Dr. med. habil. Bajnok László laszlo.bajnok@aok.pte.hu PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika Hetényi Géza Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék Anyagcsere Tanszéki Csoport Hogyan próbálok meg segíteni egy egészségesebb súly elérésében (is)? 1
Hetényi Géza Endokrinológiai és Anyagcsere Osztály küldetésnyilatkozata: Teljeskörű endokrinológiai ellátás Járó és fekvő diabetológiai ellátás Rezisztens hipertónia kivizsgálása és a kezelés megtervezése Primer hyperlipoproteinaemiás betegek (C >8 és/vagy Tg >4,5) vizsgálata legalább egy alkalommal, családszűrésük és kezelésük megtervezése Szakértés antilipidémiás kezelés tekintetében (refrakter eset és/vagy potenciális ellenjavallat és/vagy komoly mellékhatás, stb.) Kardiometabolikus centrum tevékenység: komplex kardiovaszkuláris rizikó-felmérés, tanácsadás, a kezelési stratégia megállapítása és végrehajtásának irányítása, segítése, ellenőrzése Orvosi kezelést indokoló súlyfelesleg kezelésének irányítása, motivált betegen Új módszerek, terápiás elvek elterjedésének segítése
Hetényi Géza Endokrinológiai és Anyagcsere Osztály szakorvosai Mezősi Emese, docens Bajnok László, docens Rucz Károly, főorvos Nagy Zsuzsanna, főorvos Bódis Beáta, adjunktus Keszthelyi Zsuzsa, adjunktus Nemes Orsolya, tanársegéd + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + (+)
A beteg iránti tisztelet segítségével, aminek az alapja: cselekszenek! 10% 20% Cselekvő Ingadozóhabozó 70% Passzív
Inzulin érzékenység Zsírszöveti expandabilitási elmélet Epidemiológiai elmélet testsúly Maximális zsírszöveti expanzió
steatosis Intra-abdominal adipositas - 5 cm -18% - 33% Kopelman, W.P. Caterson, I.D. Dietz, D.W. (ed.): Clinical obesity in adults and children. Malden, Oxford, Carlton, 2006, Blackwell, p. 23
Raktározandó energia Zsírszöveti raktározó készség Normális Lipodystrophia Normális obesitas Metabolikus obesitas
Hyperinsulinaemia Viszcerális elhízás Inzulin rezisztencia Metabolikus szindróma
Leptin Zsírsavak Adiponektin Citokinek Leptin Ad Zsírsavak Citokinek Leptin Adiponektin Angiotenzinogén Citokinek Leptin PAI-1 Adiponektin Zsírsavak Citokinek Leptin
Hemosztázis tényezők: Vazoaktív tényezők: Thrombocita: vwf, PAF Koaguláció: TF / TFPI,TM, PS, heparan ET-1, PGG2, H2, AT-II / NO, PGI2, ANC, EDHF Fibrinolízis: PAI-1 / tpa Adhéziós molekulák: P, E szelektin, ICAM-1, VCAM-1 Gyulladásos tényezők ROS, RAGE Citokinek, kemokinek: MCP-1, MCSF, IL-6, TNF-α Növekedési faktorok: PDGF, VEGF, TGFß
Civilizált táplálkozás Mozgásszegény életmód Stressz Alkat subcutan Hyperinsulinaemia Ectopiás lipid akkumuláció Inzulin rezisztencia visceral Endothel diszfukció Dyslipidaemia Proinflammatio
H K SZ CS P Szo V H Medikalizáció Szükséges és tudományos vizsgálatok Alvási apnoe, amenorrhoea Evészavar, pszichiátriai betegség Dietetikai és sze. mozgásterápiás képzés (1 hetes diétás napló és kalóriaszámítás alapján) Megalapozott terápiás javaslat Terápiás szerződés
Egészségház Életmódkezelés Háziorvos Orvos Diplomás ápoló Obezitás rendelés Dietetikus Lipidológia Pszichológus Hipertónia rendelés Gyógytornász Diabetológia Kardiológia Neurológia Angiológia
Egészségház Szűrőközpont Életmódkezelés Háziorvos Orvos Obezitás rendelés Diplomás ápoló Dietetikus Lipidológia Pszichológus Hipertónia rendelés Gyógytornász Diabetológia Kardiológia Neurológia Angiológia
Egészségház Háziorvosi primer prevenciós szűrés Szűrőközpont Életmódkezelés Orvos Közepes kockázat Diplomás ápoló Dietetikus Pszichológus Magas kockázat Gyógytornász Kardiológia Neurológia Radiológia Speciális labor Kezelés
Pre-test probability Post-test probability
Pre-test probability Post-test probability
Pre-test probability Second test Post-test probability
Étrendi napló vs. Harris-Benedict megoszlása 2500 2000-32% 1500 1000 2237 Kcal Harris-Benedict étrendi napló szerint 500 1500 Kcal 0 N = 117 obes beteg (TTI>30)
Étrendi napló vs. Harris-Benedict megoszlása -32%
B.A Swinburn et al. Am J Clin Nutr 2006 83: 859-
Energiaszükséglet Energiaszükséglet kalóriabevitel energiaszükséglet = 0,5% 0,5% Évek
Kisigényű volt, általában köznapi ételeket evett, mint a barna kenyér, hal, friss házi sajt és zöld füge. Szuetoniusz
Mi az elsődleges cél a súlycsökkentés során? 1. 5-10% leadása 2. 10% leadása 3. 10-20% leadása 4. Ideális BMI elérése
Rucker D et al. BMJ 2007;335:1194-
Melyik hatóanyag törzskönyvezett Magyarországon fogyasztószerként? 1. Sibutramin 2. Topiramat 3. Fluoxetin 4. Orlistat
SCOUT Trial Primary Objective: To compare the safety and efficacy of sibutramine with standard care for weight management to placebo with standard care for weight management in overweight or obese patients at risk for a cardiovascular event Primary Endpoint: Time from randomization to the 1 st occurrence of any of the following events: Nonfatal MI Nonfatal stroke Resuscitated cardiac arrest Cardiovascular death
A hypothalamus étvágy és energia-leadás szabályozása PYY 3-36 Y 2/4 agonisták, Y 5 antagonisták inkretinmim-ok amilinomimetikok oxintomodulin leptin PTP1B antag. 5 HT2c agonisták tesofensine atomoxetin dexfenfluramin sibutramin ghrelin NPY AgRP POMC -MSH YR2 YR4 YR1,5 melanotan II MCR4, 3 Orexigén (LHA) Galanin TRH CRH, urocortin Neurotensin Oxitocin Orexin A,B naltrexon GABA CB 1 antagonisták Octreotid axokine (CNTF) MCHR1 antag GnRH TRH étvágy energiaigény N. arcuatus Anorexigén (PVN) Perilipin
D.J. Heal et al., Br J Clin Pharmacol 2009; 68:861
Előnytelen Előnyös Neuroleptikumok Antidepresszánsok Antikonvulzív szerek clozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon paroxetin, mirtazapin valproát, karbamazepin, gabapentin ziprasidon aripiprazol amisulprid fluoxetin, bupropion (= amfebutamon) sertalin, citalopram zonisamide, topiramat, lamotrigin laszlo.bajnok@aok.pte.hu
D.J. Heal et al., Br J Clin Pharmacol 2009; 68:861
Maradék súly Izomvesztés = - Δ Energiaszükséglet Zsír
n. vagus CCK ghrelin GLP-1 oxintomodulin PYY
Glukagon Proglukagon Glicentin GLP-1 GLP-2 Oxintomodulin
HbA Weight Change from Baseline (kg) Long-term Follow-up of Exenatide-treated Patients in Uncontrolled Extension Studies 1c (%) 10 Baseline 8.2 0.1% Week 156 9-1.0% (95% CI: -1.1 to -0.8%; p<.0001) 8 7 0-2 Baseline 99.3 1.2 kg Week 156-5.3 kg (95% CI: -6.0 to -4.5 kg; p<.0001) 6 5 4 0 26 52 78 104 130 156 Treatment (week) -4-6 0 26 52 78 104 130 156 Treatment (week) N=217; Mean; Cl = confidence internal Adapted from Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:275-286.
Ellenőrzési lista a súlycsökkentő program hatékonyságának növeléséhez Vannak-e leírt céljai a súlyával kapcsolatban? igen nem Ha igen, mennyi és mikorra?... Van-e súlynaplója? igen nem Méri-e a súlyát és a haskörfogatát hetente? igen nem Naponta hány alkalommal étkezik?... Egyenlő részletekben étkezik? igen nem Nassol-e? igen nem Van-e falási roham? igen nem Minden alkalommal bő folyadékfogyasztással kezdi az étkezést? igen nem Ha igen, utána eszi a napi zöldség és gyümölcs nagy részét? igen nem Ha igen, vár 10 percet utána? igen nem Az elfogyasztott zöldség és gyümölcs mennyisége megvan minden nap fél kg? igen nem Milyen teljes kiőrlésű gabonát fogyaszt?... Kb. hány százalékkal csökkentette a korábbiakhoz képest a fehér lisztből készült ételek, krumpli, rizs együttes mennyiségét?... Odafigyel a húskészítmények és tejtermék zsírtartalmára? igen nem Napi rendszerességgel megvan a legalább fél óra közepes intenzitású többlet testmozgás? igen nem Ha igen, mi az a mozgásforma?... Kb. napi mennyi alkoholt fogyaszt?.../nap Dohányzik-e? igen nem Van-e kifejezett nappali aluszékonysága? igen nem Mi zavarja az éjszakai alvását?... Lenne-e szüksége pszichiátriai segítségre? igen nem Vannak-e kezelést igénylő szexuális panaszai? igen nem Mi zavarja az éjszakai alvását?... Milyen egyéb újabb panasza van?... Mi az amit másként fog csinálni az elkövetkező időszakban?... Miben lenne szüksége segítségre?...
Fogyás mértéke Szükséges Reális 27 35 40 BMI
The SOS Study :Sjöström et al., NEJM 2007; 357:741-