Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle Contemporary OB/GYN Magyar kiadás Különlenyomat 2015. június A különlenyomat megjelenését a KRIO Intézet Zrt. támogatta Autológ őssejttranszplantációk: mire jó a saját őssejt? Gyermekkorban végzett hematopoetikus őssejt transzplantációk európai és hazai gyakorlata az EBMT adatai alapján A köldökzsinórvértárolás örök kérdései ISSN 1585-8731
A KRIO Intézet számokban A 17 éves KRIO Intézet Magyarország piacvezető őssejtbankja több mint 25000 minta tárolásával és Európa egyetlen őssejtbank hálózatának, a FamiCord Group-nak a tagja, amely együttesen több mint 90000 minta tárolását végzi, és eddig 58 sikeres beültetéshez biztosított őssejtet. Magyarországon eddig három olyan sikeres beültetés történt, amelyben a KRIO Intézetnél tárolt mintát használtak fel. Mindhárom beültetést a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekonkológiai és Csontvelő Transzplantációs Osztályán végezték, és a terápiához a gyermekek testvérének őssejtjeit használták fel. Az első két transzplantáció során leukémiás gyermekek kapták meg testvérük őssejtjét, míg a harmadik beteg egy csontvelő-elégtelenségben szenvedő kis iú volt. Azóta mindhárom gyermek meggyógyult. A nemzetközi Famicord Csoport, melynek a KRIO Intézet is tagja, Lengyelországban megkapta a szakhatósági engedélyt különböző neurológiai betegségek (ALS, szklerózis multiplex, cerebrális bénulás stb.) terápiás kezelésére, melyhez a KRIO Intézet által szabadalmi oltalomra bejegyzett technológiával nyert köldökzsinór szöveti eredetű mezenchymális őssejteket használnak fel. A terápiában eddig már 10-nél is több beteg vett részt. A KRIO Intézet folyamatos fejlesztésekkel, innovációval tartja fenn meghatározó piaci szerepét: 1. 2. 3. Két laborban a legfejlettebb technológiával dolgozza fel a köldökzsinórvér és köldökzsinór mintákat. Saját eljárást dolgoztak ki annak érdekében, hogy a köldökzsinórvérből minél magasabb számban lehessen kinyerni őssejteket. Egyedülálló VSEL safe technológiát fejlesztett az Intézet, aminek segítségével kinyerik és eltárolják azokat a VSEL sejteket is, amelyek az őssejtek beépülését segítik elő, így még hatékonyabbá válhatnak az őssejtbeültetések. 4. Egyedülálló AABB minőségbiztosítási rendszerrel rendelkezik, amely azt jelenti, hogy a KRIO Intézet által feldolgozott minta a világ összes országában felhasználható, és megfelel a nemzetközi előírásoknak. 5. Az Intézet minden ügyfelének Transzplantációs Asszisztenciát is biztosít. Ez a különleges szolgáltatás azt jelenti, hogy a KRIO Európa egyik legnagyobb őssejtbank hálózatának, a FamiCord Csoportnak tagjaként a világon bárhol felkutatja azt az egészségügyi intézményt, ahol a legjobb feltételek adottak az őssejtterápia végrehajtására. INFORMÁCIÓS VONAL: 06-1-416-7453 krio.hu
Balogh I., Száraz L. Autológ őssejt-transzplantációk: mire jó a saját őssejt? KRIO Intézet Zrt. Bevezetés A köldökzsinórvér (KZSV) gyűjtésével kapcsolatban elhangzó egyik leggyakoribb kritika, hogy nem tartalmaz elegendő őssejtet egy nagyobb testtömegű gyermek hatékony kezeléséhez, így az életkor előrehaladtával egyre kevésbé felel meg annak az általánosan elfogadott terápiás elvárásnak, hogy min. 2 3 10 7 magvas sejtet (TNC) tartalmazzon testtömeg-kilogrammonként. 1 A prekoncepciót a tények egyértelműen cáfolják, hiszen 2006 óta több felnőttnél ültetnek be KZSV őssejteket, mint gyermekek esetében (1. ábra), valamint 2003 óta szabadalmaztatott technikák léteznek a KZSV őssejtek ex vivo expanziójára. 5 Ezt a kritikát mi magunk is igyekeztünk cáfolni egy korábbi közleményünkben, amely a 2012-ben Intézetünkben feldolgozott közel 4000 minta statisztikáját mutatta be annak igazolására, hogy az 50 ml-es minimális gyűjtési térfogat és a volumenredukciós technológia révén a minták 40%-a alkalmas lehet egy akár 60 kg-os felnőtt kezelésére is. További kézenfekvő lehetőség a testtömeghatár kiterjesztésére, ha a placentában pangó vér is gyűjtésre kerül, amely átlagosan 25%-kal emeli a minta TNC-értékét. 2,3 A másik leggyakoribb kritika, hogy az autológ (saját minta) felhasználásnak jelenleg nincs terápiás gyakorlata, így nincs tudományosan alátámasztott indok a köldökzsinórvér saját célú tárolására. Az alábbi összefoglalóban egyrészt 12 magán (családi) köldökzsinórvér-bank autológ felhasználási adatait ismertetjük, másrészt a folyamatban lévő klinikai kísérleteket mutatjuk be azzal a céllal, hogy átfogó képet adjunk a saját célra történő tárolás értelméről/értékéről. Őssejtbankok és transzplantációs statisztikai adataik Köldökzsinórvér eredetű őssejteket először 1988-ban használtak transzplantációra Franciaországban, egy Fanconi-anaemiás gyermek kezelésében, és azóta több mint 30 000 KZSV eredetű őssejtbeültetés történt világszerte. Jelenleg a világon több mint 100 közösségi bankban kb. 600 000, 130 családi bankban kb. 780 000 mintát tárolnak. A KZSV eredetű őssejtek felhasználása világszerte növekvő tendenciát mutat: míg 2008-ban az összes őssejtfelhasználás 20%- át (2825 átültetés) tette ki (1. ábra), addig 2011-ben a WMDA (World Marrow Donor Association) adatai szerint már 4000 felett volt a KZSV eredetű őssejt-transzplantációk száma. 4,5 Az American Society for Blood and Marrow Transplantation három fő előnyét emeli ki a fagyasztva tárolt KZSV őssejtek felhasználásának, hangsúlyozva ezzel az őssejtbankok fontos szerepét a gyógyítás folyamatában: 1. a minta bármikor rendelkezésre áll; a beteg kezelése nem függ a donor elérhetőségétől, állapotától, hiszen nem a donort kell behívni mintavételre, 2. a transzplantáció a beteg aktuális állapotának megfelelően tervezhető; hirtelen állapotváltozás esetén halasztható a beavatkozás, 3. a graft-versus-host (GvHD) betegség ritkábban fordul elő. Az utóbbi időben több cikk számolt be arról, hogy HLA-azonos testvér köldökzsinórvér-transzplantációk eredményei szignifikánsan jobbak, mint amikor egy nem rokon csontvelő vagy köldökzsinórvér kerül felhasználásra. Az is kiemelendő, hogy egyes betegségeknél pl. agresszíven zajló malignus betegségek, súlyos veleszületett immundefektusok a beteg nem várhat arra, hogy donor csontvelőhöz jusson, és ilyenkor a családi köldökzsinórvér-bankok jelentősége óriási lehet. Hasonlóan létfontosságú a minták saját (családi) célra történő tárolása azokban a családokban, ahol korábban már fordultak elő pl. hematológiai, anyagcsere-, immunrendszert érintő betegségek. 4,6 2015. június Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 1
1. ábra Csontvelő, perifériális vér, köldökzsinórvér eredetű őssejt-transzplantációk száma 1988 és 2008 között Őssejt-transzplantációk a világon a WMDA adatai szerint, őssejtforrásonként nem rokon forrásból származó őssejtekkel. Az adatok nem tartalmazzák a 2008-ban először jelentő japán KZSV bank 842 mintáját 14 000 13 000 12 000 11 000 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Year Child recipient Adult recipient 2003 505 447 2004 657 469 2005 926 865 2006 911 1164 2007 1206 1420 2008 1109 1716 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (Forrás: Monitoring the international use of unrelated donodrs for transplantation: the WMDA annual reports LM Foeken, A Green, CK Hurley, E Marry, T Wiegand and Oudshoorn on behalf of the Donor Registries Working Group of the WMDA) Az autológ beültetések jelentős szerepet játszanak a családi bankok működésének megítélésében, szerepük elismertetésében. Jelen közleményben 12 külföldi családi bank transzplantációs tevékenységét vizsgáltuk részben publikációik, ill. a weboldalukon feltüntetett adatokon keresztül, 1999-től 2012 végéig. 7 A vizsgált időszakban 321 autológ beültetést dokumentáltak, melyek indikációit az 1. táblázat foglalja össze. Az autológ felhasználások 82%-ában valamilyen neurológiai sérülés (magzati fejlődés során fennálló oxigénhiányos állapot, cerebralis bénulás) állt a háttérben, ill. 9%-ban 1-es típusú diabetes és 3%-ban aplasticus anaemia. A 321 beültetés a vizsgált 12 bankhoz köthető összes transzplantáció kb. 50%-át reprezentálja (összesen 649 beültetést végeztek), de a parentsguidecordblood. com független weboldal által végzett felmérés eredményei alapján nyilvánvaló, hogy a családi bankokban őrzött minták 2005 óta év BM donations PBSC donations Cord blood units provided egyre növekvő százalékban kerülnek autológ felhasználásra (2. ábra). A felmérésben szereplő családi bankok az összes családi banknak csupán 10%-át reprezentálják, így aligha lehet ezeket az adatokat a teljes egészre vonatkoztatni, de feltételezhetjük, hogy a családi bankokhoz köthető autológ beültetések száma 1999-től napjainkig kb. 1500 2000 között lehet. Autológ köldökzsinórvér-felhasználás indikációi Az autológ őssejt-transzplantáció elsősorban egyes központi idegrendszeri tumorok, neuroblastoma, ill. Hodgkin- és non- Hodgkin lymphoma kezelésében elfogadott eljárás. 8 Autológ beültetésnél ugyan fennáll annak a veszélye, hogy a gyűjtött minta kis mennyiségben daganatsejteket is tartalmaz, de ennek kiküszöbölésére a graftot tárolás, ill. visszaadás előtt tisztítani lehet: pozitív szelekcióval a CD34 + sejtek izolálhatók, míg negatív szelekcióval a daganatsejtek távolíthatók el az ellenük termelt monoklonális antitestek segítségével. 9 A www.clinicaltrials. gov oldalon jelenleg fellelhető klinikai kísérletek, valamint a szakirodalom adatai szerint köldökzsinórvér eredetű őssejtek autológ felhasználásával még további három fő területen foglalkoznak (24 klinikai kísérlet fele neurológiai sérülések kezelésére irányul): 1. Neurológiai sérülések (HIE=hypoxicischemic encephalopathy, CP=cerebral palsy, traumatic brain injury): 2004 óta kezelnek ilyen betegeket saját őssejt beültetéssel az USA Duke Egyetemén Prof. Kurtzberg vezetésével. 2009-ig 184 gyermeken (átlagéletkor 27 hónap, 6 hónap 9,5 év) végzett 198 autológ köldökzsinórvér-transzplantáció gyakorlatilag mellékhatások nélkül volt kivitelezhető és jobb túlélést mutatott, mintha csak hypothermiás kezelést alkalmaztak volna. 10 A napjainkig megjelentett publikációkban már elismerik a felügyelettel (pl. AABB 1. táblázat Betegség megnevezése Tizenkét családi bankhoz köthető autológ köldökzsinórvér-transzplantációk (1999 2012) 7 Autológ transzplantációk száma ALL (acut lymphoblastos leukaemia) 1 Aplasticus anaemia 9 1-es típusú cukorbetegség 30 Agyi sérülés 272 Agydaganat 1 Haemophagocytás lymphohistiocytosis 1 MDS (myelodysplasiás szindróma) 1 Retinoblastoma 2 Szepszis 1 Nem specifikus autológ terápia 3 2 Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 2015. június
= American Association of Blood Banks) működő családi bankok létjogosultságát és elfogadják az ott tárolt mintákat klinikai kísérletek céljaira. 11 Azt, hogy pontosan mi áll a hatékony terápiák hátterében, egyelőre nem sikerült tisztázni: így a klinikai kísérletekkel együtt számos állatkísérlet is folyik azzal a céllal, hogy kiderüljön az őssejtek szerepe az agy endogén regenerációjában, a véredények regenerálásában és a neurotróf faktorok termelésében. 12 2. Újabban ritka hematológiai rendellenességek kezelésében is számos sikerről számolnak be, olyan esetekben is, amelyeknél korábban csak az allogén őssejtek felhasználását tekintették egyedül elfogadhatónak. Többek közt a súlyos aplasticus anaemia kezelésében bebizonyosodni látszik, hogy a saját minta felhasználása hamarabb vezethet gyógyuláshoz, mint az idegen donoros transzplantáció. 13,14 3. Az 1-es típusú cukorbetegség a folyamatban lévő autológ klinikai vizsgálatok meghatározó célcsoportját jelenti. Mivel a mesenchymalis őssejtekkel (MSC) történő kezelések hatását sokkal jobbra értékelik, 15 a vélemények igen megoszlanak az autológ terápiákkal kapcsolatban és többnyire csak átmeneti javulásról szólnak. Összefoglalás A köldökzsinórvér-bankok hazai megítélését jelentősen befolyásolja az a tény, hogy saját minta felhasználása még nem történt itthon, kizárólag testvérek (allogén) transzplantációjához járulhatott hozzá családi bank. Ha azonban más országokban működő családi bankok autológ felhasználásait nézzük, akkor teljesen más következtetésre kell jutnunk, hiszen a közlemények és a bankok weboldalai sikeres autológ felhasználásokról tanúskodnak, bár kétségtelenül kisebb számban, mint amennyi allogén transzplantáció történik. 2. ábra Allogén köldökzsinórvér-egységek WMDA adatok Autológ beültetések száma a parentsguide alapján (1998 2009) Ha pedig azokat a tanulmányokat nézzük, amelyek arról szólnak, hogy a közösségi bankokból beszerzett idegen donoros köldökzsinórvér-transzplantációkban milyen gyakorisággal jelentkezik GVHD-reakció, ill. milyen a sikeressége ezeknek a transzplantációknak, akkor felértékelődik a saját célra tárolt, de a testvérek számára rendelkezésre bocsátott, tehát a szöveti összeférhetőség alapján jobban beépülő minták jelentősége és családi célra történő tárolás értelme. Hivatkozások 1. Superior Health Council tájékoztató adatlap hozzáférés időpontja: 2014. 01. 20. http://www.health.belgium. be/internet2prd/groups/public/@public/@shc/documents/ ie2divers/19081964.pdf 2. Száraz L, Kocsis A, Balogh I, et al. Köldökzsinórvér feldolgozásának minőségbiztosítási aspektusai a KRIO Intézetben. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 2013;2:67 69. 3. Száraz L, Mátrai G, Balogh I, et al. Placentából gyűjtött vérminták összehasonlító értékelése. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 2014;1:45 47. 4. Gluckman E, Ruggeri A, Rocha V, et al. Family directed umbilical cord blood banking. Haematologica. 2011;96(11):1700 1707. 5. Monitoring the international use of unrelated donors for transplantation: the WMDA annual reports LM Foeken, A Green, CK Hurley, E Marry, T Wiegand and M Oudshoorn on behalf of the Donor Registries Working Group of the World Marrow Donor Association (WMDA) Autológ őssejt-transzplantációk alakulása Év Allogén köldökzsinórvér = lineáris növekedés (Forrás: http://parentsgudiecordblood.org PGCB adatok Autológ köldökzsinórvér = exponenciális növekedés Autológ köldökzsinórvér-egységek 6. Yoder CM. Cord blood banking and transplantation: advances and controversies. Pediatrics. 2014; 26:163 168. 7. CorCell: www.corcell.com; Cord Blood Registry:www. cordblood.com; Cryo-Cell: www.cryo-cell.com, Cryo- Save:www.cryo-save.com, Insception Canada: www. inseption.com; Lifebank:www.lifebankusa.com; Thai Stem Life: www.stemlife.listedcompany.com; Viacord: www.viacord. com; Vita 34 (incl. Secuvita and CorCell): www.vita34.de, Polish Stem Cell Bank: www.pbkm.pl, CBC Group: www. cordbloodcenter.com 8. Ljungman P, Bregni M, Brune M. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone Marrow Transplantation. 2010;45:219 234. 9. Kriván G, Nagy K. Vérképző őssejt átültetés gyermekkorban. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle. 2013;4:565 573. 10. Sun J, Allison J, Kurtzberg J. et al. Differences in quality between privately and publicly banked umbilical cord blood units: a pilot study of autologous cord blood infusion in children with acquired neurologic disorders. Transfusion. 2010;50:1980 1987. 11. Cotten CM, Murtha AP, Goldberg RN, et al. Feasibility of autologous cord blood cells for infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. The Journal of Pediatrics. 2014. In Press. 12. Carrol J. Human cord blood for the hypoxic-ischemic neonate. Pediatric Research. 2012;71:459 463. 13. Rosenthal J, Woolfrey A, Pawlowska A, et al. Hematopoietic cell transplantation with autologous cord blood in patients with severe aplastic anemia: an opportunity to revisit the controversy regarding cord blood banking for private use. Pediatric Blood & Cancer. 2011;56:1009 1012. 14. Thornley I, Eapen M, Sung L, et al. Private cord blood banking: Experiences and views of pediatric hematopoietic cell transplantation physicians. Pediatrics. 2009;123(3):1011 1017. 15. Száraz L, Kocsis A, Balogh I, et al. Köldökzsinór eredetű mesenchymalis őssejtek jellemzése, várható terápiás felhasználása. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2013;3:114 116. 2015. június Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 3
Száraz L. 1, Nagy K. 2, Balogh I. 1 Gyermekkorban végzett hematopoetikus őssejt transzplantációk európai és hazai gyakorlata az EBMT adatai alapján 1 KRIO Intézet Zrt., Budapest 2 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Gyermekegészségügyi Központ, Gyermekhematológiai és Csontvelőtranszplantációs Osztály, Miskolc Aköldökzsinórvér sejtek a csontvelőben lévő vérképző őssejtekkel azonos regenerációs képességgel rendelkeznek, ezért alkalmazásuk a transzplantációban rendkívüli jelentőséggel bír. 1988-ban egy csontvelő-elégtelenségben szenvedő fiúnál (Fanconi-anaemia) történt sikeres köldökzsinórvér-átültetés és ezt követte más hematológiai betegségekben az egyre sikeresebb és egyre kiterjedtebb felhasználásuk. Az elmúlt évtizedekben a köldökzsinórvérsejtek transzplantációs előkészítésére és tartós életben tartására biológiai rendszer épült ki laboratóriumokkal, mely lehetővé teszi a sejtek tömeges felhasználását és olyan új módszerek kidolgozását, amelyek a köldökzsinórvérsejtek más szöveti sejtekké történő átalakítását tehetik lehetővé. 1 Az EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, Európai Vérképző Őssejt Transzplantációs Társaság) adatai szerint 2012-ben 48 (38 európai ill. 10 társult) ország 661 transzplantációs központjában 37 818 hematopoetikus őssejt (HSC) átültetést végeztek. A beavatkozások 59%-a saját őssejtek visszaadásával járó (autológ), 41%-a más személytől származó (allogén) átültetés volt. Az allogén transzplantációkhoz felhasznált minták 23%-ban csontvelőből, 72%-ban perifériás vérből (PBSC) és 5%-ban köldökzsinórvérből származtak. Az esetek 38%-ában a HLA-azonos testvér, 8%-ban egyéb családtag és 54%-ban független donortól származó minta került felhasználásra. A transzplantációk fő indikációi: leu kaemiák (32%, 95%-ban allogén); lym phoid daganatok (non-hodgkin-lymphoma [NHL], Hodgkin-lymphoma [HD], plazmasejt-rendellenességek [PCD]; 57%, 89%-ban autológ); szolid tumorok (5%, 97%-ban autológ) és nem rosszindulatú betegségek (többségében autoimmun betegség, AID; 6%, 90%-ban allogén) voltak. Az összesítésben 11 országból 21 központ számolt be arról, hogy kezelt nem vérképzőszervi rendellenességet HSC terápiával (189 kezelés), ahol a beavatkozások indikációi elsősorban szív- és érrendszeri betegségek (152 transzplantációból 140 autológ), neurológiai rendellenességek (20 eset, kizárólag autológ), ill. szöveti regeneráció (9 esetből 7 autológ) voltak. Ezen túlmenően 403 betegnél alkalmaztak GVHD (graft-versus-host disease) megelőzésére ill. kezelésére mesenchymalis stroma-sejteket, így vélelmezhetően ezeken a területen is várható az őssejtkezelések számának hazai emelkedése. Bár az EBMT 1990 óta gyűjt adatokat, csak a 2012. évben elemezte először külön a 18 év alatti gyermekeken és a felnőtteken a különböző őssejtforrásokkal végzett transzplantációkat, lehetővé téve az adatgyűjtésben részt vevő országok transzplantációs gyakorlatának pontosabb megismerését. 2 HSC transzplantációk gyermekkorban 2012-ben összesen 4041 transzplantációt, az összes beavatkozás 11%-át gyermekeken végezték, melyek 71%-a allogén, 29%-a pedig autológ beültetés volt. Az autológ transzplantációk döntő többségében (92%) perifériás vért, kisebb mennyiségben pedig csontvelőt ill. saját köldökzsinórvért alkalmaztak. Az allogén minták 40%-ban HLA-azonos testvértől ill. ikertestvértől, 12%-ban egyéb családtagtól, és 48%-ban nem családi donortól (független donortól) származtak. Az őssejtek eredete allogén transzplantációknál 60%-ban csontvelő, 29%-ban perifériás vér, 11%-ban (316 esetben) köldökzsinórvér volt. A gyermekkorban végzett őssejtkezelések pontos 4 Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 2015. június
1. ábra Allogén transzplantációk indikációi Passweg et al. közleménye (2014) alapján. 1 2. ábra Autológ transzplantációk indikációi Passweg et al. közleménye (2014) alapján. 1 Az alkalmazott rövidítések magyarázata megtalálható a szövegben (kivéve: IDM öröklött anyagcsere-betegségek). Az alkalmazott rövidítések magyarázata megtalálható a szövegben indikációiról az 1. és 2. ábra ad részletes áttekintést (az ábrák 48 ország 109 gyermekgyógyászati központjában végzett 2760 HSCT adatait mutatják). Az allogén őssejt-transzplantá ciók fő indikációi: 26%-ban ALL (akut lymphoid leukaemia), 14%-ban AML (akut myeloid leukaemia), 16%-ban PID (primer immunhiányos betegség) és 12%-ban MDS/MPS (myelodysplasiás szindróma/ myeloproliferativ szindróma). Autológ HSCT-ék leggyakoribb indikációi a neuro blastoma (35%), valamint egyéb szolid tumorok (31%) voltak. Gyermekkorban az allogén autológ transzplantációs arány fordított a felnőtteknél megfigyelhető 62%-os autológ túlsúlyhoz viszonyítva, ami egyrészt azzal magyarázható, hogy a veleszületett betegségek csak allogén átültetéssel gyógyíthatók, másrészt az autológ átültetéssel kezelhető malignus vérképzőrendszeri betegségek (lymphomák, myeloma multiplex) gyermekeknél ritkábban fordulnak elő. 3 Köldökzsinórvér hazai, európai, illetve világviszonylatban történő felhasználása Az EBMT adatai szerint 2012-ben köldökzsinórvér 764 esetben (az összes transzplantáció 5%-a) került felhasználásra: 319 mintát gyermekek és 445 mintát felnőttek kezelésénél alkalmaztak. A köldökzsinórvér minták 91%-a független donortól, 8%-a HLA-azonos testvértől, 0,1%-a egyéb családtagtól származott. Hat alkalommal autológ transzplantációt végeztek (három esetben felnőtt páciensnél). Az EBMT 2011-ről közölt adataihoz viszonyítva a köldökzsinórvér mint őssejtforrás felhasználási aránya csökkent, de a rokon donoros felhasználások száma jelentősen emelkedett (2011-ben 46 esetben került HLA-azonos KZSV felhasználásra). 4 A független donortól származó köldökzsinórvér-transzplantációk 74%-át (511 beültetést) Franciaországban, Spanyolországban, Olaszországban, az Egyesült Királyságban és Hollandiában végezték. 2012-ben öt hazai terápiás központ jelentett adatokat az EBMT-nek, de közülük csak kettőben végeznek gyermekeken őssejt-transzplantációkat (Szent László Kórház, Budapest; B.-A.-Z. megyei Kórház Gyermekegészségügyi Központ, Miskolc). 5 A két központ adatai alapján hazánk a 10 millió főre jutó köldökzsinórvér-felhasználások tekintetében igen előkelő Franciaországgal megegyező helyre került. 2 Amennyiben az európai adatok mellé a világ köldökzsinórvér-felhasználási adatait állítjuk a BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide) összegzései alapján, akkor azt találjuk, hogy a gyermekeken végzett allogén köldökzsinórvér-transzplantációk száma 2007 óta évente 1250 körül alakul, amelynek 25%-át tehát az európai felhasználás teszi ki. Felnőtteknél növekvő tendencia figyelhető meg a világ éves köldökzsinórvér-transzplantációiban (2012-ben 2750 transzplantációt végeztek); különösen Japánban és Koreában intenzív a növekedés elsődlegesen a reci piensek kisebb testtömege miatt. 6 2015. június Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 5
Gyermekek őssejtátültetésének hazai gyakorlata A csontvelő-transzplantációk indokoltságának szakmai elbírálására és az átültetések sorrendjének eldöntésére létesült a Nemzeti Hemopoetikus Őssejt Gyermek Transzplantációs Bizottság, mely havonta ülésezik a SE II. sz. Gyermekgyógyászati Klinikán. A Bizottság dönt a transzplantáció elvégezhetőségéről és szükség esetén haladéktalanul megindítja az idegen donor keresést. A Bizottság várólistát vezet (61/2003. [X. 27.] ESzCsM rend. 14. [1] bek.), mely tartalmazza a transzplantáció szempontjából fontos egészségügyi adatokat, a gyermek egészségi állapotát és annak változását, a transzplantációs központ nevét, a várakozás okát (pl. idegen donor keresése). 7 Az OVSZ oldalán hozzáférhető az Egészségügyi Minisz térium szakmai irányelve az őssejt-transzplan tációk szakmai szabályairól és indikációkról, amelyben a köldökzsinórvér minták felhasználási köre is nevesítésre került: 8 Akut myeloid leukaemia (AML) Akut lymphoid leukaemia (ALL) Krónikus myeloid leukaemia (CML) Non-Hodgkin-lymphoma (NHL) Myelodysplasiás szindróma (MDS) Súlyos csontvelői elégtelenség (BMF) Haemoglobinopathiák súlyos formái Súlyos kombinált immundefektus (SCID) Wiskott Aldrich-szindróma (WAS) Súlyos leukocyta-adhéziós deficientia Krónikus granulomatosis X kromoszómához kötött lymphoproliferativ szindróma Osteopetrosis Lizoszomális raktározási betegségek súlyos formái Egyéb tárolási betegségek Bizottsági döntés szükséges az autológ átültetésekhez is szolid tumorok esetén: pl. neuroblastoma, medulloblastoma, Ewing sarcoma. A Bizottság természetesen a felsorolt indikációktól eltérő eseteket is kivizsgál és dönt a transzplantáció indokoltságáról, de az EU-országok etikai alapelvének megfelelően csak olyan eljárásokat tartanak támogathatónak Magyarországon és bárhol a világon, amelyek más EU-országokban is engedélyezhetők lennének. 9 Összefoglalás A köldökzsinór-átültetés nem statikus hanem folyamatosan fejlődő módszere a transzplantációnak. Gyakorlattá vált allogén átültetések esetén a két HLA-identi kus köldökzsinórvér felhasználása, az ún. tandem transzplantáció. A köldökzsinórvér sejtek tenyésztésére, a sejtek számának növelésére is egyre biztatóbb kísérletek vannak. Ezen módszerek további fejlesztésére azért van szükség, mert az őssejt-transzplantációra szoruló betegek mindössze 25-30%- a rendelkezik HLA-identikus családi donorral (gyermekeknél a kis születésszám miatt kb. 15%) és a betegek kb. egyharmadának találnak megfelelő független donort a világszerte regisztrált ~23 millió donor között. A hazai statisztikák azonban azt mutatják, hogy az idegen donoros transzplantációk aránya gyermekkorban folyamatosan emelkedik: 2004-ben 56%, 2008-ban 71%, 2010-ben 91% volt, vagyis egyre növekvő arányban szorulnak rá a családok a független donor keresés gyakran 3-4 hónapig tartó procedúrájára, amely az esetek kb. 20%- ában sikertelen. 3 Az EBMT 2012-re vonatkozó elemzése azt mutatja, hogy Európában folyamatosan emelkedik a HLA-identikus családi donor eredetű köldökzsinórvér minták felhasználása, így lassan nálunk is felértékelődik a családi bankok jelentősége, hiszen a hazai allogén köldökzsinórvértranszplantációk tekintetében már most is igen előkelő helyen vagyunk. A közösségi bankok és a családi bankok működésének szembeállítása azért helytelen, mert a gyűjtött minták számának emelkedése várhatóan növelni fogja a családi bankok jelenleg még kismértékű hazai kihasználtságát és lehetőséget ad közös működtetésű közösségi és családi bank létrehozására. Közösségi bank hiányában lassabban ugyan, de a gyűjtött minták számának emelkedése várhatóan tovább fogja növelni a családi bankok jelenleg még kismértékű hazai kihasználtságát. Az USA-ban folyó autológ klinikai kísérletek, ill. a nem vérképzőszervi rend ellenessé gek (pl. szív- és érrendszeri betegségek) kezelésében elért sikerek talán belátható időn belül kiszélesíthetik a köldök zsi nórvér eredetű őssejtek felhasználási területeit. Hivatkozások 1. Gluckman E, Broxmeyer HE, Auerbach AD et al. Hemato poietic reconstitution in a patient with Fanconi s anemia by means of umbilical-cord from an HLA-identical sibling. N Engl J Med 1989, 321: 1174-8. 2. Passweg JR, Baldomero H, Peters J, et al. Hematopoietic SCT Europe: data and trends in 2012 with special consideration of pediatric transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2014;49:744-750. 3. Kriván G, Nagy K. Vérképző őssejt átültetés gyermekkorban. Orvostovábbképző Szemle Online. 2013. október 09. 15:10. http://www.otszonline.hu/cikk/ verkepzo_ossejt_atultetes_ gyermekkorban?w_id=7519 Megtekintés időpontja: 2014.08.05. 4. Passweg JR, Baldomero H, Bregni M, et al. Hematopoietic SCT Europe: data and trends in 2011. Bone Marrow Transplantation. 2013;48:1161-1167. 5. Passweg JR, Baldomero H, Peters J, et al. Hematopoietic SCT Europe: data and trends in 2012 with special consideration of pediatric transplantation. Bone Marrow Transplantation. Appendix: http://www.nature.com/bmt/journal/v49/n6/ suppinfo/ bmt201455s1.html 6. Querol S. Updating the cord blood unit inventory to meet current needs. ESH / Eurocord-Ed / Eurocord World Cord Blood Congress IV and Innovative Therapies for Sickle Cell Disease. 2013.10.24-27. - Monaco, Principauté de Monaco. Konferencia absztrakt kötet, Session V: Cord blood banking 7. Nemzeti Gyermekőssejttranszplantációs Bizottság. http:// www.gyermekdaganat. hu/mgygyt/transzplantbizottsag/ Megtekintés időpontja: 2014.08.05. 8. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve csontvelő (őssejt) transzplantációra való alkalmasság megállapításának szakmai szabályairól. Készítette a Csontvelő Transzplantációs Bizottság. http://www.ovsz.hu/sites/ ovsz.hu/files/ ossejtdonacio_dokumentum/szakmai_iranyelv_ossejtre.pdf Megtekintés időpontja: 2014.08.05. 9. ETT Elnökség tájékoztatása a magyarországi őssejt-kutatásokról. Készítette az Egészségügyi Tudományos Tanács Elnöksége. http://www.ett.hu/alltaj/ossejtaj.pdf Megtekintés időpontja: 2014.08.05. 6 Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 2015. június
Száraz L., Balogh I. A köldökzsinórvér-tárolás örök kérdései KRIO Intézet Zrt., Budapest Minden évben rendszeresen jelennek meg olyan cikkek, amelyek a köldökzsinórvér tárolásának nem közösségi formáját alapjaiban kérdőjelezik meg, és tulajdonképpen négy állítást igyekeznek igazolni: Soha nem került sor itthon autológ (saját) köldökzsinórvér-transzplantációra, hiszen köldökzsinórvérrel csak vérképzőszervi rendellenességek és egyes immunológiai betegségek gyógyíthatók. Ezek pedig öröklött rendellenességek, így kizárólag allogén (nem saját) transzplantáció keretében kerülhet sor köldökzsinórvér-felhasználásra. Egy adag köldökzsinórvér a legtöbb esetben nem elegendő egy 40 kg-nál nagyobb testtömegű gyermek kezelésére, így felesleges 20 évig tároltatni. A magán- (családi) bankok helyett itthon csak a közösségi banknak lehet létjogosultsága. Az autológ felhasználás esélye rendkívül csekély, hasonló a lottó főnyeremény valószínűségéhez. A témák kifejtésének módja többnyire sikeresen tereli a laikus olvasót olyan vélemény kialakítása felé, amelyben a magán- (családi) bankok mindenképp a rossz szerepkörében jelennek meg, de a köldökzsinórvér gyűjtésében részt vevő orvosok és szülésznők véleményének olyan tényeken kell alapulnia, amelyek megfelelnek a valóságnak, valamint hitelesen tükrözik a hazai és külföldi helyzetet. Saját köldökzsinórvér felhasználása itthon és külföldön A köldökzsinórvér hazai felhasználásáról ugyanaz a bizottság (Nemzeti Hemopoetikus Őssejt Transzplantációs Bizottság) dönt, amely a csontvelő-transzplantációk indokoltságának szakmai elbírálását is végzi. A döntések alapjául szolgáló, a Csontvelő Transzplantációs Bizottság által 2009-ben készített Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve, Csontvelő- (őssejt-) transzplantációra való alkalmasság megállapításának szakmai szabályairól összeállítás az OVSZ oldalán hozzáférhető. 1 Az allogén és autológ csontvelő-transzplantációk szakmai szabályai gyermekkorban részben a köldökzsinórvér felhasználási köre is nevesítésre kerül. A felsorolásban döntő többségben allogén transzplantációk szerepelnek, de például szolid tumorok (neuroblastoma, medulloblastoma, Ewingsarcoma), valamint lymphomák esetén autológ köldökzsinórvér felhasználása is lehetséges lenne egyedi elbírálás alapján. Vagyis az, hogy itthon nem került autológ transzplantációban köldökzsinórvér felhasználásra, nem jelenti azt, hogy nem lenne megengedett, sokkal inkább az lehet a magyarázata, hogy bár mostanában már minden tizedik gyermek köldökzsinórvére tárolásra kerül, még mindig kicsi a valószínűsége annak, hogy a beteg gyermek mintáját születésekor eltárolták. Másrészt gyermekkorban az allogén/autológ transzplantációs arány fordított a felnőtteknél megfigyelhető 62%-os autológ túlsúlyhoz viszonyítva, ami egyrészt azzal magyarázható, hogy a veleszületett betegségek csak allogén átültetéssel gyógyíthatók, másrészt autológ átültetéssel kezelhető betegségek gyermekeknél ritkábban fordulnak elő. 2 Az itthoni felhasználás hiányának fokozott hangsúlyozása akkor lenne elfogadható, ha mellette az is legalább említésre kerülne, hogy külföldön nem ez a tendencia. Egy korábbi összeállításunkban a létező közel 130 családi bankból 12 külföldi bank transzplantációs tevékenységét vizsgáltuk hivatalos publikációik, illetve a weboldalukon feltüntetett adatokon keresztül, 1999-től 2012 végéig. 3 A vizsgált időszakban 321 autológ beültetést dokumentáltak, amelyek 82%-ánál valamilyen neurológiai sérülés (magzati fejlődés során fennálló oxigénhiányos állapot, cerebrális bénulás) állt a háttérben, illetve 9%-ban 1-es típusú diabetes és 3%-ban aplasztikus 2015. június Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 7
1. ábra Number of donations Csontvelő, perifériális vér, köldökzsinórvér eredetű őssejt-transzplantációk száma 1988 és 2008 között Őssejttranszplantációk a világon a WMDA adatai szerint, őssejtforrásonként nem rokon forrásból származó őssejtekkel Az adatok nem tartalmazzák 2008-ban először jelentő japán KZSV bank 842 mintáját 14 000 13 000 12 000 11 000 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 No. of CBUs for Year Child recipient Adult recipient 2003 505 447 2004 657 469 2005 926 865 2006 911 1164 2007 1206 1420 2008 1109 1716 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 BM donations Year PBSC donations Cord blood units provided (forrás: Monitoring the intemational use of unrelated donors for transplantation: the WMDA annual reports LM Foeken, A Green. CK Hurley, E Marry, T Wiegand and M Oudshoorn on behalf of the Donor Registries Working Group of the WMDA) Gyakran felmerülő hazai kritika, hogy a családi (magán) bankok válogatás nélkül tárolnak el bármilyen mintát függetlenül attól, hogy az alkalmas transzplantációra vagy sem, addig a közösségi bankok csak 70-80 ml feletti térfogatú, értékes mintákat fogadnak be. Egy korábbi közleményünkben 2012-ben Intézetünkben feldolgozott közel 4000 minta statisztikáját mutattuk be annak igazolására, hogy az időközben bevezetett 50 ml-es elfogadási határ és volumenredukciós feldolgozási technológia révén a nálunk tárolt minták 40%-a alkalmas lenne akár 60 kg-os felnőtt kezelésére is. 7 A gyűjtött mintáink átlagos térfogata 80 85 ml, messze nem az elfogadási határon mozog, kielégítenék a legszigorúbb közösségi bankok igényeit is, így teljes mértékben érthetetlen, miért éri folyamatosan kritika ezeket a mintákat pusztán azért, mert nem közösségi bankban vannak tárolva. anaemia. Thornley és munkatársai 52 gyermekegészségügyi centrum adatai alapján vizsgálták családi köldökzsinórvér-bankokban tárolt minták felhasználását. Az elvégzett 50 transzplantációból 9 felhasználás autológ, 41 allogén volt. A 9 autológ transzplantáció indikációi a következők voltak: 4 esetben súlyos aplasztikus anaemia, 1 1 esetben neu roblastoma, retinoblastoma, Scwachman Diamond-szindróma, agytumor és egy esetben ismeretlen eredetű betegség. 4 Köldökzsinórvér felhasználása felnőttek kezelésében A köldökzsinórvér 20 évig történő tárolásával szemben elhangzó leggyakoribb hazai kritika, hogy nem tartalmaz elegendő őssejtet egy átlagos testtömegű felnőtt, de még egy nagyobb gyermek kezeléséhez sem, vagyis nem felel meg annak a terápiás elvárásnak, hogy a donor minta TNC értéke (összes magvas sejtek száma) a recipiens testtömegére vonatkoztatva minimum 2 10 7 /kg kell, hogy legyen. Ennek fényében eléggé meglepő, hogy a WMDA (World Marrow Donor Association) adatai szerint világszerte 2006 óta több felnőtt kapott köldökzsinórvér eredetű őssejtet, mint gyermek (1. ábra) és ez a tendencia egyre növekvő mértékű. 5 Elgondolkodtató, hogy míg itthon nem tartják megfelelőnek a felnőttek kezelésében (sőt azt állítják, hogy pár hónapos korában kinövi a gyerek), addig a nagyvilágban a transzplantációk jelenleg körülbelül 30%-ában ez a minta kerül felhasználásra (2008-ban 2825 transzplantációt végeztek köldökzsinórvérrel, 2011-ben már csaknem 4000-et). 6 Az őssejtbeültetés, ezen belül az autológ őssejtbeültetés valószínűsége Egy 2008-ban készült amerikai tanulmány azt vizsgálta, milyen valószínűséggel történhet vérképzőőssejt-transzplantáció az egyén életében. A tanulmány alapa datait a CIBMTR (Center for International Blood and Marrow Transplant Research) adatbázisából nyerték, kétéves időintervallumot figyelve. (Tekintettel arra, hogy az adatbázisba a jelentkezés önkéntes, így az az autológ esetek kb. 55%-át, az allogén esetek körülbelül 50%-át rögzíti.) A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az őssejttranszplantáció, ezen belül az autológ őssejttranszplantáció valószínűsége lényegesen nagyobb, mint azt tíz évvel korábban becsülték: 1:200 000 helyett 1:100, vagyis messze meghaladja a lottó ötös megnyerésének valószínűségét. 8 8 Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 2015. június
Miért nem csak a közösségi banknak van itthon létjogosultsága? A közösségi bankok szerepe vitathatatlan, hiszen a transzplantációk döntő többsége ezekben a bankokban tárolt a szöveti összeférhetőség (HLA-analízis) alapján rendszerezett mintákkal kerül kivitelezésre. Európa számos országában azonban a családi és közösségi bankok jól megférnek egymás mellett, hiszen nem mindenki engedheti meg magának, hogy családi bankban tároltassa a mintáját, de szívesen tenné be a közösbe, míg más családok semmiképp nem mondanának le róla. A KRIO Intézet legrégebbi köldökzsinórvér-szerződései 2014-ben jártak le, és a családok kérhették a tárolás meghosszabbítását, illetve lemondhattak a mintáról. A tapasztalatok azonban azt mutatták, hogy akik lemondanak a mintáról, többnyire annak megsemmisítését kérik, és csak nagyon ritkán döntenek a felajánlás mellett, vagyis a közösségben való gondolkodás változatlanul nem magyar tulajdonság. A családi bankokban tárolt mintáknak van egy óriási előnye, amit soha nem emelnek ki: a legnagyobb mértékű HLAegyezőség az édestestvérek között van. Így amennyiben egy vérképzőszervi rendellenességben szenvedő gyermeknek születik testvére, akkor az ő mintája szinte biztos, hogy megfelelő lehet a betegsége kezelésében, míg ha a mintát közösségi bankból kérik ki, gyakrabban fordul elő GvHDkilökődési válasz. Ebből kiindulva indította el évekkel ezelőtt a KRIO Intézet a Pro Família programját és biztosítja ingyen a köldökzsinórvér, illetve placenta eredetű köldökzsinórvér tárolási szolgáltatását azon családok számára, ahol a nagyobbik gyermek betegségének kezelésében köldökzsinórvér felhasználható lenne, a magyar szakmai ajánlásnak megfelelően. Jelenleg 17 család vesz részt a programban, és 3 esetben zajlott le sikeres transzplantáció 3 különböző vérképzőszervi rendellenesség kezelésében. Amiről soha nem esik szó Van azonban a hazai köldökzsinórvértárolást kritizáló cikkeknek több olyan hiányossága, amelyek felett érthetetlen okokból mindig elsiklanak: (1) azon kívül, hogy megkérdőjelezik a családi bankok létjogosultságát, semmivel nem viszik előrébb a közösségi bank létrejöttét, hiszen például a döntéshozókat nem kérdezik meg; (2) annak ellenére, hogy a magánbankokban történő tárolás ellen hangolják a közvéleményt, az ország évente mégis kb. 10 köldökzsinórvér-mintát vásárol közösségi bankokból gyermekek számára, fizetve a több milliós levételi, feldolgozási, tárolási, szállítási költségeket. Az EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, Európai Vérképző Őssejt Transzplantációs Társaság) adatai alapján a köldökzsinórvért transzplantáló két hazai központ által szolgáltatott adatok szerint hazánk 10 millió főre jutó köldökzsinórvér-felhasználása Franciaországgal azonos mértékű (!); (3) a köldökzsinórvér mint őssejtforrás tekintetében a rokon donoros (testvér eredetű) transzplantációk aránya jelentősen megemelkedett az utóbbi években. 9 A hazai kis születésszám miatt az ős sejt-transzplantációra szoruló beteg gyermekek körülbelül 15%-a rendelkezik HLA-identikus családi donorral, és a betegek közel egyharmadának találnak megfelelő független donort a világszerte regisztrált ~23 millió donor között. A hazai statisztikák azonban azt mutatják, hogy az idegen donoros transzplantációk aránya gyermekkorban folyamatosan emelkedik: 2004-ben 56%, 2008-ban 71%, 2010-ben 91% volt, vagyis egyre növekvő arányban szorulnak rá a családok a függetlendonorkeresés gyakran 3-4 hónapig tartó procedúrájára, amely az esetek kb. 20%-ában sikertelen. Ilyen rossz kilátásokkal kecsegtető történetben a családi bankok szerepe nem lehetne megkérdőjelezhető egy olyan országban, ahol egyelőre nincs közösségi bank, így a családok csak két lehetőség között választhatnak: tároltatják vagy nem tároltatják a köldökzsinórvér-mintát. Hivatkozások 1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve csontvelő (őssejt) transzplantációra való alkalmasság megállapításának szakmai szabályairól. Készítette a Csontvelő Transzplantációs Bizottság. http://www.ovsz.hu/sites/ovsz. hu/files/ossejtdonacio_dokumentum/szakmai_iranyelv_ ossejtre.pdf Megtekintés időpontja: 2015.04.27. 2. Kriván G, Nagy K. Vérképző őssejt átültetés gyermekkorban. Orvostovábbképző Szemle Online. 2013. október 09. 15:10. http://www.otszonline.hu/cikk/ verkepzo_ossejt_ atultetes_gyermekkorban?w_id=7519 Megtekintés időpontja: 2015.04.27. 3. Balogh I, Száraz L. Autológ őssejt-transzplantációk: mire jó a saját őssejt? Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2014;3:145 147. 4. Thornley I, Eapen M, Sung L, et al. Private cord blood banking: experience and views of pediatric hematopoietic cell transplantation physicians. Pediatrics. 2009;123:1011 1017. 5. Monitoring the international use of unrelated donors for transplantation: the WMDA annual reports - L M Foeken, A Green, C K Hurley, E Marry, T Wiegand and M Oudshoorn on behalf of the Donor Registries Working Group of the World Marrow Donor Association (WMDA) 6. Gluckman E, Ruggeri A, Rocha V, et al. Familydirected umbilical cord blood banking. Haematologica. 2011;96:1700 1707. 7. Száraz L, Kocsis A, Balogh I, et al. Köldökzsinórvér feldolgozásának minőségbiztosítási aspektusai a KRIO Intézetben. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2013;2:67 69. 8. Nietfield JJ, et.al. Lifetime probabilities of hematopoetic stem cell transplantation in the US. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2008;14, 316 322. 9. Száraz L, Nagy K, Balogh I. Gyermekkorban végzett hematopoetikus őssejttranszplantációk európai és hazai gyakorlata az EBMT adatai alapján. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2014;4:194 196. 2015. június Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle Különlenyomat 9
Magyarország első őssejt- és szövetbankja Köldökzsinórvér-őssejtbank Köldökzsinórvér -, köldökzsinór - és placenta eredetű őssejtek fagyasztása és tárolása Spermabank Saját ivarsejt tárolása nemzőképesség biztosítására Donorspermabank Donorminta mesterséges megtermékenyítéshez Szakrendelések Andrológiai szakrendelés Országos 4D ultrahanghálózat INFORMÁCIÓS VONAL: 06-1-416-7453 krio.hu