Alzheimer Café 2017 Demencia prevenció az ICT korszakában Alzheimer Café 2017 dr. Csukly Gábor, PhD Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika csukly.gabor@med.semmelweis-univ.hu csugab@yahoo.com
Demencia Demencia (neurokognitív zavar) a kognitív képességek súlyos hanyatlása korábban egészséges személyeknél, mely messze túlmutat az időskorral járó funkció csökkenésen. Főbb tünetek: Memória (rövid távú memória, új információk tárolása: megjegyzés), Végrehajtó funkciók hanyatlása (számolás, tervezés, absztrakt gondolkodás, döntéshozatal), Nyelvi funkciók, Észlelés (pl.: hallucinációk), Megváltozott viselkedés, emóciók, később személyiség (depresszív hangulat, agresszív viselkedés) Jelenleg közel 34 millió ismert Alzheimer beteg van a világon, az elkövetkező 40 évben ez a szám várhatóan meg fog háromszorozódni. Paradox módon az egészségügy jelentős javulása miatt, pl. kardiovaszkuláris megbetegedések illetve tumoros betegséek kezelésének jelentős javulása. Alzheimer demencia a leggyakoribb: ~60-70% (egyéb gyakori formák: vaszkuláris, kevert (vaszk + ALZ), frontotemporális, Lewy-body, Parkinson)
A Probléma Alapvető probléma, hogy a neurokognitív zavarok túl későn, szinte kizárólag a demencia stádiumában kerülnek felismerésre és így a beteg túlságosan későn kerül orvoshoz! Korai Észlelés Megelőzés 3
Korai észlelés Jelentősége A jövőbeni (gyógyszeres) terápiák elsősorban a korai fázisban lesznek hatékonyak. Még a betegség kialakulása előtt, enyhe kognitív zavar esetén még hatékonyak lehetnek a jelenleg is elérhető módszerek: kognitív tréningek Fontos a széles körű, gyakori tesztelés -> előny a professzionális neuropszichológiai teszteléssel és képalkotókkal szemben (túl későn fordulnak orvoshoz) *Verghese J, Lipton RB, Katz MJ et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348(25):2508-2516.) Anguera JA, Boccanfuso J, Rintoul JL et al. Video game training enhances cognitive control in older adults. Nature 2013;501(7465):97-101. 4
Enyhe kognitív zavar A demenciák előszobája (Mild Cognitive Impairment = MCI) Jellemzők: Enyhe eltérések a kognitív funkciókban, elsősorban a rövidtávú, megjegyző memória romlása (Orvosi vizsgálat alapján, nem szubjektív!!) // Memória panaszok (páciens vagy hozzátartozója) // Önálló életvitel, illetve Demencia orvosi kritériumai nem teljesülnek A konverzió MCI esetén sokkal gyakoribb, mint egészséges időseknél Rizikó Populáció (~ 15-20% konvertál / év) 5
Előrejelzés Az enyhe kognitív zavar és a demenciák korai előrejelzői: 1. Neurokognitív tesztek (MMS, AKV, RAVLT) gyors, olcsó, hatékony lehet, de a fals pozitívok aránya emelkedett lehet (szorongás, depresszió, stb..) 2. MRI: Hippokampusz és Entorhinalis kéreg térfogata 3. Apolipoprotein E genotípus: még a tünetek előtt, de csak rizikócsoport definiálása 6
A projekt céljai http://m3w-project.eu/ Számítógépes logikai játékok fejlesztése, melyek: 1. Kognitív funkciókat mérnek ezáltal előrejelzik a demenciát, illetve annak előszobáját az enyhe kognitív zavart Korai észlelés 2. Fenntartják a szellemi frissességet, megelőzik a szellemi hanyatlást, a demenciákat Kognitív tréning 3. (Szórakoztatnak - involválnak) 7
Játékok alkalmazása Validáció 1. Van-e különbség egészségesek és MCI-sek között a játékban elért eredmények tekintetében? 2. Korrelálnak-e a játék eredményei valamilyen ismert demencia indikátorral (MR mérés vagy neuropszichológiai teszt eredménye)? 106 személyt vontunk be a vizsgálatokba: 64% nő, 69 éves átlagéletkor (49-95 év), 63% felsőfokú végzettség 45% egészséges, 55% MCI (27% amnestic type MCI) 10 személyt zártunk ki demencia vagy depresszió miatt 78 személy esetén készült koponya MR vizsgálat 8
Memory játék P<0.001 9
Nyulas játék Végrehajtó funkciók: tervezés, problémamegoldás 10
További fejlesztések Az összetettebb játékok (freecell, hashi, sudoku) inkább szórakoztatnak, de kevésbé mérnek pontosan, a 'teszt' szerű játékok ( memory ) általában kevésbé szórakoztatóak, de pontosabban mérnek. Ezért a jövőben ezek a játékok keverten kell, hogy megjelenjenek a weben: a.) időnként (pl.: 2-4 hetente) 'felugranak' a tesztek is és a játékosnak ezeket is végig kell (ajánlott) 'játszania' /esetleg valami virtuális jutalom, 'achivement' ellenében/ b.) egy komplex játék keretében, bizonyos pontokon a játékmenetben felugranak a tesztek, és csak így lehet továbbjutni. 11
Fókuszban a prevenció Rizikófaktor Kockázatra kifejtett hatás Lehetséges mechanizmus Parenhimális károsodás Kardiovaszkuláris Megnövekedett kockázat Aβ lerakodás stratégiai megbetegedések fontosságú helyeken Dohányzás Megnövekedett kockázat Oxidatív stressz Magasvérnyomás Megnövekedett kockázat Kisér betegség II-es tip. Diabetes (NIDDM) Elhízás Traumás fejsérülés Epileptiform aktivitás Megnövekedett kockázat Megnövekedett kockázat Megnövekedett kockázat Megnövekedett kockázat Cerebrovaszkuláris hatások Insulin és Aβ verseng a kiürülésért II-es tip. Diabetes (NIDDM) kockázata emelkedett, gyulladásos hatások Aβ and amyloid prekurzor protein lerakódás Aβ and amyloid prekurzor protein lerakódás
Active aging? Protektív faktor Kockázatra kifejtett hatás Lehetséges mechanizmus Tanulmányok Kockázat csökkentés kognitív rezerv növelése Szabadidős kognitív aktivitás Kockázat csökkentés javítja a lipid metabolizmust, idegsejt stimuláció Fizikális aktivitás / testmozgás Mediterrán diéta Kockázat csökkentés Kockázat csökkentés agyi plaszticitás növelése, agyi vaszkularizáció elősegítése antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatás
Prevenció és active aging CV betegség, dohányzás, hypertenzió, NIDDM, obezitás, hyperlipidemia, depresszió, epileptiform aktivitás fizikális aktivitás, mentális aktivitás / KOGNITÍV TRÉNING, mediterrán diéta Rizikó kontroll + adekvát diagnózisok + optimalizált gyógyszeres terápiák + active aging ~3 millió AD eset megelőzhető Barnes DE et al. Lancet Neurol 2011.
Mediterrán diéta Főképpen növényi alapanyagú élelmiszerek: gyümölcsök és zöldségek, teljes kiőrlésű gabonák, magvak és hüvelyesek Vaj helyettesítése egészségesebb zsírokkal, mint olívaolaj vagy repceolaj Só helyett fűszerek használata az ételek ízesítésénél Csökkent vörös hús fogyasztás, csak néhányszor egy hónapban Legalább heti kétszer hal vagy szárnyas fogyasztása Étkezés családdal vagy barátokkal Vörösbor kis mennyiségben (1 dl / nap) opcionális Budapest, 1-3. July 2013 M3W project meeting and mid-term review 15
Kog. fejlesztés jelentősége Annak ellenére, hogy számos (talán ígéretes) vegyület áll fejlesztés alatt, egyenlőre nincs hatékony terápia a kezünkben az Alzheimer kór kezelésére. Megelőzés A számítógépes logikai játékok, illetve kognitív tréningek lehetőséget adnak a betegség megelőzésére, illetve késleltetésére * A központi idegrendszer plaszticitása: olyan idegi összeköttetéseket (szinapszisokat) érintő változásokra utal (pl. új szinapszisok létrejötte), melyek viselkedési, környezeti és idegrendszeri folyamatok, illetve központi idegrendszeri traumák következtében jönnek létre. Ebben a kontextusban vizsgálva a kognitív tréningek olyan viselkedésnek tekinthetőek, melyek megváltoztatják a szinaptikus kapcsolatokat az agyban. 100 milliárd neuron Akár 10.000 kapcsolat / neuron 100 billió (100*10 12 ) szinapszis Nem statikus rendszer, hanem dinamikus!! *Verghese J, Lipton RB, Katz MJ et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348(25):2508-2516.) Anguera JA, Boccanfuso J, Rintoul JL et al. Video game training enhances cognitive control in older adults. Nature 2013;501(7465):97-101. 16
Frissesség megőrzése Verghese és mtsai utánkövetéses vizsgálat- New England Journal of Medicine (NEJM): 5 évig (median) követték a 75 év feletti résztvevőket 469 személy, kiindulásnál senkinél nem diagnosztizáltak demenciát 124 személynél (~25%) alakult ki demencia (50% Alzheimer) Eredmény: 1 pontos kognitív aktivitás növekedés már kimutathatóan csökkentette a demencia kialakulásának kockázatát (esély hányados = 0.93 [95% CI, 0.90-0.97]), hasonló hatása a fizikai aktivitásnak nem volt (hazard ratio, 1.00) 1 pont = akármilyen kognitív aktivitás (e.g.: táblás játékok, keresztrejtvény fejtés, stb..) egyszer egy héten Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, Hall CB, Derby CA, Kuslansky G, Ambrose AF, Sliwinski M, Buschke H. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med. 2003 Jun 19;348(25):2508-16. 17
FINGER Study Finnish Geriatric Intervention Study (FINGER Study) to Prevent Cognitive Impairment and Disability Kontroll csoport (n=629): 0, 6, 12 és 24 hónapnál vizitek, vérvétel, vérnyomás és testsúly valamint has körfogat mérések, egészségügyi tanácsadás szóban és írásban Intervenciós csoport (n=631): a fentieken felül rendszeres irányított testmozgás, kognitív tréning és diéta (20% fehérje/30% zsír/50% szénhidrát), amit a testsúlymérésekhez igazítottak Mindkét csoportban jelentősen javultak a kognitív képességek a kiinduláshoz képest, de az intervenciós csoport a kontroll csoporthoz képest is szignifikánsan jobban javult (p=0.03) Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, Bäckman L, Hänninen T, Jula A, Laatikainen T, Lindström J, Mangialasche F, Paajanen T, Pajala S, Peltonen M, Rauramaa R, Stigsdotter-Neely A, Strandberg T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jun 6;385(9984):2255-63. 18
ICT tréning előnyei Méréssel összekapcsolt. Korábbi mérések tárolása, visszajelzése, statisztikák áttekintése (motiváció!) Jól skálázható A fentiek miatt (mérések és skálázhatóság) személyre szabható Személyre szabás történhet szakember által kézzel, vagy a mérések alapján automatizáltan is A tréning történhet külső beavatkozás, szakember nélkül is http://www.happy-neuron.com/ https://www.lumosity.com/ https://kognito.eu/ http://kognitiv.hu/ 19
20
ICT tréning menete 0.hét nyitó kivizsgálás 1.hét tréning játékainak megismertetése (tréning kontrollált körülmények közt) /napi 1 óra/ 2-4.hét tréning otthoni körülmények közt /nap 1 óra/ 5.hét záró neuropszichológiai vizsgálatok 21
Négy hetes tréning (https://kognito.eu/ és http://kognitiv.hu/) Heti öt alkalommal napi egy óra előre meghatározott játékokkal előre meghatározott ideig online játéknaplók segítségével az együttműködés követhető Tervezés, problémamegoldás: Hashi, Rotate, Connection, Sudoku, Planarity Rövid távú téri vizuális memória: Corsi, Memory ( Find the pair ), Új felszálló, Gyanús alak Figyelem, pszichomotoros gyorsaság: Gopher Minden nap a fejleszteni kívánt kognitív funkciók minden típusa szerepelt a tréningben 22
Játékok 23
Tréning eredmények Figyelem és Vizuális Memória Munkamemória Tervezés és végrehajtó funkciók 24
Szociális kogníció
Következtetések Négy hét során tréningen kívül egyéb szokásostól elérő szellemi tevékenységet nem végeztek a résztvevők. Ezért a kognitív funkciók javulása vélhetően a tréning hatásának tekinthető Nem csak a játékokban javultak: Transzfer hatás érvényesült Szubjektív visszajelzések alapján koncentrációs készség javult a mindennapi tevékenységekben. Ha a kognitív képességek javíthatóak, a mentális frissesség is tovább fenntartható, a demenciák kockázata csökkenthető 26
ICT Kognitív tréningek A társadalom jelentős részének már nyilvánvaló, hogy kardio tréninggel és egészséges életmóddal a kardiovaszkuláris megbetegedések kockázata csökkenthető, sokan járnak kifejezetten emiatt fitness termekbe Hasonlóan fontosnak tűnik a kognitív tréning a demenciák megelőzésében DE!!! Az internetes kognitív tréningek jelentős elszaporodása és a marketing szerint mindenre jók : Kihozzuk Önből a zsenit.. Mindenki tréningezzen?? aktív sportolók plusz kardio edzése is értelmetlen a megelőzés szempontjából, így szellemileg aktívak plusz kognitív tréningje sem jelentős hatású! Igazán azoknál lehet hatékony, akik mentálisan inaktívak (pl. nyugdíjba vonulás után, időskori depresszió esetén, stb..) 27
Összefoglalás A kognitív hanyatlás korai felismerése kiemelt fontosságú és vélhetően a jövőben is az lesz ICT eszközök jelentősége A rizikótényezők, mint pl. hipertenzió, elhízás, NIDDM felismerése és kezelése kiemelten fontos Azoknál, akiknél a szellemi és/vagy a fizikális aktivitás alacsony, a rendszeres kognitív tréning és a rendszeres testmozgás bevezetése jelentősen csökkenheti a kockázatot. A kognitív képességek idős korban is javíthatóak, így a demenciák kockázata is csökkenthető Az ICT kognitív tréningek személyre szabhatósága sokat javíthat a rizikó populációhoz tartozók helyzetén Fontos még azon betegségek kezelése, melyek csökkentik a szellemi és fizikális aktivitást. Pl. időskori depresszió. Ha a FINGER study és hasonló vizsgálatok eredményei ismertebbé vállnak Magyarországon, akkor hazánkban is jelentősen csökkenthető lenne a demencia kialakulásának kockázata (esetleg hasonló vizsgálat Magyarországon!!) 28
Köszönöm a megtisztelő figyelmet! https://kognito.eu/ http://kognitiv.hu/ Köszönet Hanák Péternek, Pataki Bélának és Szlankó Jánosnak, akik a játékok fejlesztését koordinálták és Horváth Andrásnak a diáiért! 29