Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Szedálás az eszközös diagnosztikus és terápiás beavatkozásokhoz Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások A szedálás célja, hogy bizonyos kellemetlen beavatkozások elviselését megkönnyítse; csökkentse a beteg szorongását és az ezzel járó, potenciális veszélyt hordozó tüneteket; megelőzze a fájdalom és kellemetlen élmények kialakulását; elősegítse a zavartalan orvosi tevékenységet. A szedált állapotnak különböző mélységi fokozatait különböztetjük meg, és ezzel kapcsolatban többféle felosztási rendszer is ismeretes. A gyakorlat számára jól alkalmazható a 4 szintet megkülönböztető rendszer (ld. a mellékletben!) a továbbiakban az ennek alapján megítélt szintekre hivatkozunk. Sohasem szabad figyelmen kívül hagynunk, hogy az átmenet az egyes fokozatok között folyamatos, és - többek között a betegek eltérő reakciója miatt is egy-egy beadott gyógyszer hatása, mellékhatásai pontosan nem prognosztizálhatók. Éppen a fentiek miatt fontos már a bevezetésben leszögezni, hogy a szedálás felelősségteljes és nem veszélytelen, a későbbiekben megnevezendő tárgyi és személyi feltételek meglétéhez, valamint a - kellően felvilágosított - beteg (vagy törvényes képviselőjének) írásos beleegyezéséhez kötött orvosi beavatkozás. A szedálás módjai: Verbális, pszichés módszerek kiemelendő a beteg számára biztonságot sugalló, ám őszinte tájékoztatás jelentősége; Gyógyszeres szedálás II. Diagnózis III. Terápia A gyógyszeres szedálás lehetőségei: 1. Orális (GI traktuson keresztültörténő) gyógyszerbevitel: tabletta, szirup, stb. A gyógyszer bevétele ideális esetben felnőtteknél egy órával, gyermekeknél legalább fél órával a beavatkozás előtt történjen. Hatás: általában enyhébb, elnyújtottabb, szokásos adagolás mellett az I. (anxiolysis) fokozatot nem haladja meg. Hátránya: a tápcsatornán át való alkalmazás nem mindig kivihető, a hatás erőssége egyénenként nagyon változó lehet, pontos időzítése nehéz. A kognitív funkciót kis mértékben, a reakció-időt számottevően befolyásolja (autó vezetési tilalom!!!), alkohollal, más szerekkel szinergista hatás lehetséges. Előnye: egyszerű, külön személyzetet nem igényel, keringési depressziót általában nem okoz. 1
Ajánlott gyógyszerek: benzodiazepinek - egy órával a beavatkozás előtt beadva Midazolam tabletta adagja felnőttek számára 7,5 (-15) mg, (A jó állapotú 25 k testsúly feletti, egészséges páciensek ugyancsak 7,5 mg-ot kaphatnak.) Kisebb gyermekeknek is adható midazolam, esetleg fájdalomcsillapító hatású paracetamol szirupban. (A midazolam adagja 0,3-0,4 mg/testsúly KG, a paracetamolé szirupból 0,5 ml, azaz 12 mg testsúly KG-ként.) Ellenjavallatot képez a myasthenia gravis, súlyos légzési zavarok és organikus agyi károsodások megléte, valamint alkohol abusus (hatásfokozódás, kiszámíthatatlan hatás jelentkezhet!). Terhesség első három hónapjában a benzodiazepinek adása lehetőleg kerülendő. Megjegyzés: Idős betegek benzodiazepinek iránti érzékenysége nagy, 65 év felett az adag feltétlenül csökkentendő, vagy teljesen el kell tekinteni a szedatívum adásától. Mindig számítanunk kell arra, hogy az erélyesebb szedáció gátlások felszabadítása révén az egyébként fegyelmezett gyermekekben vagy idős betegekben paradox reakciót, nyugtalanságot válthat ki! Az alprazolam és a diazepam hosszabb hatásúak, ám ezek is eredményesen adhatók orális szedálás céljából. 1. Intramuscularis bevitel Szinte kizárólag gyermekeknél használatos, válogatott esetekben. Használata aneszteziológus orvosi feladat. Alkalmazott szer a ketamin (3-6 mg/kg). A beadást követően a gyermek szoros felügyeletet igényel! 2. Inhalációs szedálás Előnye: gyors visszafordíthatóság (kilélegeztetés lehetősége) Hátránya: speciális felszerelést igényel, az arcot részben fedő maszk alkalmazása szükséges a) N 2 O/O 2 folyamatos alkalmazásával Hatás: a hypoxia veszélye nélkül alkalmazható maximális koncentráció (60%) felületes éber szedálást (II. fokozat) valósít meg. Többnyire fogászati beavatkozásokhoz használatos. Előnye: a nitrogénoxidul kifejezett analgetikus, enyhén euforizáló hatása. Hátrány: alkalmazásához speciális adagoló készülék, vagy altatógép és alkalmas felszerelés szükséges. A diffúziós hypoxia veszélye, valamint a hányás/aspiráció miatt a beavatkozásban részt nem vevő, az anesztézia módszereiben jártas orvos jelenléte és szoros monitorozás szükséges! b) Párolgó inhalációs anesztetikumok alkalmazásával Már szedálás céljából való alkalmazásuk is aneszteziológiai tevékenységnek minősül, és annak minden szabálya, előfeltétele érvényes rá. (Az átmenet a szedálás és az általános anesztézia között folyamatos, és gyors lehet!) Leggyakrabban alkalmazott szerek: sevoflurane, desflurane, isoflurane (A sevoflurane viszonylag rövidebb hatástartama és a légút-izgató hatás hiánya miatt elsőként ajánlható.) 4. Intravénás szedálás a) Benzodiazepinekkel Preferált szer a midazolam elsősorban vízoldékonysága, relatíve rövidebb felezési ideje miatt. Felületes szedálás céljára 0,03-0,05 mg, mélyebb szedáláshoz 0,1-(0,15!) mg a szokásos adag, azonban mindig hatás szerint, kis (0,5-1 mg) dózisokkal kezdve adjuk. Idősebb korban lényeges dózis-redukció- szükséges, és paradox reakciók (zavartság, nyugtalanság) jelentkezhet már kisebb adagok után is! Opioidokkal együtt adva szinergista hatás várható, légzésdepresszió fokozott veszélyével. Beadás után gyakori a 2
nyelv hátraeséséből eredő légúti obstrukció vagy átmeneti légzésleállás, ezért a légzés asszisztálására, a légutak biztosítására feltétlenül fel kell készülni!!!! A benzodiazepinek intravénás alkalmazása még kis adagban is feltétlenül szükségessé teszi a beavatkozást végző személytől független, a légút biztosítás, intubálás, lélegeztetés módszereiben kellő jártassággal bíró felelős orvos jelenlétét, valamint a szoros beteg-monitorozást! A benzodiazepinek antidotuma a flumazenil - adagja 0,2-0,5 mg. Ennek elérhetősége a szedálás helyszínén kötelező, azonban rendszeres használata nem megengedhető (hatása a benzodiazepinekénél rövidebb!) b) Opioidok - alkalmazásuk célja a szedálás analgetikus kiegészítése. Klasszikus opiát a morphin, melynek műtőn kívül, szedálás céljából való alkalmazását hányingert okozó, kifejezetten légzésdepresszív hatása korlátozza. Szóba jöhető egyéb szerek: fentanyl (0,5-1 μg/kg), alfentanil, sufentanil, remifentanil, pethidin (0,5-1 mg/kg). Valamennyi opioid erősen légzésdepresszív, benzodiazepinekkel együtt adva szinergista hatású szer, ezért intravénás alkalmazásuk még kis adagban is feltétlenül szükségessé teszi a beavatkozást végző személytől független, a légút biztosítás, és lélegeztetés módszereiben és az adott szerek használatában kellő jártassággal bíró felelős orvos (aneszteziológus) jelenlétét, valamint a beteg szoros monitorozását! Újszülöttek (koraszülöttek!) és csecsemők esetén a légzésdepresszió veszélye a szedatív hatás elmúltával is fennállhat!!! Krónikus fájdalom miatt, vagy abúzus folytán opiathoz szokott személyekben a hatásos dózis lényegesen nagyobb lehet! Az opioidok antidótuma a naloxon (egyszeri adag 0,1 mg többször ismételhető) csak kivételes esetben, elhúzódó, vagy túl erős opioid hatás felfüggesztésére indokolt. Feltétlenül készenlétben tartandó. c) Ketamin Un. disszociatív anesztéziát, kellemetlen vizuális/auditív hallucinációkat, rossz álmokat okozhat, ezért elsősorban csak gyermekek esetén alkalmazzuk, és akkor is kombináltan (benzodiazepinekkel, propofollal). Használata aneszteziológus orvosi feladat. d) Propofol Gyors hatású, rövid felezési idejű anesztetikum, kis adagban (0,6-1 mg/kg) jó szedatív hatással. Egyszeri alkalmazást követően a beteg percek alatt teljesen éber. Tartósabb hatás szükségessége esetén pumpával adagolandó, és alkalmas target controlled módszerrel való alkalmazásra is (2-2,5 μg/ml vérkoncentráció szedatív hatású). Használata aneszteziológus orvos jelenlétét igényli! A szedálás lehetséges szövődményei Légzésleállás, légúti obstrukció Hányás aspiráció Keringés depresszió, vérnyomás-esés Allergia, anaphylaxia, anaphylactoid reakció Valamennyi lehetséges szövődményre feltétlenül minden esetben fel kell készülni, ezért az intravénás és az inhalációs szedálás feltétele későbbiekben részletezendő tárgyi és személyi feltételek maradéktalan megléte. Az intravénás /inhalációs szedálás feltételei A szubjektív feltétel: A beavatkozást végző orvostól független aneszteziológus orvos közreműködése. (Az intravénás/inhalációs szedálást a beavatkozást végző orvos még akkor sem végezheti 3
maga, ha egyébként ilyen irányú szakképesítéssel rendelkezik, hiszen neki a manuális tevékenységre kell összpontosítania figyelmét!) 2. és 3. fokozatú szedálás esetén aneszteziológus asszisztens jelenléte is szükséges. Az objektív feltételek (a szedálást végző aneszteziológussal egyeztetve): Könnyen hozzáférhető műtőasztal, vagy vizsgáló asztal Szabad légutak biztosításának eszközei ( Guedel pipa, laringeális maszk, intratracheális tubusok különböző méretben, laringoszkóp, sürgős légútbiztosítás eszközei, egyéb szükséges kellékek.) A mesterséges lélegeztetés valamennyi szükséges eszköze (különböző méretű arcmaszkok, oxigénpalack + reduktor, légzőcsövek, Ambu típusú lélegeztető ballon, csatlakozók, tartozékok működőképes állapotban!) 2. és 3. fokozatú szedálás esetén altatógép is szükséges! Nitrogénoxidul-oxigén belégzéssel végzett inhalációs módszer esetén ezenkívül: megfelelő, hitelesített adagolóval ellátott oxigén és nitrogénoxidul palack, cserepalackok, speciális légzőkör és orrmaszk, gáz-elszívó rendszer Nagy teljesítményű szívórendszer csatlakozókkal (szájüreg, légutak leszívására) Intravénás behatolás és a véna fenntartásának eszközei (tűk, fecskendők, szerelékek, rögzítési lehetőség, stb.) A sürgősségi betegellátás és újraélesztés valamennyi fontos gyógyszere. (A gyógyszerek lejárati idejének ellenőrzése és cseréje rendszeresen történjen.) ld. a Melléklet -ben! Az anesztézia legfontosabb gyógyszerei az aneszteziológussal egyeztetett lista alapján (pl. midazolam, fentanyl vagy egyéb opioid, propofol, ketamine, antidotumok, stb.) Monitorozási lehetőség: pulzoximéter, fonendoszkóp, vérnyomásmérő. Telefon, gyors szaksegítség elérhetősége, szükség esetén perceken belül elérhető elektromos defibrillálási lehetőség. A párolgó inhalációs anesztetikummal történő és az intravénás szedálás defibrillátor meglétéhez kötött! A kezelés és szedálás helyszínéhez közeli posztoperatív ébredő/örző-helyiség, vagy megfelelő felügyelet biztosítására képes fekvőbeteg osztály megfelelő sürgősségi gyógyszerekkel felszerelve, és lehetőség a beteg szakszerű monitorozására az ébredési időszakban. Alkalmasság intravénás és inhalációs szedálásra, a beteg előkészítése Kívánatos, hogy a tervezett szedálás előtt a beteget aneszteziológus orvos lássa, aki az esetleg szükséges vizsgálatok elrendeléséért, a beteg optimális előkészítéséért is felelős. A kivizsgálás legfontosabb pontjai: o Anamnézis felvétel (korábbi beavatkozások, anesztéziák, kísérőbetegségek, gyógyszerszedés, gyógyszerallergia, stb.) o Fizikális vizsgálat: pulzus, vérnyomásmérés, auszkultáció, szükség esetén egyéb vizsgálatok o Laboratóriumi vizsgálat csak kivételes esetben, szükségességét az aneszteziológus orvos szabja meg. Egyéb követelmények: Éhgyomrúság: Normális gyomor-bél működés esetén a könnyebb szilárd tápláléktól az intravénás vagy inhalációs szedálást megelőző 5 órán, folyadékoktól (tea, víz kis mennyisége!) a megelőző 2 órán keresztül tartózkodnia kell a betegnek. (Az aneszteziológus orvos esetleges gyomor-ürülési korlátozottság, vagy egyéb szempontok alapján ennél hosszabb éhgyomri periódust is elrendelhet.) 4
Húgyhólyag kiürítése a kezelés előtt Dokumentáció A kötelező dokumentáció az alábbiakra kell, hogy kiterjedjen: 1. Írásos beteg-felvilágosítás (szedálás tervezett módja, tudnivalók, veszélyek), útmutatás, utasítások (éhgyomrúság, járóbetegek esetében kísérő szükségessége, autó-vezetés tilalma, stb.); 2. Írásos beleegyezés, a fentiek tudomásul vételével; 3. Beavatkozás közben vezetett megfigyelő-lap (keringési- légzési paraméterek, O 2 szaturáció, szedáltsági fokozat, stb.) 4. Poszt-szedációs megfigyelő-lap (ld. a mellékletben!) a beavatkozást követő 2 órában vezetendő. A szedáció fokozatának megítélése történhet egyéni módszerekkel, vagy pl. az alábbi az erre javasolt pontrendszerek egyikével: -pl. Aldrete score, Ramsay féle skála (ld. a mellékletben!) vagy Steward score (légzés, tudat, mozgás), Robertson score (légzés, tudat aktivitás), esetleg más (OAA/SS, MPADSS) összetett rendszerek felhasználásával. 5. Minden olyan részlegben, ahol rendszeresen történik intravénás/inhalációs szedálás, egy, az illető munkahelyre adaptált részletes eljárási utasítást kell készíteni, mely kiterjed a szedálás feltételeire, a szervezési feladatokra, és részletezi az abban részvevő személyek felelősségét. A fekvőbeteg osztályra történő szállítás feltételei (amennyiben a beavatkozás nem járóbetegen történt) 1. A beavatkozással kapcsolatos szövődményre utaló jel nincs, számottevő vérzés nem észlelhető, a beteget a beavatkozást végző orvos látta, elbocsátását helybenhagyta. 2. A beteg felszólításra szemét nyitja, kérdésekre válaszol. 3. Légzés kielégítő, keringési paraméterek stabilak. 4. Nincs hányinger, hányás, számottevő fájdalom. 5. Osztályon szolgálatot teljesítő nővér és orvos a beteg felügyeletét (dokumentációt is beleértve) felelősséggel átvette. Járóbeteg elbocsátásának feltételei Különös gondossággal kell eljárni a járóbeteg elbocsátásakor. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium erre vonatkozó ajánlásainak figyelembe vételével az elbocsáthatóság kritériumai: 1. A beavatkozással kapcsolatos szövődményre utaló jel nincs, számottevő vérzés nem észlelhető, a beteget a beavatkozást végző orvos látta, elbocsátását helybenhagyta. 2. Aneszteziológiai kritériumok A beteg: a. éber, orientált, térben, időben tájékozott (mentális állapota a bejövetelekor észleltekhez közelálló); b. amennyiben ennek korábban is ismert akadálya nincs, önállóan járni képes; c. tud önállóan inni; d. nincs hányingere; e. fájdalma nem szteroid gyulladásgátlókkal, orális szerekkel jól csillapítható. 3. Egyéb feltételek a. kísérő, szállítási lehetőség biztosított; b. szükség esetén otthoni ellátás, ápolás biztosított; c. írásos felvilágosítás, előírások, orvosi/egészségügyi segítség elérhetősége (telefonszám!) a beteg birtokában van. 5
IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. Aisenberg J, Brill JV, Ladabaum U, Cohen LB: Sedation for gastrointestinal endoscopy: new practices, new economies. Am J Gastroenterol, 2005, 100: 996-1000 2. Baglini R, Sesana M, Capuano C, Gnecchi-Ruscone T, Ugo L, Danzi GB: Effect of hypnotic sedation during percutaneous transluminals coroönary angioplasty on myocardial ischaemia and cardiac sympathetic drive. Am J Cardiol 2004, 931035-1038 3. Bahn EL, Holt KR: Procedural sedation and analgesia: a review and new concepts. Emerg Med Clin North Am 2005, 23: 503-517 4. Brosius KK, Bannister CF: Oral midazolam premedication in preadolescents and adolescents. Anesth Analg 2002, 94:31-36 5. Bell GD: Premedication, preparation and surveillance. Endoscopy 2000, 32: 92-100 6. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Campbell D, Dent NA, Gear MWL, Logan RFA: Recommendations for standards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32:823-827. 7. Beel GD, Quine A, Antrobus JHL, Morden A, Burridge SM, Lee J, Coady T: Upper gastrointestinal endoscopy: a prospective, randomized study comparing the efficacy of continuous supplemental oxygen given either via the nasal or oral route. Gastrointest Endosc 1992, 38: 319-325 8. Cantor DS., Baldridge EJ.: Premedication with meperidine and diazepam for upper gastrointestinal endoscopy precludes the need for topical anesthesia. Gastrointest. Endosc 1986, 32: 339-341. 9. Carlsson U, Grattidge P: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995, 27:240-243 10. Charlton JE: Colonoscopy Editorial: Is sedation necessary and is there any role for intravenous propofol? Endoscopy 2000; 32:264-267. 11. Charlton JE: Editorial: Monitoring and supplemental oxygen during endocopy. One death per 2000 procedures demands action BMJ 1995; 310:886-887. 12. Chen WX, Lin HJ, Zhang WF, Gu Q, Zhong XQ, Yu CH, Li YM, Gu ZY: Sedation and safety of propofol for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005, 4:437-40 13. Chernik DA: Reversal of central benzodiazepine effects by intravenous flumazenil after conscious sedation with midazolam and opioids: A multicenter study. Clin Therapeutics 1992, 13: 878-894 14. Chokhavatia S., Nguyen I., Williams R., Kao J., Heavner JF., Heavner JE.: Sedation and analgesia for gastrointestinal endoscopy. Am.J.Gastroent 1993, 3: 393-341. 15. Cillo JE Jr, Finn R: Hemodynamics and oxygen saturation during intravenous sedation for office-beased laser-assisted uvuloplasty. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:752-755 6
16. Coyle TT, Helfrick JF, Gonzalez ML, Andresen RV, Perrott DH: Office-based ambulatory anesthesia: Factors that influence patient satisfaction or dissatisfaction with deep sedation/general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:163-172 17. Daneshmend TK, Bell GD, Logan RFA: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a national survey. Gut 1991; 32:12-15 18. Disma N, Astuto M, Rizzo G, Rosano G, Naso P, Aprile G, Bonanno G, Russo A: Propofol sedation with fentanyl or midazolam during oesophagogastroduodenoscopy in children. Eur J Anaesthesiol 2005, 22:848-852 19. Day Surgery (Revised Edition 2005) Published by The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland 20. Faulx AL, Vela S, Das A, Cooper G, Sivak MV, Isenberg G, Chak A: The changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: a national Web survey. Gastrointest Endosc 2005, 62:9-15 21. Geller E: Report of workshop drugs for sedation. In: Quality control in endoscopy. Berlin, Heidelberg Springer-Verlag 1991, 22-29 22. Grattidge P: Patient-controlled sedation using propofol in day surgery. Anesthesia 1992, 47:683-685 23. Hajnal F, Náfrádi J, Nagy I-né Barics E, Lonovics J: Midazolam (Dormicum) alkalmazása endoszkópos gyakorlatunkban. Aneszt Int Ther 1995, Suppl. 2:18-22 24. Hatton MQF, Allen MB, Vathenen AS, Mellor E, Cooke NJ: Does sedation help in fiberoptic bronchoscopy? BMJ 1994; 309:1206-1207. 25. Honeybourne D, Neumann CS: An audit of bronchoscopy procedures in the United Kingdom. A study of adherence to national guidelines. Thorax 1997; 52:709-713. 26. Horn AS: Endoscopic sedation. Am J Gastroenterol 2005 100:727-728 27. Huang R, Eisen GM: Efficacy, safety, and limitations in current practice of swedation and analgesia. Gastrointest Endosc Clinn N Am 2004, 14:269-288 28. Hulland SA, Freilich MM, Sandor GK: Nitrous oxide-oxygen or oral midazolam for pediatric outpatient sedation. Oral Surg Oral Med Oral Pthol Oral Radiol Endod 2002, 93: 643-646 29. Hutchinson RC, Kenny GNC: Sedation for endoscopy. Current Opinion in Anaesthesiology 2000; 13:415-419. 30. Korttila K: Recovery from outpatient anesthesia: Factors affecting outcome. Anesthesia 1995:50 (Suppl.):22-28 31. Kwan I, Bhattacharya S, Knox F, McNeil A: Conscious sedation and analgesia for oocyte retrieval during in vitro fertilisation procedures- Cochrane Database Syst Rev 2005, 20:CD004829 32. LazzaroniM, Porro GB: Preparation, premedication and surveillance. Endoscopy 2005, 37:101-109 33. McCloy R: Asleep on the job: Sedation and monitoring during endoscopy. Scand.J.Gastroenterol 1990, 25 Suppl.:7-11 34. Melloni C: Morbidity and mortality related to anesthesia outside the operating room. Minerva Anesthesiol 2055, 71:325-334 35. Mohan S, Lim M: Auditing sedation scores: what is best way to present data? Acta Wnestesiol Scand 2005, 49:1578-1579 36. Moody BR, Holds JB: Anesthesia for office-based oculoplastic surgery. Dermatol Surg 2005 31 (7 Pt 1):766-769 37. Mui LM, Teoh AZ, Ng EK, Lee YT, Au Yeung AC, Chan YL, Lau JY, Chung SC: Premedication with orally administered midazolam in adults undergoing diagnostic 7
upper endoscopy: a double-blind placebo-controlled randomized trial. Gastrointest Endosc 2005, 61:201-203 38. Pace MC, Palagiano A, Pace L, Passavanti MB, Iannotti M, Sorrentino R, Aurilio C: Sedation in gynecologic onclogic day surgery. Anticancer Res 2004, 24:4109-4112 39. Pap Á.: Dormicum injekcióval szerzett tapasztalatok a gasztoenterológiai gyakorlatban. Aneszt.Int.Ter. 1995, Suppl. 2: 3-28. 40. Porro GB., Lazzaroni M.: Premedication for upper gastrointestinal endoscopy: Still a matter of debate? Endoscopy 1991, 23:32-36. 41. Quadeer MA, Vargo JJ, Khandwala F, Lopez R, Zuccaro G: Propofol vesus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3:1049-1056 42. Rex DK, Khalfan HK: Sedation and the technical performance of colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005, 15:661-672 43. Riphaus A, Stergiou N, Wehrmann T: Sedation with propofol for routine ERCP in high-risk octogenarians: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol 2005, 100:1957-1963 44. Smith I, White PF, Nathanson MH, Gouldson R: Popofol: an update on its clinical use. Anesthesiology 1994; 81:1005-43 45. Subramanian S, Liangpunsakul S, Rex DK: Procedure patient values regarding sedation for colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2005, 39:516-519 46. Sutaria N, Northridge D, Denvir M: A survey of current practice of transoesophageal echocardiography in the UK: Are recommended guidelines being followed? Heart 2000; 84(Supplement 2): 19. 47. Thompson AM, Wright DJ, urray W, Ritchie GL, Burton HD, Stonebridge PA: Analysis of 153 deaths after upper gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg Endosc 2004 18:22-25 48. Whitwam JG (ED.) Day-Case Anesthesia and Sedation. Oxford: Blackwell scientific publications 1994 49. Win NN, Fukayama H, Kohase H, Umino M: The different effects of intravenous propofol and midazolam seedation on hamodynamic and heart rate variability. Anesth Analg 2005 101:97-102 50. Yazawa K, Adachi W, Koide N, Watanabe H, Koike S, Hanazaki K: Changes in cardiopulmonary parameters during upper gastrointestinal endoscopy in patients with heart disease: Towards safer endoscopy. Endoscopy 2000; 32:287-293. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 8
VII. Melléklet 1. melléklet: A szedálás fokozatai Szint I. Anxiolysis II. Felületes éber szedálás (conscious sedation) III. Mély szedálás IV. Általános érzéstelenítés Tudat, idegrendszer Tiszta tudat, kicsit csökkent reakciókészség, kognitív funkció minimálisan érintett Verbális/taktilis ingerekre adekvát válasz; tudatállapot enyhén befolyásolt Tudat deprimált, a beteg magára hagyva alszik, erős ingerekre, fájdalomingerre reagál. Teljes öntudatlanság, fájdalomingerre sincs reakció Légutak Szabadok Szabadok Gyakran szükséges beavatkozás (Esmarck műfogás, Guedel pipa, stb.) Cardiovascularis rendszer Professzionális légútbiztosítás szükséges Spontán légzés Megtartott kielégítő Általában kielégítő Deprimált lehet, asszisztálás gyakran szükséges Asszisztált v. Kontrollált lélegeztetés Nem érintett Nem vagy kis mértékben érintett Többnyire érintett Deprimált lehet Inspectio Minimális monitorozás Vérnyomás (NIBP), pulzus, pulzoximetria Monitorozás a beavatkozást követően is kötelező! A beavatkozást végzőtől független, a légútbiztosítás, lélegeztetés módszereiben jártas orvos jelenléte szükséges! Fentieken kívül EKG, IV vonal, O 2, lélegeztetési lehetőség, defibrillátor elérhetősége fontos! Aneszteziológus orvos jelenléte szükséges! Teljes aneszteziológiai felszsrelés (altatógép, monitor, stb.) Aneszteziológus osvos és asszisztens jelenléte elengedhetetlen. 9
2.melléklet: A sürgős ellátás gyógyszerei Adrenalin (1 mg ampulla 10 ml-re hígítva 100μg/ml), hígításhoz fiziológiás steril konyhasóoldat Atropin (1 mg ampulla) Methylprednisolon / hydrocortison intravénás injekció Hisztamin-felszabadulást gátló gyógyszer (tabletta és injekció) β 2 receptor izgató spray (salbutamol, terbutalin) Midazolam injekció (és tabletta) 5-10% steril glukózoldat intravénás alkalmazásra Inzulin (kristályos készítmény) injekció céljára Krisztalloid infúzió (pl. fiziológiás só, Ringer lactat oldat) Fájdalomcsillapító gyógyszerek 10
3. melléklet: Ramsay f. skála a szedálás mélységének megállapítására Fokozat 1 izgatott, aggódó, nyugtalan 2 kooperatív, orientált, nyugodt 3 csak felszólításra reagál 4 alszik, enyhe szemhéj érintésre, hangra élénken reagál 5 alszik, enyhe szemhéj érintésre, hangra renyhén reagál 6 nem ébreszthető, nem reagál 4. melléklet: A módosított Aldrete féle pontrendszer (9-10 pontszámmal a beteg elbocsátható) Vizsgált tevékenység Aktivitás - akaratlagosan mozgatja: Légzés Keringés Vérnyomás összehasonlítva a preanesztetikus értékkel Öntudat, éberség O 2 szaturáció 4 végtagját 2 végtagját Fokozat 0 végtagját Mélyeket tud lélegezni, köhögési reflex működik Dyspnoe, felületes, vagy korlátozott légzés Apnoe +/- < 20 Hgmm +/- 20-50 Hgmm 3/- >50 Hgmm Teljesen éber Felszólításra ébreszthető Nem reagál Szobalevegőn tartósan >92% Oxigén adása szükséges, így>90% Sp O 2 tartható Sp O 2 oxigén adásakor is <90% pontszám 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 1 1 0 11
5. melléklet: Megfigyelésen alapuló éberségi/szedációs pontrendszer Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/SS) Chernik DA et al. 1990 Reakciók Beszéd Mimika Szemek Összesítés azonnali normális normális tiszta, ptózis jel nincs letargikus lassú, elmosott Kissé petyhüdt enyhén ptotikus 4 csak hangos szólításra nagyon lassú, elmosott petyhüdt csukva, vagy kifejezett ptózis csak rázásra alig 2 nincs 6.melléklet: Módosított posztanesztéziás elbocsátási pontrendszer Vitális funkciók Modified Postanesthesia Discharge Scoring System (MPADSS) 2 preop.érték±20% stabil (nem szédül) (Chung F, 1993) Járásképesség PONV Fájdalom Vérzés minimális vagy nincs minimális 5 3 minimális vagy nincs 1 preop.érték±40% segítség nélkül közepes közepes közepes 0 preop.érték± >40% szédül, nem stabil hány erős erős 12
7. melléklet: Megfigyelő lap (Intravénás vagy inhalációs szedálást követően vezetendő) idő öntudat, éberség 0-3 reakciók felszólításra, érintésre, fájdalom ingerre 0-3 légzésszám vérnyomás, fájdalom szövődmény pulzusszám 0-10 13
8. melléklet: Elbocsátási ellenőrző lap-minta szedációban végzett ambuláns beavatkozást követően (az üresen hagyott kockákban kell kipipálni a teljesült feltételeket) Éber, orientált Feltételek Vizsgált paraméterek normális határokon belül Iszik, panaszmentes Segítség nélkül feláll, jár, öltözködik Jelentős fájdalma nincs, sz.e. fájdalomcsillapítóval (recepttel) ellátva IV kanül eltávolítva, EKG elektródok eltávolítva Kísérő van Utasítások, felvilágosítás, stb. Írott utasítással ellátva Szükséges dokumentációval ellátva Ellenőrzésre (ha ez szükséges) időpontot kapott Telefonszámokat megkapta (panasz esetére, ápolási igény esetére) Hányingere nincs Vérzés nincs Tiszta vizeletet ürített Hazaszállítás megoldott Otthoni cím:.. Telefon: Dátum, időpont. orvos.. nővér 14