A hiperaktív hólyag szindróma diagnosztikája és gyógyszeres kezelése

UROLÓGIA Magyar Nôorvosok Lapja 69, 339 346 (2006) A hiperaktív hólyag szindróma diagnosztikája és gyógyszeres kezelése SIMON ZSOLT DR. Országos Gyógyintézeti Központ Andrológiai és Urológiai Osztály, Budapest (osztályvezetô fôorvos: Papp György dr., egyetemi tanár) közleménye Összefoglalás: A hiperaktív hólyag szindróma (overactive bladder syndrome) tünetei: urgencia (késztetés), urge inkontinenciával vagy anélkül, gyakori vizeléssel és nocturiával. Diagnosztikája a panaszok megismerése után a kórelôzmények feltárását, a beteg általános felmérését követôen a fizikális vizsgálat, vizelet laboratóriumi vizsgálat és a beteg által vezetett vizelési napló adatain alapul. Gyógyszeres kezelésében elsôsorban antikolinergikumok lehetnek hatásosan alkalmazhatók. A rendelkezésre álló készítmények közül a beteg számára jól tolerálható, kevés mellékhatással bíró szert adagolva a betegek életminôségét jelentôsen rontó tünetek megszüntethetôk, vagy jelentôsen csökkenthetôk. Kulcsszavak: hiperaktív hólyag, gyógyszer, antikolinergikumok Az alsó húgyútak alapvetô funkciója a vizelet tárolása és ürítése. A hólyagban a telôdés/tárolás során a folyamatosan növekvô vizeletmenynyiség ellenére a hólyagkapacitás határáig állandó, alacsony (0 5 vízcm) nyomás uralkodik. Vizelésnél a detrusor kontrakciója, és a hasi nyomás fokozása révén megemelkedô intravezikális nyomásemelkedés, a hólyagzáró izomzat relaxácioja következtében megnyíló húgycsövön keresztül a hólyagtartalom maradéktalan kiürülését eredményezi. A vizelettárolási zavar tünetei: Nappali frekvencia (gyakoriság) a beteg arra panaszkodik, úgy érzi, hogy túl gyakran kell nappal vizelnie. Nocturia a beteg panaszai szerint éjszaka egyszer vagy többször fel kell kelnie vizelni. Urgencia (késztetés) nehezen elnyomható, sürgetô vizelési késztetés. Urge (késztetéses) inkontinencia: akaratlan vizeletelfolyás panasza, kísérô vagy azonnal megelôzô késztetéssel. A Nemzetközi Kontinencia Társaság Standardizációs Bizottsága definíciója szerint: Hiperaktív hólyag szindróma (overactive bladder syndrome, urge szindróma, urgencyfrequency szindróma): urgencia (késztetés), urge inkontinenciával vagy anélkül, gyakori vizeléssel és nocturiával [1]. A szindrómát általában krónikusan fennálló tünetek alkotják, melyek a hólyagciklus telôdési fázisában jelentkezô akaratlan hólyagkontrakciók jellemeznek. Az akaratlan detrusorkontrakciók csökkent funkcionális hólyagkapacitást eredményeznek, az életminôséget erôsen befolyásoló, rontó egyéb tünetek mellett. Prevalenciájára vonatkozóan hat európai országból, 40 évesnél idôsebb férfiak és nôk körében végzett kérdôíves felmérés során 16776 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 339

A vizelési késztetés és gyakoriság oki tényzôi lehetnek UROLÓGIAI UTI Detrusor-hiperaktivitás Hólyagtumor Hólyagkô Húgycsô diverticulum Kis kapacitású hólyag Interstitialis cystitis Irradiációs cystitis/fibrosis Krónikus vizelet-retenció I. táblázat NÔGYÓGYÁSZATI/GENITÁLIS Cystokele Elôzetes medencei mûtétek Medencei terime (pl. fibrosis, nagy ovárium cysta) Urethritis Vulvovaginitis Húgycsô-caruncula Atrofia Herpes Szemölcs (EGYEBEK) Felsô motor neuron lézió Beszûkült vesefunkció Pangásos szívelégtelenség Diabetes mellitus Fokozott folyadékterhelés Terhesség Szorongás válaszadó adatait elemezték [2]. A feldolgozás alapján kitûnt, hogy a hólyag-hiperaktivitás valamely tünetét a válaszadók 16,4%-a (férfi 15,6%, nô 17,4%) észlelte. A számokat az akkori Európai Unió lakosságára vetítve ez kb. 22000000 embert jelentett! A tüneteket 49%- uk már legalább három éven keresztül észlelte. Leggyakoribb tünet a vizelési gyakoriság (85%) volt. A késztetés 54%-uknál, a késztetéses (urge) inkontinencia 36%-uknál jelentkezett. Megállapítható volt, hogy a hólyag-hiperaktivitás prevalenciája a korral nô, a 80 év körüli korosztályban eléri a 75 80%-ot. Ebben a korosztályban elôsegítô tényezôként a mozgáskorlátozottság, a székletürítési zavarok, és nem utolsó sorban általában sokféle gyógyszer szedése kapcsán fellépô, nem kívánt interakciók és mellékhatások is szerepet játszanak a tünetek kialakulásában. A következmény: szociális funkciócsökkenés, csökkenô aktivitás, izoláció, alvászavar, depresszióhajlam [3, 4]. A tünetek a nôk 67%-ának véleménye szerint napi életükbe beépülve nagymértékben befolyásolják életvitelüket, életminôségüket. Ugyanakkor a felmérés adatai szerint a betegeknek csak 60%-a fordult panaszaival orvoshoz. Közülük 27% kapott gyógyszeres, vagy egyéb kezelést. A hólyag-hiperaktivitás tünetei számos potenciális ok és hozzájáruló tényezô következtében jelentkezhetnek. A hólyag szenzoros és motoros funkcióját az agyi, a gerincvelôi, a perifériás autonom beidegzése, az alsó húgyutak szomatikus és szenzoros innervációja, és anatómiai komponensei egyaránt befolyásolják. Ezeknek a struktúráknak bármely zavara közrejátszhat a hólyag-hiperaktivitás tüneteinek kialakulásában. A vizelési késztetés és gyakoriság számos betegség kísérô tünete lehet (I. táblázat). A hólyag-hiperaktivitás tünetei általában a detrusorizomzat akaratlan kontrakciójával szövôdnek. A detrusorizom hiperaktivitása akár neurogén, akár idiopáthiás késztetést, késztetéses inkontinenciát eredményezhet a sphincter reakciójától függôen. A detrusor-hiperaktivitás izom (myogen) eredetû is lehet. Urodinamikai vizsgálatok során kimutatható volt, hogy csökkent detrusor-kontraktilitású, idôs betegek több mint fele detrusor-hiperaktivitás okozta hólyagizom-kontrakció, révén a hólyagtartalma kevesebb mint egyharmadát kiüríti [5]. Az inkomplett ürítés gyakori vizeléssel jár együtt, csökkentve a funkcionális kapacitást. Az afferens és efferens idegpályák, reflexek és számos centrális és perifériás neurotranszmitter vesz részt a vizelet tárolásának és ürítésének szabályozásában. Ezeken a tényezôkön belüli összefüggések még nem teljesen ismertek. A neurotranszmitterek közül az acetilkolin, a detrusor kolinerg (muscarin) receptoraira hatva, elsôdleges neurotranszmitterként szerepel a hólyagkontrakcióban. Öt ismert muszkarin receptor szubtípus (M1-M5) közül az emberi hólyagban az M3 tûnik klinikailag releváns hatásúnak [6]. Acetilkolin és a hólyag M3 receptorainak interakciója a hólyag kontrakcióját eredményezi. 340 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

A hólyag-hiperaktivitás kórismézése A diagnosztika célja a beteg tüneteinek, az életminôséget befolyásoló hatásának felmérése, a hólyag-hiperaktivitás klinikai okának lehetô megállapítása (alsó húgyúti infekció, hólyagtumor, hólyagkô, a környezô szervek elváltozásai stb.), a beteg számára lehetô legeredményesebb, leghatásosabb kezelési módszer kiválasztásához. A vizelettartási/tárolási problémáikkal jelentkezô nôbetegek panaszainak meghallgatása, az elôzmények, körülmények feltárása individuális megközelítést igénylô, meglehetôsen idôigényes feladat az orvos számára [7]. A tünetegyüttes kórismézése általában nem igényel kiterjedt és bonyolult diagnosztikai hátteret. Három részbôl áll: 1. Anamnézis és általános felmérés 2. Tüneti felmérés 3. Vizsgálatok Anamnézis és általános felmérés Az általános felmérés számos fontos összetevôbôl épül fel: Az urogenitális tünetek természete és tartama Fel kell tárni a beteg vizelettárolással és -ürítéssel összefüggô tüneteit, és azok hatását az életminôségére. A tünetek fellépésének ideje, tartama, elôfordulásának gyakorisága, jellege (vizelési ingerérzet, fájdalom), erôssége, bekövetkezésének körülményei (testhelyzet, mozgás), idôszaka (nappal, éjszaka), a vizeletürítés során megnyúlt várakozási idô, gyengült vizeletsugár, terminális csöpögés, elégtelen hólyagürítés érzete. Elôzetes sebészi beavatkozások (mûtétek), traumák, szülések Az elôzetes hasi, kismedencei, ér- és idegsebészeti mûtétek hatásai, mellékhatásai és szövôdményei befolyásolhatják a vizelettartási zavarok kialakulását. Traumák közül a medencét, gerincet, koponyát, valamint az alsó húgyúti struktúrákat, a gátat, rectumot ért sérülések ismerete, és azok ellátási módjának, funkcionális rehabilitálódásának mértéke fontos adat lehet. A szülések száma, módja (vaginális úton vagy császármetszéssel), a vajúdás és szülés tartama, episiotomia, a gyermekek születési súlya, szülések utáni átmeneti inkontinencia ismerete további adatokat szolgáltathat. Vizelet-inkontinencia miatt elôzôleg végzett mûtétek, és azok sikerességének tartama lényeges információként értékelendô. Környezeti tényezôk A beteg szociális és kulturális környezetének feltárása, élet- és munkakörülményeinek ismerete fontos lehet a terápia módjának kiválasztása, és eredményességének megôrzése szempontjából. Mentális állapot Minden betegnél fel kell mérni, hogy képes-e megérteni a javasolt kezelési tervet, és bevonható-e (képese-e részt venni) a kezelési lehetôségek megbeszélésébe. A betegek néhány csoportjánál ( pl. demencia gyanúja esetén) a cognitív funkció hivatalos tesztelése is szükséges lehet. Kísérô betegségek A megelôzô és/vagy kísérô betegségek némelyike komoly hatással lehet a vizelettartási zavartól szenvedôkre. Akut vagy krónikus urogenitális infekciók, húgyhólyagkövek vagy tumorok kiválthatják és fokozhatják a vizelettartási zavarokat. Az elôzetes kismedencei irradiáció is fontos oki tényezô lehet. A diabetes mellitusnak, valamint egyes neurológiai kórformáknak (pl. sclerosis multiplex) gyakran elsô jele lehet a hólyaghiperaktivitás okozta vizelettartási zavar. A beteg által rendszeresen szedett gyógyszerek. Mindig fontos áttekinteni a beteg gyógyszerelését, mert számos gyógyszer okozhatja vagy ronthatja a beteg állapotát, kiválthatja és fokozhatja a vizelettartási zavart. Ilyenek némely szedatívumok, alfa-receptor blokkolók, diuretikumok, antihisztaminok, sympathomimeticumok, izomrelaxánsok stb. A gyógyszerkölcsönhatásokat is figyelembe kell venni! Szexuális funkció Bár jelenleg csak aránylag kevés információval rendelkezünk a hólyag-hiperaktivitást érintô összefüggéseket illetôen, amennyiben lehetséges a beteg életének ezt az aspektusát is fel kell tárni. A szexuális élettel összefüggô tünetek, melyeket a nôk általában panaszolnak lehetnek: dyspareunia, vaginális szárazság és inkontinencia a közösülés alatt vagy utána. Fontos ismerni, hogy a vizeletvesztés a behatolás alatt, a közösülés idején vagy az orgazmussal együtt lép fel. Bélmûködés A vizelet-inkontinenciában szenvedô betegek egy részének széklettartási és/vagy székletüríté- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 341

si (székrekedéses) panasza is van, mely gyakran nagyobb gondot jelent számára, mint a vizelet-inkontinencia. Általános állapot, erônlét A rendelkezésre álló adatok alapján fel kell mérni a beteg alkalmasságát az esetlegesen szükséges sebészi eljárások szempontjából. Az életminôség felmérése A vizelet-inkontinencia életminôségre gyakorolt hatásának felmérése általában a beteg által kitöltött kérdôív segítségével történik. Számos, különbözô szempontok alapján összeállított és értékelt, tüneteket és hatásokat vizsgáló kérdéseket tartalmazó kérdôív használható. Használatához fontos, hogy nyelvileg pontosan fordított és validált legyen. Tüneti felmérés A hólyag-hiperaktivitás tüneteinek felmérésre és részben elkülönítésére szolgáló kérdéseket a II. táblázat tartalmazza. Gyakorinak tekinthetô a vizeletürítés akkor, ha a betegnek naponta (24 órán belül) nyolcnál több alkalommal kell vizelnie. A tünetek pontos felmérésére ajánlott a beteg által legalább három napon keresztül rendszeresen vezetett Vizelési napló használata, melynek adatai pontosan dokumentálják a folyadékfogyasztást és a vizelés gyakoriságát, az alkalmanként kiürített vizeletmennyiséget, az inkontinencia-epizódokat. Vizsgálatok Abdominális vizsgálat A bôr állapotát, mûtéti hegeket megfigyelve tapintjuk a hasi szerveket. Az esetleges vizeletretenció miatt telt hólyag jól tapinható, határa kikopogtatható. Genitális vizsgálat A külsô genitáliákat megtekintve dermatológiai elváltozásokat, bakteriális vagy mycotikus infectio és egyébb irritativ folyamatok, esetleges sérülések jeleit keressük. A külsô húgycsônyílás és nyálkahártyájának épsége, a húgycsô tapintási érzékenysége, húgycsôdivertikulum jelenléte vizsgálandó. A hüvelyi feltárás során ösztrogénhiány jeleit, abnormális hüvelyi váladékot, vizeletet, a kismedencei szervek prolapsusát, és kóros medencei terime meglétét is kell vizsgálni. A maradék vizelet mérése Minden inkontinens nôbetegnél szükséges vizsgálat a spontán vizeletürítést követôen a hólyagban maradó vizelet mennyiségének meghatározása. A vizelést követôen pár percen belül elvégzett rezidummérés töténhet húgycsôkatéterezéssel vagy kevésbé invazív módon ultrahang-vizsgálat segítségével. Nagyfokú vaginális prolapsus, cystokele, húgycsô vagy meatus strictura, neurogén eredetû vizelési, vizeletürítési zavarok esetén, idôs, legyengült betegeknél, alsó húgyúti obstrukció és/vagy detrusor-kontraktilitási zavar következtében, jelentôs vizeletretenció is mérhetô. Általában megfelelônek tekinthetô a hólyagürítés, amennyiben a visszamaradó vizelet mennyisége a 30 ml-t, vagy a hólyagkapacitás 10%-át nem haladja meg. Mivel a visszamaradó vizelet mennyisége egyénenként a körülményektôl, a beteg psychés és fizikális állapotától, a hólyag teltségének mértékétôl és a napszaktól függôen is változhat, a residummérést több alkalommal ajánlatos megismételni. Laboraroriumi vizsgálatok A vizelet általános és az üledék mikroszkópos vizsgálata kötelezô. Pyuria, bacteriuria esetén a vizelet bakteriológiai vizsgálatát is el kell végezni a kórokozó megállapítása céljából. Microscopos haematuria okának tisztázása a terápia megkezdése elôtt feltétlen szükséges. Katéterrel vett vizeletminta vizsgálatának eredménye tisztázhatja a kór húgycsô, hólyag, illetve felsô húgyúti eredetét. Kiegészítô vizsgálatként a vesefunkció megítélésére a serum kreatinin, diabetes mellitus kizárására a serum glucose szintjének meghatározása értékes adatokat szolgáltathat. A detrusor-hiperaktivitás kórismézése Urodinamikai vizsgálat Urodinamikai vizsgálatot (cystometriát) a hiperaktív hólyag kórismézéséhez, a konzervatív terápia megkezdése elôtt általában nem szükséges végezni. Amennyiben az alkalmazott kezelés eredménytelen, vagy az elôzmények, illetve vizsgálati eredmények szükségessé teszik, urodinamikai vizsgálatokat kell végezni (III. táblázat). A vizsgálat során a hólyagciklus telôdési/tárolási fázisában a detrusor-hiperaktivitás (túlmûködés) jelei a vizelési ingerrel szinkron detrusor nyomásemelkedé- 342 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

sek formájában kimutathatók. Jellemzô még a csökkent funkcionális hólyagkapacitás. Bizonyított neurogén eredet esetén neurogén detrusor-hiperaktivitás, amennyiben nincs meghatározható ok, idiopathiás detrusor-hiperaktivitás a diagnózis. A hólyag-hiperaktivitás gyógyszeres kezelése II. táblázat A hólyag-hiperaktivitás tüneti felmérése (kérdések a beteghez) Naponta hány alkalommal vizel? Milyen gyakran vizel napközben (felkeléstôl lefekvésig)? Hányszor kel fel éjszaka vizelni? Milyen gyakran érez erôs és hirtelen vizelési ingert napközben? Elôfordult-e az ingert követô akaratlan vizeletvesztés? Ha nem sikerül idôben elérnie a WC-re, mennyi vizeletet veszít? Van-e akaratlan vizeletvesztése nevetés, tüsszentés, köhögés, ugrálás, futás közben? A kezelés célja: A vizelések közötti idôintervallum meghosszabbítása. A funkcionális hólyagkapacitás megnövelése. Az akaratlan detrusor-kontrakciók csillapítása, illetve teljes megszüntetése. A hólyag-hiperaktivitást lehetôleg más szervrendszer funkciójának befolyásolása, és a normális vizeletürítés zavarása nélkül kell megszüntetni [8]. Mivel a hólyag összehúzódását fôként a detrusor-izomzatban lévô cholinerg receptorok stimulálása váltja ki, anticholinerg hatású szerek jól alkalmazhatók a kontrakció-készség és -képesség csökkentésére. Hólyagfunkcióra gyakorolt kedvezô hatásuk mellett azonban olyan jól ismert perifériás anticholinerg mellékhatásokat is okozhatnak, mint az akkomodációs paralysis, székrekedés, tachycardia, és leggyakrabban III. táblázat Urodinamikai vizsgálat végzése ajánlott Inkontinencia miatt végzendô minden invazív kezelést vagy sebészi mûtétet megelôzôen. Amennyiben a beteg anamnézisében inkontinencia miatt végzett sikertelen mûtét(ek) szerepelnek. Inkontinenciával együttes vizelési zavarok esetén. Komplikált (kevert) inkontinencia esetén. Neurogén inkontinencia gyanúja esetén. szájszárazság. Minden anticholinergicum adása kontraindikált zárt zugú glaukoma esetén! A kutatások szerint a farmakológiailag definiált cholinerg receptorok közül az M3 receptor közvetítésével jön létre a hólyag-kontrakció, de ilyen receptorok vannak a nyálmirigyben és a bélben is. Atropint a klinikai gyakorlatban már ritkán használnak a detrusor-hiperaktivitás kezelésére, elsôsorban szisztémás mellékhatásai miatt. Intravesicális kezelésként hatásos lehet [9]. Trospium-chlorid nem szelektíve kötôdik az egyes muscarin receptor-altípusokhoz. Klinikai tanulmányok szerint 2 x 20 mg-os dózisban per os alkalmazva emeli a hólyagkapacitást, csökkenti a maximális detrusor-nyomást, és növeli a hólyag compliance-ét. A kezelés során a szokásos mellékhatások jelentkeztek [10]. Tolterodine egy aránylag új, hatásos, specifikus kompetitív muszkarinreceptor-antagonista. Gyorsan felszívódik, felezési ideje 2-3 óra. Szignifikánsan erôsebben gátolja a hólyag kontrakciót, mint a nyálelválasztást. Napi 1 4 mg dózisban jól tolerálható. Szokásos adagolása 2 x 2 mg per os. Hatása napokon belül manifesztálódik. Idiopathiás és neurogén detrusor-hiperaktivitás esetén dokumentáltan szignifikánsan csökkenti a vizelési gyakoriságot és az inkontinens epizódok számát [11]. Mint minden anticholinergicum esetében, a mellékhatások elkerülése érdekében alacsony kezdô dózissal indulva, fokozatosan javasolt a megfelelô hatás eléréséhez minimálisan szükséges napi adagot alkalmazni. Solifenacin egy új, hosszú hatású, specifikus muscarin-antagonista. Farmakológiai vizsgála- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 343

tok eredményei szerint az M3 kolinerg-receptor kompetitív inhibitora. Gátolja a carbachol indukálta intracelluláris calcium-mobilizációt a hólyag simaizomsejtjeiben. A klinikai tanulmányok adatai szerint napi 5 10 mg-os egyszeri dózisban jól tolerálható [12], azonos hatással, de kevesebb mellékhatással alkalmazható, mint a már régebben a klinikai gyakorlatban használt készítmények [13]. Darifenacin egy erôsen M3 szelektív muszkarinreceptor-antagonista. Klinikai tapasztalatok szerint napi 7,5 15 mg dózisban adagolva csökkenti a vizelés-frekvenciát és az inkontinens epizódok számát, növeli a hólyag kapacitását. Mellékhatásként szájszárazságot, székrekedést leírtak, de szelektivitása miatt nem okoz látászavart, központi idegrendszeri tüneteket és tachycardiát [14]. A hólyag-hiperaktivitás kezelésére használt gyógyszerek közül néhány többféle hatással is rendelkezik. Változó erôsségû anticholinerg hatás mellett a hólyagizomzatra kifejtett egyéb hatásuk is van. Legismertebb, a klinikai gyakorlatban már évek óta elterjedten alkalmazott képviselôjük, az oxybutynin is számos farmakológiai hatással rendelkezik. A gyógyszernek anticholinerg és direkt izomrelaxáns hatása mellett lokális anesztetikus effektivitása is van [15]. Az oxybutininnek szisztémásan elsôsorban anticholinerg hatása érvényesül, erôs affinitása van az emberi hólyag muszkarin-receptoraihoz, és hatásosan blokkolja carbachol indukálta kontrakciókat. Szokásos napi dózisa per os 3 x 5 mg, de az ismert anticholinerg mellékhatások megelôzésére individuálisan, a legkisebb hatásos dózis alkalmazása ajánlott. Lokális (intravezikális) alkalmazása is eredményes lehet [16]. A propiverin anticholinerg és calcium-antagonista hatással egyaránt rendelkezik. Számos aktív metabolitja felelôs klinikai hatásáért. Dokumentáltan jó hatású a detrusor-hiperaktivitás kezelésében. Mellékhatásprofilját elsôsorban a szájszárazságot illetôen kedvezôbbnek találták mint az oxybutyninét [17]. Alfa-adrenoceptor antagonisták (pl. tamsulosin) neurogén hyperreflexia, hólyag-hiperaktivitás, és a férfiak benignus prostata hyperplasia okozta alsó húgyúti tüneteinek csökkentésére jó hatással alkalmazhatók. Simaizom-relaxációt okozó hatásuk a prostata simaizomrostjai mellett a detrusor-izomzatban is érvényesül. Suprasacralis gerincvelôi léziók, és neurogén alsó húgyúti disfunctiók esetén is jó hatásúnak találták [18]. Ugyanakkor nôknél elôsegítheti a stresszinkontinencia kialakulását [19]. Antidepresszánsok közül az imipramin még ma is gyakorta használatos gyógyszer a hólyag hiperaktivitás kezelésére. Detrusor-hiperaktivitást csökkentô hatásmechnizmusa mindeddig nem tisztázott. Gyermekeknél enuresis nocturna esetén alkalmazva 10 70%-os sikerességrôl számoltak be, idôs nôbetegeknél maximum l50 mg-os napi dózisban adagolva hatásos lehet. Ugyanakkor cardiovascularis mellékhatásai gyakran lehetetlenné teszik alkalmazását. A prostaglandinszintézis-inhibitor indometacin 50 100 mg napi adagban adagolva szintén enyhítheti a detrusor-instabilitás tüneteit, de gyakori mellékhatásai miatt klinikai alkalmazása korlátozott mértékû [20]. A capsaicin a piros paprika csípôs alkotórésze. Bifázisos hatása van a hólyagot és a húgycsövet innerváló afferens neuronokra: kezdeti excitációt követôen a primer érzô, afferens rostokon hosszú tartamú blokád alakul ki, melyek így ellenállnak a természetes aktiváló ingereknek. A hólyagba instillálva neurogén detrusorhiperaktivitás esetén egyes szerzôk sikeresen alkalmazták [21]. Resinferatoxin az Euphorbia nevû, kaktuszféle növény néhány fajtájából izolált hatóanyag. A capsaicinéhez hasonló, de lényegesen erôsebb hatású a hiperaktív hólyag afferentációjára. További vizsgálatok folynak a klinikai alkalmazási lehetôségeit illetôen [22]. A Botulinum neurotoxin (A-típusú) clostridium botulinumból szintetizált, botulizmust okozó igen erôs méreg. Gátolja az idegi acethylcholin-szekréciót, végsô soron egy idôleges kemodenerváció alakul ki, melynek következtében csökken az idegi aktivitás a célszervben. Megfelelô dózis esetén a denerváció reverzíbilis. Egy multicentrikus tanulmány szerint detrusorhiperaktivitás kezelésére 300 egység Botulinum-A toxin a hólyagfalba 30 helyre injektálva növeli a hólyagkapacitást, szignifikánsan csökkenti a vizelési nyomást, említhetô mellékhatás nélkül [23]. A menopauzát követôen kialakuló változások 344 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

az alsó húgyutak funkcionális és strukturális állapotát, szenzitivitását is befolyásolhatják [24]. Az ösztrogéneknek fontos fiziológiai hatása van a nôi alsó húgyutakra, és hiánya etiológiai tényezôje lehet számos állapot patogenezisének. A rendszeres hormonpótló kezelés akár csupán lokálisan a hüvelyben alkalmazva is csökkenti az irritatív tüneteket (gyakoriság, késztetés), valószínûleg az urogenitális atrófia meggátlása révén. A hiperaktív hólyag szindróma tüneteitôl szenvedô nôk jelentôs része panaszaival a nôgyógyászati rendeléseken jelentkezik. Fontos, hogy panaszaikat meghallgatva, tüneteiket felmérve az ajánlott egyszerû diagnosztikai módszerek alkalmazásával, a tünetegyüttest kórismézve, megfelelô, hatásos kezelést kapjanak. A gyógyszeres terápia mellett más konzervatív módszerek ( szokás- és életmódváltoztatás, indukált vizelés, hólyagtréning, esetleg elektrostimuláció) együttes alkalmazása fokozhatja a terápia eredményességét. Irodalom [1] Abrams P, és mtsai The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurol and Urodyn 2002; 21: 167 178. [2] Milsom I, Abrams P, Cardoso L, mtsai How wide-spraded are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? Population based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760 766. [3] Garnett S, Abrams P. The natural history of the overactive bladder and detrusor overactivity: a review of the evidence regarding the long term outcome of the overactive bladder. J Urol 2003; 169: 843 848. [4] Stewart W, Herzog R Wein A, mtsai Prevalence and impact of overactive bladder in the US: results for the NOB- LE program. Neurourol Urodyn 2001; 20: 406 abstr. [5] Resnick NM, Yalla SW. Detrusor hyperactivity with impaired contractile function: an unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA 1987; 257: 3076 81. [6] Morrison J, Steers WD, Brading AF, mtsai Neurophisiology and neuropharmacology. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence 2nd ed. Plymouth, England: Health Publications, 2002; 86 163. [7] Simon Zs, Demeter J. A nôi vizelet inkontinencia diagnosztikája és terápiája (diagnosztikus és terápiás ajánlások) Dictum Kiadó, Budapest, 2002. [8] Ouslander JG. Drug therapy: Management of overactive bladder (Review article) N Engl J Med 2004; 350: 786 799. [9] Enskat R, Deaney CN, Glickman S. Systemic effects of intravesical atropine sulphate. BJU Int 2001; 87: 613 617. [10] Rudy D, mtsai Multicenter Phase III. Trial studying trospium chloride in patients with overactive bladder Urology 2006; 67: 275 280. [11] Clemett D, Jarvis B. Tolterodine a rewiev of its use in the treatment of overactive bladder. Drugs Aging 2001; 18: 277 282. [12] Haab F, mtsai Solifenacin Study Group. Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactive bladder syndrome. Eur Urol 2005; 47: 376 384. [13] Chapple CR, mtsai Solifenacin appears effective and well tolerated in patients with symptomatic idiopathic detrusor overactivity in a placebo and tolterodine controlled phase 2 dose finding study. BJU Int 2004; 93: 71 77. [14] Haab F, Stewart L, Dwyer P. Darifenacin, an M3 selective receptor antagonist, is an effective and well-tolerated once-daily treatment for overactive bladder. Eur Urol 2004; 45: 420 429. [15] Yarker JE, Goa KL, Fitton A. Oxybutynin: A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its therapeutic use in detrusor instability. Drugs Aging 1995; 6: 243 248. [16] Madersbacher H, Knoll M. Intravesical application of oxybutynin: Mode of action in controlling detrusor hyperreflexia. Eur Urol 1995; 28: 340 345. [17] Madersbacher H, mtsai A placebo-controlled, multicentre study comparing the tolerability and efficacy of propiverine and oxybutynin in patients with urgency and urge incontinence. BJU Int 1999; 84: 646 651. [18] Abrams P and European Tamsulosin NLUTD Study Group. Tamsulosin efficacy and safety in neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD). J Urol 2001; Suppl: 276 (abstract 1137) [19] Marshall HJ, Beevers DG. Alpha-adrenoceptor blocking drugs and female urinary incontinence: prevalence and reversibility. Br J Clin Pharmacol 1996; 42: 507 512. [20] Hunsballe JM, Djurhuus JC. Clinical options for imipramine in the manegement of urinary incontinence. Urol Res 2001; 29: 118 122. [21] Fowler CJ. Intravesical treatment of overactive bladder. Urology 2000; 55(Suppl 5A): 60 65. [22] Silva C, Rio ME, Cruz F. Desensitization of bladder sensory fibers by intravesical resinferatoxin, a capsaicin analog: long-term results for the treatment of detrusor hyperreflexia. Eur Urol 2000; 38: 444 450. [23] Reitz A, mtsai European experience of 200 cases treated with botulinum-a toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45: 510 515. [24] Hextal A. Oestrogens and lower urinary tract function. Maturitas 2000; 36: 83 88. Simon Zs. Diagnostic evaluation and medical therapy of the Overactive Bladder Syndrome The symptoms of the overactive bladder syndrome: urgency with or without urge incontinence, with frequency and nocturia. After the recognition of the comp- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 345

laints, its diagnostics, following the exploration of the medical records and the general state of the patient, is based on the physical and the urine laboratory examinations, as well as on the data of the bladder diary kept by the patient. In its pharmaceutical treatment principally anticholinergics can be efficiently used. When dosing a substance from the available products, that is well tolerated by the patient and has not many side effects, the symptoms deteriorating the quality of life of the patients can be extinguished or considerably diminished. Levelezési cím: DR. SIMON ZSOLT Fôorvos OGYK Andrológiai és Urológiai Osztály 1135 Budapest, Szabocs u. 33 35. Telefon: 1-350-2386, Fax: 1-350-2217 E-mail cím: zsoltsimon@hotmail.com Keywords: overactive bladder, medicals, anticholinergics 346 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.