A RENDSZERES FIZIKAI AKTIVITÁS HATÁSA AZ ASTHMÁS FIATALOK ÁLLÓKÉPESSÉGÉRE ÉS ÉLETMINŐSÉGÉRE Doktori értekezés Balla (szül. Belányi) Kinga Semmelweis Egyetem Közegészségügyi és Egészségtudományi Doktori Iskola Témavezető: Dr. Mezei Györgyi, egyetemi adjunktus, orvostudományok kandidátusa Hivatalos bírálók: Dr. Harangi Ferenc, orvostudományok kandidátusa Dr. Purebl György, egyetemi adjunktus, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Pavlik Gábor, egyetemi tanár, MTA doktora Dr. Hamar János, egyetemi magántanár, Ph.D. Dr. Stauder Adrienn, egyetemi adjunktus, Ph.D. BUDAPEST 2009.
BEVEZETÉS Hippokratész tanára, a sportorvoslás atyjának tartott Herodicus, már időszámításunk előtt 500 évvel is a rendszeres fizikai aktivitást ajánlotta a betegségek kezelésére. Ennek ellenére csupán az 1930-as évek táján kezdtek el tüzetesebben foglalkozni a fizikai aktivitás krónikus betegségekre (asthma bronchiale, koszorúér betegségek, stb.) gyakorolt esetleges pozitív hatásával. Az első jelentősebb közlemény, melyben Schutz az asthma bronchiale kezelésében fizikai aktivitást ajánl, 1935-ben jelent meg Németországban. Az első hazai közlemény 1960-ban látott napvilágot, melyben Dr. Andrásofszky Barna az asthmás fiatal betegeknek úszást javasol kiegészítő kezelésként. Napjainkban a fizikai aktivitás az asthma bronchiale hosszú távú gyógykezelésének szerves részét képezi. Az asthmásoknál előfordulhat, hogy a tünetek visszatartják a fiatalokat a fizikai aktivitástól, ezért nagyon fontos a kezelőorvos által felírt gyógyszerek rendszeres használata. Ezen túl a tünetmentesség fenntartásában az edzésforma kiválasztása is kulcsfontosságú. A futás a fizikai terhelés okozta asthmát leginkább kiváltó sportforma, így nagyrészt csak fizikai terhelés okozta hörgőgörcs kiváltására, provokációs tesztként alkalmazzák. Ezzel ellentétben, alacsony asthmogenitásának köszönhetően, az úszás a sportolni kívánó asthmások egyik leggyakrabban választott lehetőségét képezi. Az eddigi felmérések egységesen alátámasztják, hogy a rendszeres úszásedzés hatására nő az asthmás fiatalok úszásállóképessége. Felvetődik egyúttal a kérdés, hogy a legkevésbé asthmogén mozgásformára, azaz az úszásra alapuló edzéssel lehet-e a legasthmogénebbnek tartott futásbeli állóképességet is pozitívan befolyásolni. Ugyanakkor az asthmás fiatal egészséges kortársához viszonyított fizikai állóképességi szintjének meghatározása is további felméréseket követel. Egyes kutatók nem találtak különbséget az asthmás és egészséges gyermekek állóképességében, más kutatók szignifikánsan alacsonyabb állóképességet állapítottak meg az asthma bronchialéval diagnosztizált betegeknél, egészséges kortársaikhoz viszonyítva. Egyre gyakrabban fordul elő, hogy a tünetmentesség ellenére, a jól kezelt asthmások mégis nemet mondanak a fizikai aktivitás lehetőségére. A fizikai aktivitás hiányával megjelenik a súlynövekedés lehetősége is. Sokan feltételezik az asthma bronchiale és obezitás közötti összefüggést, arra utalva, hogy az asthma és elhízás pervalenciájának - 1 -
nagyjából egyidőben bekövetkezett emelkedése az asthma és elhízás kapcsolatát jelentené. A fizikai aktivitás asthmások életminőségére gyakorolt hatása is ellentmondásos. Egyes kutatók a fizikai aktivitás asthmás gyermekek életminőségére gyakorolt pozitív hatásait mutatják be, míg mások nem tudták ezt a pozitív hatást vizsgálatukkal alátámasztani. Továbbá az asthmás gyermekek és gondozóik életminősége és pszichés státusza közötti összefüggés lehetősége is még kutatott téma. Ezen ellentmondások mélyebb elemzése illetve saját álláspont kialakításának lehetősége késztetett vizsgálatunk elindításához. CÉLKITŰZÉSEK Az értekezés célja a terápiás célú úszásedzésen résztvevő asthmás gyermekek és az ezen edzésprogramon részt nem vevő asthmás illetve egészséges fiatalok állóképességének és életminőségének összehasonlítása. A vizsgálat fő kérdései: 1. Milyen a rendszeresen úszó asthmások futás-állóképessége a nem úszó asthmásokhoz, az úszó ortopédiai rendellenességben szenvedő fiatalokhoz és a nem úszó egészségesekhez képest? 2. Változott-e az úszó asthmások illetve nem úszó egészségesek futás-állóképességi szintje 20 év távlatában? 3. Magasabb-e az obezitás aránya az asthmások csoportjában egészséges társaikhoz képest? 4. Van-e különbség az életminőség és pszichés státusz tekintetében az úszó és nem úszó asthmások között? 5. Van-e különbség az úszó és nem úszó asthmások gondozóinak életminősége és pszichés státusza között? 6. Van-e kölcsönhatás az asthmás gyermekek és szüleik életminősége és pszichés állapota között? - 2 -
VIZSGÁLT SZEMÉLYEK ÉS MÓDSZEREK A vizsgált csoportot az asthma bronchiale miatt különböző intézetekben kezelt, az Akarat Diák Sportegyesület úszásprogramjában résztvevő csoportos gyógyúszásra járó asthmás fiatalok alkották (N: 298). Felmérésünkben az úszó asthmásokhoz három csoportot választottam kontrollként. Ugyanazon betegségben szenvedőkkel való összehasonlítás céljából a Semmelweis Egyetem I. számú Gyermekklinikán a fenti csoportnak megfelelő, kor és asthma súlyosság szerint válogatott, rendszeres úszáson részt nem vevő gyermekek csoportját vizsgáltam (N: 100). Egy másik összehasonlított csoport a budapesti általános iskolákba, szakközépiskolába illetve főiskolába járó egészséges gyerekekből és fiatalokból állt, akik állóképességüket az iskolai testnevelés órán fejlesztették (N: 456). Az Akarat Diák Sportegyesület úszásprogramjában résztvevő, rendszeresen gyógyúszásra járó ortopédiai rendellenességben szenvedő fiatalok csoportját is vizsgáltam összehasonlításaimban (N: 236). Az asthmás és egészséges fiúk fizikai állóképességének 20 éves összehasonlításában, az ugyanabban az úszásprogramban résztvevőket vetettem össze. Szentágothai közleményében (Pediatric Pulmonology, 1987, 3: 166-172) részletesen leírt 40 asthmás és 41 egészséges fiú szerepelt az 1985-ös felmérésben. Velük hasonlítottam össze a 2004-ben felmért 26 asthmás és 54 egészséges fiú állóképességét. A fenti vizsgálatot leszámítva, az asthma súlyosságát (úszó és nem úszó asthmásoknál) a Global Initiative for Asthma 2002 szerint értékeltük (intermittáló asthma, enyhe perzisztáló, középsúlyos perzisztáló és súlyos perzisztáló asthma). A 2004-es vizsgálat idején aktívan úszó gyermekek szülei az életminőség és pszichés státusz vizsgálatakor a szülői illetve gondozói csoportot alkották. Módszerek Az úszó asthmások a hazai, évtizedes hagyományokkal bíró Gyene-féle úszásterápián vettek részt, melynek szerves részét képezi a minden évben megrendezésre kerülő futásállóképesség felmérés (Cooper teszt). A Cooper teszt a hosszú távú állóképesség mérésének világszerte elfogadott módszere, melynek során 12 percig tartó futást - 3 -
követően lemérik a méterben megtett utat. A teljesítményeket életkor és nem szerint pontozzák, illetve minősítik. A hazai iskolákban is használják ezt a tesztet. Az obezitás meghatározására testtömeg-indexet számoltam, percentil számítást végeztem. Az életminőséget és pszichés státuszt magyar nyelvű validált kérdőívek segítségével mértem fel (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), Pediatric Asthma Caregivers Quality of Life Questionnaire (PACQLQ), Hungarian State Trait Anxiety Inventory for Children (H.STAIC), Hungarian State Trait Anxiety Inventory (H.STAI), Child Depression Inventory (CDI), Beck Depression Inventory (BDI), Rövid stressz kérdőív). A vizsgált adathalmaz parametrikus értékeinek elemzésére a Khi 2 tesztet és a Fisher s exact tesztet alkalmaztam. Az életminőség, szorongásos és depressziós tünetek értelmezésére a Mann-Whitney és Kruskal-Wallis teszteket használtam. A kor, nem, asthma-súlyosság, testtömeg-index, valamint az életminőség és pszichés státusz közötti korrelációt a Spearman korrelációs teszttel vizsgáltam. Az asthmás csoport és az egészséges kontroll csoport pszichés státuszának összehasonlításnál a Wilcoxon Signed Rank tesztet alkalmaztam. EREDMÉNYEK 1. Az úszó asthmások futás-állóképessége szignifikánsan jobb a nem úszó asthmásokhoz (p=0,01), illetve az egészséges fiatalokhoz képest (p<0,0001) is. Az úszó asthmás és úszó ortopédiai csoport között nem volt szignifikáns különbség (p=0,29). 2. Az 1985-ben vizsgált fiúk fizikai állóképessége összességében (asthmás + egészséges) szignifikánsan jobb a 2004-ben felmért fiatalok állóképességéhez képest (p<0,0001). Külön-külön az asthmások, és az egészséges fiatalok is szignifikánsan jobban teljesítettek 1985-ben, mint 2004-ben (p=0,0003 illetve p<0,0001). Sem 1985- ben, sem 2004-ben nem volt különbség a rendszeresen úszó asthmás és egészséges fiúk állóképessége között. - 4 -
3. Az úszó csoportban (asthmás + ortopédiai rendellenességben szenvedő fiatalok) kevesebb volt a túlsúlyos és obez gyermekek száma a nem úszó (asthmás + egészséges) csoporthoz viszonyítva (p=0,03). A túlsúlyos és obez fiatalok száma az úszó ortopédiai csoportban szignifikánsan kisebb volt, mint a nem úszó egészségesek illetve a nem úszó asthmások csoportjában (p=0,033 illetve p=0,03). 4. Az életminőség valamint szorongásos és depressziós tünetek között nincs szignifikáns különbség az úszó és nem úszó asthmások csoportjaiban. 5. Az úszó asthmások gondozói szignifikánsan jobb életminőségi szintet mutatnak a nem úszó asthmások gondozóihoz képest (p=0,044). 6. Azok a gondozók, akiknek asthmás gyermeke magasabb életminőségi szinten van, szignifikánsan jobb életminőséggel rendelkeznek, mint azok, akiknek gyermeke alacsonyabb életminőségi szintet mutat (p=0,012), és fordítva, azon asthmás gyermekek, akiknek gondozói magasabb életminőségi szinten vannak, szignifikánsan jobb életminőséggel rendelkeznek, mint azon társaik, akiknek gondozói alacsonyabb életminőségi szintet mutatnak (p=0,011). Az asthmás gyermekek gondozói között szignifikánsan magasabb a stressz-állapot azoknál a gondozóknál, akiknek gyermeke több szorongásos vagy több depressziós tünetet mutat, a kevesebb szorongásos vagy depressziós tünetet mutató fiatalok gondozóihoz képest (p=0,007 illetve p=0,0002). Abban az asthmás csoportban, ahol a gondozók stressz-állapota magasabb volt, szignifikánsan magasabb a fiatalok depressziós tüneteinek száma is, azokhoz a társaikhoz képest, akiknek gondozója kevesebb stresszre utaló jelet mutat (p=0,011). A gyerekek és szülők életminőségének és pszichés állapotának interakció-vizsgálata során a többi összehasonlításnál nem találtunk szignifikáns különbséget. - 5 -
KÖVETKEZTETÉSEK Több összehasonlításunk eredményeként egyértelműnek tűnik, hogy a rendszeres úszásedzéssel, illetve komplex úszásalapú programmal elérhető az, hogy az asthmások állóképessége az egészségesekéhez mérhető, illetve azokénál kedvezőbben alakulhat. Bebizonyosodott, hogy az asthmásoknál lehet a futás-állóképességet úszás alapú edzéssel növelni. Ennek egyik előfeltétele, hogy az asthmás rosszullétek megfelelő gyógyszeres kezeléssel minimálisra csökkenjenek. A hazai és nemzetközi irodalom áttekintésével nem találtunk olyan közleményt, amelyben az asthmás és egészséges fiatalok futás-állóképességének összehasonlító felmérése révén jut kifejezésre az úszás alapú edzésmódszer kedvező hatása. A 20 éves utóvizsgálat eredményei arra engednek következtetni, hogy egy kedvezőtlen, a fiatalok fizikai állóképességének romlását tükröző tendencia alakult ki 1985 és 2004 között. Vizsgálataink azt tükrözik, hogy az asthmások csoportjaiban nem magasabb a túlsúlyos fiatalok száma az egészségesekkel való összehasonlításkor. Az úszásnak testtömegindexre gyakorolt pozitív hatását feltételezhetjük. A két úszó csoportban (asthmások és ortopédiai rendellenességben szenvedők), a nem úszókhoz viszonyítva, alacsonyabb túlsúly és obezitás arányt találtunk. Az úszásterápiás program obezitásra gyakorolt pozitív hatásának alaposabb felméréséhez, az edzésprogramba frissen bevont obez fiatalok utánvizsgálatára lenne szükség. A kérdőíves felmérésekből az derül ki, hogy a rendszeres úszásedzésnek nincs hatása az asthmások életminőségére, illetve a szorongásos és depressziós tünetek megjelenésére a nem úszókkal történő összehasonlításban. A rendszeres úszás és életminőség közötti kölcsönhatás kérdésében eredményeink látszólagos ellentétben állnak a nemzetközi irodalomban olvasható adatokkal, miszerint az asthmás fiataloknál a rendszeres fizikai aktivitás szignifikánsan növeli az életminőséget. Eredményünk részben azzal magyarázható, hogy az általunk felmért asthmás fiatalok hosszú ideje, rendszeresen kezelt gyermekek, akik az egészségesekhez hasonló életet élnek, így egy aránylag magas életminőségi szintjük van (plató effektus), másfelől munkacsoportunk keresztmetszeti tanulmányt végzett, míg az irodalmi adatok longitudinális felmérésekből származnak. - 6 -
Az úszó asthmások gondozói szignifikánsan jobb életminőségi szintet mutatnak a nem úszó asthmások gondozóihoz képest, viszont a két szülői csoport szorongási és depressziós tünetei valamint stressz-állapota között nem volt különbség. Irodalmi szinten nem találtunk olyan vizsgálatot, mely a rendszeresen edző asthmás gyermekek gondozóinak életminőségét illetve pszichés státuszát a nem edzőkével összehasonlítva elemezné. Az asthmás gyermekek és gondozóik életminőségének és pszichés státuszának kölcsönhatása is vitatott kérdés. Felmérésünkben az asthmás gyerekek, és gondozóik életminősége szoros összefüggést mutat. Az asthmás gyerekek magasabb életminősége a gondozók magasabb életminőségi szintjével jár. Ezt a megállapításunkat a nemzetközi vizsgálatok eredményei is alátámasztják. A mozgásszegény életmód ellenszereként, az asthmásoknál tapasztaltak alapján, az úszás alapú állóképesség fejlesztés egészségeseknél is eredményekkel kecsegtető út lehetőségét vetíti fel. Az állóképesség 20 éves összehasonlításban mutatkozó kedvezőtlen trendje további vizsgálatot, közegészségügyi szempontból pedig beavatkozást igényel. - 7 -
SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE - Balla (szül. Belányi) Kinga 1. Értekezés témájában megjelent angol nyelvű közlemények: Balla K, Szabó A, Gyene I, Jáky Z, and Mezei G. (2008) Does long term regular swimming have an influence on quality of life, anxiety and depressive symptoms of adolescents with asthma? Hungarian Medical Journal, 4: 551-561. Balla K, Gyene I, Szentágothai K, Bak Z, and Mezei G. (2008) Trends in physical fitness among asthmatic children and healthy boys in Hungary from 1985 to 2004. Hungarian Medical Journal, 2: 241-247. Balla K, Mezei G, Gyene I, and Bak Z. (2007) The running fitness of young asthmatic patients. Int Rev Allergol Clin Immunol, 13: 38-43. 2. Értekezés témájában megjelent magyar nyelvű közlemények: Balla K, Gyene I, and Mezei G. (2008) Az obezitás gyakorisága asthmás, ortopédiai rendellenességben szenvedő illetve egészséges fiatalok csoportjaiban. Medicina Thoracalis, 61: 91-96. Balla K, Gyene I, Bak Z, and Mezei G. (2008) A rendszeres úszás hatása a légzőszervi és ortopédiai betegségben szenvedő 8-15 éves fiatalok futásállóképességére. Gyermekgyógyászat, 59: 51-55. Belányi K, Gyene I, Bak Z, and Mezei G. (2007) Asthás és egészséges fiatal fiúk futás-állóképességének változása 20 év távlatában- Összehasonlító vizsgálat. Magyar Sporttudományi Szemle, 30: 25-27. Belányi K, Gyene I, Bak Z, and Mezei G. (2007) Asthmás fiatalok öszehasonlító futás-állóképesség vizsgálata. Orvosi Hetilap, 148: 357-361. Mezei G and Belányi K. (2006) Fizikai terhelés okozta asthma gyermekkorban. Magyar Sporttudományi Szemle, 7: 44-46. 3. Értekezés témájában nemzetközi és hazai kongresszuson megjelent prezentációk idézhető absztraktjai: K Balla, A Szabó, I Gyene, Gy Mezei: Interactions between quality of life and psychological status of asthmatic children and their caregivers in function of swimming training, ERS 18 th Annual Congress, Berlin, Germany, Oct. 4-8, 2008, ERJ 32: 52 Suppl, 697s, P3938 K Belányi, A Szabó, I Gyene, G Mezei: Regular swimming training has no influance on the quality of life and anxiety of asthmatic adolescents. ERS 17 th Annual Congress, Stockholm, Sweden, Sept. 15-19, 2007, ERJ 30, 51 Suppl, 383s, P2279 G Mezei, K Belányi, I Gyene, A Szabó: May regular swimming training have an influence on the state of depression? ERS 17 th Annual Congress, Stockholm, Sweden, Sept. 15-19, 2007, ERJ 30, 51 Suppl., 383s, P2280 K Belányi, G Mezei, I Gyene: Comparison of fitness level in pre-pubertal asthmatic and healthy children, ERS 16 th Annual Congress, München, Germany, 2006, ERJ 28, 50 Suppl., 479s, P2770-8 -
G Mezei, K Belányi, I Gyene, Z Bak: Comparing the fitness of asthmatic and healthy children from years 1985 and from 2004, ERS 16 th Annual Congress, München, Germany, 2006, ERJ 28, 50 Suppl., 479s, P2769 Belányi K, Gyene I, Bak Zs, Mezei Gy: Asthmás gyermekek futásállóképességének két éves vizsgálata, PhD Konferencia, Budapest, 2006, http://phd.sote.hu/hirek/tentprogr.htm K Belányi, G Mezei, I Gyene, Z Bak: Running fitness in asthmatic children, ERS 15 th Annual Congress, Copenhagen, Denmark, 2005, ERJ 26, 49 Suppl., 397s, P2541 G Mezei, K Belányi, I Gyene, Z Bak: Pulmonary function test and physical fitness in young asthmatic patients, ERS 15 th Annual Congress, Copenhagen, Denmark, 2005, ERJ 26, 49 Suppl., 395s, P2529 K Belányi, G Mezei, I Gyene, Z Bak: Running fitness in asthmatic children, PhD Konferencia, Budapest, 2005, http://phd.sote.hu/hirek/phdtnp2005.pdf 4. Értekezés témájában nemzetközi és hazai kongresszuson megjelent nem idézhető prezentációk: G Mezei, K Belányi, I Gyene, A Szabó: May regular swimming training have an influence on the state of depression? EAACI 26 th Congress, Göteborg, Sweden, June 9-13 2007, #1178 Mezei Gy, Belányi, K, Gyene, I, Bak, Zs, Szentágothai, K: Asthmás és egészséges fiatal fiúk futás-állóképessége tegnap és ma-összehasonlító vizsgálat, Gyermektüdőgyógyász Kongresszus, Debrecen, Magyarország, 2006 November 9-11 Belányi K, Bak Zs, Gyene I, Mezei Gy: Az asthmás és egészséges fiatalok futásállóképességének korcsoport szerinti vizsgálata, Magyar Tüdőgyógyász Társaság Űlése, Szeged, Magyarország, 2006 Június 9 Mezei Gy, Belányi K: Asthmás fiatalok fizikai terhelhetősége, Sporttudomány Konferencia, Budapest, Magyarország, 2006 Április 19 Belányi K, Gyene I, Geiger K, Mezei Gy: Rendszeres úszóedzés és a fizikai terhelés okozta hörgőgörcs az asthmás fiataloknál, Gyermektüdőgyógyász Kongresszus, Szeged, Magyarország, 2005 November 10-12 Belányi K, Mezei Gy, Gyene I, Bak Zs: Asthmás fiatalok állóképességének vizsgálata, Magyar Gyermekorvosok Társasága Nagygyűlése, Balatonszárszó, Magyarország, 2005 Szeptember 29-Október 1 Belányi K, Gyene I, Mezei Gy: Asztmás gyermekek futás-állóképessége, Gyermektüdőgyógyász Kongresszus, Kaposvár, Magyarország, 2004 November 4-6 5. Értekezéshez részben kapcsolódó közlemények: Belányi K. (2003) Studiu comparativ in ceea ce priveste rolul terapiei fizicale. Revista Romana de Kinetoterapie, 12: 117-123. Belányi K. (2003) Egészségfejlesztés- Ewles & Smith. ETInfo, 6: 38. - 9 -