Az OMSz Mentőmotoros Szolgálatának Gyermek Súlyos Sérült Eljárási Rendje Szerzők: Jóváhagyta: Írta: Bognár Péter, Ferge László, dr. Korcsmár Péter, Szilágyi Mihály, dr. Valastyán Péter, Varsányi Zoltán Szerkesztette: Bognár Péter dr. Temesvári Péter orvos igazgató Kiadás dátuma: 2015. 06. 19. Érvényesség ideje: 2017. 12. 31 Vonatkozik: JOGOK: Az Országos Mentőszolgálat Mentőmotoros egységeire Az eljárásrend az Országos Mentőszolgálat Mentőmotoros Szolgálának, valamint a Magyar Mentőmotor Alapítvány szellemi terméke. Bármilyen nemű terjesztése, másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos! Célok: Az eljárás rend leírja: Egyszemélyes ellátó egységek ellátási stratégiáját súlyos állapotú gyermek sérültek esetén. Továbbá meghatározni: A sérült gyermek kimentésének szabályait a társszervek kiérkezése elött, az elsődleges vizsgálat valamint az azonnali beavatkozások lépéseit, a kiérkező mentőerőkkel történő közös feladatok ellátásának lépéseit.
Háttér: A Mentőmotoros Szolgálat egységei (továbbiakban Motor, Robogó) szükség esetén a kárhelyre érkezve, egyedüli ellátóként kezdik meg a sérült ellátását, lehetőség szerint a helyszínen lévő laikus segítőkkel. Mivel a részfeladatok, a többszemélyes mentőegységektől eltérően, ilyen esetben nem delegálhatóak, ezért fontos meghatározni egy olyan szisztematikus vizsgálati és ellátási sémát, amivel a sérült a legjobban jár, és az egészségkárosodás mértéke legjobban csökkenthető. Az ellátás feltétele a motor és a robogó speciális eszköz parkja is, amely a következőket kell tartalmaznia: Egyszerű légútbiztosítás, lélegeztetés és oxigenizálás eszközei Igel Mobil oxigén palack Kézi Ambu szívó (Yankuaer, azaz durva szívó is) Pean Tourniquett QuickClot Combat géz ARS Needle Decompression Kit Bolin Chest Seal szelepes 2db T-POD medence rögzítő KTD X-Collar Monitorizálás eszközei (LifePak12/15, LifePak1000 AED) Emeltszintű légút RSI felszerelés Tartalom: Első teendők a helyszínen Elsődleges vizsgálat és ellátás Gyors traumás vizsgálat Kimentés, rögzítés, ellenőrző vizsgálat és végleges ellátás Súlyos állapotú sérült tranaszportja Mellékletek
Első teendők a helyszínen A káresemény helyszínére érve első teendő az alábbiakról (5 kérdés) meggyőződni: Biztonságos-e a helyszín? A mentőmotoros biztonsága mellett, a mentőmotor felszerelésével (poroltó) biztonságossá tehető? Mi volt a baleseti mechanizmus? A baleseti mechanizmus alapján, milyen sérülésekre következtethetünk? Traumás gyermek sérült esetén a gyermekbántalmazás lehetősége is merüljön fel, mint nagy erejű sérülési mechanizmus. A baleseti mechanizmus mértékét, a gyermek méretéhez, súlyához mérjük fel. Hány sérült van? Szükség van-e kárhelyparancsnokra, kárhelyparancsnoki teendők ellátására? Szükséges-e további mentőerő, társszervek értesítése, további mentőegységek riasztása? Speciális gyermekellátó egységek (Gyermek MOK, Gyermek ROKO) szükségessége? Minden mentéshez szükséges eszköz rendelkezésre áll-e? Amennyiben a helyszín nem biztonságos (pl. égő autóroncs), és úgy ítéljük meg, hogy a mentőmotoros biztonságával a sérült eltávolítható a veszélyzónából, akkor a sérült eltávolítása minél hamarabb meg kell kísérelni (azonnali kimentés), törekedjünk Rautek-féle műfogás alkalmazása mellett, a sérültet kívül helyezni a veszélyzónából. Biztonságos helyszín esetén a motorból az alábbi felszerelést kell a helyszínre vinni: Combtáska X-Collar O2 palack Piros táska (nagy bajos táska) Elsődleges Vizsgálat és Ellátás: Ahogy a sérültet megközelítjük az alábbiakról nyerhetünk információt: Mozog, kiabál? - Eszméleténél van (AV); Nem mozdul? - Eszméletlen(PU) OMG pozitív/negatív Első felméréskor, gondoljunk rá, hogy a gyermekek, képesek különösen nyugodtan viselkedni nagyobb sérülés esetén is. (riasztó tünet) Látható nagy vérzés körülötte? Van-e szembetűnő végtagot érintő durva deformitás? Mérjük fel a potenciális laikus segítők számát Nagy vérzés esetén első feladatunk a kontrollálható vérzés csillapítása, Tourniquett, QuickClot Combat géz használatával AVPU - megszólítás X-Collar felhelyezése (ha van segítő akkor MILS)
A leírtak szerint járjunk el, akkor is ha a sérült ülve, vagy állva fogad és a baleseti mechanizmus indokoltá teszi. Amennyiben a gyermek gyerekülésben van, és az elsődleges vizsgálat alapján, nem találunk olyan eltérést, ami azonnali beavatkozást vagy alaposabb rögzítést igényel, a gyermeket, a gyerekülést felhasználva, head block-kal kiegészítve rögzítsük a gyerekülésben. A nyakrögzítés és X-Collar felhelyezésének szabályai megegyezőek a felnőtt sérült esetén leírt teendőkkel, de gondoljunk rá, hogy a gyermek testi adottságai eltérőek. Feje, nagyobb a testéhez képest, a nyaki gerince is könnyebben sérülhet. Ezért X-Collar felhelyezésének elhagyásáról a felnőtt sérült ellátásnál leírt szempontok mellett is, csak alaposan megfontolt esetben tekinthetünk el. Röntgen eltérés nélküli nyaki gerinc sérülés. (SCIWORA) Beszorult sérült esetén a sérült kimentése egyedül vagy laikusok segítségével abban az esetben indokolt, ha az első vizsgálat közben felmerülő ABC problémákat, a sérült feltalálási helyén (pl. autóroncs) nem tudjuk kezelni. Ez esetben törekedjünk, hogy a sérültet biztonságos helyre, 360 fokos körüljárhatóságra törekedve emeljük ki a roncsból, lehetőleg minél több laikus bevonásával, MILS és X-Collar alkalmazása mellett. Bármilyen jellegű mozgatás előtt az X-Collar kerüljön fel a sérültre. Ha a sérült nem hanyatt fekszik, X-Collar felhelyezése után lehetőleg MILS alkalmazása mellett a hátára kell fordítani. Bármilyen beavatkozás esetén a beavatkoztás hatékonyságát újra ellenőrizzük. Fej rögzítése után, az Elsődleges tájékozódáskor, a sérült gyermek inadekvált válasz adása, nem biztos, hogy ABC instabilitásra utal. (félelem, korának megfelelő sajátosság, gütyögés) Törekedjünk, nyugodtan, a gyermek által érthető módon kommunikálni. A - légút Légutak átjárhatóságának vizsgálata: Hallható-e bármilyen kóros légzési hang, horkolás, szörcsögés? Látható-e a légutakból ürülő vér, egyéb váladék? Amennyiben igen, egyszerű légútbiztosító eszközzel (8 éves kor alatt 1 db NPA) légutat biztosítunk, szükség esetén légúti leszívást alkalmazunk (lásd. Mentőmotoros Szolgálat Légútbiztosítási Szabványos Eljárási Rend).
B - légzés, C - keringés Légzés-keringés vizsgálata Pulzoxyméter felhelyezése Amennyiben a sérült eszméletlen és légzése, keringése (10 másodperces vizsgálat) nincsen, a sérültet a lehető leghamarabb helyezzük vízszintes testhelyzetbe szükség esetén Rautek-féle műfogással távolítsuk el a gépjárműből és járjunk el az OMSZ Mentőmotoros Szolgálat Egyszemélyes Gyermek Újraélesztés Eljárási Rendje szerint. Figyelembe véve az ITLS újraélesztésről szóló ajánlását. A betegre 100%-os rezervoáros oxigén maszkot helyezünk, nagy áramlással (9-12l/min) Amennyiben a sérült lélegeztetési igénye felmerül, lásd. Mentőmotoros Szolgálat Légútbiztosítás Szabványos Eljárási Rendje Perifériás pulzust, számát, elnyomhatóságát vizsgáljuk, ha nincs, centrális pulzust nézünk Gondoljunk arra, hogy a bradycardia gyermekeknél a hypoxia jele lehet. CRT-t vizsgálunk: vizsgálata a mellkason történjen (3 másodperc nyomás után felengedés) ABC instabilitás esetén: ICS értesítése a sérült megfelelő szintű szállítása és elhelyezése céljából. A gyermek normál értékei, életkorok szerint: Kor <30 nap 5 év 14 év Légzésszám 30/min 20/min 14/min Szívfrekvencia 130/min 100/min 70/min (1 és 10 éves kör között a normális szívfrekvencia 150-5xéletkor) Szisztolés vérnyomás értékei életkorok szerint: Kor Normál Minimális 0-1hó >60 Hgmm 50-60 Hgmm 1-12hó 80 Hgmm 70 Hgmm 1-10 év 90+2xéletkor Hgmm 70+2x életkor Hgmm >10 év 120 Hgmm 90 Hgmm Gyors traumás vizsgálat Fej Fej megtekintése, zúzódások, sérülések, deformitások keresése Pupillák vizsgálata Nyak Sérülések keresése (nyaki vénák teltsége, trachea dislocatio nem meghatározó) Amennyiben X-Collar még nem került fel, C - gerinc vizsgálat
Mellkas Vizsgáljuk a beteg mellkasát, ehhez szükség esetén a beteg ruházatát a kellő mértékben eltávolítjuk, levágjuk. Látható-e zúzódás, vérzés, deformitás, áthatoló sérülés? Látható-e légzésben oldal elmaradás, paradox légző mozgás? Gyermeknél a paradox légzőmozgás a kifáradás jele. Mellkas manuális vizsgálata: Két kezes technikával fájdalmat, deformitást, instabilitást, subcutan emphysemat, lépcsőképződést keresünk. Hallgatózás: mellkasát két ponton meghallgatjuk, szimmetriát keresve. Amennyiben egy oldalon láthatóan és hallhatóan a légzés elmarad, gondoljunk a PTX lehetőségére. Az eddigi vizsgálatok alapján ha az alábbiakat észleljük végezzünk mellkas detenzionálást: 1. Hemodinamikai instabilitás 2. Mellkasi érintettség (instabil mellkas, subcutan emphysema, ablakos bordatörés 3. Légzési hang hiánya, oldalkülönbség, vagy hypersonor légzési hang A mellkas detenzionálást, az ARS Needle Decompression Kit-tel végezzük, medioclav. vonal, II. bordaköz, alsóborda, felső szélénél a bőr fertőtlenítése után (lásd. 1 számú melléklet). Ha a PTX gyanú jelei nem láthatóak vagy a sérült detenzionálás után is lélegeztetésre szorul (Crash helyzet), lásd. Mentőmotoros Szolgálat Légútbiztosítás Szabványos Eljárási Rendje. Nyílt mellkasi sérülés esetén, ha szükséges alkalmazzunk vérzés csillapítást - QuickClot, nyílt mellkas sérülési zárásához - BCS-t (Bolin Chest Seal) (lásd. 1. számú melléklet). Has A ruházatát a kellő mértékben eltávolítjuk, levágjuk. Hasát megtekintjük, zúzódást, vérzést keresünk, kóros előredomborodást, sajka alakú elváltozást figyelünk, majd 4 quadránsban megtapintjuk. Vérzés esetén: vérzés csillapítás - QuickClot, egyéb vérzés csillapító eljárás Kiálló idegentest - gondoljunk az idegentest rögzítésére Medence A ruházatát a kellő mértékben eltávolítjuk, levágjuk. A medencét megtekintjük, amennyiben zúzódást, deformitásokat látunk, vagy a baleseti mechanizmusból következtetünk medencesérülésre, a medencét nem vizsgáljuk. Ellenkező esetben a medence szimmetriájának vizsgálata maximum 1 ujjas technikával történhet. Eltérés esetén, vagy ha a baleseti mechanizmus arra utal - gondoljunk T-POD medence őv felhelyezésére
Alsóvégtag A ruházatát a kellő mértékben eltávolítjuk, levágjuk. Deformitást, vérzést keresünk. Hosszú csöves csont deformitása esetén - gondoljunk KTD felhelyezésére Több laikus segítő esetén lehetőségünk van a húzás-ellenhúzással való rögzítésre, amit a kimentés ideje alatt a KTD felhelyezéséig fent kell tartani. D - idegrendszer Ha a beteg eszméleténél van (AV), oldaliságának vizsgálata 4 végtag mozgás vizsgálatával; ha eszméletlen (PU) fájdalom inger alkalmazásával történik. Alkalmazzunk KÉM vizsgálatot. Gyermek GCS 0-2 év 2év< Szemnyitás 4 Spontán 3 Kiáltásra Felszólításra 2 Fájdalomra 1 Nincs válasz Verbáls válasz 5 Megfelelően sír, mosolyog Megfelelő szavak, kifejezések 4 Sír Nem megfelel szavak 3 Nem megfelelő sírás Sírás, visítás 2 Nyögdécsel 1 Nincs válasz Legjobb motoros válasz 6 Megfelelően moozog Kéréseket végrehajt 5 Fájdalmat lokalizál 4 Flexiós elhúzás 3 Flexio - decorticalt 2 Extensio - decerebalt 1 Nincs válasz Az eddigi felmerülő rögzítő beavatkozások elvégzéséhez, optimalizáljuk a sérült és az eszközök helyzetét. Az eszközök felhelyezésének sorrendje: Ha a sérültet mozgatnunk kell, és még nem került fel az X-Collar, akkor helyezzük fel Medence öv Sz.e: I.v/I.o line (fájdalom csillapítás) : Egy kísérlet után vagy azonnal IO. Folyadékpótlás (20ml/tkg krisztalloid bolus szükség esetén) KTD Kiálló idegentest rögzítése
Elsődleges vizsgálat: Megközelítés, vérzés keresés, sz.e. kimentés C Látható nagy vérzés? Durva deformitás? Tourniquett QuickClott AVPU Megszólítás X-Collar Ha van(nak) laikus segítő(k): MILS, sz.e. végtag húzása A Légút vizsgálat Légútbiztosítás kell? Légúti leszívás kell? NPA, OPA, Légúti leszívás B- C Légzés keringés vizsgálat NINCS CPR Pulzus, CRT,Pulzoxyméter Azonnali lélegeztetési igény? sz.e. kimentés 100% O2 maszk I-GEL
Gyors traumás vizsgálat Fej vizsgálat Zúzódás, deformitás, pupilla Nyak vizsgálat Sérülések keresése C - gerinc Ha még nincs, akkor X-collar Mellkas vizsgálat fptx gyanú jelei vérzés, áthatoló sérülés? Detenzionálás ARS QuickClot BCS Has vizsgálata vérzés, idegen test? QuickClot Sérült / Eszköz optimalizálás Sérüt mozgatás előtt X-Collar Medence vizsgálata Alsóvégtag vizsgálata deformitás deformitás sz.e. I.v./I.o. line, fájdalomcsillapítás T-POD KTD D Idegrendszer Ha van laikus, végtag húzása Oldaliság KÉM Idegentest rögzítés
Kimentés Fontos, hogy minél hamarabb a sérült ellátásához optimális helyzetet teremtsünk. A sérült biztonságos helyen, és 360 fokban körbe járható legyen. Erre akkor van lehetőség amikor a mentőmotoros mellé BLS vagy ALS szintű mentőegység érkezik, vagy kiérkezéskor már a helyszínen van. Kivétel: Ha a helyszin már nem biztonságos Keringés, légzés hiányában újraélesztést kezdünk Ez esetben azonnali kimentést végzünk Ha a sérült vizsgálata közben olyan ABC instabilitást találunk, aminek kezelése adott helyzetben nem megoldható Ebben az esetben minél több laikus beovánásával MILS és nyakrögzítő mellett végezzük a kimentést. Minden esetben törekedjünk a saját magunk védelmére és a sérült atraumatikus kimentésének kivitelezésére. Rögzítés A sérült gyermek relatív nagy testfelületéhez képest sokkal inkább hajlamos a kihűlésre, ezért a vizsgált után a ruházatot, takarjuk vissza, fejét takarjuk be. Gondoskodjunk lehűlés elleni védelemről. Mivel jelenleg nem mindig áll rendelkezésre minden immobilizációs eszköz a kiérkező mentőegységek részéről, ezért a sérült rögzítése lapáthordágyon, boardon adott esetben vakuum matracban is történhet. Ha több immobilizációs eszköz is rendelkezésre áll, lapáthordágy preferált. Lapáthordágyon a szállítás megengedett ha a fej rögzítése megoldott X-Collar fejrögzítővel, vagy egyéb alternatív megoldással (buborékfólia-henger, összetekert lepedő, Z hajtogatott papírtörlő csomag). Lapáthordágy hiányában a board-on vagy vakuum matracban rögzítsük a sérültet. Mozgatás előtt teljes gerinc, hát vizsgálata, vérzés, deformitás keresése. Súlyos állapotú sérültnél, kihülés-védelem buborékfóliával, ennek hiányában izolációs fóliával és takaróval.
Ellenőrző vizsgálat és végleges ellátás Kimentés után és ezt követő minden mozgatás után ellenőrző vizsgálatot végzünk. C - vérzés AVPU Vérzés csillapítás megfelelő? A - légút Légutak átjárhatóságának vizsgálata: B- légzés Hallható-e bármilyen kóros légzési hang, horkolás, szörcsögés? Látható-e a légutakból ürülő vér, egyéb váladék? Az egyszerű légútbiztosítás eszközei megfelelőek-e? Nyaki vénák telítettek-e? Látható-e légzésben oldal elmaradás, paradox légző mozgás? Légzési hangok vizsgálata 100%-os rezervoáros maszk, rezervoárja telítődik, ürül? Pulzoxyméter felhelyezése, szaturáció megítélése Amennyiben a sérült lélegeztetési igénye felmerül, lásd az OMSZ Mentőmotoros Szolgálat Légútbiztosítás Szabványos Eljárási Rendjét Amennyiben a beteg állapota romlott (oxigén adása mellett romló szaturáció, mással nem indokolható zavart tudat): Lélegeztetett sérült esetén gondoljunk a pozitív nyomású lélegeztetés közben kialakuló feszülő PTX-re Előzőleg mellkas detenzionált sérültnél gondoljunk rá, hogy a ARS kanül eltömődhetett Ebben az esetben a kiérkező mentőegység segítségével thoracostomia végzése indokolt, amennyiben a személyi és tárgyi feltételek adottak. C- keringés Perifériás pulzus tapintás Has körfogat növekedés KTD húzása megfelelő? Amennyiben nem történt meg I.v/I.o line biztosítása: Egy kísérlet után vagy azonnal IO. Folyadékpótlás (20ml/tkg krisztalloid bolus szükség esetén)
D - idegrendszer Pupillák vizsgálata Ha a beteg eszméleténél van (AV), 4 végtag mozgás vizsgálata; ha eszméletlen (PU), fájdalom inger alkalmazása mellett történik KÉM vizsgálat Vércukor mérés Pontos GCS megítélése E - egyéb sérülések keresése és beavatkozások A kiérkező mentőegységgel közösen végzünk: Monitorizálás (TPM) Volumen terápia, permisszív hipotenzió alkalmazása (fluid challenge: 250ml bólus) Rejtett sérülések keresése, sebellátás, rögzítés Szükség esetén fájdalom csillapítás Evisceratum ellátása Ha a mentőmotor helyszínre érkezésekor már jelen van ALS vagy BLS szintű mentőerő, ebben az esetben is a mentőmotor az egyszemélyes trauma eljárási rend szerint dolgozzon, kiegészülve, hogy sok beavatkozást delegálhat a helyszínen lévő mentőerőknek. Delegálható feladatok: Vérzés csillapítás (nyomókötés felhelyezése) Manuális fejrögzítés Ruházat levágása Végtag húzása Egyszerű légútbiztosítás NPA, OPA behelyezése Légúti leszívás Rezervoáros oxigén maszk felhelyezése Szükség esetén ballonos lélegeztetés (Igel behelyezése után) Idegentest rögzítés Medence öv felhelyezése KTD felhelezése Fontos, hogy a mentőmotoron található speciális felszereléseket (Igel, Tourniquett, Quick Clot Combat géz, ARS, BCS, X-Collar) a mentőmotorosnak kell használni, mivel ezen eszközök használatáról speciális képzést kapott. Emeltszintű légútbiztosítás Amennyiben az indikáció fenn áll, tekintettel a sérült súlyos sérüléseire, emeltszintű légútbiztosítás (RSI) szükséges. Emeltszintű légútbiztosítást a Mentőmotoros Szolgálat Légútbiztosítás Szabványos Eljárási Rendje szerint (Motor RSI) végezzük.
Mentőegységekkel közösen végzett feladatok Elsődleges vizsgálat és ellátás Kimentés Ellenőrző vizsgálat és végleges ellátás Vérzés AVPU A B C D E Thoracostomia RSI Rögzítés
Súlyos állapotú sérült transzportja Alapelv, hogy a súlyos állapotú ABC instabil sérültet alapvetően ESET/ROKO/Gyermek ROKO/MGK+Gyermek MOK/Helikopter szintű mentőegység szállítson a kórházba. BLS szintű mentőegység (Mgk/KIM) esetén amennyiben folyamatos orvos/mentőtiszti felügyeletet igényel a sérült állapota, a mentőmotoros, minden felszerelésével átül és elkíséri a beteget a kórházba. Ezen állapotok: Ahol az ABC instabilitás aktuálisan fenn áll Intubált lélegeztetett, relaxált sérült transzportja Maximum addig tartózkodhat a mentőautótól távol, amíg a mentőmotort biztonságos helyen elhelyezi (ha a helyszín nem lenne erre alkalmas). A beteg átadása után, a mentőegység a motorost és felszerelését visszaviszi a motorjához. Szállítás előtt a betegre helyezett eszközök rögzítése, beavatkozások működése ellenőrizendő: Head block rögzítése Rezervoáros O2 maszk illeszkedése Igel, tubus rögzítése ARS, BCS, thoracostomia Kiálló idegentest rögzítése Medence őv, KTD Iv. line, io. line vezetése Monitorizálás Rögzítés ellenőrzése Amennyiben a súlyos állapotú sérült folyamatos orvos/mt felügyeletet aktuálisan nem igényel, de állapotában bármikor változás állhat elő, a motoros a MGK mögött haladva kísérje a beteget átadásig. Probléma esetén megállnak és ellátást kezdenek. ALS szintű mentőegység (ESET/ROKO) esetén, amennyiben az egység vezetője kéri, illetve úgy ítéljük meg, a motoros az autó mögött haladva kísérje a beteget átadásig. Probléma esetén megállnak és ellátást kezdenek. Szállítás megkezdése előtt a célintézmény TETRA-n értesítendő, sérült állapota/sérülése, várható érkezés, diagnosztikus/szakember (pl. CT, idegsebész) igényről. A nem életmentő beavatkozásokat (sínezés, kötözés) a szállítás idejére kell halasztani. A mentőegység vezetője folyamatos ellenőrző vizsgálatot végez (5 percenként) a sérült állapotváltozásának felismeréséhez. Hosszabb idejű szállításnál végezzünk részletes (fejtől talpig) vizsgálatot.