1 BELGYÓGYÁSZAT Alsó végtagi artériás occlusio kezelése systémás accelerált thrombolysissel Írta: DR. VERTES ANDRÁS, DR. KÁLI ANDRÁS, DR. KOLONICS ISTVÁN, DR. SITKEI ÉVA, DR. PALIK IMRE Akut myocardialis infarctusban a thrombolyticus kezelés hatásosságát több vizsgálat igazolta [8], az alsó végtagi obliteratív érbetegségekben azonban az eljárás kevésbé terjedt el, és hatásossága is kevésbé bizonyított [12]. Akut alsó végtagi occlusio során ma a rutin eljárás a Fogarty embolectomia, bár 48-72 órán túl és distalis elzáródások (lábszár artériák) esetében nem mindig alkalmazható. Az ilyen esetek megoldására a thrombolysis kedvezıbb alternatívát kínál. A thrombolyticum beadására különbözı protokollokat dolgoztak ki. Eleinte 250 000 E streptokinase (SK) beadása után (initialis dózis) 100 000 E/óra adását javasolták systémásan, akár több napon keresztül [4], Dotter és mtsai [2] 1974-ben intraarterialisan, localisan, alacsony dózisú SK infúziót ajánlottak. Rendszerint 4-5000 E streptokinasét adtak proximálisan az artériába a thrombus oldásáig, maximum 48-96 órán keresztül. A 80-as évek óta magába a thrombusba katéterrel injektálják a thrombolytikumot, hasonló dózisban. Az eljárás során a katéter mechanikusan roncsolja a thrombust, könnyebben hozzáférhetıvé és oldhatóvá teszi a thrombolyticum számára. A thrombus seleetiv infiltratioja az alsó végtagi érelzáródások thrombolyticus kezelésének ma is alapmódszere. Az utolsó 2-3 évben a systémásan, nagy dózisban, gyorsan adott ("high dose, short term") thrombolysisre születtek javaslatok. Martin és mtsai [9] 250 000 E initialis dózis után óránként másfél millió E streptokinasét adtak 6 órán keresztül, majd 18 órás heparin therápia után másnap - szükség szerint - megismételték az eljárást. Mások kisebb dózissal is jó eredményrıl számoltak be. Az accelerált thrombolysis nem járt fokozott vérzésveszéllyel, mert néhány óra múltán a thrombolyticum elhagyta a keringést és nem találkozott az általa okozott fibrinogén degradációs produktumokkal [14]. Saját vizsgálatunk a következı kérdésre keresett feleletet: Van-e helye a nagy dózisban, gyorsan adott ún. accelerált systémás thrombolysisnek az alsó végtagi érelzáródások kezelésében? Betegek Az Országos Kardiológiai Intézetben 1992-ben összesen 8 betegnél végeztünk thrombolysist alsóvégtagi artériás occlusio miatt, 3 nıt és 5 férfit kezeltünk. Átlagos életkoruk 54,5 (22-73) év volt. Obliteratív érbetegség 5 beteg anamnézisében szerepelt, 3 beteg korábban érszőkületrıl nem tudott. Az utóbbiak közül 2-nek pitvarfibrillatioja volt, a harmadik, fiatal, anticoncipienst szedı nınél alapbetegséget nem találtunk. Embolia forrást egyik esetben sem tudtunk kimutatni még transoesophagiális ECHO-val sem. A 8 beteg közül 6-ban localisan a thrombus selectiv infiltratióját végeztük, míg 2-nél accelerált, nagy dózisú systémás thrombolysisre került sor. A továbbiakban ez utóbbi két beteg kezelését ismertetjük.
2 Esetismertetés: M. J. 53 éves beteg. Anamnézisében rheumás láz és évek óta ismert, enyhe fokú mitrális stenosis szerepelt. Felvételére 72 órája, hirtelen kialakult a. poplitealtól distalis occlusio (a. tibialis posterior) miatt került sor. Klinikai állapota Fon-taine II/b. stádiumnak felelt meg. A doppler index a bokánál 0, a járástávolság néhány méter volt. Echo vizsgálattal intracardialis thrombus nem volt kimutatható, de az alapbetegség alapján az embolia feltételezhetı volt. A distalis embolus miatt, a 2 katéterrel nem volt elérhetı, ezért a thrombus selectiv infilt- rációjára nem volt lehetıség. B. M. 67 éves beteg. Anamnézisében myocardialis infarctus, kis terhelésre jelentkezı mellkasi fájdalmak és coronarografiával igazolt, inoperabilis 3 coro- nariaér betegség szerepelt. Alsó végtagi claudicatios panaszok, és igazolt AV-i érbetegség miatt 2 éve kétoldali iliofe- moralis graft beültetés történt. Felvételére 8-10 napja ismételten jelentkezı, jobb AV-i claudicatios panaszok miatt került sor Fontaine n/a klinikai stádiumban. A fizikális, a doppler és a duplex scan vizsgálat alapján jobb oldali iliofemoralis graft occlusio alakult ki. A doppler index a bokánál 0,34 volt. A thrombus selectiv infiltrációjára nem kerülhetett sor, mivel a bal oldali graft punkciója a thrombolysis alatt jelentıs vérzésveszélyt jelentett volna. Reoperatio a súlyos coronaria betegség miatt nem jött szóba. Mindkét beteg 1 óra alatt 3 ME streptokinaset kapott intravénásán. Rutinszerően a következı vizsgálatokat végeztük, alsó végtagi thrombolysis esetén: Thrombolysis elıtt: Fizikális vizsgálat (különös tekintettel az artériák tapintására, a végtagok színére és hımérsékletére), perfúziós nyomásmérés Doppler készülékkel a bokákon, angiografia (a localisan adott SK kezelt betegeknél), részletes laboratóriumi és alvadási vizsgálatok (utóbbiak közül prothrombin, PTI, fibrinogén). Echocardiografia (transthora- calis és transoesophagealis - embolia- forrás keresésére). Kontraindikációk ismételt számbavétele (1. ábra). Thrombolysis alatt: Szoros klinikai observatio, coagulogramm ellenırzése (a localisan adott SK kezelt betegeknél). Thrombolysis után: Angiografia (a localisan adott SK kezelt betegeknél), perfúziós nyomásmérés Doppler készülékkel (mint fent), járástávolság mérés treadmill-el 3 és fél km/óra sebesség mellett.
3 1. ábra Thrombolyticus terápia absolut kontraindicatioi Eredmények Accelerált, (gyorsan adott, nagy dózisú) systémás thrombolysissel kezelt betegeknél M. J. betegnél mitralis stenosis talaján kialakult artéria tibialis posterior embolisatio szerepelt. A thrombolysis után a beteg panaszmentessé vált, teljes regressio következett be, a dysbasi- as panaszok megszőntek. A Doppler index a bokánál 1,0 lett, a perifériás pulzusok tapinthatóvá váltak és a végtag kimelegedett. Vérzéses szövıdmény nem volt. B. M. beteget, akinek korábban kétoldali iliofemoralis bypass mőtétje volt, most a jobb oldali graft occlusiojával vettük fel. Selectiv thrombolysist a graft ehhez szükséges punctiója nem tette lehetıvé. Az accelerált, nagy dózisban, gyorsan adott systémás lysis után nyugalmi fájdalma megszőnt, a Doppler index 0,35-rıl 0,52-re emelkedett, és a járástávolság 200 méter fölötti lett. Vérzéses szövıdmény nem jelentkezett (2, 3. ábra). 2. ábra Systemás, accelerált thrombolysis doppler index (lábszáron)
4 3. ábra Systemás accelerált thrombolysis járástávolság (méterben) Alacsony dózisú selectiv thrombolysissel kezelt betegeknél Az alacsony dózisú selectiv thrombolysissel kezelt esetekben az akut ischaemiás syndroma fennállási ideje 3-35 nap között volt, és valamennyi betegnél ez nyugalmi fájdalommal is járt. A betegek a SK-t 16-48 órán keresztül kapták, az összdózis 60 000 E és 192 000 E között volt. A thrombolysis után a betegek klinikai állapota javult, megszőnt a nyugalmi fájdalom, a járástávolság minden esetben 200 méter feletti lett (4. ábra). 4. ábra Selectiv thrombolysis járástávolság (méterben) A perifériás pulzusok tapinthatóvá váltak. A Doppler index a bokákon jelentısen javult egy beteg kivételével, ahol azonban az angiografián sem észleltünk változást (5. ábra).
5 5. ábra Selectiv thrombolysis doppler index (lábszáron) Ennél a betegnél a klinikai állapot és a járástávolság javulását a kollateralis rendszerben lévı microth- rombusok feloldása magyarázhatja. Egy betegnél kifejezett, de sebészi beavatkozást nem igénylı revascularisatios syndroma jelentkezett, láz, myoglobinuria és CPK emelkedés kíséretében, amely 2 napon belül rendezıdött. Transfúziót igénylı vérzés 2 esetben volt. Az egyikben a beteg a katétert kihúzta, míg a másikban a katéterezés helyén létrejött jelentıs suffusio miatt alakult ki gyorsan rendezhetı anaemia. Nyálkahártya-, retroperitonealis-, illetve agyvérzés egyetlen esetben sem volt. A thrombolysis után második ülésben 2 betegnél sikeres PTA-t végeztünk (6. ábra). 6. abra Alacsony dózisú selectiv thrombolysissel kezelt betegnél második ülésben sikeres PTA-t végeztünk Megbeszélés Intézetünkben az acut alsó végtagi obliteratív érbetegség kezelésére két féle thrombolyticus eljárást alkalmaztunk: az alacsony dózisú selectiv és a systémás, accelerált therápiát. Graor és OLIN [4] 14 közlemény metaanalysise alapján megállapították, hogy az intraarterialis, alacsony dózisú, nem selectiv streptokinase kezelés sikere 67%-os. Vérzéses szövıdményeket 19%-ban észleltek. McNamara és mtsai [11] urokinaseval hasonló módon, 81%-os eredményrıl számoltak be. Graor és mtsai [4, 5, 6] szerint a tpa-val végzett selectiv thrombolysis sikere 86-93 %-os, a szövıdmények száma pedig 7,2-10% között volt. A Lancet szerkesztıségi
6 közleménye [3], az alacsony dózisú, localis, selectiv thrombolysist az a. poplitea, a. femora- lis és a. brachialis occlusió fellépésétıl számítva 2-4 hónapig; aorta és iliaca artéria esetén 6 hónapig javasolja. Martin és mtsai [10] ultra-nagydózisú systémás streptokinase kezelést alkalmaztak, amelynek során 103 betegnek, 2 alkalommal 2x6 óra alatt 9-9 millió E streptokinasét adtak. Az art. iliaca occlusiok 46,4%-a, a femoralis occlusiok 40,9%-a megnyílt és 3 aorta occlusioból egy volt sikeres. Saját anyagunkban minden esetben klinikai javulást észleltünk. A nyugalmi panaszok megszőntek, a perfúziós nyomások emelkedtek és a járástávolság nıtt. A betegek fél éves kontroll vizsgálata is Fontaine I-II. stádiumot igazolt. Az érelzáródások intraarterialis selectiv thrombolysise elfogadott eljárás. Véleményünk szerint azonban egyes esetekben (pl. distalis occlusio, graft occlusio és/vagy mőtéti kontraindikáció) a systémás nagydózisú, gyorsan adott thrombolysis megfelelı alternatív eljárás lehet [1, 7, 13]. Irodalom 1. Becker, G. J., Rabe F. E. et al.: Low-Dose Fibrinolytic therapy. Result and new concepts. Radiology 148: 663-670. (1983) 2. Dotter, C. T" Rosch, J., et al.: Selective clot lysis with low dose streptokinase. Radiology 3: 31-37. (1974) 3. Editorials Non-coronary thrombolysis. The Lancet 335: 690-693. (1990) 4. Graor, R. A. et Olin, J. W.: Regional Thrombolysis in Peripheral Arterial Occlusions. Thrombolysis in Cardiovascular Disease. (ed. Julian D., Kübler W. et al.) Marcel Dekker. (1989) 5. Graor, R. A., Risius, B. et al.: Low-Dose streptokinase for selective thrombolysis: systemic effects and complications. Radiology, 152: 35-39. (1984) 6. Graor, R. A., Risius, B. et al.: Thrombolysis with recombinant human tissuetype plasminogen activator in patients with peripheral artery and bypass graft occlusions. Circulation 74: (suppl. I) 1-15. (1986) 7. Graor, R. A., Risius, B. et al.: Thrombolysis of peripheral arterial bypass grafts: Surgical thrombectomy compared with thrombolysis. J. Vasc. Surg. 7: 347-355. (1988) 8. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell' infarto myocardico (GISSI): Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet, 2: 871-4. (1987) 9. Martin, M., Fiebach, B. J.: Die Streptokinase-Behandlung peripherer arterien und Venenverschlüsse unter besonderer Berücksichtigung der ultrahohen Dosierung. Huber, Bern. (1985) 10. Martin, M., Fiebach, O.: Shortterm ultrahigh streptokinase treatment of chronic arterial occlusions and acute deep vein thromboses. Seminars in Thrombosis and He- mostasis. 17: 21-38. (1991)
7 11. McNatnara, T. O., Fischer, J. R.: Thrombolysis of peripheral arterial and graft occlusions: Improved results using high-dose urokinase. AJR 144: 769-775. (1985) 12. McNichol, G. P., Reid, W. el al.: Treatment of peripheral arterial occlusion by streptokinase perfusion Br. Med. J. 1: 1508. (1963) 13. Kakkasseril, J., Cranley, J. J. et al.: Efficacy of low-dose Streptokinase in acute arterial occlusion and graft thrombosis. Arch. Surg. 120: 427-429. (1985) 14. Levine, M. N., Weitz, J., Turpie, A. G. et al.: A New Short Infusion Dosage Regimen of Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Patients with Venous Thromboem- bolia Disease. Chest. 97: 4 Suppl. 168S-171S. (1990) Dr. Vértes András Országos Kardiológiai Intézet 1096 Budapest, Haller u. 29. Érbetegségek: 1994/1. 24-27. oldal