Diabetes mellitus és hypertonia Endokrinológia továbbképzés Horváth Viktor 2015.03.14.
A normális glükóztolerancia és a szénhidrátanyagcsere zavarok diagnosztikus kritériumia Diab Hung XXII évf. Suppl. 1
A hypertonia története - normálértékek - S.C. Robinson és M. Brucer (1939): 120/80 Hgmm - F.J. Brown (1947) : 130/70 Hgmm - Ayman, D. (1934) : 140/80 Hgmm - G.A. Perera (1948) : 140/90 Hgmm - G.B. Thomas (1952) : 150/90 Hgmm - P. Bechgeard (1946) : 160/100 Hgmm - N.M. Burgess (1948) : 180/100 Hgmm - W. Evans (1956) : 180/110 Hgmm Pickering, G.W.: The nature of essential hypertension. Churchill, London, 1961; pp. 9
A vérnyomásbetegség meghatározása - 1 1, A vérnyomás a biológiai paraméterekre jellemzően nem diszkrét, hanem dinamikusan változó érték. 2, Az a normális véronymás, ami a szervezet (elsősorban a központi idegrendszer és a vese) optimális működéséhez szükséges pillanatnyi vérellátást biztosítja. 3, Az idős, károsodott érrendszerű betegek részére a magas vérnyomás szükségszerű, amelyet jól működő szabályozó mechanizmusok biztosítanak. Farsang Cs.: A hypertonia kézikönyve 58.o., 2002
A vérnyomásbetegség meghatározása - 2 Epidemiológiai adatok ennek a gondolatmenetnek ellentmondanak. Definíció Magas az a vérnyomás, amely hosszú ideig fennállva úgy növeli a következményes kardiovaszkuláris betegségek számát, hogy a kezelésből származó előnyök meghaladják a kezelés elmaradásából származó veszélyeket és költségeket. (Amerikai Hypertonia Társaság ajánlása, 1997) Farsang Cs.: A hypertonia kézikönyve 58.o., 2002
A vérnymás normál és kóros értékei Vérnyomásértékek Szisztolé (Hgmm) Diasztolé (Hgmm) Optimális otthoni < 115 < 75 Optimális az orvosnál < 120 < 80 Normális < 130 < 85 Emelkedett normális 130-139 85-89 Magas (I. stádium) 140-159 90-99 Magas (II. stádium) 160-179 100-109 Magas (IV. stádium) > 180 > 110 Izolált szisztolés hipertónia > 140 < 90 Hosszútávú napi normál átlagérték Hosszútávú napi magas átlagérték < 135 < 85 > 135 > 85 Terhelési (nők, 30 80 watt/perc) < 190 < 100 Terhelési (férfiak, 50 100 watt/perc) < 190 < 100 Forrás: www.hypertension.hu
A vérnyomás életkortól függő biológiai paraméter
A 2-es típusú diabéteszes betegek korai halálozását előrejelző tényezők Paris Prospectív Vizsgálat (15.6 éves utánkövetés) Faktor p érték Relatív kockázat Testtömeg index 28 0.02 1.2x Dohányzás 15 cigaretta/nap 0.0001 2.1x Szisztolés vérnyomás > 150 Hgmm 0.0001 1.9x Diasztolés vérnyomás 90 Hgmm 0.0001 1.6x Éhomi vércukor 7.8 mmol/l 0.4 1.4.x (n.s.) 2 órás vércukor 11.1 mmol/l 0.003 3.8x Balkau B et al., BMJ 1993; 307: 295
Túlélés aránya Az éhomi vércukor és annak variabilitása korrelál a mortalitással: a Verona Diabetes Study 1.0 0.9 I tertil II tertil III tertil 1.0 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 p = 0.005 p < 0.001 0.6 0.5 0 Átlagos éhomi glukóz 0 2 4 6 8 10 Idő (évek) 0.5 0 Az éhomi glukóz variációs koefficiense 0 2 4 6 8 10 Idő (évek) n=1409 (468-an meghaltak), követési idő: 10 év M. Muggeo, et al. Diabetes Care 2000;23:45 50.
A CV halálozás kockázata az éhomi vs. postprandialis vércukorértékek függvényében 7 év alatt 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 <6.1 6.1 6.9 7.0 7.7 7.8 éhomi vércukor (mmol/l) <7.8 11.1 7.8 11.0 18048 férfi 7316 nő 13 ország DECODE Study Group. Lancet 354:617-21, 1999
Hypertoniások rizikóstátusza A túlsúly gyakorisága (BMI>25/kg/m 2 ) Emelkedett éhomi vércukor (>6 mmol/l) HYPERTONIÁS KONTROLL HYPERTONIÁS KONTROLL 25% 5,1% 17,5% 1,7% Magas összkoleszterin szint (>5,2 mol/l) Magas LDL-cholesterin szint (>3,4 mmol/l) HYPERTONIÁS 14,2% KONTROLL 3,8% HYPERTONIÁS 10% KONTROLL 0% Páll D. Debreceni Nephrológiai Napok; 2006; Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.
Diabetes mellitus és hypertonia 1-es típusú diabetes: 10 éves DM tartam: 5%. 20 éves DM tartam: 33% 40 éves DM tartam: 70% 2-es típusú diabetes: 60-70%-a hypertonia beteg. 39% felismeréskor IGT: 40% hypertonia beteg. A hipertónia előfordulási gyakorisága 2x gyakoribb a cukorbetegekben a nem diabeteses populációhoz képest. 115/75 Hgmm értéktől felfelé 20/15 Hgmm-ként a szív-és érrendszeri események száma duplázódik. Vasan RS et al.: JAMA 287: 1003-1010; 2002. Epstein M et al.: Hypertension 19: 403-407; 1992 HDS Study. J Hypertens 11:309-315; 1993
Mi az oka a cukorbetegekben kialakuló magasvérnyomás-betegségnek?
A vérnyomás szabályozása összefoglalás kontraktilitás pulzustérfogat syívfrekvencia miokardium funkció katekolaminok angiotenzin kininek prosztagalndinok NO, endotelin humorális faktorok vénás funkciók perctérfogat perifériás érellenállás adrenerg aktivitás perifériás és centrális vénák α és β aktivitás plazmavolumen veseműködés Na + -egyensúly humorális faktorok haemodinamikai faktorok neuralis tényezők arteriolák, artériák izomtónusa autoreguláció, funkcionális, strukturális változások intracelluláris Ca2 + koncentráció, Na + /H + antiport Farsang Cs.: A hypertonia kézikönyve 58.o., 2002
Az inzulin haemodinamikai hatásai INZULIN Nátrium reabszorpció (kation pumpák aktiválása) Endothelin-1 szekréció fokozása Szimpatikus idegrendszer aktiválása Nitrogén-monoxid szintézis fokozása Keringő volumen mennyiségének növekedése V a z o k o n s t r i k c i ó Vazodilatáció Montagnani M. et al.: Diab. Obes. Met. 2000;2, 285-292
A hypertonia kialakulásának okai cukorbetegekben 1, hyperinsulinaemia (132/81 148/89) (Randeree HA et al.: Diab Care 1992;15:1258) 2, megnövekedett extracelluláris folyadékmennyiség (Nosadini R et al.: Kidney Int 1993;44:139) 3, romló artériás stiffness (Cruickshank K et al.: Circulation 2002; 106:2085) 4, diabeteses nephropathia
A hypertonia kezelése cukorbetegségben 1, A kezelés korai megkezdése szükséges (Gaede P et al.: Lancet 1999; 353:617) 2, Non-farmakológiai módszerek elégségesek lehetnek (ADA 2015) (Diab Care 2015; 38, Suppl. S:49) 3, 140/90 Hgmm feletti vérnyomásértéknél mindenképpen gyógyszeres kezelés javasolt (ADA, JNC8, ESH, ESC) (Diab Care 2015; 38, Suppl. S:49) (JAMA 2014;311:507) (J Hypertens 2013;31:1281)
UKPDS 38 - vérnyomásértékek 154 144 87 82 BMJ 1998; 313:703
UKPDS 38 célérték eléréséhez szükséges gyógyszerek száma 29%: 3< gyógyszer BMJ 1998; 313:703
UKPDS 38 a vérnyomáskontroll hatása a mortalitásra BMJ 1998; 313:703
UKPDS 38 a vérnyomáskontroll folyamatos fenntartása szükséges NEJM 2008; 359(15):1566
UKPDS 38 a vérnyomáskontroll folyamatos fenntartása szükséges NEJM 2008; 359(15):1566
ACCORD - BP NEJM 2010; 362(17):1565
Proportion with event ACCORD BP: Stroke Years NEJM 2010; 362(17):1565
ACCORD BP: konklúzió A stroke kivételével az egyéb kardiovaszkuláris végpontokban nincs különbség 119.3 Hgmm vs. 133.5 Hgmm szisztolés vérnyomás elérése közt. A vérnyomás további csökkentése a költségek és mellékhatások kockázatának növekedésével jár. Motivált betegeknél mégis megpróbálható.
10 Hgmm-es vérnyomáscsökkentés hatása a diabeteses betegek mortalitására, illetve mikro- és makrovaszkuláris szövődményeire Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603
10 Hgmm-es vérnyomáscsökkentés hatása a diabeteses betegek mortalitására, illetve mikro- és makrovaszkuláris szövődményeire - number needed to treat (NNT)/10 év Összhalálozás: 32 CV esemény: 26 Szívelégtelenség: 55 Stroke: 25 Retinopathia: 45 Albuminuria: 11 Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603
Antihypertensiv therapia hatóanyagok szerint Hatóanyag 2005 2007 2009 Diuretikum 34% 36% 56% Béta-blokkoló 43% 43% 46% Kálcium-antagonista 35% 40% 51% ACE-inhibitor 56% 59% 52% AT-II-receptor-blokkoló 13% 18% 31% Kékes E és mtsai.: HTSZ 2010;15:58-63
Az egyes gyógyszercsoportok egymáshoz viszonyított, különböző kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásai cukorbetegekben Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603
Az egyes gyógyszercsoportok egymáshoz viszonyított, különböző kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásai cukorbetegekben - stroke Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603
Az egyes gyógyszercsoportok egymáshoz viszonyított, különböző kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásai cukorbetegekben - szívelégtelenség
Antihypertensiv therapia és a cukorbetegség kialakulásának csökkenése Tanulmány neve antihypertensiv szer CAPPP captopril vs β- blockoló/diuretikum Új diabetes az aktív ágon Új diabetes a kontroll ágon RRR (%) p-érték 337/5492 (6.1%) 380/5493 (6.9%) 11% 0.039 HOPE ramipril vs placebo 102/2837 (3.6%) 155/2883 (5.4%) 34% <0.001 ALLHAT lisinopril/amlodipin vs chlortalidon 119/1464 (8.1%) 302/2606 (11.6%) N/A (kb. 22%) INSIGHT nifedipin-gits vs co-amolizid 136/3157 (4.3%) 176/3164 (5.6%) N/A (kb. 23%) LIFE losartan vs atenolol 241/4009 (6.0%) 319/3979 (8.0%) 25% 0.001 CHARM - overall candesartan vs placebo 163/2715 (6.0%) 202/2721 (7.0%) 22% 0.02 SCOPE candesartan vs placebo N/A (4.3%) N/A (5.3%) N/A (kb. 19%) <0.001 SOLVD enalapril vs placebo 9/153 (5.9%) 31/138 (22.4%) 74% <0.0001 ALPINE candesartan vs HCTZ 1/196 (0.5%) 8/196 (4.1%) N/A 0.03 INVEST verapamil SR/trandolapril vs atenolol/hctz 0.023 0.09 569/8098 (7.0%) 665/8078 (8.2%) 15% 5-23% VALUE valsartan vs amlodipin N/A (13.1%) N/A (16.4%) 23% <0.0001 Jermendy Gy.: Tényeken alapuló cukorbeteg gondozás, Medicina 2005
ACE-I? ARB? 1, JAMA Intern Med 2014; 174:773 Közel 50 vizsgálat metaanalízise alapján: ACE-I javítja a mortalitást, ARB nem - diabeteses betegekben 2, BMJ 2013; 347:f6008 Közel 50 vizsgálat metaanalízise és network analízise alapján: nincs különbség a két gyógyszercsoport mortalitásra gyakorolt hatása közt - diabeteses betegekben 3, J Am Coll Cardiol 2013; 61:131 Számos vizsgálat metaanalízise alapján: nincs különbség a két gyógyszercsoport mortalitásra gyakorolt hatása közt - diabeteses és nem diabeteses betegekben
Összefoglalás 1, A diabetes és a hypertonia gyakran fordulnak elő együttesen elsősorban 2-es típusú cukorbetegekben. 2, A cukorbetegek hypertoniájának kezelésére a monotherapia általában nem elegendő. 3, A vérnyomás 140/90 Hgmm alá csökkentése különösen fontos, de motivált betegeknél elsősorban a stroke kockázatának csökkenése miatt alacsonyabb érték is megcélozható. 4, Elsőként választandó szerként javasolt ACE-I/ARB alkalmazása, amennyiben ez nem elegendő, javasolt a kombinálása kalcium-csatorna gátlóval.
a figyel et a figyel et figyel et
A hypertonia pathomechanizmusa a két fő diabetes típusban alapvetően eltérő 1-es típusú diabetes mellitus: diabeteses nephropathiához társuló 2-es típusú diabetes mellitus: metabolikus szindrómához társuló Diab Hung XXII évf. Suppl. 1