Allergia megelőzés anyatej hiánya esetén csecsemőkorban. Akkor most kinek higgyünk? Dr. Nobilis András SE. II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Koraszülött ITO
Az atópiás betegségek terjedése Mc Neill et al. Pediatric and Perinatal Epidemiology 2009 Az atópiás megbetegedések a fejlett országokban 10% feletti prevalenciát mutatnak 1 éves korban Obhiambo JA et al.: J. Allergy Clin. Immunol. 2009
A családi predispositio hatása Bergmann et al. Clin Exp Allergy 1997
40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Császármetszések gyakorisága 1931-2011 között 2011: 33.8% császármetszés % 2006 2009 1940 1948 1951 1954 1957 1965 1974 1977 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 1937 1934 1931
Az atópia kialakulásának a menete Grass T Monatsschr Kinderheilkd 1991
A bél permeábilitás változása Jilling et al.: Pediatr Res 55: 622 629, 2004
Bél kolonizáció kialakulása Az össz baktériumszám és a bifidobaktériumok száma 1 hónapos korban (95%CI) Bifidobaktérium előfordulás a székletben baktérium (cfu/g széklet) 120x10 9 100x10 9 80x10 9 60x10 9 40x10 9 20x10 9 2x10 9 * * *p=0.001 100 80 60 40 20 0 * * 3 10 30 60 180 kor (nap) * p < 0. 0 0 1 1x10 9 0x10 9 bifidobaktérium össz. baktérium hüvelyi szülés császármetszés Chang JH et al (2006). Acta Paediatrica 95: 1561-6
M.Kalliomäki et al.: Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing J.Allergy Clin Immun 2001. S.Salminen et al.: Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut 2004. A császármetszéssel született gyermekeknél gyakoribb az atópiás megbetegedés, mint a normál úton világra jötteknél, mert hiányzik a Lactobacilllus és Bifidobacterium kolonizáció.
Egyes allergiás betegségek és a császármetszés kapcsolata OR (95%CI) Food allergy / -sensitization (6 studies) 1.32 Allergic rhinitis Asthma (7 studies) (13 studies) 1.18 1.23 Hospitalization for Asthma (7 studies) 1.21 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 reduced risk after delivery via c-section increased risk after delivery via c-section Bager et al. Clinical and Experimental Allergy 2008, 38, 634 642
Császármetszés és gyermekkori kezdetű T1DM Konkluzió: a gyermekkori kezdetű1-es típ. DM kockázata 20%-kal magasabb a császármetszéssel születetteknél. OR ( 95%) Elemzett vizsgálatok, N=20 1,24 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Cardwell et al. Diabetologia 2008; 51:726 735
Hogyan érik az immunrendszerünk? Az anyában a terhesség alatt Th2 túlsúly Treg fokozott aktivitással mely megvédi a magzatot a kilökődéstől. Az újszülött Th2 túlsúllyal jön a világra A bifido és lactobacilusok hatására a Th1 dominancia jön létre, nő a secretoros IgA és csökken az IgE termelődés Atópiára veszélyeztetett újszülötteknél emelkedett a köldökzsinór vér IgE szintje Kneepkens, Brand: Eur.J.ped 2010
G. Biasucci et al.: Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut Early Hum Dev. 2010. A bél születés utáni mikroba tartalma összetételének hosszan tartó metabolikus hatása van, a belekben található baktériumok meghatározó szerepet játszanak az immunrendszer érésében. A csökkent mikroba szám az immunrendszer lassabb éréséhez vezet, és a TH1 TH2 függő immunválasz optimális aránya nehezebben alakul ki.
Th1/Th2 sejtek aránya allergiás gyermekek esetén Joseph A. Bellanti et at. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003
Hogyan érik az immunrendszerünk? Protektiv nutrienseket termelnek a lacto és bifido baktériumok: glutamin, arginin és rövid szénláncú zsírsavak formájában. A bifidobaktériumok által termelt acetát és laktát ph csökkentő hatású (még nincs sósav termelés) mely kórokozó elleni védelmet jelent D.Kovács és mts.: Gyermekgyógyászat 2011
Hyperalgesia kialakulása NGF : idegi növekedési faktor CRF : Cortico rilising factor NMD : neonatal maternal deprivation Barreau et al.: Pediatr Res 62: 240 245, 2007
Meta-analízis a prebiotikumokról Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL adatbázisok randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és intervenciós vizsgálatok 13 vizsgálat 1428 beteg bevonásával Eredmény: Further research is needed before routine use of prebiotics can be recommended for prevention of allergy in formula fed infants. Osborn, Sinn: Cochran rev. 2013.
GINI study A világ legnagyobb, független kutatása melynek célja volt megvizsgálni a különböző fokban hidrolizált tápszerek allergia prevenciós hatását az allergia szempontjából veszélyeztetett csecsemők körében Nagy esetszám, több, mint 10 éves után követés phf-w, ehf-c, ehf-w, CMF phf-w= parciálisan hydrolizált savó dominanciájú ehf-c= extenzív hydrolizált casein dominanciájú ehf.w = extenzív hydrolizált savó dominanciájú CMF = tehéntej alapú tápszer
FH+ pozitív családi anamnézis atópiára FH- negatív családi anamnézis atópiára fb+ kizárólag szoptatott az első 4 hónapban fb- nem kizárólag szoptatott (anya választása szerint tápszert is kapott)
% 25 20 15 10 5 Allergiás manifesztációk kumulatív AD FA-GIT * előfordulása 3 éves korban (n = 904) ehf (nagyfokban hidrolizált tápszer): rosszabb íz drágább oralis tolerancia indukció?? Urticaria Asthma * Atopiás dermatitis: szignifikáns csökkenés phf-w és ehf-c esetében ehf-w hatástalan Urticaria, FA, asthma: nincs táplálási összefüggés 0 IF phf-w ehf-w ehf-c * p < 0.05 phf-w és ehf-c vs. IF (multiple log. regressios model)
Meta-analízis 1. Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL adatbázisok randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és intervenciós vizsgálatok 18 vizsgálat, 12 populáció elemzése 1000 gyermek adatai Eredmény: phf-w 45%-kal csökkenti az AD előfordulását Alexander et al. JPGN 2010;50: 422 430
Az atopiás dermatitis rizikója (phf-w vs. CMF) Alexander et al. JPGN 2010;50: 422 430
Meta-analízis 2. phf-w vs tejalapú tápszer Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL adatbázisok randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és intervenciós vizsgálatok 1985-2009 15 vizsgálat (12 populáció) 3284 résztvevő (1027 phf-w, 2257 kontrol) Szajewska et al. Current Medical Research & Opinion 2010
AD kumulatív incidencia 0-12 hó 52%-os csökkenés Szajewska et al. Current Medical Research & Opinion 2010
AD kumulatív incidencia 0-6 év 30%-os csökkenés Szajewska et al. Current Medical Research & Opinion 2010
Mibe kerül a tehéntej és a tápszer? Retail cost of special formulae in Italy, January 2012 Formula Cost per liter( ) Monthly cost( ) Cow s milk 1.65 37 Soy formula 6 135 ehrf 7.5 168 ehf (Nutramigen) 6.3 143 ehf (Hypolac) 9.4 212 ehf (Althera) 9 202 AAF (Neocate) 18.4 406 AAF (Nutramigen AA) 16.9 380 AAF, amino acid formula; ehf, extensively hydrolyzed formula; ehrf, extensively hydrolyzed rice formula. Terracciano et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012
Lehetséges segítség A szoptatás minél előbbi megkezdése Cigaretta füst mentes környezet A patogén kórokozók kolonizációjának kerülése Probioticum adása már az első életnapon Hypoallergén, részlegesen hydrolizált, tápszer adása A gyermekvárás ideje alatt adott probiotikummal növelhető a köldökzsinórvér interferon-gamma, az anyatejben a TransfomingGF-b1 és az IgA szintje, amely az újszülött védelmét szolgálja