SZLOVÁKIA EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERE ÉS EGÉSZSÉGÜGYI REFORMJA 2008 Pozsony SZLOVÁKIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet 2008. július
Tartalom Vezetői összefoglaló... 2 Gazdasági-politikai háttér... 3 Demográfia, egészségi állapot... 3 Az egészségügy finanszírozása... 4 Az egészségbiztosítás rendszere... 4 Egészségügyi szolgáltatások, szervezet, kapacitás... 5 Egészségügyi reform... 7 A 2004. évi egészségügyi reform... 8 A 2006-ban beiktatott kormány reformcéljai, törvénymódosítások... 10 Az új szlovák egészségügyi miniszter fontosabb feladatai... 11 Felhasznált források... 11 Készítette: ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda Lezárva: 2008. július 1.
Vezetői összefoglaló Szlovákiában a több-biztosítós egészségügyi modell 1994-től alakult ki. A kötelező biztosításban magánbiztosítók is részt vesznek. A hiányos finanszírozás (járulékfizetési fegyelem hiánya, a forrásokhoz képest nagyvonalú szolgáltatáscsomag stb.), a nem megfelelő menedzsment, a túlzott kapacitások, valamint az informális fizetések elterjedtsége 2003 végére már nyilvánvalóvá tették, hogy radikális intézkedésekre lesz szükség a rendszer további fenntartásához. Az egészségügy teljes adósságállománya 2003-ban elérte a 32,6 milliárd szlovák koronát (815 millió eurót). Az adósságmentesítést piaci alapon oldották meg, az állami tulajdonú Veritel Rt. létrehozásával, amely átvette az egészségbiztosítók és a kórházak tartozásait. A 33 milliárd koronára nőtt tartozás törlesztésére mintegy 20 milliárd koronát költöttek. Ez a szabályozás megállította, illetve minimálisra csökkentette az új adósságok keletkezését. 2005 végén az egészségbiztosítóknak gyakorlatilag nem volt tartozásuk, a nagy oktatókórházaknak mintegy kétmilliárd, a kisebb kórházaknak pedig 2,3 milliárdos tartozása volt. Az adósságmentesítéshez 2004-ben olyan reformtörvény csomagot társítottak, amely az egészségügy egyes területeinek rendszerben történő szabályozására, átalakítására tett kísérletet. Az elfogadott hat törvény a megelőző egy év rendelkezéseivel együtt megváltoztatta az egészségügyi ellátás, az egészségbiztosítás, az egészségbiztosítók, az egészségügyi szolgáltatók és a mentőszolgálat gyakorlatát, valamint meghatározta az állami egészségbiztosítási alapból történő, és a betegek általi térítések rendszerét. Fontos elemei voltak a betegek által fizetett felhasználó díjak bevezetése; a piaci viszonyok erősítése: a biztosítók részvénytársaságokká alakítása, a biztosítók nyereségképzésének lehetővé tétele; a felügyeleti hivatal létrehozása; várólisták bevezetése. Lényegi törekvés volt az egészségbiztosításból térített egészségügyi ellátás mértékéről, valamint a betegek által térítendő szolgáltatásokról és a térítési díjakról szóló programok elindítása. Szolgáltatói oldalon a liberalizáció, a vállalkozás szabadságának törvénybe iktatása volt meghatározó. Az egészségügyi intézmények 51%- os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytársaságokká alakulhattak. Szabályozták a minimális hálózatot, a mentőszolgálat működését. A törvényeket nem támogatta társadalmi konszenzus. Néhány intézkedést (pl. kórházak gazdasági társaságokká alakulása) már a kormányváltás előtt leállították. A 2006-os kormányváltás irányváltást is jelentett az egészségügyben. Visszavonták a felhasználói díjak többségét, tompították a biztosítás piaci elemeit (nyereségfelhasználás korlátozása, adminisztrációs költségek csökkentése), lépéseket tettek az állami egészségbiztosítás megerősítésére. A problémák jelentős része ma is fennáll. Az egészségügyi ágazat adósságnövekedése folytatódott, az összes adósság 2007 év végén több mint nyolc milliárd koronát (252,9 millió EUR) tett ki. A 2006 decemberi adathoz (6,8 milliárd koronához) képest ez 1,25 milliárd korona (39,5 millió EUR) adósságnövekedést jelent. A növekedés havonta átlagosan 104 millió korona (3,3 millió EUR). A tartozások legnagyobb része, mintegy 5,8 milliárd korona (183,3 millió EUR) a minisztérium hatáskörébe tartozó egészségügyi intézményekben gyűlt össze. A részvénytársaságokra átalakított kórházak adóssága hat millió korona (189 651 EUR), az önkormányzatok hatáskörébe átadott és non profit formában működő egészségügyi intézményeké 2,2 milliárd korona (69,5 millió EUR), az egészségbiztosítók adóssága pedig 72 millió korona (2,3 millió EUR) volt. Az Egészségügyi Minisztérium indoklása szerint az eladósodást jelentősen befolyásoló tényező a béremelés volt. Belejátszik az a probléma is, hogy az egészségügyi intézmények elavultak, technológiailag alkalmatlanok és sok esetben balesetveszélyesek. Ugyanakkor nem született érdemi válasz az orvosoknak és az ápolónőknek a magasabb bérekért folytatott követeléseire sem. A 2008 júniusában hivatalba lépett új miniszter prioritása az elégedett és meggyógyított állampolgár páciens, és az elégedett egészségügyi dolgozók. - 2 -
Gazdasági-politikai háttér A reál-gdp növekedési rátája az előző évhez képest (2007, %): 10,4 Inflációs ráta (2007, %): 1,9 Államháztartási egyenleg a GDP %-ában (2007, %): -2,2 Munkanélküliségi ráta (2007, %): 11 Szlovákia várhatóan 2009-től a 16. ország lesz, amely bevezeti az eurót. Az Európai Parlament után az Európai Unió állam- és kormányfői is jóváhagyták Szlovákia januári csatlakozását az eurózónához. Az Európai Bizottság közlése szerint Szlovákia teljesítette a legfontosabb kritériumokat: érvényesül a költségvetési fegyelem, alacsony az államadósság, stabil az átváltási árfolyam, alacsony az infláció és a hosszú távú kamatlábak is az uniós referenciaértékek alatt vannak. Az átlagos éves infláció 2008 márciusában 2,2 százalék volt, ez jóval az erre a hónapra számított 3,2 százalékos érték alatt van. Az államháztartási hiány a bizottság tavaszi előrejelzése szerint ebben az évben várhatóan a GDP 2 százalékára csökken a 3 százalékos előírással szemben. Az államadósság 2007-ben a GDP 29,4 százaléka volt. Szlovákiában 2006 júniusában tartottak előrehozott választásokat (ennek oka az volt, hogy a szlovák Kereszténydemokrata Mozgalom kilépett a kormányból). A szavazatok 29,14 %-ának, valamint a mandátumok egyharmadának megszerzésével a Robert Fico vezette Smer - szociáldemokrácia ellenzéki párt lett a győztese a választásoknak. A Smer, a HZDS (a Demokratikus Szlovákiáért Mozgalom) és az SNS (Szlovák Nemzeti Párt) lépett koalícióra. Demográfia, egészségi állapot Szlovákia lakossága 2006 végén 5 393 ezer fő volt. A születési és termékenységi arány hosszútávon csökkenő tendenciájú, 2003-tól mérsékelt javulás tapasztalható. 2006-ban az országban az élveszületések rátája 1000 főre számítva 10,0 volt, ugyanakkor a nyers halálozási mutató 9,9, ezzel a természetes szaporodás értéke 0,1, tehát minimálisan növekvő. A migrációs ráta a növekedést tovább segíti, így a lakosság növekedése 2006- ban 0,8% volt. A teljes termékenységi arányszám 2005-ben 1,25, növekedés tapasztalható. 2005-ben a születéskor várható átlagos élettartam 74,30 volt, ez férfiakra és nőkre lebontva 70,32, illetve 78,23 évet tett ki. A csecsemőhalálozás meglehetősen magas, 2005-ben 7,2/1000 volt, meghaladja az EU országok átlagos mutatóját Összességében Szlovákia egészségügyi mutatói Közép- és Kelet-Európai összehasonlításban is kedvezőek, jóllehet elmaradnak az Európai Uniós átlagoktól. A vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, amelyek 2005-ben a haláleseteknek közel felét idézték elő (53,8%). A második leggyakoribb halálokot a daganatok jelentik (22,0%). Ezek után a külső okok (5,9%), a légzőrendszer (5,8%) és az emésztőrendszer (5,3%) betegségei következnek, növekedés a két utóbbinál tapasztalható. Ugyanakkor a fertőző betegségek felügyelete megoldott, és a lakosság immunizálási rátái is magasabbak, mint az EU országaiban tapasztaltak. - 3 -
Az egészségügy finanszírozása Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2005-ben 7,1%-ot tettek ki. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás vásárlóerő-paritáson számítva 1137 US$ volt., amely az EU országok átlagos mutatójának kevesebb mint a fele. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2005-ben 74,4%-ban állami erőforrásokból történt. Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét, az összes kiadás 87,6%-át a társadalombiztosítás képezi. A magánkiadások döntő része out-of-pocket kiadás. A magánkiadások alakulására hatást gyakoroltak a Szlovákiában végrehajtott intézkedések: 2003. július 1-től került sor a biztosítottak hozzájárulásának - co-payment - bevezetésére. Ezek a díjak az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkoztak (hotel-, étkezési, takarítási, adminisztrációs hozzájárulás). 2006-ban az új kormány első intézkedései között szerepelt a hozzájárulási díjak megszüntetése, illetve változtatása. (2006. szeptember l-jén lépett életbe az a kormányrendelet módosítás, amely megszünteti az egészségügyi ellátással kapcsolatos hozzájárulási díjak közül a 20 koronás vizitdíjat, valamint az 50 koronás napi kórházi hozzájárulást. Változatlan maradt a 60 koronás ügyeleti díj és a kilométerenként 2 koronás betegszállítási díj. 2007. október 1-jétől jóváhagyták a receptdíj 20-ról 5 koronára történő csökkentését, és változás történt abban is, hogy a díjak teljes összege a gyógyszertárak bevételét fogja képezni.) A hozzájárulási díjak (co-payment) bevezetése után 2004-ben a lakosság magánkiadásai növekedtek. 2005-ben az összes egészségügyi kiadás kb. 25%-a volt magánkiadás. A díjak megszüntetése után a magánkiadások csökkenése várható. Magas, de pontosan nem mérhető az informális fizetések mértéke, mivel ezekhez a betegek a gyorsabb ellátás, a választott orvoshoz fordulás érdekében, esetleg olyan ellátásokért folyamodnak, amelyek különben nem képezik részét a finanszírozott ellátásnak. Az egészségbiztosítás rendszere Az általános adózáson alapuló rendszert 1994-ben az egészségbiztosítás váltotta fel. A több-biztosítós rendszer bevezetése 1994-ben az egészséges verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta. A biztosítók száma a 90-es években csökkent, 1995-ben 10 volt, 2006-ban 6, 2008-ban 5 egészségbiztosító működik, ezek közül kettő állami, három magántulajdonú. A legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja, állami tulajdonban van. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömöríti. A három magánbiztosító a Dovera, Apollo és Union (a negyedik, az Europska magánbiztosító jelenleg vonul ki a piacról). Az egészségbiztosítók szabályos működésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenőrzésére 2004-ben hozták létre a Felügyeleti Hivatalt, amely a biztosítás standard színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetőképességének megtartására is felügyel. Az egészségügyi rendszer, benne a finanszírozási rendszer mai működését alapjaiban ma is a 2004- ben kiadott hat reformtörvény határozza meg - az egészségügyi ellátásra, az egészségbiztosításra, az egészségbiztosítókra és az egészségügyi felügyeletre, az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátásra, az egészségügyi ellátás szolgáltatóira és a szakmai szervezetekre, valamint a mentőszolgálatra vonatkozóan. Több reformtörvény által szabályozott területen azonban 2006-tól számos lényeges változást vezettek be. Az egészségbiztosításról szóló törvény szerint a rendszer szolidáris és univerzális, az egészségbiztosítást közpénzekből fedezik, melyeket kötelező járulékként szednek be. Az általános - 4 -
egészségbiztosításban való részvétel kötelező az egész lakosság számára. Mindenki szabadon választhat egészségbiztosítót (a biztosító senkit sem utasíthat vissza). A járulékrendszer lineáris, a kivetési összeg alsó határa a minimálbér, felső határa az átlagbér háromszorosa. A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük 14%-os. Ebből 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. Az önálló vállalkozók biztosítási járuléka szintén 14%. Az állam az átlagbér 4%-át fizeti az inaktív személyek (eltartottak, idősek, katonák, fogyatékossággal élők) után. A 2006-ban beiktatott új kormány 2007 első négy hónapjára az átlagbér 5%-ára emelte az állami biztosítottak után fizetett járulékok összegét. A kockázat szerinti szelekció kiküszöbölésére az egészségbiztosítók között a beszedett havi járulék 85%-a kerül újraelosztásra, a biztosítottak száma alapján, korrigálva az egyes nemek korcsoportjai biztosítottjainak költségkockázati indexével. 2005-ben megtörtént az egészségbiztosítók adósságmentesítése, ezt követően az egészségbiztosítók a 2004. évi reformtörvény alapján részvénytársaságokká alakultak. A két legnagyobb állami intézmény, az Általános Egészségbiztosító és a Közös Egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban maradt. A törvény piaci szabályokat vezetett be az egészségbiztosítók gyakorlatában. A törvény szerint amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ért el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatta fel, mint minden más vállalkozás. Előtte azonban ki kellett elégítenie valamennyi biztosítottja és szerződéses partnere igényét. A 2006-os kormányváltás utáni egészségügyi vezetés (Valentovič miniszter) az egészségbiztosítással és az egészségbiztosítók működésével kapcsolatban több módosítást készített elő. 2007. január l-től az egészségbiztosítók számára meghatározták a működési költségek felső határát, amely akkor a beszedett járulékok 4%-a volt. 2007 októberében a parlament újabb módosító javaslatot fogadott el, amelynek célja a nyereség korlátozása és az egészségbiztosítók működési költségeinek a csökkentése volt. A javaslat szerint az egészségbiztosítók járulékbevételének 3,5%-ára csökkent a működési költségek határa, és meghatározta azt, hogy az egészségbiztosítók a pozitív gazdasági eredményüket, illetve nyereségüket kizárólag az egészségügyi ellátás céljaira fordíthatják. A magán egészségbiztosítók tiltakoztak a törvénymódosítás ellen. A külföldi részvényesek is bejelentették, hogy minden lépést ki fognak használni arra, hogy bírósági úton megvédjék jogaikat. Nehezményezik, hogy az állam megfosztja őket attól a joguktól, hogy nemzetközi megállapodás szerint beruházásaikat saját döntésük szerint használják fel. Közülük az Europska (EZP) az egészségbiztosítási piacról való távozását is bejelentette. Az Egészségügyi Felügyeleti Hivatal az Europska biztosító 123 000 tagját a Spolocna állami egészségbiztosítóhoz helyezte át. Egészségügyi szolgáltatások, szervezet, kapacitás 2006-ban Szlovákia egészségügyi létesítményeiben 17 040 orvos működött, 100 ezer lakosra 315,3 orvos jutott. A háziorvosok száma 2333 (100 ezer lakosra számítva 43,3), a fogorvosok száma 2714 (100 ezer lakosra 50,2), az ápolónők száma 32 568 (100 ezer lakosra 602, 9), a gyógyszerészek száma 3032 (100 ezer lakosra 56,1). Az egészségügyi ellátórendszer decentralizációja és a gyors ütemmű privatizáció következtében az egészségügyi intézmények hálózata a 90-es évek elején megváltozott. Addig mintegy 200 intézmény - 5 -
működött, néhány év alatt az intézmények, illetve szolgáltatók száma meghaladta a tízezret. A fogászati ellátás, a gyógyszertárak és a járóbeteg-rendelők túlnyomó többsége magánintézmény lett, ezzel szemben a kórházak többsége állami, illetve önkormányzati tulajdonban maradt. 2006-ban az önálló intézmények száma meghaladta a 12 ezret, ebből 8617 járóbeteg-ellátó intézmény és 185 fekvőbeteg-intézmény (79 általános kórház, 42 szakkórház), 1406 gyógyszertár és 14 hematológiai-transzfúziós intézmény. A reformlépésekkel jelentkező decentralizációs és privatizációs tendenciák leggyorsabban az alapellátásban mutatkoztak meg. A háziorvosok privát praxisban dolgoznak, és kapuőri szerepet töltenek be. A privát praxisoknak szerződést kell kötniük az egészségbiztosítókkal. Az egészségbiztosító köteles minden olyan háziorvossal szerződést kötni, amelyhez legalább egy hozzá tartozó biztosított feliratkozott. A háziorvosok a szerződés alapján kapják fejkvóta szerint történő díjazásukat. A szakorvosoknak is mintegy ¾-e tartozik a privát szférához, tevékenységük szerződések alapján szolgáltatás szerint díjazott. Sok szakorvos - függetlenül attól, hogy magánpraxist tart-e fenn vagy sem - az állami tulajdonban lévő és állami irányítás alatt álló járóbeteg-rendelőkben dolgozik. Az alapellátásban a szabad orvosválasztás elve érvényesül. Az egészségügyi ellátási törvény értelmében 2005 januárjától a betegeknek nem kellett kérniük az általános orvostól beutalót a szakorvos felkereséséhez, ennek ellenére egyes szakorvosok továbbra is ragaszkodtak hozzá. Sokak számára nem volt egyértelmű a törvény alkalmazása, és vita tárgyát képezte mind a betegek, mind az orvosok körében. A jelenlegi vezetés ezt a kérdést egy törvénymódosítással rendezte, amely szerint 2008 januárjától a beutalót kötelezővé tették. A szakellátás súlypontját a fekvőbeteg-ellátás jelenti. A kórházak túlnyomórészt állami tulajdonban vannak, 2003 óta a kórházak nagy része az önkormányzatok tulajdonába került. A fekvőbetegintézmények típusai: általános kórházak, oktató kórházak, specializált intézmények, amelyek a legkülönbözőbb szakágakat ölelik fel (tüdőgyógyászat, onkológia, kardiológia, pszichiátria, geriátria stb.) és gyógyfürdők. 2006-ban 79 általános kórház, 42 specializált intézmény, 28 gyógyintézet, 7 hospice, 28 gyógyfürdő működött. Ugyanakkor az ágyak száma 36 781 volt (10 ezer lakosra 68,2 ágy jutott). A 10 ezer lakosra jutó ágyellátottság legmagasabb a pozsonyi megyében (91 ágy) és legalacsonyabb a nagyszombati megyében (49 ágy). A kórházi ágyak száma alig változik, annak ellenére, hogy a különböző kórházi ellátórendszerre vonatkozó koncepciók több ezres csökkenéseket tartanak szükségesnek. A minisztérium törekvése az egynapos járóbeteg-ellátás fejlesztése, az ilyen intézmények száma a 2005. évi 24-ről, 2006-ban 52-re növekedett. A kórházakban 2002. április 1-jén bevezették az esetátalány alapján történő finanszírozást. A szakmánként egységes esetdíj (24 órát meghaladó ápolás esetén) minimumát és maximumát az Egészségügyi Minisztérium határozza meg. A 2004. évi reformtörvények lehetőséget adtak arra, hogy a szolgáltatók, amennyiben teljesítették a működés feltételeit szabadon vállalkozhassanak az egészségügyben. A kórházak 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytársaságokká alakulhattak át, a törvénymódosítás lehetővé tette a non profit forma választását is. A törvény szerint a kórházak csak adósságaik törlesztése után alakulhatnak át. A törvény által megszabott átalakulás problémái miatt kormányrendeletet adtak ki az - 6 -
egészségügyi intézmények végrehajtásának ideiglenes megtiltásáról 2006-ig. A kórházak ezt az időt a gazdasági problémákat enyhítő intézkedésekre (adósság-konszolidáció, hálózatok kialakítása, kórházak összevonása, struktúra-átalakítás) fordíthatták. Az Egészségügyi Minisztérium az adósságmentesítésre hozta létre az állami tulajdonú Veritel Rt. intézményt. Ennek segítségével a magasan specializált oktató kórházak, valamint a megyei és városi önkormányzatok tulajdonában levő kórházak adósságait sikerült 2005 végére csökkenteni. Az átalakításának ez a folyamata megszakadt, a kormány társadalmi nyomás hatására 2006-ban, a választások előtt jóváhagyta a részvénytársaságokká alakulás leállításáról szóló törvényt. Az állami, az önkormányzati, a kisebb városi általános és szakkórházaknak csak egy része alakult át részvénytársasággá, kisebb része pedig non profit formában működik. A magán kórházi ágyak aránya elenyésző (néhány kisebb intézmény). A jelenlegi Egészségügyi Minisztérium nem támogatja a kórházak privatizációját, szorgalmazza viszont a kórházak struktúra átalakítását, illetve profilváltását, a kórházi ágyak számának csökkentését. 2007 októberében hagyták jóvá a minimális hálózatról szóló kormányrendelet, amely 34 állami egészségügyi fekvőbeteg-intézményt tartalmaz, amelyekkel az egészségbiztosítók kötelesek szerződést kötni. A többi kórház az egészségbiztosítóval külön megállapodás alapján köthet szerződést. A decentralizáció keretében a megyék hatáskörébe került kórházak, valamint a kisebb kórházak így előnytelen helyzetbe kerültek. Az 58 kisebb kórházat tömörítő Szlovák Kórházak Szövetsége fellépett a különböző kórházaknak az egységes szabályok szerinti megítélése érdekében. 2008 júniusában új, a korábbinál részletesebb tervezet készült a minimális hálózatról. A minimális hálózat kiterjed a járóbeteg-ellátásra is, és tartalmazza természetesen a fekvőbeteg- ellátást.. Kitér az orvosi állások számára területenként és szakmánként. A fekvőbeteg- ellátásban szakmánként és megyénként adja meg a minimális ágyszámot. Meghatározza a sürgősségi és ügyeleti körzeteket. Megyénként megadja a súlyponti kórházakat, amelyek száma 34, mint ahogy a minimális hálózatról elfogadott 2007-es rendeletben szerepelt. A tervezet észrevételezés alatt áll. Egészségügyi reform Szlovákia egészségügyének fejlesztésében a 2004-es reform volt az, amely az egészségügy egyes területeinek rendszerben történő szabályozására, átalakítására tett kísérletet. A reformintézkedéseket jelentős figyelem kísérte az országhatárokon túlról is. - 7 -
A 2004. évi egészségügyi reform A reform célja a stabilizálás elérése, a pazarlás megállítása, a hatékony gazdálkodás, a finanszírozási források bővítése, a korrupció és a hálapénz megszüntetése, és nem utolsó sorban a lakosságnak egészségi állapotával kapcsolatban felelősségteljesebb magatartásra való ösztönzése. A stabilizáló intézkedések célja az adósságállomány felhalmozódásának megállítása, valamint az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan igénybevételének és gyógyszerek túlzott fogyasztásának korlátozása a díjak bevezetésével. A rendszerező intézkedések célja egy olyan új rendszer kialakítása, mely méltányos és financiális szempontból fenntartható. Fontos lépése a biztosítás, biztosító társaságok, szolgáltatók, az egészségügyi ellátás és az alapvető szolgáltatási csomag újradefiniálása. A szlovák reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium az alábbi hat törvénytervezetben foglalta össze, amelyeket parlament 2004. október 21-én hagyott jóvá. Az egészségbiztosításról szóló törvény: A rendszer elveinek rögzítése mellett két biztosítási típust vezet be: az általános kötelező egészségbiztosítást és az egyéni kiegészítő egészségbiztosítást. Az általános biztosítás mindenki számára fedezi az egészségügyi ellátást, olyan mértékben, ahogyan azt a törvény szabályozza. A kiegészítő biztosítás önkéntes, ami a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti a szerződésben meghatározottak szerint. Az egészségügyi ellátásról szóló törvény: Definiálja az egészségügyi ellátást és a szolgáltatások formáit, a jogokat és a kötelességeket. A törvény fontos részét képezik a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésére vonatkozó előírások, különös tekintettel az orvos-biológiai kutatások, a sterilizáció és a transzplantáció gyakorlására. Új elem az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatások fogalma. A törvény meghatározza azokat a szolgáltatásokat (étkeztetés, szállás, betegszállítás, adatfeldolgozás stb.), amelyek nem a közvetlen egészségügyi ellátást jelentik, és a betegek számára korábban megállapított hozzájárulási díjakat beépíti a törvénybe. A törvény rendelkezik olyan katalógus létrehozásáról, amely tartalmazza minden betegség megelőzéséhez, diagnosztizálásához, gyógyításához, a szövődmények elkerüléséhez szükséges eljárásokat (kezeléseket, kivizsgálásokat). A betegségek felsorolása a törvény mellékletében nevesített. A katalógus összeállítása a katalogizálási bizottság feladata, amely az Egészségügyi Minisztérium tanácsadó szerve. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény: Tartalmazza az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását. Az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek megszerzése után működhetnek, nem vállalkozhatnak, nem létesíthetnek saját egészségügyi intézményeket, nem végezhetnek gyógyszerforgalmazást. A nyereséget az érvényes jogszabályok szerint használhatják fel. Létrehozza a felügyeleti hivatal. A hivatal fenntartásához szükséges anyagi forrásokat az egészségbiztosítók finanszírozzák a kötelező befizetésekből. Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény: A törvény a reform kulcskérdése, mivel meghatározza azokat a betegségcsoportokat, amelyek gyógyítása közfinanszírozással történik, valamint meghatározza azoknak a betegségeknek a körét és prioritását, amelyek gyógyításáért fizetni kell. Az alap-szolgáltatáscsomag nem állandó, a technológiai fejlődés, a betegség-struktúra és a lakossági vásárlóerő függvényében változik. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10. revíziója alapján leválogatták azt a 6600- - 8 -
6700 betegséget, melynek gyógyítása a kötelező egészségbiztosítás keretében ingyenes (ezeket a reformtörvény közel 200 oldalas mellékleteként közzétették) ezt nevezik Prioritási listának. A kormány jóváhagyta a mintegy 3700 betegségből álló jegyzéket, amelyek közül meghatározza, mely betegségek esetén kell a betegeknek, részleges vagy teljes hozzájárulást fizetni. Ezek között 40 olyan betegség szerepel, amelyeknél már 2005 januárjától kell fizetniük a betegeknek. Nagyrészt olyan diagnózisokról van azonban szó, amelyeknél a betegek előzőleg is fizettek hozzájárulást (pl. plasztikai műtét, hivatalos célra történő vizsgálatok stb.). Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény: Liberalizálja az egészségügyi piacot, lehetővé teszi a szabad vállalkozást az egészségügyben. Tartalmazza, hogy az egészségügyi intézmények 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytárságokká alakulhatnak át. Az eddigi szabályozás szerint körzetekhez kötötték a szolgáltatók vállalkozási lehetőségét, illetve megszabták, hogy egy adott területen hány háziorvos vagy szakorvos dolgozhat. A korlátozás jogát egyes esetekben a kamaráknak adták, amelyek saját tagjaik érdekeit nézve nehezen engedélyezték új szolgáltatók letelepedését. Az új törvény a szakmai és felszerelési feltételek teljesítése esetén - automatikusan engedélyezi a rendelő vagy klinika megnyitását. Új fogalom a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti, ami alá nem csökkenhet az adott területen dolgozó egészségügyi szolgáltatók száma. Ez a törvény szabályozza a kamarák működését is. A kamarai tagság kötelező. Bővítették a szakmai szervezetek körét egy új kamara létrehozásával, amely az egyéb egészségügyi dolgozók (asszisztensek, laboránsok, technikusok stb.) érdekeit képviseli. A mentőszolgálatról szóló törvény: Szabályozza a mentőszolgálatot, szoros együttműködésben az orvosi elsősegéllyel Az egészségügyi hálózat egyedül ebben az esetben szigorúan kötött, itt nem alakulhat ki verseny, a biztosítóknak minden mentőszolgálattal szerződést kell kötniük. A mentőállomások számát kétszeresére kell növelni, és ezután a mentőknek a hívástól számított 15 percen belül el kell érniük a beteget. A törvény 2005. január l-én lépett érvénybe, azonban a gyakorlati bevezetése hosszabb időt igényel. A 2004. évi egészségügyi reform eredményei Az egészségügyi reformtörvények gyakorlati bevezetése 2005 januárjában indult Szlovákiában. A lépések egy új egészségügyi rendszer, új viszonyok és a kapcsolatok kialakítását jelentették. A reform első évében megteremtették az új rendszer kialakításához szükséges alapokat. A reform eredménye a jogi szabályozás alapjainak megteremtése. Számos olyan rendszerbeli változás történt, amelyek az égető problémák megoldását segítették elő. Beindult az egészségügyi rendszer gazdasági stabilizációjának megteremtése, megtörtént az egészségbiztosítók részvénytársaságokká alakítása, beindultak az egyes korrupció elleni intézkedések, csökkent az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele. Elkészültek az első minőségi rangsorok az orvosok és a kórházak tevékenységét illetően. Elkészült az egészségügyi ellátás összes szakmai területét átfogó, mintegy 18 000 tételből álló katalógus, amely tartalmazza a betegségek diagnosztizálásához és gyógyításához szükséges eljárásokat és rövid jellemzésüket. A kormány 2006. június 7-én jóváhagyta a katalógus kiadását, amely alapján folytatódhat az eljárások betegségek szerinti csoportosítása. A tervek szerint a végleges katalógus 2007. január 1-jétől lépett volna életbe. - 9 -
Az eredmények mellett a reform negatívumai a szlovákiai előrehozott választások miatt felerősödtek. Nem indult be igazi szolgáltatói és biztosítói verseny, főként az állami adósságkonszolidáció csökkentette a hiányt. A kórházak a gazdálkodás problémáit anyagi megszorításokkal, a bérek csökkentésével igyekeztek megoldani, ami komoly konfliktusokhoz vezetett. Az előző vezetés is elismerte, hogy sokkal többet kellett volna fordítani a humán oldalra: az állampolgárok tájékoztatására, a páciensek, az egészségügyi dolgozók helyzetére. A 2006-ban beiktatott kormány reformcéljai, törvénymódosítások A 2006-os előrehozott választások után alakult új kormány az egészségügyet prioritásnak tekinti, számos korábbi törvényben és folyamatban azonban más elképzeléssel élt és változtatott. A biztosítók korábbi piaci működése, versenye helyett véleményük szerint az egészségbiztosítóknak közhasznú intézményekként kell működniük. Nem a tulajdonosok szerepét kell betölteniük, hanem feladatuk a járulékbevételből származó pénzeszközök kezelése és az egészségügyi ellátás hozzáférhetőségének szabályozása. Az egészségügyi miniszter a szlovák egészségügy fejlődéséről szóló jelentésében kifejtette, hogy az előző kormány reformtörvényei megsértették az általános egészségbiztosítás alapelveit. Az összes egészségbiztosító részvénytársasággá alakítása egyes érdekcsoportoknak adott lehetőséget a közfinanszírozási eszközök felhasználására. Jelentésük szerint a magánbiztosítók aránytalan nyereséget mutatnak ki, ami nem a minőségi menedzsment eredménye, hanem a biztosítottak célzott toborzásának és az állomány kialakítási modelljének köszönhető. A minisztérium törekvése szerint az állami egészségbiztosítók működését kell megerősíteni. Minden fontos témakörben, mint a minőségi indikátorok, a szolgáltatás-katalógus, a várólisták, a betegségek kategorizálása, az új bérezési rendszer orvosolniuk kell az előző választási időszakban történt lemaradásokat is. Első intézkedéseik között megszüntették a felhasználói díjak (co-payment) döntő többségét, majd csökkentették a biztosítók működési költségeit és korlátozták a nyereség felhasználást. A kormány 2006. szeptember 13-i tárgyalásán megszüntette az új szolgáltatói katalógus bevezetéséről szóló 2006. június 7-én jóváhagyott kormányrendeletet, amely Rudolf Zajac egészségügyi miniszter utolsó reformlépései közé tartozott. Az Egészségügyi Minisztérium a rendelet megszüntetését azzal indokolta, hogy nincs összhangban az új kormányprogrammal. Ezért egyelőre az eredeti Szolgáltatói Katalógusról szóló 776/2004. sz. kormányrendelet marad érvényben (kb. 3700 eljárás felsorolása). Az Egészségügyi Minisztérium 2007-ben felállított egy szakértői bizottságot, amelynek feladata a kórházak helyzetének elemzése a struktúraátalakítás és az egészségügyi intézményhálózat hatékonyságának növelése céljából. A bizottság területek szerint vizsgálta az egyes intézmények mutatóit (ágykihasználás, átlagos ápolási idő, a betegek régiók közötti áramlása). A minisztérium a kórházak tervezett átalakításáról szóló jelentését a kormánynak nyújtotta be. Megállapítást nyert, hogy az ország egészségügyi intézményeiben összesen 6193 ágy csökkentésére, illetve átprofilírozására van szükség. Szakmák szerinti bontásban a legnagyobb ágyfelesleget a tüdőgyógyászat és a belgyógyászat vonatkozásában állapítottak meg, ezzel szemben a neonatológia és geriátria terén hiány mutatkozik. A felesleges ágyak régiók közötti megosztása és az ágyak megszüntetése kérdésében a megyék is érintettek, mivel a kórházak többsége az ő hatáskörükbe tartozik. A minisztérium véleményezést várt a - 10 -
megyéktől az elemzésben meghatározott paraméterekről, és folyamatosan egyeztető tárgyalásokat folytat a megoldásokról. A megyék konkrét javaslatait figyelembe veszik, és végül az egészségbiztosítókkal való egyeztetés alapján történik meg a végleges döntés. A struktúraátalakítás még nem történt meg. Jóváhagyták a minimális hálózatról szóló kormányrendelet. Az új szlovák egészségügyi miniszter fontosabb feladatai 2008. június közepén egészségügyi miniszterváltás volt Szlovákiában, Valentovič miniszter lemondása után az új miniszter MUDr. Richard Rasi, MPH, aki első nyilatkozatában elmondta, hogy prioritása az elégedett és meggyógyított állampolgár páciens, és az elégedett egészségügyi dolgozók. Rihard Rasi egészségügyi miniszter kifejtette alapvető elképzelést az ágazat működéséről. Első elhatározásai között szerepel, hogy az egészségbiztosítók továbbra sem képezhetnek nyereséget, és a kórházak sorsa attól függ, milyen minőségű ellátást képesek nyújtani. Az ágazat irányítási feladatát komolyan veszi, az ex-miniszter alapvető döntéseit akceptálja. Ugyanakkor elképzelhetőnek tart bizonyos változtatásokat, ami a nyereségképzés tiltását illeti. Ez akkor lehetséges, ha az egészségügyi rendszerben olyan helyzet áll be, amelynél az egészségügyi intézmények egyenlege megfelelő lesz. Az új miniszternek világos elképzelése van arról, milyen kórházak maradhatnak meg az egészségügyi intézmények hálózatában. Figyelembe véve azt is, hogy jelenleg ebben az egészségbiztosítóknak meghatározó szerepük van, a minőséget kell előnyben részesíteni a mennyiség előtt. Minden kórháznak alapvető feladata az ellátás biztosítása, és az egészségbiztosítóknak a szerződéskötést a betegekről való gondoskodás színvonalától és a kórházak felszereltségétől kell függővé tenni. A feladatok középpontjába az egészségügyi informatika fejlesztése és a szolgáltatáskatalógus összeállítása kerül, amely alapul fog szolgálni az egészségügyi ellátás díjazása új kódrendszerének és fizetési mechanizmusainak a kidolgozásához a szolgáltatók összes típusára vonatkozóan. Az operációs programok keretében súlyt fog helyezni a strukturális alapok hatékony és transzparens felhasználására. Felhasznált források Szlovákia Egészségügyi minisztréiumának anyagai - http://www.health.gov.sk - http://www.zzz.sk http://data.euro.who.int/hfadb/profile/ Statistická rocenka Slovenskej republiky, 2006. http://www.nczisk.sk Egészségügyi reformok Szlovákiában. ESKI, 2006. június Zdravotnícke noviny, 7/2007, 14/2007 Hospodárske noviny 2007. 07. 24. TASR, 2007, 2008. évi cikkei - 11 -