Népességünk egészségi állapota és egészségügyi intézményrendszere Alvin H. Hansen írása talán sohasem és sehol nem volt aktuálisabb, mint ma Magyarországon, ahol több mint másfél évtizeddel az ország népességcsökkenésének megindulása után megállapíthatjuk, hogy megoldhatatlan gazdasági-társadalmi problémák elé nézünk. Az egészség a legfőbb érték. Az egészség nemcsak az egyén és a társadalom jóléte szempontjából fontos, hanem a gazdasági prosperitása, versenyképessége miatt is. Változtatásra van szükség. Nem politikai alapon, hanem az egészséges egyén, a gazdasági, közgazdasági kérdések szem előtt tartásával. Egészségügyi ellátórendszer összetevői jelenleg nem teszik lehetővé az orvosilag lehetséges és gazdaságilag hatékony működést. Az átalakítás csak folyamatként képzelhető el, a társadalom és a mindenkori hatalom megállapodásával. Maradjon az egybiztosítós rendszer, melyet az adókból finanszírozott rész egészít ki. Dr. Karner Cecília Anna 1. Bevezetés Az Innováció, versenyképesség, felzárkózás tudományos konferenciára készített előadásom középpontjában az egészség, az egészségügy áll. A tudásalapú társadalomban a jó egészségi állapot mint fontos termelőerő jelenik meg. Az egyénnek fontos szerepe kell, hogy legyen egészségének fenntartásában, megőrzésében. De mégis miért igaz, hogy állami beavatkozás is szükséges az egészségügyben? Népességünk egészségi állapota az előadásban részletesebben elemzésre kerül, megállapítható, hogy kívánni valót hagy maga után. Vajon lehet-e javítani az állampolgárok egészségi állapotán a szűk források keretein belül? Az egészségügyi kiadások nem csupán költséget, hanem befektetést is jelentenek, mégpedig a humán tőke értékét növelik vagy helyreállítják. Némi megoldást jelenthet az egészségnevelés és a prevenció. Az egészségügy intézményrendszere hazánkban többszintű. Alapellátásra és szakellátásra, azon belül járó- és fekvőbeteg-szakellátásra tagozódik. Az egészségügyi reformnak továbbá a társadalombiztosítási reformnak napjainkban központi helyen lévő kérdéskörét vettem szemügyre. 2. Állami beavatkozás szükségessége az egészségügyben A jóléti szektor keretei között működő egészségügy vívódik a piac szerepének erősödése vagy gyengülése között. A kompetitív verseny elemei közül talán csak az igaz teljes mértékben, hogy sok az eladó (egészségügyi intézmény) és sok a vevő (páciens, állampolgár), tehát sokszereplős piac. Az egészségügy a gazdaság speciális területe, több ponton piaci elégtelenséghez vezető sajátosságokat hordoz magában. A piaci kudarcok a fő meghatározók, melyeknek a legfontosabb előidézői a piaci aszimmetria, az extern hatások, a politikai befolyásolás. Samuelson az állami beavatkozás indokaként az ún. piaci kudarcokra hivatkozik, ugyanis ilyenkor a gazdaság, azon belül a piac nincs Pareto-hatékony állapotban. Mindenképp állami beavatkozás szükséges. Az állami beavatkozás egyik formája a szabályozás. De ez nem lehet tökéletes, mert információhiány jellemzi a hazai döntési folyamatokat. Mindig az egészséges társadalomnak kell a viták középpontjában állnia. 3. Népességünk egészségi állapota Az egészség a legfőbb érték. Az egészség nemcsak az egyén és a társadalom jóléte szempontjából fontos, hanem a gazdasági prosperitás miatt is. Az egészségügyi kiadások nem csupán költséget, hanem befektetést is jelentenek. Magyarországon a csökkenő lakosságszám még inkább felhívja a figyelmet az egészségre. Milyen tényezők befolyásolják az egyén egészségi állapotát? Az 1. ábra részletesen összefoglalja. Az Egészségügyi Világszervezet egészségmodellje három egymásba ágyazódó részből áll: középen az egyén 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
1. ábra. Az egyén egészségi állapotát befolyásoló tényezők Forrás: Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció, 2005 egészségét közvetlenül meghatározó tényezők, majd ezt körülveszi az egyént befolyásoló körgyűrű és legkívül a környezeti elemeket magába foglaló réteg következik. A közvetlenül meghatározó tényező az egyén öröklött és szerzett tulajdonságait jelenti. Az öröklött tulajdonságok (pl. az egyén neme, betegségre való hajlama) nem befolyásolhatóak, míg a szerzetteket (pl. pszichés tulajdonságok) a képzettséggel, az iskolázottsággal az egészségtudatos viselkedéssel befolyásolni lehet, és egyben jelentősen meghatározzák az egyén életútját, anyagi lehetőségeit, ami viszont az egészséges élet egyik alapvető feltétele. A külső réteg között találjuk az egészségügyi ellátási környezetet. Ha szemügyre vesszük a szűkebb környezetet, ott a háziorvos jelenik meg. Ahogy egyre tágabban értelmezzük az egészségügyi környezetet, úgy számításba kell venni az egyén lakhelyétől leginkább elérhető járó- és fekvőbeteg-ellátó intézményeket stb. A három réteg egymással kölcsönhatásban létezik. Ezen egészségi állapotot befolyásoló tényezők után nézzünk meg pár egészségstatisztikai mutatót, azok alakulását. 3. 1. Születéskor várható, egészségben eltöltött életévek száma Nemzetközi szinten összehasonlítva Magyarországon a születéskor várható egészségben eltöltött életévek száma alacsony, mutatja a 2. ábra. Míg az EU-15 országaiban a férfiak és nők együttes és átlagos születéskor várható, egészségben eltöltött életéveinek száma 71,1 életév, addig ez az érték Magyarországon kb. 8,7 százalékkal alacsonyabb. Nemenként ugyanezt a mutatószámot a 3. és a 4. ábra érzékelteti. Ha nemenként készítünk elemzést (2002-es adatok felhasználásával), akkor megállapíthatjuk, hogy a magyar férfiak 61,5, a nők 68,2 egészséges életévet remélhetnek, 5,3 illetve 3,6 évvel kevesebbet, mint az EU átlaga. Összességében átlagosan 8,4 évvel élnek tovább a nők, ebből az egészséges életévek száma átlagosan 6,7 év. Bemutatom a 35 éves magyar nők és férfiak egészségben és betegségben várható hátralévő életéveinek számát településtípusonként és iskolai végzettség szerinti bontásban, 2005-ben (5. ábra). Jól látható, hogy bár a nők mindegyik kategóriában kb. 5 10 évvel hosszabb ideig élnek, mint a férfiak, de ebből egészségben csak 1-2 évet töltenek. Településtípusonként a férfiaknál láthatunk eltéréseket a községben élők hátrányára, és az iskolai végzettség is döntően befolyásolja az életesélyeket. A leghosszabb élettartamra a középfokú végzettségű nők számíthatnak, várhatóan majd 20 évvel élnek tovább, mint az alapfokú végzettségű férfiak. Érdekes, hogy a felsőfokú végzettségű nők rövidebb életre számíthatnak, mint a középfokú végzettségű nők. Azért összességében a születéskor várható átlagos élettartam-növekedést mutat hazánkban, ami örvendetes, ezt a 6. ábra mutatja. Míg 1970 1990 között 20 év alatt 0,2 évet növekedett a születéskor várható átlagos élettartam, addig 1990 2001 között mintegy 10 év alatt ez a növekedés 2,9 év. Javulás történt a rendszerváltás után. Magyarországra vonatkozóan készítettek előrejelzést nemenként a születéskor várható élettartamra. Az előrejelzés 2050-re azt mutatja, hogy a férfiak és a nők közötti különbség nem változik, de összességében emelkedés tapasztalható (7. ábra). Az egészségben eltöltött életévek számának a növelése lenne a közös cél mind az egyén, mind a társadalom szempontjából. Talán a későbbiekben említett népegészségügyi programok részben megoldást jelenthetnek. Az egészségnevelés, az egészségtudat kialakítása már gyermekkortól kezdve fontos lenne. Társadalmunk is, mint nemzetközi szinten jellemzően, elöregedő társadalom, ami hatással van az egészségi kiadásokra. Ezt mutatom be különféle adatok segítségével. 3. 2. Elöregedés és hatása az egészségügyre Az egészségügyre a terhet a nem egészséges életévek száma jelenti, ami jó lenne, ha magasabb lenne Magyarországon. Egészségügyet befolyásoló tényező az elöregedés. A népesség korösszetétele átalakul, mivel a fiatalabb népesség részaránya csökken, az idősebbek részaránya tendenciájában növekszik. A fiatalok és az idősebbek népességen belüli arányváltozását mutatja a 8. ábra. Az öregedési folyamat olyan előrehaladott állapotban van, hogy a fiatalok számát előbb-utóbb meghaladja az időseké, még akkor is, ha megemeljük a fiatalkor felső (14 évről 19 évre) és az időskor alsó határát (60 évről 65 évre). 2010 előtt alacsonyabb az idősek aránya, mint a fiataloké, de ez várhatóan 2010 után megfordul. A magyar népesség várható korösszetételét mutatja a 9. ábra. 65 év felettiek részaránya 26%-ra tervezett 2050-re, míg a 19 év alattiak részaránya 19%-ra csökken. Látható a fenti oszlopdiagramból az arányok megfordulása. Szép dolog a hosszú és egészséges élet. Cél, hogy a jelenlegi értékek növekedjenek. Mivel az idősebbek jobban rászorulnak egészségügyi ellátásra, esetleg hosszú idejű ápolásra, várhatóan növekedni fog az egészségügy kiadása. Korcsoportonként az 1 főre jutó OEP-kiadás alátámasztja az életkor-növekedés és az egészségügyi kiadás-növekedés EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6. 7
2. ábra. Születéskor várható, egészségben eltöltött életévek száma, 2002 Forrás: Dr. Kiss István, 2007 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 71,10 EU-15 70,90 Kohéziós országok 68,73 EU-25 66,33 Visegrádi országok átl. 64,90 Magyaro. összefüggést (10. ábra). Nyilván részben állami feladat, ami nem mint teher kellene hogy megjelenjen a köztudatban, hanem siker és öröm. Az egészséges öregedést az egészségmegőrzésre és betegségmegelőzésre irányuló akciókkal kell támogatni, olyan kulcsterületekkel foglalkozva, mint a nem megfelelő táplálkozás, fizikai aktivitás, alkohol- és drogfogyasztás, illetve dohányzás, környezeti kockázatok, közlekedési balesetek, otthoni balesetek. Míg 1990-ben Magyarországon az összlakosság 47%-a számított az aktív népességbe, addig 2004-ben 40%-ra mérséklődött az arányuk. A foglalkoztatott nyugdíjas népesség aránya is csökkent. Tehát a teljes népességet kisebb részarányú foglalkoztatott látja el. 3. 3. Vezető halálokok és egészségügyi ráfordítások A viszonylag alacsony születéskor várható egészségben eltöltött életévek számát befolyásolja pl. az egészségtelen életmódunk, ami miatt szinte világelsők vagyunk a daganatos és a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozásban. Az 1. táblázatban bemutatom a vezető halálokokat Magyarországon. A vezető halálok a magyar népességben a keringési rendszer megbetegedései, férfiaknál 45, nőknél 58 százalékban felelős, ami több mint a felére csökkenthető lenne a vérnyomás, koleszterinszint, dohányzás, elhízás mérséklésével. Második helyen a daganatos megbetegedések állnak. Magyarországon nemzetközileg összehasonlítva a daganatos megbetegedések okozta halálozás a legmagasabb. Az egészségügy pénzügyi vonzatának ismerete fontos, mert betegség esetén a szükséges ellátást sajnos nagyban befolyásolja. Nézzük meg az egy főre jutó összes egészségügyi kiadást az EU-25 országaiban $ vásárlóerő paritáson, 2002-ben (2. táblázat). A legnagyobb és a legkisebb összeg között a szorzószám: 6,8. A legtöbbet Luxemburgban, a legkevesebbet Lettországban fordítanak egészségügyre. Magyarország a 19. helyet foglalta el 2002-ben. A regressziós egyenes alapján látható, hogy hazánkban is alacsonyabb a születéskor várható életkor, mint az amúgy is alacsony GDP-ből következne. Magyarországon 3. ábra. Férfiak születéskor várható egészséges életéveinek száma, 2002 Forrás: Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció, 2005 90 80 70 Nem egészséges életévek száma: 6,9 év Egészséges életévek száma: 61,5 év Várható élettartam (év) 60 50 40 30 20 10 0 Svédország Olaszország Spanyolország Hollandia Málta Németország Luxemburg Franciaország Ausztria Egyesült Királyság Görögország Belgium Finnország Dánia Írország Ciprus Portugália Szlovénia Cseh Köztársaság Lengyelország Szolvákia Magyarország Észtország Litvánia Lettország 8 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
4. ábra. Nők születéskor várható egészséges életéveinek száma, 2002 Forrás: Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció, 2005 90 80 70 Nem egészséges életévek száma: 8,6 év Egészséges életévek száma: 68,2 év 60 50 40 30 20 10 0 Franciaország Spanyolország Svédország Várható élettartam (év) Olaszország Ausztria Luxemburg Németország Belgium Finnország Hollandia Görögország Egyesült Királyság Portugália Szlovénia Málta Írország Dánia Ciprus Cseh Köztársaság Lengyelország Szolvákia Litvánia Észtország Magyarország Lettország átlagosan hat évvel rövidebb életet élünk, mint az európai polgárok többsége. A születéskor várható élettartam Magyarországon alacsonyabb, mint a hozzánk hasonló fejlettségű vagy az egészségügyre velünk nagyjából hasonló arányban költő európai országokban, tehát kevesebb ideig élünk, mint a papírforma szerint élhetnénk. Az egészségügyi kiadások nem csupán költséget, hanem befektetést is jelentenek. Az egészségügyi kiadásokat lehet ugyan gazdasági teherként szemlélni, de a társadalomra a valódi költséget a rossz egészségi állapottal összefüggő közvetlen és közvetett költségek jelentik. A megelőzés jelenthetne komoly megtakarítást. Főként akkor, ha a prevenció költéségét részben az oktatási költségekből finanszíroznák. 3. 4. Prevenció A fentiekből következően fontos szerepet kell szánni a prevenciónak. A kormány indított megelőző programokat, melyeket nem teljes volumenében mutatok be. Áttekinthetően a 2006. évi Népegészségügyi Programot tartalmazza a 3. táblázat. Ezt követi az EU Egészségügyi akcióprogramja (2008 2013), amely több mint 300 akciót és projektet finanszíroz. A 2008 2013 közötti időszakra tervezett Egészségügyi Program célja, hogy kiegészítse, támogassa, valamint értéket teremtsen a tagállamok politikáinak, és hozzájáruljon az EU-n belül a szolidaritás és prosperitás növekedéséhez az emberek egészségének és biztonságának, valamint a közegészségügynek a fejlesztése révén. EU: Egészségügyi program 2008 2013 A. A program célkitűzései: A polgárok egészségügyi biztonságának fejlesztése: Az EU, valamint a tagországok kapacitásának fejlesztése annak érdekében, hogy megfelelő választ tudjanak adni az egészségügyi veszélyekre, például a sürgősségi helyzetekre történő tervezés vagy készültségi intézkedések révén; Betegbiztonsággal, sérülésekkel és balesetekkel, kockázatértékeléssel, valamint a vérre, szövetekre és sejtekre vonatkozó közösségi törvényhozással kapcsolatos akciók. B. Egészségfejlesztés, beleértve az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentését: az egészség meghatározó tényezőire így pl. táplálkozás, alkoholfogyasztás, dohányzás, drogfogyasztás, valamint szociális és környezeti tényezők irányuló akció; a fő betegségek megelőzésére és az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentésére irányuló intézkedések; az egészséges életévek számának növelése és az egészséges öregedés elősegítése. C. Egészségügyi információ és tudás: az egészségügyi indikátorokra és az információ terjesztésének módjaira irányuló akciók; tudás- és információcsere olyan területeken, mint pl. a nemi szerepek, gyermekegészségügy, ritka betegségek. (Forrás: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/ pgm2008_2013_en.htm) EU-szinten és országon belül is megtalálhatóak az egészség-megőrzéssel kapcsolatos programok. Az állampolgárok pozitív hozzáállása szükséges ezek megvalósításához. Hatni kell az egyénekre, a közösségekre, hogy tudatosuljon, közös a felelősségünk az egészségre való odafigyelésben. Milyen az egészségügy intézményrendszere Magyarországon? EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6. 9
5. ábra. A 35 éves magyar nők és férfiak egészségben és betegségben várható hátralévő életéveinek száma településtípusonként és iskolai végzettség szerinti bontásban, 2005 Forrás: Kollányi Zsófia Imecs Orsolya: Az egészségi állapot hatása a gazdasági teljesítőképességre és az életminőségre, 2007 Községben lakó nők Községben lakó férfiak Városban lakó nők Városban lakó férfiak Megyei jogú városban lakó nők Megyei jogú városban lakó férfiak Budapesti nők Budapesti férfiak Felsőfokú végzettségű nők Felsőfokú végzettségű férfiak Középfokú végzettségű nők Középfokú végzettségű férfiak Alapfokú végzettségű nők Alapfokú végzettségű férfiak Nők Férfiak 24,6 17,6 23,1 10,6 28,2 15 25,6 9,9 28,6 15,3 27,2 9,1 30,6 13,3 29 8,8 37,1 9,9 37,7 5,7 33,6 14,1 29,7 11,3 22,2 18,7 17,6 11,1 27,5 15,5 25,8 9,8 0 10 20 30 40 50 60 35 éves korban várhatóan hátralevő egészséges évek száma 35 éves korban várhatóan hátralevő betegségben töltött évek száma 4. Hazánk egészségügyi intézményrendszere az egészségügyi reformok tükrében A gyógyító-megelőző ellátások közé az alapellátás, a szakellátás tartozik. Az intézményrendszer ezen kívül még magában foglalja a gyógyfürdőellátást, a gyógyszerellátást és a gyógyászati segédeszköz-ellátást is. Az alapellátáson belül megkülönböztetjük a háziorvosi, a fogászati ellátást, a védőnői hálózatot, anya-, gyermek- és ifjúságvédelmet, a gondozóintézeti gondozást, a betegszállítást és orvosi rendelvényű halottszállítást. A szakellátás magában foglalja a járóbeteg-szakellátást, a CT-t, MRI-t, a művesekezelést, otthoni szakápolást és a fekvőbeteg-szakellátást. Kicsit részletesebben a háziorvosi, a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-szakellátás intézményrendszerét, reformintézkedéseit vizsgáltam. Az intézményrendszer finanszírozásával összefüggésben nézzük meg, milyen forrásból gazdálkodik a magyar egészségügy. A magyar egészségügy pénzellátásának jelenlegi fő forrásai, arányváltozása: Munkáltatók egészségbiztosítási járulékfizetése, csökkenő arányú Munkavállalók egészségbiztosítási járulékfizetése, növekvő arányú Egészségügyi hozzájárulás, kismértékben csökken Egyéb járulékok és hozzájárulások, kismértékben emelkedik A központi költségvetés befizetései, jelentős növekedés tapasztalható stb. 2007. évben lett szufficites az Egészségbiztosítási Alap. A költségvetés hozzájárulása arányaiban nem változott 2007-ben az előző évhez képest. A járulékbevételek részaránya nőtt meg jelentősen, 69%-ról 75,8%-ra. Az eddig nem fizetett járulékok behajtása sikeresnek bizonyult. Miért nem kellett büntetést fizetni az eddig lógó cégeknek, személyeknek? Igaz, főként állami tulajdonban lévő vállalatok nem fizették a járandóságukat, talán ez az oka. Indokolatlan ok. Milyen elveket kell a speciális helyzet miatt különösen figyelembe venni bármiféle változtatás, nevezhetjük úgy is, hogy egészségügyi reform esetén, a sorrendiség fontossága nélkül? 1. Az egészséghez való jog elve a szükséges egészségügyi szolgáltatások igénybevétele. 2. Az egészségügyi ellátás feltételeinek gazdaságilag megengedhető legmagasabb szinten történő biztosításának elve. 3. Szolidaritás elve. (Mindenki aktuális anyagi teherviselő képessége szerint fizet be, és aktuális szükségletei szerint részesedik a szolgáltatásokból.) 10 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
4. A páciens döntési szabadságának elve. 5. Emberi méltóság tiszteletének elve. 6. Lakosságközeli ellátás elve. 7. Szektorsemlegesség elve. 8. Esélyegyenlőség elve. Az egészségügyi reform célja korszerű, hatékony rendszer létrehozása, amely jó minőségű egészségügyi ellátást biztosít a fenti elvek figyelembevétele mellett. Mit is jelent az egészségügy reformja? Több elemből álló folyamatot, így pl. azt, hogy változzon-e az, hogy a lakosság, illetve a járulékfizetők milyen elvek alapján juthatnak az egészségügyi ellátásokhoz. Továbbá, az állami ellátáson kívül eső ellátások költségtérítésének elvei miként kerüljenek meghatározásra. Szabályozzák az egészségügy és a társadalom kapcsolatrendszerét, ideértve a lakosság egészségmegőrzését és betegségmegelőzését, a társadalmi berendezkedés jellegének (pl. tulajdonviszonyok, adó stb.) érvényesülését az egészségügyben. Tehát az egészségügy átalakítása csak folyamatként képzelhető el, és része a társadalom és a mindenkori hatalom megállapodásának. Az egészség ügye mindig verseng az egyéb társadalmigazdálkodási ügyekkel: a gazdaság termelőágazataival, mert onnan a munkaerő költségeinek növelése útján pénzt von el, egészséges, munkaképes dolgozókat biztosít. Verseng pl. az oktatással, a szociális ellátással, a művészetek támogatásával, melyek adóbevételekből táplálkoznak. Verseng az egyének és az állam egyéb igényeivel az egyszerű mire költsem a kevéske pénzemet -elv szerint. MOK alapelvei a reformmal kapcsolatban: olyan stratégiai irányt támogatnak, amely az egészségmegőrzést, a betegségmegelőzést, a gyógyítást és a rehabilitációt egységes rendszerként kezeli, a finanszírozás és ellátás szabályai, feltételei, szervezetei stabilak, kiszámíthatóak, mert ez jelenti a minden állampolgárra kiterjedő egységes, nemzeti kockázatközösségen alapuló kötelező egészségbiztosítás alkotmányosan beágyazott intézményi és szervezeti hátterét. Az egészségügyi ellátás szintjei alapján elemzem a továbbiakban az egészségügy reformját. 6. ábra. Születéskor várható átlagos élettartam változása Magyarországon Forrás: OECD Health Data, 2004 év 3 2,5 2 1,5 1 0 1970 1990 1990 2001 4. 1. Reform az alapellátásban Az alapellátásban a több mint 35 ezer dolgozó orvos közül mintegy 6600 a háziorvos, a házi-gyermekorvos. Milyen a régiók ellátottsága? A 11. ábra a 10 ezer lakosra jutó háziorvosi szolgáltatások számát mutatja. Legjobban ellátott régió a dél-dunántúli régió, a legkevésbé ellátott az észak-alföldi régió. Nincs lényeges eltérés az egyes régiók szerint. A háziorvosok leginkább vállalkozói formában működnek. 2001-től lehetővé vált, hogy az orvosi rendelő és teljes felszerelése az önkormányzat tulajdonából a működési joggal rendelkező orvos tulajdonába kerüljön (2001. évi CVII. törvény). A háziorvos ilyenkor lemond a közalkalmazotti státuszáról, cserébe az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól a háziorvosi ellátásért kapott pénzösszeget, mint praxisának bevételét mely személyes jövedelmén kívül magában foglalja a praxis működési költségeit is (a 7. ábra. Előrejelzés a születéskor várható élettartamra Forrás: Államreform Bizottság (2006): A magyar egészségügy reformja 80 70 60 50 40 30 Nők Férfiak 1890 1925 1966 1993 2020 2050 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6. 11
8. ábra. A fiatalok és az idősebbek népességbeli arányának alakulása Magyarországon Forrás: KSH, 2008 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1900 1910 1920 1930 1940 0 19 évesek aránya 60-x évesek aránya 0 14 évesek aránya 65-x évesek aránya 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 9. ábra. A magyar lakosság korösszetétele 1995 2050 között Forrás: Hablicsek László Tóth Pál Péter: A nemzetközi vándorlás szerepe a magyarországi népességszám megőrzésében 1999 2050 között Népesedés és Népességpolitika: tanulmányok 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 1995 2000 2010 65 éves 20 64 éves 0 19 éves 27% 59% 14% 24% 62% 15% 21% 63% 16% 20% 61% 18% 20% 60% 20% 19% 59% 22% 19% 55% 26% 2020 2030 2040 2050 rendelő fenntartási költségei, az asszisztens munkabére, a fogyóeszközök költségei stb.) sokkal szabadabban használhatja fel. A vizitdíj megszüntetése a közhiedelemmel ellentétben nem jelent forráscsökkenést a háziorvosok számára (közel 200 ezer forint praxisonként havonta), mert kompenzálásként a fejkvóta pontszámát emelték. Fontos a tbjogosultság ellenőrzése, most már működik. Véleményem szerint nem megfelelő az alapellátás reformja, mert nem ösztönöz prevencióra, ami összességében költségcsökkentést jelenthetne az egészségügyben. Természetesen ehhez a funkcióhoz jobb technikai felszereltségnek is társulnia kell. 4. 2. Reform a járóbeteg-szakellátásban A kormány 2008-ra meghatározta, hogy a fejlesztés regionális súlypontjainak kijelölésével a kapacitásokat a szükségletekhez igazítja, arányos és egyenlő, magas színvonalú ellátást biztosít az állampolgárok számára. Milyen regionális különbségek vannak országon belül (12. ábra)? 1000 lakosra jutóan a legjobban ellátott régió a közép-magyarországi. Fejlesztésre szorul az észak-alföldi, az észak-magyarországi, a nyugat-dunántúli és a közép-dunántúli régió. Összességében 22 kistérségben nincs járóbeteg-szakellátás, felszámolása fontos lenne. A háziorvosi ellátás és a járóbeteg-szakellátás kapuőri funkcióját hatékonyabban kellene betölteni. A gyógyítás 12 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
10. ábra. Egy főre jutó OEP-kiadás korcsoportonként Forrás: KSH, 2008 250 000 200 000 Férfi Nő Összesen 150 000 100 000 50 000 0 0 4 5 14 15 34 35 50 51 60 61 70 71 80 81 Összesen ezeken a szinteken lényegesen kisebb mértékben terhelik az egészségügyi kasszát. 4. 3. Reform a fekvőbeteg-szakellátásban Tényleg kórházcentrikus a magyar egészségügy? Az ábrában szereplő országokhoz képest alacsony a kórházsűrűségünk. Lehet, hogy túl nagyok a kórházaink? (13. ábra) A helyzet rosszabb: egyszerre sok a túl kicsi (95 kórház<300 ágy) és a túl nagy (60 kórház>600 ágy) kórház (14. ábra). A 2007. évi reform előtt 79 971 a kórházi ágyszám, a reform után 71 384 kórházi ágy. Az aktív kórházi ágyak számát 59 846-ról 44 215-re csökkentették, a krónikus kórházi ágyak számát 20 125-ről 27 169-re növelték. Az ágykihasználtság 2007-ben alacsony, 70 75%. Kevés nagy kórház fenntartása a gazdaságosabb és a betegség szempontjából is kedvezőbb. Például, az 4. számú táblázat adatai is rámutatnak, hogy a több esetet ellátó kórházaknál kisebb a halálozási ráta. Mi lehet az oka? Finanszírozási kérdésekhez a reform során alig nyúltak, inkább a kórházak, a kórházi ágyszámok meghatározása került előtérbe. A 2007. évi reform után a magyar fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban háromszintű ellátást alakítottak ki: Alsó szint: az alapvető osztályokkal rendelkező városi kórházak mindenki számára elérhetőek lakóhelyük 25 30 km-es körzetében. Középső szint: megyei kórházak, amelyek több budapesti kórházzal együtt néhány szakma esetében regionális központként is működnek. Felső szint: országos intézetek és egyetemi klinikák regionális és országos feladatkörrel egyaránt rendelkeznek, gyógyító, módszertani és szakmapolitikai feladatokat látnak el súlyponti kórházak. Az OECD-országoknál 2005-ben 100 ezer lakosra 390 kórházi ágy jutott, Magyarországon ez a mutató 550 kórházi ágy, magas. A kórházi ágyszámokat összehasonlítva nemzetközi adatokkal, megállapítható, hogy hazánkban magas, ésszerűen, 1. táblázat. Vezető halálokok a magyar népességben 1991 2006 (Forrás: KSH, 2007) Év Összesen Rosszindulatú Heveny Egyéb ischaemiás Agyér-betegség daganatok szívizom-elhalás szívbetegség 1991 144 813 31 407 14 569 14 300 20 898 1995 145 431 32 941 14 630 16 112 19 814 2000 135 601 33 280 11 312 18 487 18 939 2001 132 183 33 318 10 948 19 014 18 821 2002 132 833 33 013 10 215 19 459 18 510 2003 135 823 33 530 10 160 21 287 18 626 2004 132 492 33 502 9 733 22 291 17 467 2005 135 732 30 615 10 247 26 646 15 557 2006 131 603 31 283 8 777 26 133 14 536 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6. 13
11. ábra. Háziorvosi szolgálatok száma 10 000 lakosra jutóan Forrás: ESZCSM 75 70 65 60 55 50 45 40 Közép-Magyarország Dél-Dunántúl Dél-Alföld Összesen Észak-Alföld Közép-Dunántúl Észak-Magyarország Nyugat-Dunántúl a betegségeloszlásnak megfelelően kellene átalakítani. A betegeket elsősorban az alapellátásban és a járóbetegszakellátásban kellene ellátni. Az egészségügyi kassza legfontosabb bevétele a társadalombiztosítási járulék. A továbbiakban foglalkozom a társadalombiztosítás reformjával. 4. 4. Társadalombiztosítási reform Nézzük meg, milyen biztosítási rendszerek vannak Európában? Önkormányzati rendszer működik Skandináviában, állami ellátás nagy-britanniában. Egybiztosítós rendszer kizárólag a volt szocialista országokban található. Európa nagy részén azonban több-biztosítós rendszer működik. Egy egészségügyi reformhoz kapcsolódó központi kérdés, ami miniszterek leváltását is eredményezte, a magyarországi társadalombiztosítási rendszer reformja. Magyarországon 2008-ban a vezető politikai hatalom a több-biztosítós rendszer bevezetése mellett állt ki. A kormányzat szerint a több-biztosítós rendszer bevezetése számos előnnyel járhat a szolidaritás, a verseny, a biztonság megtartása mellett. A viták során a több-biztosítós modell 12. ábra. Regionális különbségek a járó beteg átlagos heti szakorvosi óraszáma alapján 1000 lakosra jutóan 40 30 20 10 0 Közép-Magyarország Dél-Dunántúl Dél-Alföld Összesen Észak-Alföld Közép-Dunántúl Észak-Magyarország Nyugat-Dunántúl 14 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
bevezetése mellett érvelők részéről gyakran elhangzó állítás, hogy a több biztosító megjelenése be fogja indítani a szolgáltatók közötti versenyt. Ezzel ellenkező vélemény alapja: Magyarországon ma olyan az ellátórendszer, hogy kb. hétmillió embernek nincs lehetősége a kórházak között választani, tehát a szolgáltató válogathat majd a biztosítók között. A magánszektor felszámolná a szolidaritást és a kockázatközösséget, hiszen mindenki saját egészségbiztosítási folyószámláját gondozná, amelyről alkalomadtán lehívná gyógyíttatásának költségeit. A több-biztosítós rendszer sajtóvisszhangja: 1. A több-biztosítós modell miatt mondott le Molnár Lajos egészségügyi miniszter. Kormányzati körökből származó információk szerint. (A több-biztosítós modell miatt mondott le Molnár, hírszerző.hu, 2007. április 4.) 2. Legyünk tárgyilagosak: Molnár öt reformtörvényt vert át a parlamenten, s a hatodikkal, a biztosításról szóló jogszabállyal koronázta volna meg karrierjét. Úgy tűnik, az ő keménysége persze politikai háttérrel kellett ahhoz, hogy radikális változás kezdődjön az ágazatban. Annak minősítése az utókor kompetenciája. (Nógrádi Tóth Erzsébet: Molnár reformált, majd távozott, Világgazdaság, 2007. április) 3. Története során a Fidesz nézetei többször is ingadoztak az egészségügy és a magántőke kapcsolatáról. Közvetlenül kormányra kerülése előtt, 1998-ban a párt még bevezette volna a több-biztosítós modellt, amelyet ma már a leghatározottabban elutasít. Mikola István ezt utólag úgy magyarázta, kormányra kerülve rá kellett jönniük, hogy a több biztosító nem célravezető, sőt»viselhetetlen problémákat«okozna az ellátórendszerben. (2008. 07. 18. origo) 4. Az egészségügyben tehát a leghatékonyabb az adóból és a járulékból való kombinált finanszírozás. Az adóból finanszírozott rész nagysága a bruttó nemzeti termék bérhányadának a csökkentését kompenzálja az egészségügy finanszírozásában. Az így kialakított kombinált finanszírozási forma megoldhatná Magyarországon is az egészségügyi ellátás pénzügyi alapjainak biztosítását, amennyiben ésszerű takarékossággal és a társadalombiztosítási források felhasználásának szigorú ellenőrzésével párosul. (Gidai Erzsébet: A piac szerepe az egészségügyben nemzetközi összehasonlítás, 2006) A társadalombiztosítási rendszer átalakítását illetően mielőbbi konszenzusra lenne szükség. Ne a politika, vagyis a hatalom és ne az érdekviszonyok határozzák meg az egyének egészégének finanszírozási, intézményi kérdéseit. 2. táblázat. Egy főre jutó összes egészségügyi kiadás az EU országaiban (Forrás: Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció, 2005) Tagországok US dollár vásárlóerő paritáson 2002 Luxemburg 3065 Németország 2817 Franciaország 2736 Hollandia 2643 Dánia 2580 Svédország 2517 Belgium 2545 Írország 2367 Ausztria 2220 Olaszország 2166 Egyesült Királyság 2160 Finnország 1943 Görögország 1844 Málta 1709 Portugália 1702 Spanyolország 1646 Ciprus 1162 Csehország 1148 Magyarország 1079 Szlovákia 698 Lengyelország 654 Észtország 625 Litvánia 588 Lettország 451 Szlovénia n.a. 5. Összefoglalás Népességünk egészségi állapota az egészségben eltöltött életévek, a vezető halálokok alapján további javítást igényel. Mivel információs aszimmetria jellemzi az egészségügyet, piaci kudarcokon keresztül, ezért állami beavatkozásra van szükség. Ideje lenne a magyar társadalomnak is elgondolkodnia azon, hogy az elöregedés és a népességfogyás, a magas megbetegedési mutatók hova fognak vezetni gazdasági téren. Népegészségügyi programok, jól prosperáló egészségügyi reformok szükségesek, mivel mindenki elégedetlen. A beteg, aki szeretné tudni, mi történik vele, az egészségügy a hiánygazdasági problémák miatt méltatlankodik, kevés a pénzügyi forrás a humán és a holt tőkére egyaránt.tenni kell, mert az országunk versenyképességét az egészséges munkaerő nagymértékben befolyásolja. 3. táblázat. Nemzeti egészségügyi programok (Forrás: Dr. Kiss István, 2007) Szakmai Táplálkozás, elhízás Lelki egészség, Környezet-egészségügy Szív-érrendszeri Daganatos programok ellenes program Dohányzás, Alkoholpolitika betegségek megelőzése betegségek mozgás sport megelőzése Színterek TÉT-program, (ÉFOSZ), alkoholpolitika elkészítése, parlagfű, alapellátási tevékenységek, szűrőprogram szerint egészségnapok, társadalmi megvitatása, levegőszennyezettség, rizikószűrés, munkahelyi programok, dohányzás ellenes program vizeink állapota kistérségi programok, pályázatok (ellenőrzés) kistérségi akciók ifjúság iskolai, óvodai dohányzás-megelőző programok iskolai környezeti nevelés egészséges életmód programok közétkeztetés és büfé esélyegyenlőség minden program elemeként beépül és speciális akciókkal kiegészülnek a szakmai programok médiatájékoztatás akciók mentén folyamatos egyéb aids-megelőzés, baleset-megelőzés, női egészség, diabétesz osztrák program, szakmai konferenciák, nagyobb események, országos kommunikációs programok EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6. 15
Változtatásra van szükség. Nem politikai alapon, nem egyéni érdekek által vezérelve, hanem az egészséges egyén, a gazdasági, közgazdasági kérdések szem előtt tartásával. Továbbá kiemelem, hogy ma a közteherviselés alól való kibújás lehetősége a szürke- és feketegazdaság alapja. Akinek sikerül kibújnia az szja-fizetés alól, az megússza a járulékfizetést is (egészségügyi + nyugdíjjárulék). Ennek a felszámolása fontos, de a kibújtak megbírságolása is kívánatos lenne! Az egészségügyi reform szellemében pár gondolatot megfogalmaztam ellátási szintenként, továbbá a társadalombiztosítási reform napjainkban központi helyen lévő kérdéskörét vettem szemügyre. Irodalomjegyzék 1. A kompromisszumos vegyes modell [2008]: www. eum.hu/letoltes.php?d_id=2452 2. Államreform Bizottság [2006]: A magyar egészségügy reformja. http://www.allamreform.hu/letoltheto/ egeszsegugy/hazai/kiemelt/arb_eureform_mcs.pdf 3. Dózsa Csaba [2007]: Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár modernizációja a szol gáltatás vásárlói és biztosítói szerepek erõsítése. http://www.eum.hu/download.php?docid=1356 13. ábra. Kórházsűrűség 100 ezer lakosra, 2004 Forrás: KSH, 2005 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Franciaország Németország Csehország Ausztria Szlovákia Lengyelország Magyarország Szlovénia 14. ábra. Átlagos kórháznagyság, 2003 Forrás: KSH, 2004 Magyarország Hollandia Dánia Lengyelország Szlovákia Ausztria Csehország Németország Olaszország Törökország Írország 100 150 200 250 300 350 400 450 Ágyszám (db) 16 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
4. táblázat. Infarktusok száma, halálozási arányszáma, 2006 (Forrás: KSH, 2007) Ellátott infarktusok száma (évente) 0 99 200 299 300 Ellátottak halálozása 23,8% 18,0% 14,2% Szakcikk 4. Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció [2005]: http://www.eum.hu/archivum/sikeresmagyarorszagert/egeszsegugyi 5. Forgács Iván [2000]: Az egészség ára. Magyar Tudomány 2000. szeptember epa.oszk. hu/00700/00775/00022/1113-1119.html 6. Heti Válasz 2007. április 12. Macskaköröm: Molnár megtette, Molnár ment. 7. Kiss István Dr. [2007]: A szív- és érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának nemzeti programja, (elõadás) Balatonfüred 2007. május 18 20. 8. Lepp-Gazdag Anikó [2004]: Néhány gondolat a magyar egészségügy reformjához. mek.oszk. hu/04400/04426/ 9. Vita a biztosítási rendszer reformjáról. Medical Tribune 2007. február 15. www.medical-tribune.hu/ index.php?pid=2&lid=1&sid=254&aid=4465 10. Weltner János [2008]: Az egészségügy a társadalom állatorvosi lova? www.matarka.hu/cikk_list. php?fusz=15423 11. Zöld Könyv [2007]. www.magyarorszag.hu/ zoldkonyv/ Elhangzott: Innováció, versenyképesség, felzárkózás Tudományos Konferencia, Sopron, 2008. november 4. A szerző PhD egyetemi docens, Nyugat-Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6. 17