1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Endovascularis aorta mőtéteink eredményei - computer tomográffal végzett 54 hónapos követés Írta: DR. DR. SÖMJÉN M. GYÖRGY, FRANKLIN POND M. D., GRAEME C. LAST M. D. Bevezetés Parodi 1991-ben egy új technikát ismertetett az aorta aneurysma kezelésre, az öntáguló stent-graft beültetést (1). Az utóbbi tíz évben az endoluminalis graft technológia gyorsan fejlıdött, létrehozva egy ígéretes, a nyitott mőtétnél kevésbé invazív alternatívát (2, 3, 4). Az endoluminalis eljárások elınye a posztoperatív morbiditás, azaz a cardiopulmonalis, renalis, cerebralis és seb-, illetve egyéb szövıdmények csökkentése (5). Az új, gyorsan fejlıdı technológia hosszútávú eredményei még nem kerültek ismertetésre. Az endograft technikához kötıdı speciális szövıdmények, mint az endoleak, az endotensio vagy a graft vándorlás késıi graft elégtelenséget okoznak, ezáltal újabb intervenciót igényelnek (6, 7, 8, 9), (1. ábra). Az egyik legfontosabb elvárás a késıi klinikai eredmények értékelése tekintetében a szigorú szabályok szerint végzett CT-követés (10, 11). Jelen tanulmány az endograft beültetés késıi eredményeit vizsgálja, különös tekintettel a CT-vel érzékelhetı elváltozásokra. Betegek és módszerek A melbourni Frankston Kórház két sebésze vezetésével rnunkacsoportunk 1998. novembere és 2003. májusa között 77 endoluminalis aorta aneurysma beavatkozást végzett. A 77 beteg átlagéletkora 76 év, közülük 66 (86%) férfi, 11 (14%) nı volt. Demográfiai megoszlásukat az I. táblázat mutatja. A betegek adatai. Az endovascularis mőtétet 5 cm-nél nagyobb aneurysma átmérı esetén ajánlottuk. Egy kivételével minden beteg Zenith (Cook, Inc.) endovascularis öntáguló, végig megerısített, modularis, suprarenalisan fixált prothesist kapott. Ennek az endograftnak egy fedetlen suprarenalis része van, 1012 fixáló kampóval. A Zenith prothesis három formáját használtuk: az eleinte implantált endograftok bifurcált, méretre ké szített, két részbıl álló prothesisek voltak; a 2001-tıl implantált endograftok három darabból álltak, nagyobb flexibilitást nyújtottak (Trifab), (2. ábra); a mellkasi aortába egy darabból álló csövet helyeztünk be. A betegeket az anatómiai adottságok alapján választottuk ki. Ezeket a kritériumokat a II. táblázat tartalmazza. A stent-graft méretét a CT-vizsgálat és az angiográfia szerint
2 választottuk rneg. A graft tervezést az ausztrál Cook Planning Service támogatta és felügyelte. A beültetésre a mőtıben vagy az endovascularis helyiségben, röntgen irányítás mellett került sor. Kétoldali transfemoralis behatolást alkalmaztunk, és a graftot Chutler és munkatársai ( 13) protokollja szerint helyeztük be. A beavatkozást általános anaesthesiában vagy spinál (regionál) érzéstelenítésben hajtottuk végre. A követési protokoll részeként kontrasztanyagos CTvizsgálatot végeztünk az emissio elıtt, továbbá 1-2, 6, 12 hónappal és évenként a beavatkozás után. AP és oldal natív rtg. felvételekre is minden alkalommal sor került. A felvételeket mind a radiológus, mind az érsebész értékelte. A graft pozíciójának vagy méretének bármely változását feltüntettük. Az aorta-nyak átmérıt szintén lemértük, a mérés a legalacsonyabb renalis artéria nyílásának szintjében történt. Amennyiben endoleaket észleltünk, gyakoribb kontrollokat végeztünk, vagy szükség szerint angiográfiát, illetve újabb intervenciót alkalmaztunk. Az endoleakeket White (14) ajánlása szerint osztályoztuk. A betegeknél fizikális és laboratóriumi vizsgálat is történt minden alkalommal. A graftok sikerességének és a betegek túlélésének statisztikai analízését Kaplan- Meyer-féle görbén ábrázoltuk. Az aneurysmák és a graftok átmérıjének változását és ennek idıbeli lefolyását variancia analízisnek vetettük alá. Eredmények Az elmúlt 54 hónap alatt összesen 77 endoluminalis aorta anerysma mőtétet végeztünk, átlagosan 24 hónapos (1-54 hónap) követési idıvel. Minden esetben sikeres volt a beültetés, nem volt szükség konvertálásra. Az elsıdleges endoleakmentes behelyezés érdekében néhány alkalommal kiegészítı eljárásokra volt szükség. Arteria iliaca interna embolizációjára hat beteg (7,8%) esetében került sor (III. táblázat). Perioperatív (90 napon belüli) mortalitás nem volt, a posztoperatív mortalitást a IV. táblázat mutatja. Ebben az 54 hónapos idıszakban 8 beteg halt meg a beavatkozástól független betegségben, a túlélés 84% volt (V. táblázat). A rendszeresen végzett CT-vizsgálat a követett idıszakban az aneurysma méretének átlag 5,4-rıl 4,0 cm-re (p<0,001) szignifikáns csökkenését mutatta (VI. táblázat). A számított maximális keresztmetszeti terület szintén ugyanezt a csökkenı tendenciát találta (p<0,001) (VII. táblázat). Nem tudunk szignifikáns változást kimutatni az aorta-nyak átmérıjében és graft migrációt sem észleltünk. A fedetlen suprarenalis stentek hosszútávon nem okoztak fennakadást a renalis artériák áramlásában. A renalis artériák minden esetben átjárhatók maradtak, a CTvizsgálatok során nem észleltük jelét annak, hogy a renalis artériák perfursiója megváltozott volna. A vér kreatinin és urea vizsgálatai sem mutattak szignifikáns eltérést, amely a vese funkció romlására utalt volna. A követési idıszak során 13 betegben (16,9%) fejlıdött ki endoleak. A CT-vizsgálatsorozat ezekben az esetekben nem talált az idı elteltével arányos, tipikus méretcsökkenést (IX. táblázat). Egyes esetekben az aneurysma növekedését észleltük. Két I-es típusú endoleaket észleltünk (VIII. táblázat). Az egyik a proximalis tapadási helyen, 20 hónappal az intervenció után keletkezett. Ekkor a kimutatható endoleak kifejlıdése elıtt az aneurysma méretének növekedését észleltük. Az endoleaket sikeresen zártuk egy hosszabbító darabbal, amely éppen a renalis artériák alá került behelyezésre. A másik I-es típusú endoleaket 12 hónappal a behelyezés után, distalisan, a bal iliaca tapadásnál észleltük (3. ábra). Ezt az állapotot az a. iliaca
3 interna coil embolizációjával és egy distalis hosszabbító darab behelyezésével tudtuk rendezni (4. ábra). A II. és III. típusú endoleakek 3 nap és 18 hónap között (átlag 6 hónap) jelentkeztek. Betegeink több mint 50%-ának követési ideje meghaladta a 18 hónapot, amely idıtartam alatt náluk endoleak nem jelentkezett. A II. típusba tartozó 9 endoleak esetünket illetıen, 2 beteg spontán rendezıdött, 5 esetben a kontroll CT-vizsgálat további növekedést nem mutatott (5. ábra). A fennmaradó két II. típusú endoleaket a lumbalis és inferior mesenterialis artériák mikroembolizációjával szüntettük meg. Egy beteg, akinek III. típusú endoleakje volt, egy hosszabbító graft behelyezési reintervenciót igényelt, amely az iliaca szár két részének csatlakozását zárta le. Egy endotenziós esetünk volt, amelyben az aorta aneurysma az endoleak bármilyen CT vagy angiográfiás jele nélkül folyamatosan tágult. Ennél a betegnél nyitott aorta aneurysma mőtétre került sor. Egyetlen betegünknek alakult ki graft thrombosisa, akinél az egyik iliaca szár alvadt be, nála femoro-femoralis bypass mőtét történt. A felsorolt másodlagos intervenciók után a teljes siker arány, beleértve a halálozást és a fennálló endoleakeket is, a követett 54 hónap során 81 % volt (X. táblázat). Megbeszélés A kezdeti 100%-os siker arány a gondos beteg kiválasztást és a Zenith graft tervezés rugalmasságát mutatja. A Zenith tervezı szolgálat támogatásával az endograftok egyedi kiválasztásúak és tervezésőek voltak. Az elsı 30 nap morbiditási és mortalitási aránya a világirodalmi adatokkal egyezik (3, 13). Az 54 hónapos követési idı alatt nem volt graft vándorlás, ami a graft túlméretezés (15%) és a suprarenalis horog tapadás rutin alkalmazásának kedvezı hatását igazolja (15, 16). A fedetlen suprarenalis stentek a megfigyelési idı alatt látszólag nem érintették a vese artériák áramlását. Teljes hosszúságú fémváz egy további tényezı, amely a graft vándorlás és megtöretés megelızéséhez hozzájárult. A legtöbb aneurysma az idı haladtával zsugorodik (81 %), azonban néhány esetben változatlan marad vagy növekszik, ez esetleges endoleakre vagy endotenzióra utal. Fontos kiemelni, hogy a követés 54 hónapja alatt késıi ruptura vagy az aneurysmával összefüggı halál nem fordult elı. A kezdeti endoleakmentes behelyezés ellenére 16,9%-ban késıbb endoleak jelentkezett. Ez az eredmény hasonló a mások által közöltekhez. Az AneuRxvizsgálat 24 hónapja során a betegek 16,7%-ában endoleak lépett fel (17), míg Sternberg és munkatársai Zenith grafttal jobb eredményeket publikáltak, ık a 24 hónap során 7,1 %-ot észleltek (16). Alric és munkatársai 5 éves követés során 15%- os endoleak arányt találtak (18). Eseteinkben a legtöbb endoleak endovascularisan megoldható volt, csak egyetlen endotenziós és folyamatosan nagyobbodó aneurysmás betegünk igényelt nyitott mőtétet. Az endotenzió oka nem teljesen ismert, a jelenséget graft vándorlással vagy a lumbalis artériák thrombuson áttevıdı nyomásával magyarázzák (9, 14). Megállapíthatjuk azonban, hogy az ilyen arányban (1020%) jelentkezı késıi endoleak egy fontos tényezı, hiszen esetenként veszélyes lehet. Néhány ugyan spontán megoldódik, viszont sok endoleakes betegnek nyitott mőtétre kell számítania. Jobb graft tervezés és beteg kiválasztás az eredményeket tovább javíthatja. Tanulmányunk hangsúlyozza, hogy az endoleakek késın, több hónappal a beavatkozás után is megjelenhetnek. Leleteink alátámasztják az általánosan elfogadott véleményt, miszerint a rendszeres hosszútávú követés minden
4 endovascularis aneurysma mőtét után kötelezı. Az endoleak kockázata és az endograft bizonytalan tartóssága hangsúlyozza azt a problémát, hogy vajon fiatalabb (65 év alatti), alacsony rizikójú betegeken célravezetı lenne-e endoluminalis beavatkozásokat végezni. Mindnyájan tudjuk, hogy a szokványos nyitott mőtét kiállta az idık próbáját, hasonló túlélési reményekkel és látszólag anastomosis elégtelenség nélkül. Utószó Jelen cikk beadása óta több mint egy év telt el. A beültetett protézisek száma azóta már meghaladja a százat, és az endoleak elıfordulás sokkal kedvezıbben alakul. Az elmúlt három év eseteit tekintve, amióta a Tri-Fab protézis és újabban a Zenith-flex graft kerül beültetésre, az endoleak 10% alatt marad. Az endovascularis aneurysma sebészet indikációja is változott. A kedvezı eredmények tükrében kevésbé vagyunk konzervatívok az indikációt illetıen. Hasi aorta eseteinknek több mint 60%-a már endovascularis ellátásban részesül. Elıbbre jutottunk a tervezés területén is, és nagyobb biztonsággal oldjuk meg az intraoperatív és késıi technikai problémákat is. A legtöbb ausztrál centrumban hasonló véleményen vannak az intervencionalisták. Évente majdnem 1500 aorta endograft kerül beültetésre (20 milliós lakosság mellett). A szerzık úgy látják, hogy a technika nyilvánvalóan tért hódított, és velünk is fog maradni a közeli és a távoli jövıben. Irodalom 1. Parodi, J. C., Barone Palmaz, J. C., Barone H. G.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg., 1991., 5: 491-9. 2. Lawrence-Brown, M. M., Hartley, D., MacSweeny, S. et al.: The Perth endoluminal bifurcated graft system-development and early experience. J. Cardiovasc. Surg., 1996., 4: 706-712. 3. Diethrich, E. B.: AAA stent grafts: Current developments. J. Invas. Cardiol., 2001., 13: 383-390. 4. Greenberg, R. K., Lawrence-Brown, M. M., Bhandari, G. et al.: An update of the Zenith endovascular graft tor abdominal aortic aneurysms: Initial implantation and mid term follow-up data. J. Vasc. Surfi., 2001., 33:S 157-64. 5. Hill, B. B., Wolf Y. G., Lee, W. A. et a l.: Open versus endovascular AAA repair in patients who are morphological candidates for endovascular treatment. J. Endovasc. Ther., 2002., 9: 255261. 6. Carpenter, J. P., Baum, R. A., Barker, C. F. et al: Durability of benefits of endovascular versus conventional abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg., 2002., 35: 222-228. 7. May, J., White, G. H., Waugh, R. et al.: Adverse events after endoluminal repair of abdominal aortic ancurysms: A comparison during two successive periods of time. J. Vasc. Surg., 1999., 29: 32-37.
5 8. Cao, P., Verzini, F., Zannetti, S. et al.: Device migration after endoluminal abdominal aortic aneurysm repair: Analysis of 113 cases with a minimum follow-up period of 2 years. J. Vasc. Surgery, 2002., 35: 229-235. 9. Kato, N., Shimono, T., Hirano, T. et al.: Aneurysm expansion after stent-graft placement in the absence of endoleak. J. Vasc. Interv. Radiol., 2002., 13: 321-32G. 10. White, R. A., Donayre, C. E., Walot, /L et al.: Computed tomography assessment of abdominal aortic aneurysm morphology after endograft exclusion. J. Vasc. Surg., 2001., 33:S 1-10. 11. Kramer, S. C., Seifarth, H., Pamler, R. et al.: Geometric changes in aortic endografts over a 2 year observation period. J. Endosvasc. Ther., 2001., 8: 34-38. 12. Abraham, C. Z., Chuter, A. M., Reilly, L. R. et al.: Abdominal aortic aneurysm repair with the Zenith stent-graft: Short to mid term results. J. Vasc. Surg., 2002., 36: 217-25. 13. Chuter, A. M., Reilly, L. R., Faruqui, R. M. et al.: Endovascular aneurysm repair in high risk patients. J. Vasc. Surg., 2000., 31:122-33. 14. White, G. H.: Endoleak and endotension: Definitions, classification and current concepts. In: Endoleaks and Endotension, ed. Veith, F. J. and Baum, R. A., pp. 25-45. Marcet and Dekker, 2003. 15. Mohan, l. V., Laheij, J. P., on behalf of the EUROSTAR collaborators: Risk factors tor endoleak and the evidence tor stent-graft oversizing in patients undergoing endovascular aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2001., 21: 344-9. 16. Sternberg, W. C., Money, S. R., Greenberg, R. K. et al.: Intluence of endograft oversizing on device migration, endoleak, aneurysm shrinkage and aortic neck dilatation: Results from the Zenith multicenter trial. J. Vasc. Surg., 2004., 39: 20-6. 17. Matsamura, J. S., Brewster, D. C., Makaroun, M. S. et al.: A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 2003. 37: 262-71. 18. Alric, P., Hinchliffe, R. J., MacSweeney, S. T. R. et al.: The Zenith aortic stentgraft: A 5-year single-center experience. J. Endovasc. Ther., 2002., 9:719-728. Sömjén M. György somjengm@hotkey.net.au Érbetegségek: 2004/3.