A magyarországi cukorbetegség epidemiológiája és betegségterhe A magyarországi cukorbetegség epidemiológiájának és betegségterhének pontos jellemzésére alapvetően háromféle adatra van (és mint a későbbiekben láthatjuk, lenne) szükség: a betegpopuláció nagyságára és alakulására vonatkozó adatok, a betegség kezelésére vonatkozó költségadatok, és a betegek életminőségére, funkcióvesztésére vonatkozó adatok. Ezek segítségével pontosan elhelyezhető lenne a cukorbetegség a társadalomban, de mivel ilyen adatok kellő pontossággal nem állnak rendelkezésre, kénytelenek vagyunk engedményeket tenni: részben becslésekre, nemzetközi vizsgálatokra hagyatkozni, vagy éppen az adatok vizsgálatának szempontjában megalkudni. Ahhoz, hogy a kapott eredményeket viszonyíthassuk valamihez, érdemes figyelembe venni a nemzetközi adatokat is. Fontos már itt előrebocsátani, hogy a cukorbetegség epidemiológiájában, és betegségterhének meghatározásában a diabetes mellitusnak önmagában marginális szerep jut, mivel az elvesztett életévek, halálozások és költségek javarészt a cukorbetegség (és annak kezelésének) szövődményeiből (pl. stroke, szívkoszorúér-megbetegedés, szívinfarktus, végtag amputáció, magas vérnyomás, stb.) erednek. 1
1. A cukorbetegség epidemiológiája Magyarországon Az első pont mögött rejlő tények feltárásához érdemes nemenként (és természetesen összesítve) valamint régiónként megvizsgálni a cukorbetegek előfordulását. A magyar cukorbetegek számának alakulása és nemi megoszlása, 1999-2007 692927 422063 467793 501643 545313 179475 242588 265676 279665 202117 221978 244664 300649 316243 376684 Férfiak Nők Összesen Adatok forrása: KSH Az itt bemutatott adatok alapján elmondható, hogy a cukorbetegek száma Magyarországon 1999 és 2007 között konstans növekvő tendenciát mutatott. A nemi arányokban érdemi változás nem történt. Annyi azért mindenképpen említésre érdemes, hogy a férfiak felzárkóztak cukorbetegségben a nőkhöz: 1999 és 2007 között a férfiak nőkhöz viszonyított aránya a cukorbetegek körében 10 %-al nőtt (73%-ról 83%-ra). Vokó et al. 1 2009-es cikkében a diabetes prevalenciáját a 20-69 éves korosztályban a férfiak körében több, mint 10%-ra becsülte, a nők körében pedig a 6%-ot is meghaladóra tette. Jermendy et al 2 2010-es publikációjában 8,65%-ra tette a diabetes prevalenciáját a teljes népességben. 2
A magyar cukorbetegek régió szerinti megoszlása, 1999-2007 Budapest és Pest megye Nyugat-Dunántúl Dél-Alföld Dél-Dunántúl Észak-Alföld Észak-Magyarország Közép-Dunántúl Adatok forrása: KSH Ha a cukorbetegek számát regionális bontásban vizsgáljuk, könnyen észrevehetjük, hogy abszolút számban kifejezve Budapesten és Pest megyében található a legtöbb cukorbeteg. Érdekesség, hogy a cukorbetegek abszolút számát tekintve a második és a harmadik helyen a Dél- Alföld és az Észak-Alföldi régió található. Ez azért tekinthető szokatlannak, mivel ezeknek a régióknak a demográfiai jellemzői (pl. városiasodottság, jövedelem) alapjaiban térnek el egymástól. A cukorbetegség terjedésének a sebességére vagyis a cukorbetegség incidenciájára vonatkozóan csak hozzávetőleges módon adhatunk becslést. Saját számításaim alapján a cukorbetegség kétéves kumulatív incidenciája 2007-ben 1,466 % volt. 3
2. A cukorbetegség epidemiológiája néhány európai országban A diabetes mellitus prevalenciája (%) a 20-79 éves korosztályban (becslés) A diabetes mellitus prevalenciája néhány európai országban, 20-79 éves korosztály, 2010 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 11,2 % 8,7 % 7,7 % 9,4 % 12 % 8,8 % 5,7 % 9,3 % 12,4 % 8,7 % 8,8 % Adatok forrása: International Diabetes Federation Jogosan merül fel a kérdés, hogy a korábban bemutatott adatok nemzetközi viszonylatban soknak, vagy kevésnek mondhatók-e. A nemzetközi összehasonlításra a legalkalmasabb fellelt adat az International Diabetes Federation-től származik. Jelen feladatban azért választottam ezt az adatforrást, mert a szervezetnél állt rendelkezésre azonos módszertannal készült, azonos időpontra vonatkozó, kellő mennyiségű adat. Jelen adatok alapján elmondható, hogy nemzetközi viszonylatban nem tekinthető sem kiugróan magasnak, sem pedig alacsonynak a cukorbetegség magyarországi becsült prevalenciája. A hasonló fejlettségű országokkal (Csehország, Lengyelország) összehasonlítva is ugyanerre a következtetésre juthatunk. A korábban idézett vizsgálatok 1, 2 eredményeivel nagyságrendileg összhangban áll a Magyarországra adott diabetes mellitus prevalencia-becslés. A diabetes mellitus epidemiológiájának részletesebb jellemzésére a diabetessel összefüggésbe hozható mortalitás mutatója lehet alkalmas. A 2010-re becsült adatok alapján 3 a 20-79 éves korosztályban az összes európai halálozás 11%-a, az összes észak-amerikai halálozás 15,7%-a hozható összefüggésbe a cukorbetegséggel. 4
3. A cukorbetegség költségei: nemzetközi adatok Egy cukorbetegre fordított egészségügyi kiadás néhány európai országban, 2010 Kiadás (euróban kifejezve, becslés) 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 4 007 979 4 930 4 141 3 751 973 5 035 594 1 957 2 277 2 807 Adatok forrása: International Diabetes Federation Az ábrán szereplő adatok a költségeket finanszírozói szempontból vizsgálják (becslik). Az ábra alapján elmondható, hogy az egy cukorbetegre fordított egészségügyi kiadás Magyarországon nemzetközi viszonylatban alacsonynak mondható. A becsült összeg többé-kevésbé összhangban van a mások által 1 becsült értékkel. Kérdéses azonban, hogy az egy cukorbetegre fordított egészségügyi kiadást nem befolyásolja-e a betegség prevalenciája, vagy inkább az ország gazdasági teljesítőképességétől függ. Ennek az összefüggésnek a felderítésére megvizsgáltam ezeknek a tényezőknek a korrelációját, az országok szélesebb körét vizsgálva. Korrelációs Mátrix Egy főre jutó kezelési ráfordítás Egy főre jutó GDP Prevalencia -0.1202833-0.1409443 Egy főre jutó kezelési ráfordítás NR 0.982882 : szignifikáns összefüggés (p<0,05) Adatok forrása: International Diabetes Federation, OECD; viszonyítási alap: európai országok A korreláció vizsgálatának az eredményéből könnyen kiderül, hogy az egy cukorbetegre jutó egészségügyi kiadás nem függ a cukorbetegség prevalenciájától, viszont szinte egyenesen arányos az 5
ország gazdasági teljesítőképességével (jelen elemzésben ezt GDP-ben fejeztem ki). Ezek az eredmények természetesen csak hozzávetőlegesen értékelhetőek, mivel a felhasznált GDP adatok 2009-re vonatkoznak. 4. A cukorbetegség magyarországi költségei A cukorbetegség magyarországi költségeinek meghatározásához más magyarországi kutatáshoz hasonlóan 1 az OEP gyógyszerforgalmi adataiból válogattam le az A10A és A10B ATC-kódú gyógyszereket a 2006-2009-es időszakra vonatkozóan. A magyar cukorbetegek ellátási költségei, 2006-2009 (finanszírozói- és betegszempontból) millió Ft 3 827,75 mft 5 346,59 mft 4 505,37 mft 4 529,39 mft 20 721, 66 mft 20 668, 87 mft 19 169, 27 mft 22 484, 67 mft Térítési díj Társadalombiztosítási támogatás összege Fogyasztói ár Adatok forrása: OEP A kapott adatokat felbontottam társadalombiztosítási támogatási összegre, illetve beteg által fizetendő térítési díjra, hogy bemutathassam a finanszírozói, illetve a beteg szempontját a finanszírozásban. Az adatok szemrevételezése után megállapítható, hogy a vizsgált négy évben fogyasztói ár alapján számított kiadások emelkedő tendenciát mutattak. Ezen belül az arányok a támogatási összeg, illetve a térítési díj között változóan alakultak. Finanszírozói szempontból a cukorbetegség éves szinten egy 20 milliárd forint körüli teher, betegszempontból pedig egy körülbelül 5 milliárd 6
forintos tétel. Fontos megjegyezni, hogy az utóbbi összeget kizárólag a 600 és 700 ezer fő közötti cukorbeteg magyar adja össze, míg a 20 milliárdos finanszírozói tételt a járulékfizetők, illetve a költségvetés biztosítja. Ez a méltányos finanszírozásra és problémáira hívja fel a figyelmet: arányos-e ez a finanszírozási plusz teher, amit a cukorbetegekre helyezünk? A jobb szemléltethetőség érdekében nézzük meg a kiadások forrásainak arányát a fogyasztói árban. 90,00% A magyar cukorbetegek ellátási költségeinek forrása a fogyasztói ár arányában, 2006-2009 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Vizitdíj, dobozdíj, reform... Társadalombiztosítási támogatás összege a fogyasztói ár százalékában Térítési díj a fogyasztói ár százalékában Adatok forrása: OEP A támogatási összeg és a térítési díj arányának a változása szorosan összefügg az egészségpolitikai folyamatokkal: 2007-ben, amikor már (és még) jelen voltak az egészségügyi rendszerben a látványos co-payment eszközök, a betegek által fizetendő térítési díj nagyobb szerepet kapott a cukorbetegség költségeinek finanszírozásában. Ezután a peak után a térítési díj aránya a fogyasztói áron belül ismét csökkenni kezdett, de vegyük észre, hogy a társadalombiztosítási támogatás összege 2009-re sem tért vissza a 2006-os értékre. Jogosan merülhet fel a kérdés, hogy mégis mire számíthatunk a cukorbetegség finanszírozói terhének változása tekintetében. 7
Egyes mutatók növekedési üteme, 2008-ról 2009-re DOT forgalom változása 119,36% Támogatási összeg változása 108,79% Térítési díj változása 99,47% Fogyasztói ár változása 106,90% Adatok forrása: OEP A fenti táblázatban összefoglalt adatok alapján elmondhatjuk, hogy a DOT (days of treatment) forgalom a 2008. évihez képest ötödével bővült, míg a támogatási összeg, a fogyasztói ár, és a térítési díj ennél kisebb mértékben növekedett, illetve csökkent. Ez a tendencia egy egészségpolitikai döntéshozatal hatásának köszönhető, mely során az orális antidiabetikumokat, valamint az inzulinokat egy szélesebb betegkörnek tették társadalombiztosítási támogatás mellett elérhetővé, valamint megváltoztatták ezen készítmények finanszírozását. Mint korábban is említettem, a különféle kockázatok nem a cukorbetegségben önmagában, hanem inkább az általa okozott szövődményekben manifesztálódnak, nincs ez másképp a pénzügyi kockázatok esetében sem. Bár több, külföldön készült 4, 5 tanulmányban bemutatnak költségadatokat, ezeknek az általánosíthatósága az egészségügyi rendszerekben tapasztalható eltérések okán erősen megkérdőjelezhető. 8
5. Életminőség és hasznosság A cukorbetegség kapcsán már korábban említettem, hogy az igazán nagy kockázat nem a diabetes mellitusban, hanem annak szövődményeiben rejlik. Ez a kockázat nem csak a költségekre és nem kívánatos események bekövetkeztére van hatással, hanem a beteg mindennapi életére is. Ahhoz, hogy közelebb jussunk a cukorbetegség társadalmi terhének megbecsléséhez, ismernünk kell legalább egy közelítő értéket, ami jellemzi a beteg mindennapi életében bekövetkezett hasznosság-csökkenést. Ez a mutatószám a Health Utility Index (HUI Mark III, röviden HUI3), amivel a hasznosság szempontjából becsülhető az egészséggel összefüggő életminőség. A HUI skáláján 0,0 minimumértékkel szerepel a halál, és 1,0 maximumértékkel a tökéletes egészség állapota. A mutató értékét Sikdar et al. 2010-es tanulmányában 6 az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők körében 0,78-ra (CI 95% : 0,75-0,81), míg a cukorbetegségben nem szenvedők körében 0,88-ra tette (CI 95% : 0,87-0,89). Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy a cukorbetegek egyes alcsoportjai között is különbségek lehetnek a HUI értékek tekintetében. Maddigan et al 7 szerint ez a mutató a 2-es típusú cukorbetegek terápiájának a függvényében az alábbiak szerint alakul: HUI3 Funkció Diéta Orális antidiabetikum Inzulin (+orális antidiabetikum) Összesített 0,68 0,64 0,61 Látás 0,94 0,91 0,87 Séta 0,93 0,94 0,91 Ügyesség 0,96 0,97 0,94 Érzelmi 0,93 0,88 0,86 Kognitív 0,91 0,89 0,9 Fájdalom 0,8 0,84 0,76 Forrás: Maddigan et al. 2003. A terápia függvényében látható hasznossági szintek közötti különbség a terápia jellege mellett a betegség súlyosságában tapasztalható különbségnek is felróható. A cukorbetegséggel összefüggő életminőség-változásról további értékes információkat szolgáltat Norris tanulmánya 8, ami szerint a cukorbetegség megkétszerezi a depresszió kockázatát, és szoros összefüggésben áll a társadalmi szerepek betöltésére való képességgel, a munkavállalással és más egyéb funkcióval is. 9
6. Összefoglalás és értelmezés A dolgozatomban igyekeztem betekintést adni a diabetes mellitus magyarországi epidemiológiájába és betegségterhébe, illetve ezzel párhuzamosan elhelyezni ezeket az adatokat nemzetközi kontextusukban. Az elemzés alapján megállapítható, hogy a cukorbetegség nem csak a világon, hanem Magyarországon is egyre több embert érint, akik ellátása lassan, de folyamatosan tovább és tovább terheli a finanszírozó, és a beteg kasszáját egyaránt. A cukorbetegség társadalmi költségének meghatározása még ezen ismeretek fényében is nehézkes. Egy adott betegség epidemiológiájának és betegségterhének vizsgálata az egészségügyi technológiák értékelésének egyik legfőbb eleme. Jelentősége leginkább az adott betegség gyógyítására vagy kezelésére alkalmas terápiák egészségnyereségének meghatározásában érhető tetten. Egy egyszerű példával megvilágítva, hiába érünk el látványos javulást a cukorbetegek HbA(1c) szintjében, ha a kezeltek a terápia alatt gyakorlatilag éberkómában tengődnek. Hasonlóan az egészségnyereséghez, a költségek meghatározásánál is nélkülözhetetlen adatokat szállít az epidemiológia: egy, a társadalomban túlságosan elterjedt betegség kezelése túlterhelheti a finanszírozót. Az új terápiák befogadásánál gyakran hivatkoznak az adott betegség terhére a beteg szempontjából, ami mellett minden esetben figyelembe kellene venni a finanszírozóra (és ezáltal közvetve az egész társadalomra) kirótt többletterhet. Innen már csak egy lépés a költséghatékonyság fogalma, tehát a betegség epidemiológiája és betegségterhe egyfajta alapot képez az egészséggazdaságtani elemzések számára. A dolgozat megírását nagyban nehezítette, hogy a cukorbetegséggel kapcsolatos adatokat több apró forrásból kellett összegyűjteni, külön figyelemmel kísérve az egyes adatok előállításának módszertanát. A cukorbetegek életminőségét vizsgáló kutatások terén abszolút vákuum uralkodik Magyarországon, ezért ez a terület további kutatások alanya lehet. 10
Hivatkozások 1 Vokó Zoltán, Nagyjánosi László, Kaló Zoltán: A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon. LAM 2009;19(12):775 780. 2 György Jermendy, Judit Nádas, Endre Szigethy, György Széles, Attila Nagy, Tibor Hídvégi, György Paragh, Róza Ádány: Prevalence Rate of Diabetes Mellitus and Impaired Fasting Glycemia in Hungary: Crosssectional Study on Nationally Representative Sample of People Aged 20-69 Years. Croat Med J. 2010; 51: 151-6 3 Gojka Roglic, Nigel Unwin: Mortality attributable to diabetes: Estimates for the year 2010. Diabetes Research and Clinical Practice 87 (2010) 15 19 4 Oddvar Solli, Trond Jenssen, Ivar S Kristiansen: Diabetes: cost of illness in Norway. BMC Endocrine Disorders 2010, 10:15 5 American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:596 615. 6 Khokan C. Sikdar, Peizhong, Peter Wang, Don MacDonald, Veerabhadra G. Gadag: Diabetes and its impact on health-related quality of life: a life table analysis. Qual Life Res (2010) 19:781 787 7 Sheri L Maddigan, Sumit R Majumdar, Ellen L Toth, David H Feeny, Jeffrey A Johnson and the DOVE Investigators: Health-related quality of life deficits associated with varying degrees of disease severity in type 2 diabetes. Health and Quality of Life Outcomes 2003, 1:78 8 Susan L. Norris: Health-related Quality of Life Among Adults with Diabetes. Current Diabetes Reports 2005, 5:124 130 11
Felhasznált források ESKI TEA Adattár http://hawk.eski.hu/tea/ [utoljára megtekintve: 2010. szeptember 28.] ESKI Alapadatok http://eski.hu/new3/adatok/adatok_alap.php [utoljára megtekintve: 2010. szeptember 28.] OEP Gyógyszerforgalmi adatok http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=35,21341107&_dad=portal&_schema=portal [utoljára megtekintve: 2010. szeptember 28.] KSH Tájékoztatási Adatbázis http://statinfo.ksh.hu/statinfo/hadetails.jsp?query=testquery&lang=hu [utoljára megtekintve: 2010. szeptember 27.] WHO Diabetes Facts http://www.who.int/diabetes/facts/en/ [utoljára megtekintve: 2010. szeptember 27.] International Diabetes Federation, Diabetes Atlas: epidemiológiai és morbiditási adatok http://www.diabetesatlas.org/content/epidemiology-and-morbidity [utoljára megtekintve: 2010. szeptember 28.] OECD Stat Extracts R Development Core Team (2010). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.rproject.org. 12