HASI DIAGNOSZTIKA Klinikoradiológiai közlemény CT-enterográfia a Crohn-betegség diagnózisában és követésében Tóth Géza, Magyar Péter BEVEZETÉS Tanulmányunknak az volt a célja, hogy bemutassuk a Crohn-betegségre jellemzô, CT-enterográfiás vizsgálat során észlelhetô morfológiai eltéréseket, valamint hogy meghatározzuk a még kevéssé elterjedt eljárás helyét a Crohn-betegség diagnosztikájában és a betegek követésében. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A jelen, retrospektív tanulmányba 50 típusos esetet választottunk be a korábban vizsgált betegek körébôl. Közülük 42-nek a Crohn-betegsége már ismert volt a CT-enterográfiát megelôzôen, 36 betegnél kolonoszkópiából, hat betegnél mûtéti mintából származott szövettani diagnózis alapján. Nyolc beteg a kórkép kifejezett klinikai gyanújával érkezett, az ô esetükben nem végeztek szövettani vizsgálatot. A CT-enterográfiás vizsgálatokat két radiológus szakorvos egymástól függetlenül értékelte, majd az eredményeket összevetettük. EREDMÉNYEK A CT-enterográfiás vizsgálatok során minden esetben találtunk Crohn-betegségre jellegzetes elváltozásokat. A bélfal különbözô fokú megvastagodását a betegek mindegyikében észleltük. Kóros bélfali kontrasztanyag-halmozást 35 esetben, kóros bélfali rétegzôdést 29 esetben, kötôszövetes-zsíros proliferációt 33 esetben, megnagyobbodott nyirokcsomókat 37 esetben, enteroenteralis fistulát hat esetben, enterocutan fistulát öt esetben, mesenterialis abscessust öt esetben találtunk. KÖVETKEZTETÉS A CT-enterográfiás vizsgálat a tapasztalataink alapján Crohn-betegségben megbízható eljárás a bélfali és az extraintestinalis eltérések megítélésére. E vizsgálat segítségével a vékonybelek érintettsége pontosan meghatározható, és a betegség aktivitása is megbecsülhetô. Ismerten Crohn-betegségben szenvedôk kontrolljára vagy Crohn-betegségre utaló klinikummal érkezô betegeknél elsô lépésként a CT-enterográfiás vizsgálat javasolt. CT enteroclysis in small bowel Crohn s disease PURPOSE The aim of this paper is to demonstrate morphological changes of Crohn s disease observed by CT enteroclysis and also to evaluate the role of the method in the diagnosis and the follow up of patients with known or suspected Crohn s disease. PATIENTS AND METHODS We evaluated retrospectively 50 typical cases who were examined earlier. Crohns s disease was diagnosed in 42 patients before CT enteroclysis. Histological confirmation was available in 36 cases after colonoscopy and in six cases after surgery. In eight patients had a high suspicion of the disease, histological examination was not performed. CT enteroclysis findings were read by two radiologist independently and results were compared. RESULTS CT enteroclysis showed typical signs of Crohn s disease in all patients. Different degree of wall thickening was seen in all cases, pathological enhancement of small bowel wall (in cases 35), multilayered appearance (n=29), fibrofatty proliferation (n=33), enlarged lymph nodes (n=37), entero-enteric fistula (n=6), entero-cutan fistula n (=5), mesenteric abscess (n=5) was found. CONCLUSION CT enteroclysis is an accurate method to detect mural and extramural abnormalities in patients with Crohn s disease. CT enteroclysis proved highly accurate in detecting small bowel involvement and it also provides an estimation of clinical activity of the disease. CT enetroclysis can be considered as the first imaging method in patients with clinical signs of Crohn s diseases and also in the follow up of patients with known disease. Crohn-betegség, CT-enterográfia, vékonybél Crohn s disease, CT enteroclysis, small bowel DR. TÓTH GÉZA (levelezô szerzô/correspondent), DR. MAGYAR PÉTER: Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika/Semmelweis University, Department of Radiology and Oncotherapy; H-1083 Budapest, Üllôi út 78/A. E-mail: totgez@freemail.hu 98 Érkezett: 2005. november 13. Elfogadva: 2006. május 17.
A Crohn-betegség a gastrointestinalis traktus krónikus granulomatosus gyulladásos elváltozása, amely leggyakrabban a vékonybeleket érinti. Típusos esetben a terminalis ileum érintett (ileitis terminalis), de atípusos esetekben az orálisabb ileumszakaszokon és a jejunumkacsok területén is találhatunk Crohn-betegségre utaló morfológiai jeleket 1, 2. Nyugat-Európában és az Amerikai Egyesült Államokban a leggyakoribb vékonybél-elváltozás, 100 000 emberbôl átlagosan hétnél fordul elô. A Crohn-betegség etiológiája még napjainkban sem ismert, bár az eddigi tanulmányok elsôsorban a mucosa luminális antigénekkel való abnormális reakciójára utalnak 1. A betegség hosszadalmas lefolyása során exacerbatiók és remissziók válthatják egymást. Ezek alapján különbözô altípusokat ismerünk: aktív gyulladásos, fibrostenoticus és fistula, illetve perforációk kialakulásával járó állapotok 1, 2. A klinikumban is hasznos ez a felosztás, mivel segít a sebészeti vagy a konzervatív terápia megtervezésében 1, 2. A képalkotó eljárások továbbra is elsôdlegesek a vékonybéltraktus vizsgálatában, közülük leggyakrabban az ultrahangvizsgálatot, a szelektív enterográfiát és a CT-vizsgálatot végezzük el, ritkábban azonban MR-vizsgálat is szóba jön 1. Napjainkban azonban a spirál-ct- és multidetektoros CT- (MDCT-) technológia elterjedésével a CT-enterográfiás vizsgálat is egyre ismertebb lesz. A CTenterográfia a hagyományos CT-vizsgálat extraluminális szövôdmények kimutatásában ismert elônyeit kombinálja az enterográfia során elérhetô, megfelelô vékonybél-distensióval, amelynek következtében a bélfalat is közvetlenül vizsgálhatjuk 1 3. Mint tudjuk, a hagyományos CT-vizsgálat során gyakran elôfordul, hogy a nem megfelelôen feltelôdött és a kontrakcióban lévô vékonybélkacsok téves diagnózishoz vezetnek 1, 2. Különbözô tanulmányok értékelése során arra a megállapításra juthatunk, hogy a jól elvégzett CT-enterográfiás vizsgálat eredményei vannak olyan pontosak, mint a hagyományos enterográfiás vizsgálatokéi, sôt, meg is haladják azokat 3 5. Szeretnénk azonban arra is felhívni a figyelmet, hogy a diagnosztikában gold standardnak ma is a kolonoszkópia során elvégzett biopszia tartandó, amellyel szövettani diagnózist kaphatunk 1, 6. A célunk az volt, hogy ismertessük a Crohnbetegségben megjelenô CT-enterográfiás morfológiai elváltozásokat, valamint hogy ezek alapján elkülönítsük és bemutassuk a kórkép különbôzô altípusait. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK A 2004. szeptember és 2005. október közötti idôszakban 230 CT-enterográfiát végeztünk. Ezek közül választottuk ki részletes elemzés céljából 50 olyan beteg vizsgálatát, akinél a Crohn-betegség okozta eltérések a CT-enterográfia során típusosak voltak. Harminchat betegnek korábbi kolonoszkópia során vett szövettani mintavétellel, hat betegnek korábbi sebészeti ellátás során nyert mintavétellel igazolt, vékonybéltraktust érintô Crohn-betegsége volt. Nyolc betegnél a klinikai tünetek és a CT-enterográfia eredménye utalt nagy valószínûséggel Crohn-betegségre. A 27 férfi és 23 nô átlagéletkora 35 (17 63) év volt. A betegek vizsgálatára a klinikai tünetek alapján a betegség aktív fázisában került sor. A vizsgálatokat Simens Somatom Plus 4-es CTkészülékkel végeztük. A vékonybelek distensióját 14 F nasojejunalis szonda fluoroszkópos levezetése után átlagosan 1400 2000 ml szobahômérsékletû 0,5%-os metilcellulózoldattal végeztük el. A flow 110 130 ml/perc volt. A betegek 800-900 ml folyadék után 20 mg im. buscopaninjekciót kaptak, amely a vékonybelek kontrakcióját megszünteti és az ebbôl eredô téves következtetéseket megelôzi, valamint csökkenti a betegek diszkomfortérzését is. A telôdést az ileocaecalis régióban elvégzett próbaszkenekkel ellenôriztük. A vizsgálati paraméterek a következôk: kollimáció 3 mm, feed 5 mm, a rekonstrukciós intervallum 2 mm craniocaudalis iránnyal, a flexura duodenojejunalis magasságától a symphysisig. A vizsgálat során átlagosan 120 ml nem ionos iv. (Optiray 350) kontrasztanyagot adtunk 3 ml/s sebességgel, a késleltetés 40 s volt. Az axiális szkenek felhasználásával minden esetben frontalis és sagittalis irányú MPR- (multiplanar reconstruction) képeket is készítettünk (1., 2. ábra). Crohn-betegségre utaló morfológiai elváltozások közül elsôsorban a kóros fali megvastagodást, stenosist, praestenoticus tágulatot, skip laesiókat (rövid szûkület), kóros bélfali kontraszthalmozást, rétegzôdést, kóros mesenterialis reakciókat, fistulaképzôdésre utaló jeleket, abscessusképzôdést és megnagyobbodott nyirokcsomókat kerestünk. E REDMÉNYEK A CT-enterográfia a vizsgált betegek mindegyikénél sikeres volt. Enyhe diszkomfortérzést 12 beteg, kifejezettebb diszkomfortérzést három beteg pana- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):98 103. 99
1. ábra. A vékonybélkacsok megfelelô distensiója látható az axiális CT-képen, szabályos redôzettel 4. ábra. Típusos fali rétegzôdés látható az axiális CTképen, amely fokozott mucosalis halmozással és submucosus oedemával jár 2. ábra. A vékonybélkacsok megfelelô distensiója látható CT-enterográfia során készült coronalis multiplanáris rekonstrukciós képen 3. ábra. Az ileumkacsok közepes fokú fali megvastagodása látható az axiális CT-képen a fal homogén kontrasztanyag-halmozásával szolt. A vizsgálat idôtartama a szonda levezetésének megkezdésétôl számítva körülbelül 25-30 perc volt. A vékonybelek megfelelô distensióját átlagosan 1500 1800 ml metilcellulózoldattal sikerült elérni. Normális állapotban a megfelelôen distendált vékonybélkacsok átmérôje a 2,5-3 cm-t nem haladja meg, a bélfal vastagsága pedig kevesebb mint 3 mm, a fal denzitása iv. kontrasztanyag adása után körülbelül 40 70 HU között van 4. Ezeket az értékeket az irodalomban is megtalálhatjuk, de a saját vizsgálataink során is hasonló értékeket mértünk azokban az esetekben, ahol nem találtunk patológiás elváltozást. A vizsgálatok során enyhe (4 7 mm) fali megvastagodást 18 esetben találtunk, közepes mértékût (7 11 mm) 19 (3. ábra), kifejezett megvastagodást (>10 mm) pedig 13 esetben. Fokozott bélfali kontraszthalmozást 35 betegnél tapasztaltunk. Ezekben az esetekben a bélfal denzitása átlagosan 85 110 HU-ra emelkedett iv. kontrasztanyag adása után. Huszonkilenc betegnél típusos aktív gyulladásra utaló bélfali rétegzôdés is ábrázolódott (4. ábra). A fokozottabb aktivitást mutató betegeknél a fali megvastagodás és a kontrasztanyag-halmozás szignifikánsan kifejezettebb volt. Az axiális és az MPR-képek felhasználásával 47 betegnél tudtuk megbízhatóan megítélni a gyulladt bélszakasz hosszát, öt betegnél találtunk rövid szûkületeket (skip laesio) (5. ábra). Tizenkét betegnél találtunk kifejezett stenosist, közülük kilencnél aktív gyulladásra utaló jeleket láttunk, háromnál 100 Tóth Géza: CT-enterográfia a Crohn-betegség diagnózisában és követésében
5. ábra. Rövid szûkület (skip laesio) látható az ileumon coronalis multiplanáris rekonstrukciós képen 6. ábra. Az axiális CT-képen zsíros-kötôszövetes (fibro-fatty) proliferáció látható a mesenteriumgyökben fibrostenoticus stádiumot véleményeztünk. Fokozott mesenterialis vascularisatiót (combs sign) 38 betegnél, kötôszövetes-zsíros (fibro-fatty) proliferációt 33 betegnél diagnosztizáltunk (6. ábra). Harminchét esetben találtunk a mesenteriumban és a retroperitoneumban 6 mm-nél nagyobb nyirokcsomókat (7. ábra). Öt betegnél abscessust, hatnál enteroenteralis, ötnél enterocutan fistulát is találtunk (8. ábra). Sebészeti ellátásra az általunk elvégzett CT-enterográfia alapján 10 beteg került, a mûtéteket abscessus- vagy fistulaképzôdés és krónikus szûkület indokolta. A CT-enterográfia során látott eltérések, aktivitási jelek jól korreláltak a klinikai tünetekkel. A mûtéti eredmények minden esetben igazolták a CT-enterográfia eredményeit. 7. ábra. Coronalis MPR-képen jobb oldalon, az arteria iliaca communis mellett megnagyobbodott nyirokcsomók láthatók M EGBESZÉLÉS Crohn-betegségben a képalkotó eljárások legfôbb célja a korai diagnózis, az érintett bélszakaszok kiterjedése és az extraintestinalis manifesztációk pontos megítélése. Kolonoszkópiával és kontrasztanyagos röntgenvizsgálatokkal fôleg a mucosalis elváltozásokat, valamint a kalibereltéréseket tudjuk jól vizsgálni. Azonban ezekkel az eljárásokkal a transmuralis és az extraintestinalis eltérések amelyek jellegzetesek lehetnek Crohn-betegségre rosszabbul ítélhetôk meg 4, 5. A hagyományos CT-vizsgálat során elsôsorban az extraintestinalis elváltozásokat lehet könnyebben 8. ábra. Sagittalis multiplanáris rekonstrukciós képen enterocutan fistula látható M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):98 103. 101
kimutatni, mivel a vékonybélkacsok telôdése nem megbízható, így a fali megvastagodások sem ítélhetôk meg pontosan. A CT-enterográfiás vizsgálat megjelenése elôtt az irodalmi ajánlások alapján a Crohn-betegség radiológiai kivizsgálása leggyakrabban ultrahangvizsgálattal kezdôdött, majd ezt követte a CTvizsgálat és a szelektív enterográfia. Kiegészítô izotópvizsgálat az aktivitás megítélésére javasolt. Saját betegeink vizsgálatában mi is a fenti sorrendhez igazodtunk. A CT-enterográfiás vizsgálat során azonban kombináljuk a hagyományos enterográfia alkalmával elérhetô megbízható és jól kontrollálható vékonybél-distensiót a CT-vizsgálat fent leírt elônyeivel 5, 7, 8. E módszer segítségével a korábbiakban alkalmazott, többlépcsôs kivizsgálás egy vizsgálattal helyettesíthetôvé válik azoknál a betegeknél, akiknek kifejezetten Crohn-betegségre utaló klinikai tüneteik vannak. A CT-enterográfiás vizsgálat kulcspontja a vékonybelek megfelelô distensiója, amelyet egy vékonybélszonda segítségével tudunk elérni. A szonda megfelelô helyzete nagyon fontos, mivel a gyomor retrográd telôdése hányást okozhat. A vékonybelek optimális telôdését ultrahangvizsgálattal vagy próbaszkenek segítségével tudjuk ellenôrizni. A caecum telôdése jelzi, hogy a vékonybéltraktus már feltelôdött. A vékonybéltraktus teljes hosszában el kell érni a megfelelô distensiót, mivel a fel nem tágult bélkacsok e vizsgálat során is téves diagnózishoz vezethetnek. Elôfordulhat, hogy tévedésbôl abscessusnak, nyirokcsomónak vagy lágyrész-masszának gondoljuk ezeket a területeket. A vizsgálat megkezdése elôtt nagy mennyiségû metilcellulózoldatot juttatunk a vékonybelekbe pumpa segítségével. A vékonybelek relaxációját im. beadott buscopannal segítjük elô, bár a nagyobb flowval beadott (130 150 ml/min) metilcellulóz reflexesen is relaxációt okozhat. A vékonybelek relaxációja a betegek diszkomfortérzetét is csökkenti. Azoknál a betegeknél, akiknél a klinikum alapján Crohn-betegség következtében kialakult szûkület valószínûsíthetô, a caecum telôdése késôbb következhet be, és a szûkület feletti vékonybelek túltelôdése jöhet létre. Ennek megelôzésére ultrahangkontroll vagy próbaszkenek elvégzése ajánlott. Az irodalmi adatok alapján a 3 cm feletti vékonybélátmérô már túlzott distensiót jelent. A metilcellulóz a vékonybelekbôl nem szívódik fel, nem okoz haemodilutiót. Sûrûsége megegyezik a vízével, így a béltartalom és a kontrasztanyagot halmozó bélfal között megfelelô denzitáskülönbség lesz, ezáltal a bélfal kóros elváltozásai (megvastagodás, rétegzettség, fokozott halmozás) jobban megítélhetôk. A CT-enterográfia során a betegek minden esetben iv. kontrasztanyagot is kaptak, amelynek segítségével a bélfal kóros elváltozásait, a környezeti mesenterialis reakciókat és a környezô struktúrákat pontosabban meg tudjuk ítélni. A vizsgálatokat artériás fázisban végeztük el. A bélfal kontraszthalmozásának mértékébôl, valamint a fal szerkezetébôl levont következtetések segítségével különbséget lehet tenni a fibrostenoticus és az aktív gyulladás okozta szûkület között. Ennek a sebészeti és a konzervatív terápia megtervezésében van jelentôsége. Aktív gyulladás esetén típusos, céltáblaszerû bélfali szerkezetet látunk, amely a mucosa fokozott kontraszanyag-halmozásából és a submucosa oedemájából adódik, míg a fibrostenoticus fázis során látott, megvastagodott bélfal homogén kontraszthalmozási effektust mutat 6, 8, 9. Az MDCT megjelenésével lehetôség van többfázisú vizsgálatokra is, de ennek hasznosságáról még nem állnak rendelkezésünkre irodalmi adatok 10, 11. A közlemények szerint a kóros bélfali elváltozások és a környezô mesenterialis reakciók foka összefüggést mutat a betegség aktivitásával is, amelynek megítélésével az optimális terápia is jobban kialakítható 6, 12. A hagyományos enterográfia során tapasztalt diagnosztikus nehézségek, amelyek a vékonybélkacsok egymásra vetülésébôl is eredhetnek, a CTenterográfia alkalmazásával elkerülhetôk. A Crohnbetegség pontos kiterjedése, morfológiája, skip laesiók megléte az axiális és az MPR-képek segítségével az irodalmi adatok alapján jobban megítélhetôk a CT-enterográfia során, mint a hagyományos enterográfiás vizsgálattal 13, 14. Az extraintestinalis szövôdményeket illetôen a hagyományos CT-vizsgálat eredményeivel megegyezô adatokat kaphatunk, bár az MDCT jobb axiális és Z irányú felbontóképességével a korai elváltozásokat és a kis fokú eltéréseket is könnyebben felismerhetjük 10, 11. A jelen vizsgálatban értékelt betegek nagyobb része igazoltan Crohn-beteg volt, kisebb részüknél pedig várható volt a klinikumra alapozott diagnózis megerôsítése. A vékonybél betegsége a CT-enterográfiás vizsgálat során fali megvastagodásként és mesenterialis reakciókban mutatkozott meg. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél a Crohn-betegség korai formája állhat fenn amely a mucosa elváltozásaival vagy minimális fali megvastagodással járhat, a CT-enterográfia az irodalmi adatok és a 102 Tóth Géza: CT-enterográfia a Crohn-betegség diagnózisában és követésében
saját tapasztalataink alapján sem ad minden esetben megfelelô diagnózist 10, 11. Ezekben az esetekben továbbra is ileoszkópia vagy szelektív enterográfia javasolt, amelyek a Crohn-betegségre utaló aphtoid ulceratiókat ki tudják mutatni. Ö SSZEGZÉS Tapasztalataink azt támasztják alá, hogy a CTenterográfia elsô vizsgálati lépésként megfelelô eljárás lehet az ismert Crohn-betegség kontrolljára vagy Crohn-betegség klinikai gyanújával érkezô betegek vizsgálatára. Megfelelô distensio esetén már 3-4 mm-es fali megvastagodás is kimutathatóvá válik, ez az esetleges kísérô környezeti gyulladásos reakciókkal a Crohn-betegség korai felismerését is lehetôvé teszi. A CT-enterográfia kiváló vizsgálati módszer a bélfal kifejezettebb megvastagodásával járó esetekben, megbízhatóan kimutatja a szûkületeket, az extraintestinalis szövôdményeket, és a betegség kiterjedését is pontosan meg tudjuk ítélni. A vizsgálat lehetôséget nyújt a Crohn-betegség és szövôdményeinek idôben történô felfedezésére, segítségével csökkenthetjük a betegek hosszasan elnyúló kivizsgálásának idejét, valamint az ôket terhelô invazív eljárások számát is. Irodalom 1. Turetschek K, Schober E, Wunderbaldinger P, Bernhard C, Schima W, Puespoek A, et al. Finding at helical CT-enteroclysis in simptomatic patients with Crohn disease: correlation with endoscopic and surgical findings. Journal of Computer Assisted Tomography 2002;26(4)488-92. 2. Wills JS, Lobis IF, Denstman FJ. Crohn disease: state of the art. Radiology 1997;202:597-610. 3. Bender GN, Maglitine DDT, Kloppel VR, et al. CT enteroclysis: A superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small-bowel disease? AJR 1999;172:373-8. 4. Rollandi GA, Curone PF, Biscaldi, et al. Spiral CT of the abdomen after distension of small bowel loops with transparent enema in patients with Crohn s disease. Abdom Imaging 1999;24:544-9. 5. Goldberg HI, Gore RM, Margulis AR, et al. Computed tomography in the evaluation of Crohn disease. AJR 1983; 140:277-82. 6. Scotiniotis I, Rubesin SE, Ginsberg GG. Imaging modalities in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin Nort Am 1999;28:391-421. 7. Schober E, Turetscek K, Schima G, et al. Methylcellulose enteroclysis spiral CT in the preoperative assessment of Crohn disease: radiologic-pathologic correlation. Radiology 1997;205(P):717. 8. Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, et al. CT features of ulcerative colitis and Crohn s disease. AJR 1996;167:3-15. 9. Makó EK, Mester A, Tarján ZS, Karlinger K, Tóth G. Enteroclysis and spiral CT examination in diagnosis and evaluation of small bowel Crohn s disease. Eur J Radiol 2000;35:168-75. 10. Karen M, Horton MD, Elliot K, Fishman MD. The current status of multidetector row CT and three-dimensional imaging of the small bowel. Radiol Clin N Am 2003;199-212. 11. Dean DT, Maglitine MD, Greg N, et al. Multidetector row helical CT enteroclysis. Radiol Clin N Am 2003;41:249-62. 12. Bender GN, Timmons JH, Willard WC, et al. Computed tomographic enteroclysis: one methodology. Invest Radiol 1996;31:43-9. 13. Cesare H, Paola C, Angelo Z, et al. Computed tomography enteroclysis in comparison with ileoscopy in patients with Crohn s disease. Int J Colorectal Dis 2003;18:121-5. 14. Reeders JWAJ, Derchi LE. Radiology of Crohn s disease. In: Gourtsoyiannis NC (ed.). Radiological imaging of the small intestine. Berlin: Springer-Verlag; 2002. p. 299-399. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):98 103. 103