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15 Kifekélyesedett felület 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15 Érintett felület 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15 Szűkület jelenléte, típusa 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15 SES-CD 0-60 Daperno M. Gastrointest Endoscopy 2004;60:505-512.
Dye-less chromoendoscopy (DLC) NBI: narrow band imaging (Olympus) Optikai filterek a fényforrásban FICE: Fujinon intelligent color enhancement i-scan (Pentax) Az eredeti endoszkópos képet (real time) rekonstruálják, növelik a kék fény intenzitását, csökkentik a vöröset és a zöldet Neumann H. Gastroenterol Pract Res 2012;1-8. Kiesslich E. Gastroenterology 2003; 124: 880-888
IBD diagnózisában alkalmazott képalkotó eljárások KK irrigoscopia, szelektív enterographia, leukocyta scintigraphia (egyre ritkábban) Transzabdominális UH (MD)CT, MR, CT/MR enterographia/enteroclysis, CT colonographia Fontosak az alapbetegség komplex diagnózisában A lokalizáció, kiterjedés meghatározásában Szövődmények (strictura, tályog, fistulák, stb.) kimutatásában Extraintestinalis szervek, teljes bélfal megítélése Monitorozás Terápia megítélése Nem konkurens vizsgálatai az endoszkópiának, hanem nagyon fontos kiegészítő, egymást támogató módszerek
UH vizsgálat Előnyei Gyors, széles körben elérhető Nem invazív, nincs sugárterhelés Olcsó Alkalmas a bél, egyes szövődmények, extraintestinalis szervek megítélésére Hátrányai Nagymértékben eszköz és vizsgáló függő Lokalizáció függő CD UC
CT vs. MR Crohn-betegségben CT gyorsabb, jobb képminőség, olcsóbb, jobban elérhető Periproctalis szövődményekre MR jobb Vékonybél elváltozásokra a két módszer hatékonysága azonos Sugárterhelés kérdése 1/a, 1/b 1/a, 1/b ilealis CD, szűkülettel, periilealis gyulladással, CT, MR kép 2/a, 2/b ileorectalis anastomosis, gyulladásos aktivitással, szűkülettel 2/a, 2/b Azt kell végezni, amelyik az adott munkahelyen rendelkezésre áll, jobbak a tárgyi, személyi feltételei
IBD kezelését meghatározó szempontok Lokalizáció, kiterjedés Aktivitás (súlyosság) Életkor (gyermek, felnőtt, idős) Eddigi kezelések eredményessége, mellékhatásai Társbetegségek Élethelyzet, pl. terhesség, szoptatás Szociális szempontok, stb. A beteg (és a család) informáltsága, együttműködése Prediktív tényezők klinikai, genetikai, laboratóriumi, szerológiai, endoszkópos Egyénre szabott kezelés?
Kezelés célja IBD-ben Remisszió indukciója és fenntartása Szövődmények megelőzése, csökkentése Műtét lehetőség szerinti elkerülése Mortalitás elkerülése Remisszió: klinikai remisszió Szteroidmentes remisszió indukciója és fenntartása Progresszió megállítása Szövődmények megelőzése, csökkentése Mucosalis gyógyulás Hospitalisatio, műtét elkerülése Mortalitás elkerülése Carcinoma megelőzése Életminőség javítása A betegség lefolyásának a módosítása Remisszió klinikai, endoszkópos, szövettani
Colitis ulcerosa természetes lefolyása, prognózisa A kiterjedés 25-35%-ban progrediál 50% súlyosabb lefolyás Colectomia kockázata 5-30% Fokozott CRC kockázat Mortalitás ma nem rosszabb, mint az átlag lakosságban
Crohn-betegség lefolyása, prognózisa A Crohn-betegség legtöbbször progresszív 60-70% súlyosabb lefolyás Kezdetben általában gyulladásos, de az esetek nagy többségében szövődményes lesz Reszekciós műtét esélye 60-80% CRC kockázata fokozott Mortalitás fokozott
Kumulatív valószínűség % Crohn-betegség lefolyása, prognózisa Retrospektív vizsgálat: ~2000 Crohn-beteg utánkövetése strictura és/vagy penetráló szövődmény irányában (1974 2000) penetráló CD 5 éves előfordulása (incidencia): 40% penetráló CD 20 éves előfordulása (incidencia): 70% 100 90 80 70 60 Penetráló forma 50 40 30 20 10 Gyulladásos forma Szűkületes forma 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 Hónapok Betegszám: 2002 552 229 95 37 Cosnes, J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.
IBD nem sebészi kezelése Konvencionális kezelés Gyulladáscsökkentők (5-ASA) Steroidok Immunszuppresszív szerek Antibiotikumok Anti-TNF szerek Alternatív kezelések Gyógyteák Speciális diéta Homeopátia Akupunktúra Energiaátvitel Ritkábban alkalmazott (intermedier) módszerek Evidence based adatok nem egyértelműek Enterális táplálás Probiotikumok Nikotin Féregpete Leukocytapheresis Heparin
Nonadherencia=relapsus!? 20-50% nem, vagy nem az előírásnak megfelelően szedi a gyógyszereit Kane S Am J GE 2001;96:2929
Kritikus kérdések az IBD kezelésében. Optimalizálás Colitis ulcerosa Distalis betegségben: lokális (orális, kombinált) Kiterjedt betegség: orális (kombinált) Dózis-hatás kérdései Mikor váltsunk? 5-ASA szteroid, IM, biológiai Fenntartó kezelés tartama Súlyos colitis: rescue therapy Gyógyszeres sebészi kezelés határa Crohn-betegség Gyulladásos, stenotisaló, penetráló Kezelés különböző lokalizációkban (vékonybél, colon, felső tápcsatorna, stb.) 5-ASA Szteroid helytelen adása (fistula, tályog, dózisok, ) Immunszuppresszív, biológiai kezelés indítása Gyógyszeres sebészi kezelés határa
Opportunista fertőzések, vaccinatio IBD-ben IBD: veleszületett és szerzett immunitás zavara, ennek ellenére önmagában nem hajlamosít fertőzésekre Malnutritio, egyes gyógyszerek fokozzák a fertőzések veszélyét Kockázatnövelő gyógyszerek Szteroidok, immunszuppresszív, biológiai szerek Kombinált kezelésnél még fokozottabb a kockázat Opportunista fertőzések fokozott veszélye Legfontosabb vírusfertőzések IBD-ben HBV, HCV, CMV,EBV, HIV, HSV, VZV, influenza vírus TBC Bakteriális fertőzések Clostridium difficile, Pneumococcus, stb. Carrera E WJG 2013,19:1349-53 Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
HBV, HCV fertőzés Az IBD diagnózisakor tisztázni kell a HBV szerológiai statust (HBsAg, anti-hbs, anti-hbcab) Minden HBV szeronegatív egyénnél szükséges a vakcináció Az immunszuppresszív kezelés csökkenti a szerokonverziót A vakcináció után is ellenőrizni kell újra a szerológiai statust Idővel az ellenanyag szint csökkenhet, újraoltás válhat szükségessé Carrera E WJG 2013,19:1349-53 Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
Influenza vírus Immunszuppressziv szerekkel kezelt betegekben fokozott az influenza, súlyos influenza fertőzés veszélye Évente ajánlott trivalens, inaktivált vírussal történő vakcináció Élő vírussal való oltás nem javasolt Az immunszuppresszív kezelés csökkentheti a szerokonverziót Pneumococcus vaccinatio Carrera E WJG 2013,19:1349-53 Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
IBD és TBC Önmagában sem az IBD, sem a legtöbb kezelés nem növeli a TBC kockázatát, nem súlyosbítja a lefolyását Az anti-tnf kezelés növeli a TBC fertőzés veszélyét Gyakran atípusos (>50% extrapulmonalis, 25% disszeminált), lefolyása súlyosabb (halálozás 10-15%) Anti-TNF kezelés előtt a nemzeti szabályoknak megfelelő gondos kockázatfelmérés, latens vagy manifeszt TBC kizárása Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
Osteopenia, osteoporosis IBD-ben IBD-ben fokozott az osteopenia, osteoporosis kockázata Pontos prevalencia nem tisztázott osteoporosis 12-42% között Oka összetett gyulladásos citokinek, hormonális hatások, malnutritio, gyógyszerek szteroidok Rutin DEXA szűrés nem indokolt, egyénre szabott beteg kora, neme, súlyosság, kezelés,stb. Prevenció 1000-1500 mg Ca, 400-800 U/nap D3 vitamin supplementatio Kezelés Ca, D3 vitamin, biszfoszfonátok, (anti-tnf?) Miheller P, WJG 2010;16:5536-42 AGA Technical Review Bernstein CN. Gastroenterology 2003; 124: 795-841
C. Janneke van der Woudeet al. For the ECCO Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493 510
C. Janneke van der Woudeet al. For the ECCO Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493 510
Belgyógyászati sebészi kezelés viszonyának változása A Crohn-betegek többsége előbb-utóbb műtétet igényel Reszekciós műtét aránya Ilealis Crohn ~ 80% Egyéb lokalizációban ~60% A betegség műtét után is csaknem mindig kiújul Az esetek közel felében újabb műtétre lesz szükség Műtét idejének optimális megválasztása Ne késsük le a műtétet, ne szövődményes, életmentő műtétre kerüljön sor Ne siessük el a műtétet, ezáltal az újabb műtétek idejét is előrehozva(?) Alos R, WJG 2008;14:5532 Sachar DB. Am J Gastroenterol 2007;102:S76-S78
Fő műtéti indikációk Crohn-betegségben A műtét nem csak egy szükséges rossz, ha már más nem maradt, hanem egy fontos, hatékony kezelési módszer, amit egy adott klinikai probléma megoldásában mérlegelni/alkalmazni kell! Gyógyszeres kezelésre refrakter súlyos aktivitás Gyógyszeres kezelés súlyos mellékhatásai Szövődmények Fibrotikus szűkület Fistula Abscessus Vérzés Carcinoma Gyermekekben súlyos visszamaradás
Early vs. late surgery for ileo-caecal Crohn s disease 207 ileocoecalis Crohn-beteg 83 korai reszekció (dg idején) 124 késői reszekció Klinikai kiújulás alacsonyabb volt a korai reszekciós csoportban Sebészi kiújulás (reoperációs arány), betegséglefolyás nem különbözött 10 éves követés Hazard Ratio 95% CI p Klinikai kiújulás 0.57 0.35-0.92 0.02 Immunszuppresszív igény 0.51 0.20-1.30 0.15 Második reszekciós műtét 0.66 0.33-1.35 0.25 Aratari A. APT 2007;26:1303-12
Is early limited surgery associated with a more benign disease course in Crohn s disease? - 506 Crohn-beteg - dg: 1977-2008 - 73 (14,4%) korai (<1 év) reszekció - Csökkent - hosszú távú reszekciós arány, szteroid, biológiai szer igény - Nem csökkent - reoperációs arány Golovics PA, Lakatos L, Lakatos PL. World J Gastroenterol 2013; 19(43):
Stenotisaló Crohn-betegség Kezelési lehetőségek Gyógyszeres Szteroid, anti-tnf Tágítás Ballonos, sebészi Műtét Strictura plasztika, reszekció Anti-TNF stenotisaló CD-ben? Ellenjavallt? Vasilopoulos S Am J Gastroenterol 2000;95:2503 Toy LS. Gastroenterology 2000;118:A2974 Gyulladást csökkenti, ezáltal a hegesedést Rapid gyógyulás fokozott hegképződés? A szűkület jellegét kell tisztázni(!?) Belső fistula, szeptikus folyamat kizárandó Döntően gyulladásos szűkületnél javasolt Korán érdemes kezdeni(?) Alos R, WJG 2008;14:5532 Sachar DB. Am J Gastroenterol 2007;102:S76-S78 Sorrentino D. Digestion 2008;77:38-47.
Stenotisaló Crohn-beteg, heveny tünetekkel Állapot felmérés Tünetek, általános állapot, laborok, képalkotók Ha nincs azonnali műtéti indikáció, konzervatív kezelés Perforáció Szeptikus szövődményre utaló adat Strangulációra utaló adat Szteroid, folyadék, elektrolit rendezés, nasogastricus szonda, antibiotikum Nem javul: műtét, választott esetekben anti-tnf mérlegelése Javul: fenntartó kezelés Nem rendeződik: műtét Halasztott (rendezett állapotban) Elektív Sorrentino D. Digestion 2008;77:38-47. Lahat A. Best Practice Res Clin Gastroenterol 2007;21:427-444.
Crohn-betegségben kialakuló tályog kezelése Konzervatív Antibiotikum Sebészi Abscessus drainage, oncotomia, reszekció, stomaképzés, Egyszakaszos, többszakaszos műtétek Percutan abscessus drainage Későbbi műtét körülményeinek javítása Műtét nélküli gyógyulás Kombinált - gasztroenterológus, sebész, invazív radiológus Richards RJ. WJGastroenterol Endosc 2011;3:209-212 Feagins LA. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:842-850 Nguyen DL. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:400-404.
Fisztulák osztályozása Crohn-betegségben Belső fisztulák Béltraktus különböző szakaszai között Gyomor, jejunum, ileum, colon, rectum Béltraktus és egyéb szervek között Enterovesicalis, enterovaginalis Külső fisztulák Külső felülettel közlekednek Perianalis Enterocutan, parastomalis Perianalis Szimplex, komplex Non-perianalis Schwarz DA. Med Clin N Am 2010;94:19-34. Lichtenstein GR. Gastroenterology 2000;119:1132-47
Perianalis fisztulák kezelése Szimplex fisztula Abscessus tisztázása Drenálás Tünetek esetén Seton, fistulotomia, antibiotikum Komplex fisztula Seton behelyezés Aktív gyulladás kezelése Első vonal Antibiotikum, AZA/6-MP Második vonal Anti-TNF (IFX, ADA) Kombinált kezelés (gasztroenterológus, sebész, invazív radiológus) van Assche G. ECCO Consensus JCC 2010;4:63-101
Károsodás Meg tudjuk már változtatni a betegség természetes lefolyását? A kezelés elkezdésének ideje és a kórlefolyás összefüggése Késői kezelés A betegség természetes lefolyása Késői kezelés Kezelés a dg felállításakor Korai kezelés Intervention at diagnosis Betegség kezdete
Immunszuppresszív szerek korai adása CD-ben CD progresszív betegség gyulladásos szövődményes (3/4) reszekciós műtét, újabb műtét, stb. Korán (<1 év) elkezdett immunszuppresszív szerek Csökkentik a szövődményes esetek arányát Csökkentik a műtéti kockázatot Markowitz study (pediatriai) 55 CD gyerek, szteroid + 6-TG 8 héten belül, relapszus 9% vs. 47% placebo Mayo adatok 159 NSNP CD beteg, IS szedőkben reszekció rizikója (HR): 0,41 Wales-i tanulmány 1986-2003, 341 incidens CD, korai TP reszekció HR: 0,47 Veszprém megyei tanulmány 1977-2008, 506 incidens CD, korai AZA reszekciós HR: 0,43 A korán (egy éven belül) megkezdett immunszuppresszív kezelés csökkenti a reszekció szükségességét Peyrin-Biroulet L. Am J G 2010;105:289-297. Etchevers MJ. WJG 2008;14:5512-5518. Markowitz J. Gastroenterology 2000;119:895-902. Ramadas AV. Gut 2010;59:1200-1206. Lakatos PL: Am J G 2011;doi: 10.1038/ajg.2011.448
A legdöntőbb változás: biológiai (anti-tnf) kezelés Az anti-tnf szerek minden más eddigi szernél hatékonyabbak a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa remisszió indukciós kezelésében Alkalmasak hosszú távú, szteroidmentes remisszió fenntartására Segítik a mucosalis gyógyulást A leghatékonyabbak a fisztula-gyógyulás elősegítésében Csökkentik a hospitalisatios igényt Csökkentik a sebészi kezelés szükségességét Javítják az életminőséget De fontos a gondos betegkiválasztás a kezelés ismételt értékelése, újraértékelése mellékhatások figyelése
Anti-TNF-α szerek mellékhatásai, veszélyei Allergiás Infúziós reakciók Antitest képződés Késői hiperszenzitivitás Infekció, fellobbanás veszélye Tbc, hepatitis B, opportunista kórokozók Szeptikus szövődmények Fokozott tumor rizikó? Szolid tumorok? Lymphoma Lichtenstein GR. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621. Siegel CA. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1017. Bongarzt T. JAMA 2007:295:2285.
IBD kezelésének stratégiája ma step up a betegség súlyosságához igazodó kezelés hatástalanság esetén fokozatosan nagyobb hatású gyógyszert alkalmazunk accelerated step up Immunszuppresszív szer, biológiai szer korai alkalmazása top down kezdeti erőteljes kezelés, abban a reményben, hogy a betegség természetes lefolyását előnyösen befolyásolja
Perianalis Crohn-betegség diagnosztikájában melyik a legpontosabb képalkotó módszer? A, Hasi UH B, MRI C, CT D, Fistulographia A colitis ulcerosa aktivitását melyik biomarker jelzi legpontosabban? A, Calprotectin B, fvs szám C, CRP D, Westergren érték Milyen típusú szer nem javasolt fistulosus Crohn-betegség kezelésre? A, antibiotikum B, szteroid C, immunszuppreszív szer D, anti-tnf szer Közepesen súlyos Crohn-betegségben milyen szer javasolt a remisszió fenntartására? A, mesalazin B, budesonid C, azathioprin D, anti-tnf
Mi változott? Majdnem minden Szemlélet Komplex diagnosztika, betegkövetés Prediktív megközelítés Speciális szempontok Infekciók, oltások, anaemia, csontanyagcsere, Gyermek-serdülőkori betegség, időskori IBD, graviditas, szoptatás, stb. Extraintestinalis manifesztációk, posztoperatív állapot Agresszívebb belgyógyászati konzervatívabb sebészi kezelés Más kezelési célok, elvárások Gyógyszeres lehetőségek, gyakorlat Immunszuppresszív, biológiai szerek Sebészeti lehetőségek, gyakorlat Kevésbé invazív módszerek, laparoscopia, stb. Intervenciós beavatkozások Nem sebészi-sebészi eljárások viszonya, időzítése