Szervtranszplantáció: mindennapi problémák és kérdések Szabó J Attila Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika
Miért? Egyre több a transzplantált gyermek-egyre több gyermekorvos találkozhat velük. A szervpótló beavatkozás elıtt a szülı/gyermek informálódik - háziorvosát, orvos ismerısét is kérdezi.
Krónikus beteg (szervtranszplantációra váró) gyerekek napi problémái Gyógyszerszedés-compliance (8-10 féle gyógyszer) Folyadékfogyasztás-compliance Hipertonia (hipertoniás krízis-encephalopathia-kombinált gyógyszeres kezelés) Testsúlyellenırzés Diéta Parenteralis szubsztitució Rendszeres kórházi kezelések
Vese Máj Szív Tüdı Sürgısség +/- +++ +++ +++ Tartós bridge Dialízis -(perfúzió) (MARS) Szívmotor IABP - (ECMO 2 hét) Cadaver donáció + + + + Élı donáció ++ + (split) - + (lebeny) Korban egyezés + + ++ + Méretben egyezés ++ + +++ ++ Várólistán elıny ++ + + - Tartós immunszuppresszív kezelés Immunszuppresszív terápia intenzitása + + + + ++ + +++ +++ Életkilátás/minıség nyereség ++/+++ +++/+++ +++/+++ +/+++
Versuche über Pflanzen-Hybriden 1866 3 : : 1 1 FS Collins et al. (2003) Nature 422:835
Festetics Imre (1764. december 2. Simaság - 1847. április 1. Kőszeg)
Die genetischegesätze der Natur. Oekonomische Neuigkeiten und Verhandlungen, 1819. Az erőteljes és egészséges alkatú állatok többnyire továbbadják (örökítik) jellegzetes tulajdonságaikat. (Szelekció) A nagyszülők azon tulajdonságai, amelyek különböznek utódaik tulajdonságaitól, ismét megjelennek a következő nemzedékben. (Mendel II. törvénye) Azok közé az állatok közé, amelyek több nemzedéken keresztül birtokában voltak a nekik megfelelő sajátosságoknak, olyan utódok is kerülhetnek, amelyeknek eltérő jellegzetességei vannak. Ezek változatok (variánsok), a természet játékai; ezek a továbbszaporításra alkalmatlanok akkor, ha a cél adott jellemzők átörökítése. (Hugo de Vries-mutáció) A beltenyészetnél feltétel a törzsállatok lehető leggyorsabb kiválasztása. Csak azok az állatok jótékony hatásúak a beltenyésztésben, amelyek döntő mértékben hordozzák a szükséges jellegeket. Ha egy adott tulajdonságot meg akarunk tartani, az utódokban továbbörökíteni és állandósítani, akkor ajánlatos a gondosan vezetett beltenyésztési napló, és el kell kerülni annak veszélyét, hogy a szervezet legyengülése a szükségszerű következménye legyen. (Szelekció)
Mi a szervtranszplantáció? Életfontosságú, betegség miatt mőködésképtelenné vált szerv helyettesítése agyhalottból vagy élı donorból vett szervvel, szervrésszel.
Transzplantációs aktivitás statisztikai adatok Forrás: Dr Mihályi Sándor - OVSZK- Szervkoordinációs Iroda Dr Rajczy Katalin - OVSZK- Országos Vesevárólista Bizottság
25 Várólistán töltött átlagidı (gyermek adatok vese) Átlagidı a Tx-ig (hónapok) 20 15 10 5 20 11 10 17 0 0-4 5-9 10-14 15-19
Vesetranszplantációk megoszlása 1994-2004-ig a 20 év alatti korcsoportban 18 16-20 év 16 11-15 év 14 6-10 év 0-5 év 12 10 8 6 4 2 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Meddig mőködik a beültetett vese? Amerikai adatok 1 év 5 év 7 év Élı 87-94 91% 79% 73% Élı 95-03 95% 84% 75% Cadaver 87-94 81% 62% 56% Cadaver 95-03 92% 76% 60% Európai Élı 99-03 94% 87% Cadaver 99-03 90% 72%
Túlélési esély gyermekkori veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173 Tx Tx=0.93 Dial=0.81 HD=0.78 PD=0.82 CRF
Meddig kell immunszuppresszív terápiát alkalmazni? Amíg idegen szerv van a befogadó szervezetben immunszuppresszív terápia szükséges! Pontos adagolás (gyógyszerszintek) Mellékhatások Gyógyszerinterakciók Speciális helyzetek
Milyen gyógyszereket szednek a szervtranszplantált betegek? Szteroidok: Prednisolon, Medrol Calcineurin inhibitorok: Sandimmun Neoral, Prograf Purinszintézis gátlók: Cellcept, Myfortic, Imuran Interleukin-2 gátlók: Rapamune
Hogyan írhatóak fel? Eü. tám. lista, ahol a szakorvos: Házi gyermekorvos - a szakorvos javaslata alapján hat hónapig, az alábbi készítményeket: Sandimmun Neoral, Prograf, Cellcept, Myfortic, Rapamune Eü100 7/a A támogatás alapjául elfogadott ár 100%-os vagy meghatározott összegő támogatásával rendeli. Transzplantált beteg részére (BNO: Z94.0; Z94.1; Z94.2; Z94.4; Z94.8) az adott készítmény alkalmazási elıírásában szereplı javallatokban a beavatkozást végzı intézmény szakorvosa, az adott terület szakorvosa vagy javaslatuk alapján a javaslat keltétıl számított hat hónapig a háziorvos, házi gyermekorvos az alábbi gyógyszereket.
Milyen mellékhatásokkal számolhatunk? Cyclosporin-A (Sandimmun) és Tacrolimus (Prograf) Nefrotoxicitás Hipertónia Fejfájás Tremor Hipomagnezémia Hiperkalémia Cyclosporin-A (Sandimmun) Hirzutizmus Gingiva hiperplázia Diabetes Tacrolimus (Prograf) Diabetes Szteroidok Cushingoid küllem Csökkent csont ásványianyag tartalom Diabetes Hipertónia Hirzutizmus Gasztrointesztinalis panaszok Akné Azathioprin (Imuran), Mikofenolát Mofetil (Cellcept), Mikofenolát-natrium (Myfortic) Leukopénia Vírusinfekciók Mikofenolát Mofetil (Cellcept) Gastrointestinalis tünetek (hasmenés, hányás, diszpepszia) CMV infekció? Sirolimus (Rapamune) Hiperlipidémia Csontvelı depresszió Limfocele Lassult sebgyógyulás Antitestek (indukciós terápia) Anafilaxia Immunszuppresszív terápia következménye lehet: PTLD!!! Nyirokcsomó duzzanat, bizonytalan tünetek esetén gondozóban kivizsgálás!
Gyógyszerinterakciók? (Sandimmun, Prograf) Gyógyszerszinteket növeli: Grapefruit juice Makrolidok Fluconazol, Ketoconazol Nifedipine, Verapamil Omeprazol Nephrotoxicitás veszélyét növeli: NSAID Amphotericin Aminoglikozid Vancomycin Hyperkalaemia veszélyét növeli: ACE-gátlók, ARB-k K spóroló diuretikumok
Mire figyeljünk még? Fokozott figyelem a folyadék egyensúlyra (láz, hányás, hasmenés). Infekció esetén ne felejtsük el, hogy immunszupprimált a beteg. Hasmenés: Prograf-szint emelkedik (nephrotoxicitás) Cyclosporin (Sandimmun)-szint csökken (kilökıdés)
és még? Speciális és speciálisan zajló infekciók (CMV, EBV, BKV) Poszttranszplantációs szénhidrát-anyagcsere zavar Poszttranszplantációs malignitás (PTLD) Poszttranszplantációs anémia Kardiovaszkuláris állapot
Cardiovascularis halálozás CRF-ben Cardiovascularis halálozás vesetranszplantáció után Átlag populáció ffi, nı Dializáltak ffi, nı Átlag populáció Vesetranszplantáltak Parfrey PS et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Parekh RS et al. J Pediatr 2002;141:191-7
Mikor és milyen védıoltások adhatóak? Transzplantáció elıtt: Korhoz kötött kötelezı oltások Varicella Pneumococcus Ha még nem kapott: hepatitis Szezonális oltások pl. influenza Transzplantáció után: Élı kórokozót NEM tartalmazó oltást kaphat Élı-gyengített vakcinával KONZULTÁCIÓ! (MMR, Varicella, BCG)
Pályaválasztás? Infekcióveszélynek kitett munkahely nem javasolt. Nagyon nehéz fizikai munka nem javasolt. Egyéb megkötés nincs.
Költséghatékony-e a vesetranszplantáció?
Összefoglalás A korai életkorban kezdıdı krónikus szervelégtelenség transzplantációt követıen is: Komplex kezelést és rehabilitációt igényel A túlélési arány (graft, beteg) növekszik, de nincs tökéletes kezelés A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza