Készítés helye: Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

A M.I.N.I. és a M.I.N.I. PLUSZ kérdoív magyar nyelvu változatának kidolgozása és alkalmazása a gyakorlatban öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek vizsgálata Szerzo: Dr. Balázs Judit Témavezeto: Prof. Dr. Tringer László C.Sc. Készítés helye: Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Semmelweis Egyetem, 4 sz. Mentális Egészségtudományok (Interdiszcipliniális tudományok) Doktori Iskola 2002 Szigorlati Bizottság: Prof. Dr. Huszár Ilona C.Sc., Dr. Czenner Zsuzsa C.Sc., Prof. Dr. Gaszner Péter D.Sc. Hivatalos Bírálók Opponensek: Prof. Dr. Füredi János C.Sc., Dr. Rihmer Zoltán C.Sc. Bírálók: elnök: Prof. Dr. Gaszner Péter D.Sc., Prof. Dr. Huszár Ilona C.Sc., Prof. Dr. Szucs Attila C.Sc. 1

TARTALOMJEGYZÉK Rövidítések jegyzéke Összefoglalás I. A M.I.N.I. és a M.I.N.I. Plusz kérdoív magyar nyelvu változatának kidolgozása I.1. Bevezetés I.1.1. Strukturált diagnosztikus kérdoívek I.1.2. A kérdoívek kidolgozásának alapjai: reliabilitás, validitás vizsgálat I.1.3. A M.I.N.I. család I.2. Célkituzés I.3. Módszer I.3.1. A M.I.N.I. és a M.I.N.I. Plusz kérdoív ismertetése I.3.2. Vizsgálatok a M.I.N.I.-vel és a M.I.N.I. Plusz-szal I.3.2.1. I. vizsgálat: A M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetése I.3.2.2. II. vizsgálat: A M.I.N.I. Plusz és a best estimate diagnózis összevetése I.3.2.3. III. vizsgálat: A M.I.N.I. Plusz és a DIS diagnózis összevetése I.3.2.4. Statisztikai módszerek I.4. Eredmények I.4.1. I. vizsgálat eredménye I.4.2. II. vizsgálat eredménye I.4.3. III. vizsgálat eredménye I.5. Megbeszélés II. Öngyilkossági kísérletet elkövetett betegek vizsgálata II.1 Bevezetés II.1.1. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet rizikófaktorai II.1.2. Küszöb alatti diagnózis II.2. Célkituzés II.3. Módszer II.3.1. A vizsgálatba bevont személyek II.3.2. Adatgyujtés 2

II.3.3. Statisztikai módszerek II.3.4. Diagnosztikai definíciók II.4. Eredmények II.4.1. A vizsgált személyek és a háttéradatok leírása II.4.2. A pszichiátriai zavarok elofordulása II.4.2.1. A küszöb feletti diagnózisok elofordulási gyakorisága II.4.2.2. A küszöb alatti diagnózisok elofordulási gyakorisága II.4.2.3. A küszöb feletti és a küszöb alatti diagnózisok komorbiditása II.4.2.4. Major depresszív epizód bipoláris zavar II.4.3. Elso és ismételt öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek összehasonlítása II.5. Megbeszélés Köszönetnyilvánítás Irodalom Saját közlemények jegyzéke Függelékek 3

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE BNO-10: CASH: CIDI: DIS: DSM-IV: Gyerek M.I.N.I.: HIETE: Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10. Kiadása Comprehensive Assessment of Symptoms and History Composite International Diagnostic Interview Diagnostic Interview Schedule Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve IV. Kiadása Mini International Neuropsychiatric Interview Gyerek Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem K: Cohen kappa MDE: M.I.N.I.: M.I.N.I. Plusz : M.I.N.I. Szuro: OPNI: PDE: PSE: SADS: SCID: SIDP-IV: Semmelweis OTE: X 2 : Major Depresszív Epizód Mini International Neuropsychiatric Interview Mini International Neuropsychiatric Interview Plus Mini International Neuropsychiatric Interview Szuro Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Personality Disorders Examination Present State Examination Schedule for Affective Disorders in Schizophrenia Structured Clinical Interview for Diagnosis Structured Interview for Diagnosis of DSM-IV Personality Disorders Semmelweis Orvostudományi Egyetem Khi-próba Y: Yule kapcsolódási együtthatót 4

v1: Egyes vizsgáló a M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetésekor v2: Kettes vizsgáló a M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetésekor v3: Hármas vizsgáló a M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetésekor WHO: Egészségügyi Világszervezet 5

ÖSSZEFOGLALÁS Ph.D. munkám két fo részre tagolódott. Az elso részben egy strukturált átfogó pszichiátriai kérdoív család, a Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) és bovített változatának, a Mini International Neuropsychiatric Interview Plusz (M.I.N.I. Plusz) hazai változatának kidolgozását végeztem. Mind a nemzetközi, mind a saját vizsgálatom tapasztalatai alapján a M.I.N.I. Plusz kérdoív a korábban már használatban levo átfogó strukturált kérdoíveknél lényegesen rövidebb ido alatt felveheto és könnyen kezelheto mind a vizsgáló, mind a beteg számára. A kritérium validálási vizsgálatok során a kérdoívet három kritériummal vetettem össze: az osztályos felvételi diagnózissal, egy a betegek összes kórházi dokumentációján alapuló best estimate diagnózissal és végül egy másik strukturált kérdoívvel, a Diagnostic Interview Schedule-lal (DIS-sel). Eredményeim alapján elgondolkoztató, hogy létezik-e objektív külso igazság egy validálási folyamat során. Vizsgálatom eredményei alapján ajánlottam a M.I.N.I. Plusz kérdoív magyar változatát a klinikai gyakorlat és a kutatások számára. Munkám második részében a validált M.I.N.I. kérdoív segítségével öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeket vizsgáltam. Kutatásom célja a DSM-IV kritériumrendszernek megfelelo, valamint a küszöb alatti pszichiátriai zavarok elofordulási gyakoriságának vizsgálata öngyilkosságot elkövetett személyeknél, valamint összehasonlítása az életük elso, illetve már többedik öngyilkossági kísérletén átesett személyeknek. Vizsgálatom alátámasztja azokat a nemzetközi kutatásokat, melyek a DSM-IV szerinti pszichiátriai zavarok (elsosorban major depreszszív epizód) gyakori elofordulását írják le öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeknél. Dolgozatom a II-es típusú bipoláris betegek igen gyakori elofordulásáról számol be az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek között. Tudomásom szerint vizsgálatom az elso, amely öngyilkossági rizikótényezok között felhívja a figyelmet az elso depressziós epizódra, valamint a küszöb alatti pszichiátriai zavarokra. Az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek között az ismételt elkövetok magas aránya ezen csoport fokozott követésének szükségességére hívja fel a figyelmet. Vizsgálatom eredményei alapján az öngyilkossági rizikó csökkentése érdekében a pszichiátriai zavarok, beleértve a küszöb alatti diagnózisok idoben történo felismerését és megfelelo kezelését tartom fontosnak. 6

SUMMARY My work is divided into two parts. In the first part, I worked on the adaptation of a short, structured psychiatric diagnostic interview, the Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) and its extended variation (M.I.N.I. Plus). According to the international and my own data, the M.I.N.I. can be administer in a much shorter time than the structured interviews used before. In this way it saves much of the interviewers and the patients energy. For the validity study of the M.I.N.I. I chose three different criteria: the admission diagnosis of the patients, the best estimate diagnosis based on all documentations of the patients and another structured interview - the Diagnostic Interview Schedule (DIS). After these investigations the question raises, if there is at all a gold standard during the validity study of an interview. As a result, I suggested the use of the M.I.N.I. in Hungary as a diagnostic screening tool for psychiatric clinical practice and for research. In the second part of my work I examined suicide attempters using the valid M.I.N.I. interview. The aim of my study was to investigate the prevalence of mental disorders according to DSM-IV and their subthreshold forms among individuals who had recently attempted suicide in Hungary. I also wanted to compare first and repeated suicide attempters. The results of my study confirm those of previous findings showing high rates of DSM-IV mental disorders (the most frequent diagnosis was major depressive episode) among suicide attempters. The results show a remarkable high prevalence of bipolar II disorders among suicide attempters. To my knowledge, this is the first study which emphasizes the importance of first major depressive episode and subthreshold forms of mental disorders among the risk factors of suicide attempt. The high percentage of repeaters among suicide attempters underlines the importance of careful long-term treatment of these patients. In conclusion, I would like to draw attention to the importance of early detection and treatment of psychiatric disorders, including subthreshold forms for the prevention of suicidal behavior. 7

I. A M.I.N.I. és a M.I.N.I. Plusz kérdoív magyar nyelvu változatának kidolgozása I.1. BEVEZETÉS I.1.1. Strukturált diagnosztikus kérdoívek A kutatások végzése során és a klinikai gyakorlatban a diagnózisok felállítása alapveto fontosságú. A felállított diagnózis megkönnyíti a klinikusok közötti kommunikációt, hiszen ez már rövid összegzése mindazon információnak, amely a beteget vizsgáló orvos tudomására jutott. A diagnózis segít a megfelelo kezelési mód eldöntésében és a betegségek kimenetelének elorejelzésében. A kutatások során egy adott betegcsoport könnyen leírhatóvá, összehasonlíthatóvá válik. Mindehhez az szükséges, hogy az adott diagnózis alatt mindenki ugyanazt értse. Ideális esetben az egyes diagnózisok olyan betegségcsoportokat különítenek el, amelyeknél ugyanaz a jól körülírható etiologiájú és / vagy patofiziológiájú kórképek állnak fenn. A etiológia és patofiziologia területén a pszichiátriának több feltérképezetlen területe van, mint az orvostudomány egyéb ágainak (5). A pszichiátriában egy adott diagnózis olyan tünetek csoportját összegzi, amelyek hajlamosak együtt elofordulni és jellemzo a lefolyásuk és kimenetelük. A pszichiátriai nozologia korábban a nagy professzor elvet követte (16). Azonban ebben az idoben gyakran elofordult, hogy a világ különbözo pontjain azonos diagnózissal szereplo betegek nagymértékben különböztek egymástól. Így fogalmazódott meg az igény az ötvenes években a betegségek pontos leírását tartalmazó nemzetközi kiadványokra (1). A klasszifikációs rendszerek vélemények, tapasztalatok és egyre inkább adatok egyeztetésén alapulnak. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) a Egészségügyi Világszervezet (WHO) által 1900 óta rendszeresen kiadott, eredetileg csak kódolási, statisztikai célra készült kézikönyve. Eloször csak 1948-ban, a 6. kiadásában jelentek meg egy mellékfejezetben a mentális betegségek (73). A Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvét (DSM) az Amerikai Pszichiátriai Társaság jelentette meg eloször 1952-ben, amelyben összefoglalja a pszichiátriában használatos összes diagnózist, pontosítja a tüneteket, amelyeknek 8

jelen kell lenniük egy adott diagnózis felállításához (4). Napjainkban a két diagnosztikus rendszer közelít egymáshoz. A pszichiátriai diagnózisok jelenleg az1992-ben megjelent BNO-10. kiadásán és az 1994-ben kiadott DSM IV-en alapulnak. Mivel tehát a pszichiátriai betegségek többségénél nem ismert az etológia és laboratóriumi eredmények sem segítik a diagnózis felállítását, ezt a vizsgáló orvos végzi a betegek tünetei alapján. Felvetodött az igény olyan eszközök létrehozása iránt, amelyek képesek a klasszifikációs rendszereknek megfelelo diagnózist felállítani és ezzel a diagnosztikai folyamatot objektivizálni. Így születtek meg a strukturált diagnosztikus kérdoívek. Az elso nemzetközileg elterjedt strukturált kérdoív a Present State Examination (PSE) volt, amelyet 1959-ben Wing és munkatársai dolgoztak ki (72). Ezután még számos strukturált kérdoív készült melyeket az 1. táblázat foglalja össze. 1. táblázat. Strukturált diagnosztikus kérdoívek (Andreasen alapján módosítással[5]). Kérdoív rövidítése Kérdoív elnevezése Jellemzoi Vizsgált idotartam PSE Present State Examination Legrégebbi strukturált interjú Elmúlt hónap SADS Schedule for Affective Disorders in Schizofrenia DSM III elott fejlesztettek ki Jelenlegi + Élettartam Epidemiológiai vizsgálatokra DIS Diagnostic fejlesztették ki Jelenlegi + Interview Schedule DSM III dg-t Élettartam már fel tudott állítani 9

1. táblázat folytatása. Strukturált diagnosztikus kérdoívek (Andreasen alapján módosítással [5]). Kérdoív rövidítése Kérdoív elnevezése Jellemzoi Vizsgált idotartam SCID DSM Structured Clinical kritériumok Interview for alapján Diagnosis fejlesztették ki Jelenlegi Átfogóan méri Comprehensive a tüneteket, így CASH Assessment of bármely Jelenlegi + Symptoms and diagnosztikai Élettartam History rendszerben használható Structured Interview I. tengelyt for Diagnosis of vizsgáló SIDP- Jelenlegi + DSM-IV interjúk IV Élettartam Personality kiegészítésére Disorders készült WHO Composite keresztmetszeti CIDI International epidemiológi Jelenlegi + Diagnostic kutatásokra Élettartam Interview dolgozta ki a DIS alapján PDE WHO személyiségzavarok Personality Disorders epidemiológi Examination kutatására dolgozta ki Jelenlegi 10

A strukturált diagnosztikus kérdoívek klinikai és epidemiológiai vizsgálatokban homogén betegcsoportok kiválasztását teszik lehetové. Túlnove a szorosan vett kutatás keretein a klinikai gyakorlatban a diagnózis felállítását végzo orvos munkáját tehetik pontosabbá, hisz a tüneteket részletesen felmérik; az adott diagnózist csak akkor állítják fel, ha megfelelo tünetszám, megfelelo ideig jelen van, a kizárási kritériumok nem állnak fenn és a beteg szociális adaptációja károsul; részletességük miatt komorbid zavarok felmerését sem mulasztják el. Általában felvételükre nem csak orvosok és pszichológusok képezhetok ki. I.1.2. A kérdoívek kidolgozásának alapjai: reliabilitás, validitás vizsgálat A strukturált diagnosztikus kérdoívek szigorú kritériumok szerinti kidolgozása alapveto fontosságú annak érdekében, hogy pontos eszközei legyenek a vizsgálatoknak. Ennek módja a kérdoív megbízhatóságának (reliabilitásának) és érvényességének (validitás) vizsgálata. Carver és Scheier a kérdoívek következo fobb jellemzoit határozzák meg (24): Belso megbízhatóság (belso konzisztencia): a kérdoív tételeire adott válaszok együttjárás. Értékelo megbízhatósága (interrater reliabilitás): ugyanazt a jelenséget mennyire hasonlóan ítélik meg a megfigyelok. Ismételt méréses megbízhatóság (test-retest reliabitás): vizsgálat eredményének idobeli stabilitása. Fogalmi érvényesség (konstruktum validitás): arra vonatkozik, hogy a kérdoív valóban azt a diagnózist állítja fel, amire megszerkesztették. Ha ez nem így van, akkor vizsgálataink során hamis következtetéseket vonunk le; a klinikus helytelen képet alkot a betegrol. o Kritérium validitás vizsgálat: a konstruktum validitás vizsgálat egyik legfontosabb eszköze. Ilyenkor a kérdoívet összevetik ugyanazon jelenség/diagnózis mérésére szolgáló más, standardnak tekintett eszközzel. o Diszkriminációs validitás: a konstruktum validitás vizsgálat eszköze. A kérdoív függetlenségét jelzi olyan változóktól, amelyeket nem akartunk vizsgálni. 11

Válaszbeállítódás: a válaszok torzítását jelenti, melynek oka lehet: o Egyetértési hajlandóság: a megkérdezettek szívesebben válaszolnak igennel. o Szociális megfelelési igény: az emberek általában szeretik kedvezo színben feltüntetni magukat. I.1.3. A M.I.N.I. család Az 1. táblázatban összefoglalt ismertebb strukturált pszichiátriai kérdoíveket kutatási központokban dolgozták ki, így az ott felmerülo igényeket elégítik ki: részletesek, nagy precizitással mérik fel az adott kórképeket. Ezáltal azonban felvételük bonyolult, hosszú ideig tart. Ezért gondot jelenthet felvételük olyan betegeknél, akiknek nehezére esik a kitartó koncentrálás (pl. major depresszió esetén), vagy agitáltak (mániás epizód esetén). Az interjút végzok képzése 4-5 napot vesz általában igénybe és gyakran csak pszichológusok, pszichiáterek vehetik fel. Így felvételük igen költséges. Ezen problémák kiküszöbölését jelölte meg céljául Sheehan és Lecrubier egy új kérdoív kidolgozásánál (44,60,61). Egy olyan kérdoív megalkotásának látták szükségét, amely az igen részletes, kutatás orientált kérdoívek és a nagyon rövid szuro kérdoívek között helyezkedik el, mely mind kutatásokban, mind a klinikai gyakorlatban jól használható. Céljuk volt egy olyan kérdoív megszerkesztése, melynek felvétele rövid ideig tart, egyszeru, világos és könnyen felveheto, így rövid képzési ido után már alkalmazható és ezért felvétele nem kerül olyan sokba, mint a korábban használatos strukturált interjúk. További célkituzésük volt a kérdoív magas szenzitivitása, specificitása és hogy a küszöb alatti diagnózisokat - azaz azokat, amelyek a klasszifikációs rendszerek által meghatározott összes kritériumot nem elégítik ki - is mérni tudja. Így született meg 1992-ben a Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Ez a kérdoív mind DSM-III-R, mind BNO kritériumoknak megfelelo diagnózis felállítására képes. A M.I.N.I. a strukturált kérdoívek között elsoként követte a DSM-III-R fejlesztését és átdolgozott változata már DSM-IV klasszifikáció szerinti diagnózis felállítására képes. A kérdoív 18 kórkép jelenlegi fennállását vizsgálja, csak amikor a diagnózis felállításához szükséges, akkor vizsgálja a tünetek korábbi (élettartam) fennállását (bipoláris zavar). 12

A M.I.N.I. igyekszik a pszichiátria amerikai és európai hagyományait egyesíteni. A kérdoív validitás és reliabilitás vizsgálatát is két centrumban - University of South Florida College of Medicine, Tampa, Florida és Hôpital de la Salpêtrière Párizs, Franciaország - párhuzamosan végezték (44,60,61). A vizsgálatba 636 személyt vontak be (536 pszichiátriai beteg és100 egészséges kontroll). A M.I.N.I. kritériumvaliditás vizsgálata során kritérium eszközként egyegy korábban már széles körben ismert strukturált diagnosztikus kérdoívet használtak. Párizsban a M.I.N.I.-t a CIDI-vel, Floridában a SCID-del vetették össze. Mind az interrater reliabilitás, mind a teszt-reteszt reliabilitás vizsgálat kappa értéke mindkét centrumban magasabb volt, mint 0,75, ami jónak minosül. A kritériumvaliditás vizsgálat kappa értékekei is mindkét centrumban magasak voltak, az USA-ban 22 kórképbol csak egy esetben (jelenlegi pszichoaktív szer dependencia) volt alacsonyabb a kappa, mint 0,50, míg Franciaországban 17 kórképbol csak két esetben (speciális fóbia és generalizált szorongásos zavar) nem érte el a kappa értéke a 0,50-t. A kérdoív átlagos felvételi ideje Párizsban 22 perc, Floridában 18 perc volt. A kapott eredményeik alapján elmondható, hogy a M.I.N.I. kérdoív képes a tünetek felismerése alapján a DSM-III-R-nek megfelelo diagnózis felállítására. Az interjú felvétele pedig kevesebb, mint fele annyi idobe telt, mint a SCID és negyed annyi idobe, mint a CIDI használatakor. A M.I.N.I. család további tagja a Mini International Neuropsychiatric Interview Plus (M.I.N.I. Plusz), ami a M.I.N.I. bovített változata, 29 kórképet tartalmaz és az egyes kórképek élettartam fennállását is vizsgálja. A Mini International Neuropsychiatric Interview Szuro (M.I.N.I. Szuro) a háziorvosi gyakorlatban használható rövid áttekinto kérdoív. A Gyerek Mini International Neuropsychiatric Interview (Gyerek M.I.N.I.) 6-18 éves korig használható 25 kórkép felmerésére alkalmas strukturált kérdoív (60). A M.I.N.I. az utóbbi években az USA-n kívül Európa-szerte és Ázsia egyre több országában vált ismertté, eddig 26 nyelvre fordították le. 13

I.2. CÉLKITUZÉS Magyarországon a mindennapi pszichiátriai gyakorlatban rutinszeruen, könnyen és legfobbképpen gyorsan felveheto átfogó diagnosztikai kérdoív - mely elosegíti a minél pontosabb diagnózis felállítását munkám kezdetekor nem volt használatban. A korábbi strukturált kérdoívek közül a DIS-nek van magyar változata, de csak a hangulat és a szorongásos zavarokra vonatkozó része áll rendelkezésre (56,66,67). Vizsgálatunk célja olyan kérdoív adaptálása volt, mely a pszichiátriai betegségek rövid ido alatti feltérképezését végzi. Egy ilyen kérdoív használata a pszichiáterek diagnosztikai munkáját gyorsabbá és pontosabbá teheti, multicentrikus vizsgálatokban megkönnyíti a homogén betegcsoportok kiválasztását, epidemiológiai kutatásokban standardizált interjút végzo eszközként szolgálhat. Munkám során a Sheehan és Lecrubier által kidolgozott M.I.N.I. és M.I.N.I. Plusz kérdoívnek megbízható, érvényes magyar nyelvu változatának az elkészítésén dolgoztam. A validálás vizsgálatakor a kritérium szerinti érvényességet tartják a konstruktum validitás legfontosabb mutatójának. A validálási folyamat során célom volt többféle kritérium meghatározása és az ezekkel nyert eredmények összevetése. I.3. MÓDSZER I.3.1. A M.I.N.I. és a M.I.N.I. Plusz kérdoív ismertetése A M.I.N.I. és ennek bovített változata a M.I.N.I. Plusz átfogó, strukturált diagnosztikai kérdoív. A M.I.N.I. felvételekor 18 kórkép (2. Táblázat), diagnosztikai vizsgálatát végezzük. 14

2. táblázat. A M.I.N.I. által felmért diagnózisok és a vizsgált idotartamok MINI kategóriák Idotartam: A. MAJOR DEPRESSZIV EPIZÓD (MDE) Jelenlegi (az elmúlt 2 hétben) Múltbeli MDE MELANCHÓLIÁS TÜNETEKKEL választható Jelenlegi (az elmúlt 2 hétben) B. DYSTHYMIÁS ZAVAR Jelenlegi (az elmúlt 2 évben) C. ÖNGYILKOS MAGATARTÁS Jelenlegi (a múlt hónapban) D. (HYPO)MÁNIÁS EPIZÓD Jelenlegi Múltbeli E. PÁNIKZAVAR Élettartam + a múlt hónapban F. AGORAFÓBIA Jelenlegi G. SZOCIÁLIS FÓBIA Jelenlegi (a múlt hónapban) H. KÉNYSZERES ZAVAR Jelenlegi (a múlt hónapban) I. POSZTTRAUMÁS STRESSZ ZAVAR választható Jelenlegi (a múlt hónapban) J. ALKOHOL ABÚZUS / DEPENDENCIA Az elmúlt 12 hónapban 15

2. táblázat folytatása. A M.I.N.I. által felmért diagnózisok és a vizsgált idotartamok MINI kategóriák Idotartam: K. PSZICHOAKTIV SZER (NEM ALKOHOL) ABÚZUS/ DEPENDENCIA Az elmúlt 12 hónapban L. PSZICHOTIKUS ZAVAROK Élettartam + Jelenlegi M. ANOREXIA NERVOSA N. BULIMIA NERVOSA Jelenlegi (az elmúlt 3 hónapban) Jelenlegi (az elmúlt 3 hónapban) O. GENERALIZÁLT SZORONGÁSOS ZAVAR Jelenlegi (az elmúlt 6 hónapban) P. ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉGZAVAR Élettartam A M.I.N.I. Plusz-ban szerepelnek a M.I.N.I.-ben feltüntetett kórképek, azonban egy-egy kórképre több, részletesebb kérdés vonatkozik, valamint e kérdoív felvétele további, összesen 29 diagnózis felállítására ad lehetoséget (3. Táblázat). 3. táblázat. A M.I.N.I. Plusz által felmért diagnózisok és a vizsgált idotartamok MINI kategóriák Idotartam: A. MAJOR DEPRESSZIV EPIZÓD (MDE) Jelenlegi (az elmúlt 2 hétben) Múltbeli 16

3. táblázat folytatása. A M.I.N.I. Plusz által felmért diagnózisok és a vizsgált idotartamok MINI kategóriák Idotartam: MDE MELANCHÓLIÁS TÜNETEKKEL választható Jelenlegi (az elmúlt 2 hétben) B. DYSTHYMIÁS ZAVAR Jelenlegi (az elmúlt 2 évben) C. ÖNGYILKOS MAGATARTÁS Jelenlegi (a múlt hónapban) D. (HYPO)MÁNIÁS EPIZÓD E. PÁNIKZAVAR Jelenlegi Múltbeli Élettartam Múlt hónapban F. AGORAFÓBIA Jelenlegi G. SZOCIÁLIS FÓBIA (Szociális szorongásos zavar) Jelenlegi (a múlt hónapban) H. SPECIFIKUS FÓBIA Jelenlegi I. KÉNYSZERES ZAVAR Jelenlegi (a múlt hónapban) J. POSZTTRAUMÁS STRESSZ ZAVAR választható K. ALKOHOL DEPENDENCIA / ABÚZUS Jelenlegi (a múlt hónapban) Az elmúlt 12 hónapban + Múltbeli 17

3. táblázat folytatása. A M.I.N.I. Plusz által felmért diagnózisok és a vizsgált idotartamok MINI kategóriák Idotartam: L. PSZICHOAKTIV SZER DEPENDENCIA / ABÚZUS Az elmúlt 12 hónapban + Múltbeli M. PSZICHOTIKUS ZAVAROK Élettartam Jelenlegi N. ANOREXIA NERVOSA Jelenlegi (az elmúlt 3 hónapban) O. BULIMIA NERVOSA Jelenlegi (az elmúlt 3 hónapban) P. GENERALIZÁLT SZORONGÁSOS ZAVAR Jelenlegi (az elmúlt 6 hónapban) Q. ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉGZAVAR (válaszható) Élettartam R. SZOMATIZÁCIÓS ZAVAR Élettartam + Jelenlegi S. HYPOCHONDRIASIS Jelenlegi T. TEST DYSMORPHIÁS ZAVAR Jelenlegi U. FÁJDALOM SZINDRÓMA Jelenlegi V. VISELKEDÉSI ZAVAR Az elmúlt 12 hónapban 18

3. táblázat folytatása. A M.I.N.I. Plusz által felmért diagnózisok és a vizsgált idotartamok MINI kategóriák W. FIGYELEM/HYPERAKTIVITÁS SZINDRÓMA (Gyerekeknél / Serdüloknél) FIGYELEM/HYPERAKTIVITÁS SZINDRÓMA (Felnotteknél) Idotartam: Az elmúlt 6 hónapban Jelenlegi + Élettartam X. ALKALMAZKODÁSI ZAVAROK Jelenlegi Y PREMENSTRUÁLIS DYSPHORIA Jelenlegi Z. KEVERT SZORONGÁSOS DEPRESSZIÓS ZAVAR Jelenlegi A kórképek diagnosztikus szekciókat alkotnak. A betegek a kérdoív kérdéseire IGEN-nel vagy NEM-mel válaszolnak. A kérdéseket a vizsgálatot végzo személy teszi fel. A kérdések, a SCID szerkezetéhez hasonlóan a DSM-IV kritériumokra vonatkoznak. Így eloször DSM-IV szerinti diagnózist állítunk fel, majd a kérdoívhez tartozó DSM-IV BNO-10 átváltó tábla segítségével jutunk BNO-10 diagnózishoz. A kérdoív szerkezete az elágazó fa logikáját követi, ha a kórkép felállításához szükséges alapveto kritériumok nem teljesülnek (az elso kérdések szürke mezobe foglalva mindig ezekre vonatkoznak), akkor a következo kórképet felméro kérdéssorra kell áttérni. A betegtol kapott válaszok alapján egy diagnózis akkor állítható fel, ha a DSM-IV-ben megszabott feltételek alapján meghatározott számú kérdésre IGEN választ kaptunk. Minden kórképre vonatkozó kérdések után az úgynevezett diagnosztikus téglalapokban kell bejelölni az IGEN/NEM választ az adott értékelési útmutató alapján, hogy a kérdéses diagnózis felállításához szükséges kritériumok teljesülnek-e, azaz a diagnózis felállítható-e. A kérdoív szerkezetébol következik az is, hogy ha egy diagnózis felállítható, akkor az ezzel együtt nem felállítható diagnózisokra vonatkozó kérdéssorra nem kell rátérnünk. A nyomtatott kérdoívben a különbözo 19

betutípusok alkalmazása segít a vizsgálónak a kérdoív felvételében. A normál betutípust egyszeruen fel kell olvasni a betegnek; a NAGY BETU -vel szedett részek a vizsgálónak szóló utasítások; a félkövér betu az idotartamokat tartalmazza, amire a kérdés vonatkozik, aminek pontos figyelembevétele a diagnózisok felállításánál alapveto; a -lal megjelölt válaszok azt jelentik, hogy a diagnózis felállításához szükséges egyik kritérium hiányzik, így a vizsgáló az adott rész végére ugorhat; a dolt betuvel írt szövegek pedig a tünetekre adnak klinikai példát. Az 1. függelékben példaként a Major Depressziós Epizód diagnózisra vonatkozó kérdéssor található. A BNO-10-ben önálló diagnózisként szerepel az öngyilkossági kísérlet. A M.I.N.I. Plusz azonban az öngyilkossági magatartást méri fel, ezt az öngyilkossági kockázat szempontjából ítéli meg. Az öngyilkossági magatartás felmérésére a M.I.N.I. Plusz-ban strukturált kérdéssor található, melyhez értékelo séma is tartozik (2.függelék). I.3.2. Vizsgálatok a M.I.N.I.-vel és a M.I.N.I. Plusz-szal A vizsgálatot az angol nyelvu M.I.N.I és M.I.N.I. Plusz magyarra fordításával kezdtük. Ezt a fordítást három szakember összevetette az eredeti angol nyelvu szöveggel. A kérdoívek hazai változatát az eredeti formátumának megfeleloen alakítottam ki. A M.I.N.I. Plusz-t egy diagnózissal, a kevert szorongásos-depressziós zavarral egészítettük ki. Ez a BNO-10-ben, valamint a DSM-IV függelékében a Kritériumok és tengelyek a további kutatás számára részben új kategóriaként szerepel. A kérdéseket, a kérdoív logikáját követve, DSM- IV kritériumainak megfeleloen állítottuk össze (3. függelék). Elso lépesként a lefordított M.I.N.I. Plusz t 10 beteggel vettem fel a teszt érthetoségének lemérése és az esetleges fordítási hibák korrigálása céljából. Ezután vizsgálataim további részében a javított, végleges változatot használtam. Vizsgálatom három részbol áll (I. vizsgálat, II. vizsgálat, III. vizsgálat). Mindhárom részében a részvétel önkéntes volt. A betegek a tájékoztatás után írásos beleegyezo nyilatkozatot írtak alá. A vizsgálatba kerülés korhatára 18-65 év volt. A vizsgálatokat az illetékes Tudományos Etikai Kutatási Bizottságok engedélyével végeztük. 20

I.3.2.1. I. vizsgálat: A M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetése Vizsgálatom elso részében 1996 január és májusa között a M.I.N.I. Plusz kérdoívet vettük fel 100 a Semmelweis Orvostudományi Egyetem (Semmelweis OTE) Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikáján fekvo beteggel. A vizsgálatba 64 not és 36 férfit vontunk be. A kérdoív felvételét 3 vizsgáló (v1; v2; v3) mindig párban végezte (v1-v2: n=50; v1-v3: n=50). A vizsgálók pszichiátriai gyakorlattal rendelkezo rezidensek voltak. A vizsgálatba a klinika különbözo profilú osztályairól az önként vállalkozó betegek kerültek be. Így a vizsgált betegek között bármilyen diagnózis elofordulhatott. A betegek klinikusok által felállított diagnózisa a M.I.N.I. Plusz felvételekor mindkét vizsgáló elott ismeretlen volt. A kérdoív felvétele után a betegek felvételi diagnózisát a kórrajzából dokumentáltam. A kritériumvaliditás vizsgálatnál ezt a felvételi diagnózist vetettem össze a M.I.N.I. Plusz-szal kapott diagnózissal (10). I.3.2.2. II. vizsgálat: A M.I.N.I. Plusz és a best estimate diagnózis összevetése Vizsgálatom második részében a Semmelweis OTE Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikáján 1996-ban bevont 100 betegbol 80-nak a teljes dokumentációját tekintettük át. Húsz beteg dokumentációja vagy nem volt elérheto, vagy nem tartalmazott elég adatot, így ezeket nem dolgoztuk fel. Ennek alapján egy független vizsgáló felállította az úgynevezett best estimate diagnózisokat. A független vizsgáló nem vett részt a kérdoívek felvételében és nem ismerte a M.I.N.I. Plusz által adott diagnózisokat sem. A betegekrol részletes kórrajzi dokumentáció állt rendelkezésére, amely több beteg esetében meghaladta az ötven-száz oldalt is. A független vizsgáló feladata az volt, hogy a rendelkezésére álló dokumentáció alapján a leheto legtöbb adatot gyujtse össze, melynek birtokában a best estimate diagnózist fel tudta állítani. Ezt a best estimate diagnózist vetettem össze a kérdoív által felállított diagnózissal. A M.I.N.I. Plusz-szal kapott öngyilkos magatartásra vonatkozó értékeket azzal hasonlítottam össze, amelyet a független vizsgáló a beteg kórrajzában talált az öngyilkossági gondolatotokra / szándékokra / kísérletekre vonatkozóan. (11) 21

I.3.2.3. III. vizsgálat: A M.I.N.I. Plusz és a DIS diagnózis összevetése Vizsgálatom harmadik részében M.I.N.I. Plusz kérdoívet egy másik strukturált kérdoívvel, a DIS-sel hasonlítottam össze. A betegek bevonását két centrumban párhuzamosan végeztük 1999 februárja és áprilisa között. Száz személy a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem (HIETE) Pszichiátriai Tanszék I-es Pszichiátriai Osztályról és az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI) XIII-as osztályáról, százan pedig a Semmelweis OTE Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának szervezésében egy országos epidemiológiai vizsgálat részeként kerültek a vizsgálatba. A kérdoívek felvételét képzés után a HIETE-n két pszichológus, a Semmelweis OTE-n három pszichiáter végezte. A vizsgált személyeknél a DIS és a M.I.N.I. Plusz kérdoív hangulat- és szorongásos zavarokra vonatkozó diagnosztikus blokkját mértük fel egymás után. (13) I.3.2.4. Statisztikai módszerek Mind a M.I.N.I. Plusszal kapott diagnózis és az osztályos felvételi diagnózis összevetésénél, valamint az ekkor végzett interrater reliabilitás vizsgálatnál, mind a M.I.N.I. Plusz és a DIS összehasonlításánál, a véletlen megegyezések kiküszöbölése érdekében a Cohen kappa (K) értéket használtam. Azokban az esetekben azonban, ahol az adott betegségre felállított gyakorisági tábla (M.I.N.I. Plusz és DIS egyezések összevetése) valamelyik cellájában 5%-nál kisebb gyakoriság fordul elo, a kappa értéke pontatlanná válhat. Így ezen kórképeknél a Vitrai által javasolt Yule kapcsolódási együtthatót (Y) adtam meg (69). A M.I.N.I. és a best-estimate összevetésénél, valamint a M.I.N.I. Plusz és a DIS összehasonlításánál is kiszámítottam a szenzitivitás és specificitás értékeit. A szenzitivitás a kérdoív azon képességét mutatja, hogy mennyire képes felismerni azokat a kórképeket, melyeket az úgynevezett kritérium eszköz (független vizsgáló, illetve a DIS) diagnosztizál. Ezek a valódi pozitív eredmények. Álnegatívnak számítanak azok az esetek, amelyeket a kritérium eszköz felismer, azonban a kérdoív nem diagnosztizál. A M.I.N.I. Plusz egy átfogó pszichiátriai kérdoív, mely egy betegnél több kórkép diagnosztizálására képes és ezzel a pszichiátriában igen fontos és gyakori komorbiditás érzékelésére is alkalmas. Ezért 22

a szenzitivitás mérésénél egyrészt esetnek tekintettem a kritérium eszköz és a M.I.N.I. Plusz által felismert összes kórképet. Ekkor a szenzitivitás értékét megadtam az egyes kórlépekre külön-külön, valamint az összes felállított diagnózisra egy értékként is. Másrészt kiszámítottam a szenzitivitás értékét úgy is, hogy minden betegnél egy fodiagnózis meglétét vizsgáltam. Fodiagnózis alatt a beteg kiírásakor adott fodiagnózisát értettem. A szenzitivitás meghatározásakor mindig két értéket adtam meg. Ez abból adódik, hogy az ál-negatív esetet a vizsgálatban kétféleképpen értelmeztem. Szukebb értelemben csak azokat a diagnózisokat soroltam ide, amelyeket a kritérium eszköz felállít, míg a M.I.N.I. Plusz nem. Bovebb értelemben ál-negatívnak tekintettem az elobbieken kívül azokat az eseteket is, melyeknél a M.I.N.I. Plusz más diagnózist állít fel, mint a kritérium eszköz. A specificitás a kérdoív azon tulajdonságát jellemzi, hogy mennyire képes kiválasztani ugyanazokat a nem-beteg eseteket, mint a kritérium eszköz. Ez adja a valódi negatív eredményt. Ál-pozitívnak számítanak azok az esetek, akiket a kritérium eszköz egészségesnek gondolt, de a kérdoív valamilyen pszichiátriai diagnózist felállít. A specificitás értékét is kiszámítottam az egyes kórképekre, valamint az összes fel nem állított diagnózisra is egy értékként. Egyénekre lebontva ebben az esetben a specificitás nem értelmezheto, mivel a M.I.N.I. Plusz kérdoívet csak pszichiátriai osztályon fekvo beteggel vettük fel, akikrol eszerint elfogadjuk, hogy valamilyen pszichiátriai betegségük fennáll. Ezért valódi negatív esetnek számító személy a vizsgálatban nem szerepel. I.4. EREDMÉNYEK I.4.1. I. vizsgálat eredménye A M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetésének eredményét a 4. táblázat foglalja össze. 23

4. táblázat. I. vizsgálat (a M.I.N.I. Plusz és a felvételi diagnózis összevetése) eredménye (n=100) Interrater reliabilitás K? 0,96 Kritériumvaliditás 0.17 < K < 0.62 Átlagos felvételi ido 23 perc K: Cohen kappa I.4.2. II. vizsgálat eredménye A M.I.N.I. Plusz és a best estimate diagnózis összevetésének eredményeit az 5. táblázat tartalmazza. 5. táblázat. II. Vizsgálat (a M.I.N.I. Plusz és a best estimate diagnózis összevetése) eredménye (n=80) M.I.N.I. Plusz által egy betegnél felállított átlagos dg-ok száma 2,56 Független vizsgáló által egy betegnél felállított átlagos dg-ok száma 1,16 24

5. táblázat folytatása. II. Vizsgálat (a M.I.N.I. Plusz és a best estimate diagnózis összevetése) eredménye (n=80) M.I.N.I. Plusz és független vizsgáló ugyanazt fodiagnózist állította fel 71 betegnél Szenzitivitás - egyes kórképekre külön-külön?0,8 kivéve személyiségzavarok:?0,5 Szenzitivitás összes kórképre egy értékként, szukebben értelmezve O,9 Szenzitivitás összes kórképre egy értékként, bovebben értelmezve 0,86 Szenzitivitás minden betegnél egy fodiagnózist figyelembe véve, szukebben értelmezve 0,95 Szenzitivitás minden betegnél egy fodiagnózist figyelembe véve, bovebben értelmezve 0,89 Specificitás - egyes kórképekre külön-külön?0,6 Specificitás - az összes fel nem állított diagnózisra egy értékként 0,83 M.I.N.I. Plusz öngyilkossági veszélyt jelez 51 betegnél 25

5. táblázat folytatása. II. Vizsgálat (a M.I.N.I. Plusz és a best estimate diagnózis összevetése) eredménye (n=80) Független vizsgáló öngyilkossági veszélyt jelez 23 betegnél I.4.3. III. vizsgálat eredménye A M.I.N.I. Plusz és a DIS diagnózis összevetésének eredményeit a 6. táblázat foglalja össze. 6. táblázat. III. vizsgálat (a M.I.N.I. Plusz és a DIS diagnózis összevetése) eredménye (n=200) M.I.N.I. Plusz által egy betegnél felállított átlagos dg-ok száma 2,4 DIS által egy betegnél felállított átlagos dg-ok száma 2,3 Kritériumvaliditás K / Y? 0,6 kivéve Gen. Szorong: k = 0,49 Szenzitivitás összes kórképre egy értékként, szukebben értelmezve O,74 Specificitás - egyes kórképekre külön-külön?0,8 Specificitás - az összes fel nem állított diagnózisra egy értékként 0,94 K: Cohen kappa Y: Yule féle kapcsolódási együttható 26

A szenzitivitás kórképekre lebontott értékeit és azt, hogy az egyes diagnózisokat a M.I.N.I. Plusz és a DIS a betegek hány százalékánál állítja fel az 1. ábra mutatja be. 1. ábra A szenzitivitás kórképekre lebontott értékei + az egyes diagnózisokat a M.I.N.I. Plusz (n=100) és a DIS (n=100) a betegek hány százalékánál állítja fel S z e n z i t i v i t á s 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 MDE élet. MDE jel. Dysthimia jel. Mánia élet. Mánia jelen. Hypománia élet. Pánikzav. élet. Pánikzav. jel. Agorafób. élet. Agorafób. jel. Szoc. fób. jel. Spec. fób. jel. Gen. szor. jel. % 80 60 40 20 0 B e t e g e k h á n y s z á z a l é k a Szenzitivitás DIS a betegek hány százalékánál állítja fel az adott diagnózist M.I.N.I. Plusz a betegek hány százalékánál állítja fel az adott diagnózist 27

A specificitás kórképekre lebontott értékeit a 2. ábra mutatja be. 2. ábra. A M.I.N.I. PLUSZ kórképekre lebontott specificitás értékei a DIS-sel való összevetés alapján S p e c i f i c i t á s 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Gen. szor. jel. Kényszer jelen. Spec. fób. jel. Szoc. fób. jel. Agorafób. jel. Agorafób. élet. Pánikzav. jel. Pánikzav. élet. Hypománia jelen. Hypománia élet. Mánia jelen. Mánia élet. Dysthimia jel. Maj. dep. jel. Maj. dep. élet. A K és az Y kórképekre lebontott értékeit a 3. ábra mutatja be. 3. ábra. A M.I.N.I. PLUSZ kórképekre lebontott K és Y értékei a DIS-sel való összevetés alapján K é s Y é r é k e k 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 :K :Y 0 Gen. szor. jel. Spec. fób. jel. Szoc. fób. jel. Agorafób. jel. Agorafób. élet. Pánikzav. jel. Pánikzav. élet. Hypománia élet. Mánia élet. Dysthimia jel. Maj. dep. jel. Maj. dep. élet. 28

I.5. MEGBESZÉLÉS Vizsgálatom elso részében nyert adatok alapján elmondható, hogy a M.I.N.I. Plusz rövid ido alatt felveheto, átfogó strukturált diagnosztikai kérdoív. A magyar nyelvu változat átlagos felvételi ideje megegyezik a nemzetközi vizsgálatok eredményeivel, mely lényegesen rövidebb, mint a korábban használatban levo kérdoíveké. Az interrater reliabilitás vizsgálat kappa értékei alapján a kérdoív megbízhatósága igen jónak bizonyult. Mint dolgozatom korábbi részében leírtam a kritériumvaliditás vizsgálatom során három kritériumot választottam a M.I.N.I. Plusz kérdoív érvényességének többoldalú körüljárása érdekében. Elso lépésként a betegek osztályos felvételi diagnózisával vetettem össze a M.I.N.I. Plusz-szal kapott diagnózist. Így a vizsgált betegségcsoportok többségénél alacsony kappa értéket kaptam. Felvetodik ennek alapján a kérdés, hogy valóban a M.I.N.I. Plusz kérdoív megbízhatósága nem kielégíto, vagy a felvételi diagnózis kritériumként való választása eredményezte ezeket a kappa értékeket. Az alacsony kappa nem meglepo, ha arra gondolunk, hogy a felvételi diagnózis a klinikai rutin alapján felállított többnyire probléma orientált, szindromatológiai diagnózis, melynek elsodleges célja a beteg kezdeti ellátásának segítése. Ezért az osztályos orvosok a felvételi diagnózis adásakor kevésbé veszik figyelembe pontosan a BNO / DSM szigorú kritériumrendszerét, amely azonban a kutatáshoz szükséges. Következo lépésként a M.I.N.I. Plusz által felállított diagnózist a beteg összes kórházi dokumentációján alapuló független vizsgáló által felállított best estimate diagnózissal vetettem össze. A M.I.N.I. Plusz a független vizsgálóhoz képest több mint kétszer annyi diagnózist állított fel, igen kevés valódi pozitív esetet mulasztott el, így szenzitivitása igen jónak bizonyult. Azonban a független vizsgálóhoz képest a M.I.N.I. Plusz igen sok ál-pozitív diagnózist állított fel. Az ál-pozitív diagnózisok, illetve a felállított diagnózisok klinikai rutinhoz képest magas száma is magyarázata lehet a vizsgálatom elso részében talált alacsony kritériumvaliditás kappa értékének. Az ál-pozitív diagnózisok magas száma felveti azt a gondolatot is, hogy a betegnél valóban fennálló diagnózisokról van szó, 29

melyek felállítását a klinikus elmulasztotta. Ezt a felvetésemet támasztja alá Kessler és mtsainak vizsgálata (42), miszerint a lakosság egy-hatodánál élettartamra tekintve felállítható három vagy több komorbid diagnózis, de ezeknek csak kevesebb, mint 40%-a kerül felismerésre. Ezenkívül felmerül az a gondolat is, hogy a vizsgálatomban ál-pozitívként szereplo diagnózisok között nem találhatók-e a betegnél valóban fennálló küszöb alatti diagnózisok, melyek a klasszifikációs rendszerek valamennyi kritériumát ugyan nem elégítik ki, de a M.I.N.I. Plusz érzékeny beállítása miatt méri oket. Az ál-pozitív diagnózisok magas számához hozzájárul még az öngyilkos magatartás vizsgálata is, ami a BNO-10-ben nem, a M.I.N.I. Plusz-ban azonban kategóriaként szerepel. Még ennek tükrében is igen elgondolkoztató az az adat, hogy a M.I.N.I. Plusz által pozitívnak talált öngyilkos magatartásról a megvizsgált kórrajzok 57%-ban nincs említés. Ezek az esetek ál-pozitívnak minosülnek a statisztikai értékelésnél. Ám azt gondolom, hogyha egy kérdoív nem elég szenzitíven ismeri fel a betegeknél a fennálló kórképeket, valamint az öngyilkossági rizikót és emiatt a vizsgáló elmulasztja ezek felismerését, ez sokkal súlyosabb következményekkel jár, mintha a kérdoív túl szenzitív, hisz ilyenkor a klinikus eldöntheti, hogy a kérdoív által felállított diagnózis valóban fennáll-e a betegnél. A validitás vizsgálat utolsó lépéseként a M.I.N.I. Plusz-szal felállított diagnózist egy másik, a klasszifikációs rendszerek kritériumának megfelelo diagnózis felállítására alkalmas strukturált kérdoívvel, a DIS-sel vetettem össze. Mindkét kérdoív nagyságrendileg kétszer annyi diagnózist állított fel egy betegnél, mint vizsgálatok korábbi részében a klinikusok, tehát ezen vizsgálatom szerint is M.I.N.I. Plusz a komorbid kórképeket a klinikai rutinnál érzékenyebben felismeri. A M.I.N.I. Plusz a DIS-sel végzett validitás vizsgálatának kappa, Yule kapcsolódási együttható, szenzitivitás és specificitás értékei alapján a vizsgált csoportban gyakran eloforduló kórképek alkalmazásánál megbízható kérdoívnek bizonyult. A fentiekbol tehát kiderül, hogy validitás vizsgálatom során a kritériumok többféle megválasztásával különbözo eredményeket kaptam. Felvetodik az a kérdés, hogy a betegek felvételi diagnózisa, vagy a független vizsgáló által a beteg klinikai dokumentációján alapuló diagnózis, illetve a már validált strukturált 30

kérdoív által adott diagnózis tekintendo arany standardnak a M.I.N.I. Plusz validálása során. Valóban felmerül a kérdés, mint azt korábban érzékeltettem, hogy a vizsgálatomban ál-pozitívként jelentkezo diagnózisok nem állnak-e fenn a betegnél, hogy a mérce, amihez viszonyítunk objektív-e, hogy létezik-e egyáltalán külso igazság. Úgy gondolom azonban, hogy egy új kérdoív megbízhatósági vizsgálatának folyamatában fontosak és nélkülözhetetlenek azok az információk, amelyeket a klinikai véleménnyel való összevetés során kapunk, hisz ez a kiindulópontja minden klinikai vizsgálatnak és kutatásnak. Ezenkívül hasznos információkat kapunk a bevezetésre szánt eszközrol egy már validált, ismert kérdoívvel való összehasonlítás során. Ezen eredményeim alapján ajánlottam a M.I.N.I. Plusz kérdoív magyar változatát a klinikai rutinban, valamint kutatások során, hisz rövid felvételi ideje miatt, könnyen kezelheto mind a felvételét végzo vizsgáló, mind a beteg számára; a nagy klasszifikációs rendszerek szigorú kritériumainak megfelelo diagnózist képes felállítani; a komorbid állapotokat érzékenyen méri, így a klinikus munkáját pontosabbá teheti. 31

II. Öngyilkossági kísérletet elkövetett betegek vizsgálata II.1. BEVEZETÉS II.1.1. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet rizikófaktorai Az WHO becslése szerint 2000-ben körülbelül 1 millió ember halt meg öngyilkosság miatt a Földön, ez 100000 lakosra jutó 16-os globális mortalitási arányt jelent. További WHO közlemények beszámolnak arról, hogy az öngyilkosság a 15-44 évesek között, mindkét nemnél a harmadik vezeto halálok. Felmérésük szerint az öngyilkossági kísérletek száma nagyságrendileg hússzorosa a befejezett öngyilkosságoknak (74). Magyarországon volt 1980-86 között a világon a legmagasabb a szuicid ráta (45,3), ez 1987-1995 között 27%-kal csökkent 32,9-re, azóta nagyon enyhe emelkedést mutat, 1999-ben 33,3 volt (75). Ezek az adatok is egyértelmuen mutatják, hogy a szuicid rizikó csökkentése nagyon fontos feladat hazánkban. Számos vizsgálat eredménye azt mutatja, hogy öngyilkosságot, illetve öngyilkossági kísérletet elkövetettek között igen magas a pszichiátriai betegségek elofordulási aránya (9,17,19,20,25,26,32,34,51,58,65). A leggyakrabban eloforduló DSM-IV I. tengelyu pszichiátriai betegségek az affektív zavarok (30-90%-ában az eseteknek), ezt követi a alkohol/drog dependencia/abúzus (19-60%-ában az eseteknek) és a szkizofrénia (2-14%). A pszichiátria betegségek komorbiditását (leggyakrabban major depressziós epizódot komorbid szorongásos zavarral) szintén gyakran figyelték meg öngyilkosságot, illetve öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeknél (19,32,57,65). II.1.2. Küszöb alatti diagnózis Mint dolgozatom korábbi részében említettem a nagy klasszifikációs rendszerek elterjedése világszerte hatalmas fejlodést jelentett a pszichiátriai diagnózisok standardizálása terén. A DSM-IV szerint felállított diagnózisok pontosan meghatározott kritériumokon alapulnak: a fennálló tüneteken (pl. depressziós hangulat, alvászavar); az 32

idotartamon, amíg a tünetek fennállnak (major depressziós epizódnál legalább 2 hét); fennálló tünetek számán (major depressziós epizód legalább 5 tünetet kíván); hogy a tünetek szociális funkciózavart okozzanak; a kizárási kritériumokban felsoroltak ne álljanak fenn. Az elmúlt két évtizedben egyre több vizsgálat foglalkozott a küszöb alatti betegségekkel és mutatta ki gyakori elofordulásukat a népességben. A küszöb alatti diagnózisok definíciói melyek szintén pontosan meghatározott kritériumokon alapulnak - nem kívánják meg, hogy a DSM-IV fentebb említett összes kritériuma teljesüljön, a panaszok mégis jelentos szenvedést okoznak a betegeknek. A leggyakrabban vizsgált kórkép a küszöb alatti depresszív zavar (2,6,7,8,18,37,38,39,40,41,47,48,49,50,71). A vizsgálatok során azt találták, hogy azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a küszöb alatti depresszív zavar diagnózisa, több komorbid organikus megbetegedés található (27), több napot hiányoznak a munkahelyükrol (21,62) és gyakrabban kísérelnek meg öngyilkosságot (33,36), mint az olyan személyek, akiknél nem áll fenn ez a zavar. Wells és mtsai (71) azt találták, hogy azok a betegek, akiknél felállítható a küszöb alatti depresszív zavar diagnózisa kevésbé képesek a szociális funkcióikat betölteni, mint számos komoly organikus megbetegedésben szenvedo beteg, mint például, akiknél hypertónia vagy diabetes mellitus áll fenn. Horwath és mtsai (33) vizsgálatai során azt találták, hogy a küszöb alatti depresszív zavarban szenvedoknél 4,4-szer gyakrabban alakul ki egy éven belül a major depresszív zavar elso epizódja, mint azoknál, akiknél ezt a diagnózist nem tudták felállítani. Az egyéb küszöb alatti diagnózisokkal foglalkozó vizsgálatok is jelentos funkciócsökkenést írtak le azoknál a betegeknél, akiknél ugyan az összes DSM- IV kritérium nem teljesült, de pl. a küszöb alatti pánikzavar (43,45,46,48), generalizált szorongásos zavar (8,48,52), szomatizációs zavar (31), kényszeres zavar (48), poszttraumás stressz zavar (23,59,63,64), szociális fóbia (28), alkohol (35,48,70) és drog dependencia (22,48,68) diagnózisa felállítható volt. Tudomásom szerint eddig az öngyilkossági kísérletet elkövetett betegek között a küszöb alatti diagnózisok elofordulási gyakoriságát nem vizsgálták. 33

II.2. CÉLKITUZÉS Munkám második részében célom volt az öngyilkosság két leggyakrabban említett rizikófaktorának, a pszichiátriai betegségek fennállásának és a megelozo öngyilkossági kísérlet gyakoriságának vizsgálata öngyilkossági kísérletet elkövetett betegeknél. A pszichiátriai betegségek közül elsosorban az affektív betegségek elofordulási gyakoriságát vizsgáltam. A nagy klasszifikációs rendszerek (BNO-10, DSM-IV) szerint felállított diagnózisok mellett az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeknél a küszöb alatti diagnózisok elofordulási gyakoriságát is vizsgáltam. Kérdés volt továbbá, hogy az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeknél van-e különbség az életük elso és többedik kísérletét elköveto csoport között. II.3. MÓDSZER II.3.1. A vizsgálatba bevont személyek A vizsgálatba 100 személyt vontam be, akik Budapesten az Erzsébet Kórház és Rendelo Intézet Krízisintervenciós osztályán 1999. június 6. és július 21. között kerültek felvételre öngyilkossági kísérletük miatt. Ez egy belgyógyászati osztály, ahova gyógyszer túladagolás és mérgezéses tünetek miatt kerülnek a betegek felvételre. A vizsgálatba 18 és 65 év közötti személyek kerülhettek. A vizsgálatot az illetékes Etikai Bizottság engedélyével végeztem. A vizsgálatban való részvétel önkéntes volt. A betegek tájékoztatás után beleegyezonyilatkozatot írtak alá. Regisztráltam azok számát, akik a vizsgálatban való részvételt elutasították, vagy azt állapotuk nem tette lehetové. Az öngyilkossági kísérletnek számított a vizsgálatban az, ha egy személy azért került felvételre saját elmondása, valamit a felvételét végzo orvos szerint, mert szándékosan, azzal a céllal, hogy meghaljon bántalmazta magát és ezt a véleményt egy független pszichiáter szakorvos megerosítette. 34

II.3.2 Adatgyujtés Azokkal a személyekkel, akik megfeleltek a vizsgálatba kerülés kritériumának az öngyilkossági kísérletüket követoen 24 órán belül 2 kérdoívet vettünk fel. Az egyik a dolgozatom elso részében részletesen ismertetett M.I.N.I kérdoív, a másik egy általunk szerkesztett félig strukturált kérdoív. A félig strukturált interjúval a következo anamnesztikus adatokat gyujtöttük: jelenlegi öngyilkossági kísérlet módja pszichiátriai betegségek és öngyilkosság családi anamnézise organikus betegségek anamnézise korábbi pszichiátriai kezelés a jelenlegi felvétele elotti pszichotróp gyógyszerelés legutóbbi orvosi látogatása ideje korábbi öngyilkossági kísérletek száma. A kérdoíveket a vizsgálatra kiképzett két pszichiáter vette fel. II.3.3. Statisztikai módszerek Leíró statisztikát és khi-próbát (X 2 ) használtam. A megbízhatósági szintet (p) < 0,05-nél határoztam meg. Vizsgálatomba 100 személyt vontam be, így a százalék és az esetszám megegyezik, ezért dolgozatom további részében csak a százalékos értékeket tüntettem fel. II.3.4. Diagnosztikai definíciók Dolgozatom további részében küszöb feletti diagnózisnak a DSM-IV kritériumrendszernek megfelelo diagnózist nevezem. A küszöb alatti diagnózist vizsgálatomban úgy definiáltam, hogy a kórkép felállításához szükséges alapveto tüneteknek a DSM-IV-ben meghatározott ideig fenn kell állniuk, azonban kevesebb tünet jelenléte is elegendo (12,48,64). 35