A sürgs fıf csoportjai Sü pszichiátria Tényi Tamás PTE ÁOK OEC Pszichiátriai és Pszichoterápi piás Klinika CME Pécs 2008 szeptember 18. Biológiailag veszélyeztet lyeztetı Szerek használat latával kapcsolatos sürgs rgısségek Elsısorban sorban a környezetet közvetlenk zvetlenül l veszélyeztet lyeztetı Elsısorban sorban önveszélyes állapot (szuicid magatartás) A személy számára elviselhetetlen, szubjektív állapot (pszichoszociális stressz, szorongás s vagy krízis zisállapot) Epidemiológiai adatok férfi=nı több egyedülálló Leggyakoribb formák 20% szuicid 10 % agresszív 40 %-ukat kell hospitalizálni többnyire éjszaka, nincs heti, hónapi vagy ünnepi ingadozás leggyakoribb diagnózisok: affektív zavarok, szkizofrénia, alkohol Diagnosztikai tájékozt kozódás s a sürgs rgısségei ellátásban Szervi eredető sü Pszichotikus eredető sü Sürgısség g neurotikus ban Szerhasználathoz kapcsolódó sürgısség Öngyilkossággal ggal kapcsolatos sürgs rgısség Pszichoszociális eredető sürgısség (krízis zis) A leggyakoribb akut organikus elváltoz ltozások Tudatzavarok leggyakrabban delírium Patológi giás s részegsr szegség Egyéb b intoxikáci ciók Korsakoff-szindr szindróma, Wernicke-encepha encepha- lopathia Idıs s betegek zavartsága Epilepsziás s rohamhoz társult rsuló pszichózisok zisok 1
A leggyakoribb akut pszichiátriai elváltoz ltozások (organikus ok nincs) Heveny izgalmi szkizofrén n pszichózisok zisok paranoid, katatón n izgalmi állapot affektív v pszichózisok zisok akut mánim niás s epizód, agitált derepsszió Heveny stuporos depressziós, s, farmakogén,, katatón A leggyakoribb pszichogén izgalmi túlzott érzelmi reakciók rövidzárlati cselekmény, explozív v reakció regresszív hisztéri riás szorongásos sos zavarok - pánik alkalmazkodási zavarok akut stressz - emocionális krízisek Szomatikus eltérésekre, organikus hátth ttérre utal hirtelen kezdet negatív v pszichiátriai anamnézis elsı epizód idıs s kor testi betegség sérülés az anamnézisben szerhasználat neurológiai tünetekt tudatzavar Pszichiátriai tünetekkel t járój életveszélyes lyes Miocardiális infarktus Pulmonális lis embólia Szubarachnoidális vérzés Epidurális vérzés Kokain-intoxik intoxikáció Amphetamin-intoxik intoxikáció Encephalitis Malignus hypertónia Hypokalemia Hypocalcemia Lépruptúrara Szubakut bacteriális endocarditis Szteroid-induk indukálta pszichózis zis Gyakori testi betegségek gek a sürgs pszichiátriai ellátásban Hypothyreoidizmus Hyperthyreoidizmus Diabeteses ketoacidosis Hypoglycemia Húgyúti infekció Pneumonia Myocardiális infarktus-kardi kardiális dekompenzáci ció Alkohol intoxikáci ció Alkohol megvonás Krónikus obstructiv tüdıbetegségekgek Akut májbetegsm jbetegségekgek Drog megvonási szindrómák A kivizsgálás általános szempontjai rövid interjú tájékozódó kérdések jelen panaszokra fókuszf kuszál, miért éppen most? mi törtt rtént? heteroanamnézis ill. beszáll llítás s körülmk lményei telefonos segélyk lykérés - krízis - SOS probléma - szomatikus okok elnézése 5-30 %-ban% testi betegség áll a hátth 2
A tájékozt kozódó pszichiátriai vizsgálat kérdései 1. Hogy hívjh vják k ezt a helyet? 2. Hol vagyunk? 3. Hányadika H van ma? (év,( hóh nap) 4. Hány H éves Ön? 5. Mikor született? (év,( hóh nap) 6. Ki a Magyar KöztK ztársaság g miniszterelnöke? 7. Megelızıen en ki volt a miniszterelnök? 8. Találkozott lkozott már m r velem korábban? 9. Hogyan került Ön n ide? 10. Betőzze ezt a két k t szót (közöns nséges ötbetős s szavakat használjunk)! Betőzze kérem k visszafelé is! A legfontosabb vizsgálatok Megtekintés viselkedés s megfigyelése (arc, nyelv, bır, lehelet, szag, külsérelmek) Fizikális vizsgálat belszervi-neurol neurológiai EKG, melkas rtg Képalkotó vizsgálatok (CT, MR) Laborvizsgálatok vérkép, elektrolitok (Na, K, CN, kreatinin), véralkohol, vércukor, v kalcium-szint, egyéb b toxikológiai vizsgálatok A kivizsgálás s lépéseil a pszichopatológiai tünetek t feltérk rképezése szomatikus tünetek t felderítése szervi elváltoz ltozások kivizsgálása sa A kivizsgálás s célja c hátterében álló esetleges organikus betegség felderítése Az oki terápi piát t csak a hátth álló szomatikus eltérések kiderítése alapján n lehet megtervezni A tüneti terápia célja: c a tünetek t enyhítése és így a kivizsgálás s megkönny nnyítése A delíriumok etiológi giája toxikus (pl. benzodiazepin,, alkohol, antikolinerg szerek, L-dopa, cimetidin,, stb.) megvonásos (alkohol, benzodiazepin,, barbiturát, t, meprobamát, stb.) akut belszervi betegség (AMI, hipertenzív krízis, stb.) metabolikus (hipoxia, elektrolitzavarok, hypo-hyperglik hyperglikémia, urémia, hepatopathia,, stb.) endokrin (thyroid, glükokortikoid kokortikoid) traumás (központi idegrendszeri) szisztémás s fertızéses (pl. központi k idegrendszeri, pneumonia, húgyúti infekció,, szepszis, stb.) vaszkuláris károsodás cerebro- ill. cardiovaszkuláris ris neoplazmák (elsısorban sorban központi k idegrendszeri) Az alkoholmegvonási delírium (tremens( tremens) tünetei Vegetatív v tünetekt kipirult arc, belövellt conjunctívák,, remegés, verejtékez kezés, hányinger, h tachicardia, vérnyomáskiugrás, s, rendszeres alkoholfogyasztás az anamnézisben Pszichés s tünetekt érzékcsalódások, sok, zavartság, térbeli t és s idıbeli tájékozatlanság, nyugtalanság, g, figyelmi zavarok A vegetatív v alkoholmegvonási szindróma kezelése Benzodiazepinek Diazepam (Seduxen): 4-84 tbl/nap (20-40 mg) 3-43 részletben - vagy 4x10 mg (4x1 amp.) im. Clonazepam (Rivotril): per os. max.. napi 8 mg, 2-32 részletben, - vagy parenteralisan napi 2-3x22 amp. im. Karbamazepin (Tegretol, Neurotop, Timonil, Stazepine): per os 600-1000 mg/nap 2-32 3 részletbenr 3
Az alkoholmegvonási delírium kezelése Antipszichotikum adása szüks kséges!!! haloperidol (Haloperidol): 10-40 mg/nap, 2-42 részletben per os: : 2x1/2 (10 mg) vagy 2x1 (20 mg) üveg parenteralisan 3-4X2 amp.. (10 mg) im. Az alkoholmegvonási delírium kiegész szítı kezelése I. B vitaminok: thiamin (Vitamin B1): 2x2 amp. im.. /nap, 3x2 tbl (3x20 mg)/nap B vitamin komplex (Polyb( Polybé): inj.. 2x2 amp., 3x2 tbl./nap Folyadék és s ionpótl tlás Magnézium: Mg-citr citrát caps 3x1 per os Kálium (Kaldyum( Kaldyum, Kalium-R, Kaliumchlorid): per os 2-3X1 caps. Májvédı szerek silymarin (Legalon, Silegon): max.. 3x2 Az alkoholmegvonási delírium kiegész szítı kezelése II. Egyéb b tüneti t terápi piás s lehetıségek Béta-blokkolók metoprolol (Betaloc) bisoprolol (Concor) propranolol (Huma-pronol) Antihypertenzív szerek nifedipin (Cordaflex, Corinfar) enalapril (Ednyt, Renitec) Egyéb digoxin (Digoxin) furosemid (Furosemid) bromhexin (Paxirasol) antibiotikum (Aktil( Aktil) aminophyllin (Diaphyllin) famotidin (Quamatel) Az agitált viselkedés s kezelésének alapelvei A A hátth álló szomatikus eltérések oki kezelése Pszichiátriai alapbetegség g kezelése pl. delírium vagy pszichotikus zavar kezelése antipszichotikummal hangulatzavar kezelése antidepresszívummal vummal. A farmakoterápia általános alapelvei idıs s szervezet fokozott érzékenysége - MELLÉKHAT KHATÁSOK!!! farmakokinetikai sajátoss tosságok figyelembevétele gyógyszerkölcsönhat nhatások Kezdés s alacsony dózisban d - lassú,, fokozatos emelés - a hatás s kialakulása után n gyógyszer gyszer csökkent kkentés - majd fokozatos elhagyás Az agitált viselkedés s kezelése Farmakoterápiás lehetıségek antipszichotikumok típusos atípusos anxiolitikumok egyéb b szerek (pl. antikonvulzív szerek, bétab ta-blokkolók) k) Nem gyógyszeres gyszeres kezelési lehetıségek pszichoszociális terápi piák szupportív,, viselkedéster sterápiás, edukatív módszerek speciális ápolási-gondozási szempontok Az idıskori (demenci( demenciához társuló) ) delíriumok kezelése Haloperidol: max.. 5-105 mg/nap, parenteralisan 1 amp.naponta 1-2x im. Tiapridal: : 200-400 mg/nap, napi 1-31 alkalommal, adható parenteralisan is, Risperdal: : 0.5-3 3 mg/nap, napi 1-31 3 alkalommal, solutioban is adható. Seroquel: : 25-200 200 mg/nap, napi 1-31 3 alkalommal, egyszeri dózis d 25-100 mg FONTOS: vérnyomv rnyomáskontroll 4
Speciális sürgs tünetcsoportok t ellátása A nyugtalan vagy agresszív v magatartás s kezelése általános szempontok farmakoterápi piás lehetıségek Heveny szorongásos sos és s krízis zis ellátása - pszichoterápi piás s lehetıségek Öngyilkosságot got megkísérl rlık k kezelése A közvetlenk zvetlenül l veszélyeztet lyeztetı beteg vizsgálat latának stratégi giája Az orvos a lehetı legtöbb informáci ciót t szerezze be, mielıtt személyesen is találkozik lkozik a beteggel. A vizsgálóhelyis helyiség g berendezése ne adjon lehetıséget váratlan, v veszélyes akciókra kra (pl. ne legyenek a helyiségben önsértésre vagy támadt madásra alkalmas tárgyak). t A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül. Mindig legyen segíts tségül l hívhath vható személyzet a közelben. k A beteg tudjon arról, hogy kényszerintk nyszerintézkedésre mód m d van, szüks kség g esetén n kellı számú személyzet tartózkodj zkodjék k a helyiségben. Kényszerintézkedést csak arra kiképzett személyzet végezzen. v Ajánl nlások erıszakos beteg kezelésére A beteg megközel zelítése lassan, tapintatosan, lágy, l természetes hangot használva segítı szánd ndékot kinyilvánítva passzív v magatartás, személyes távolst volság g megtartása nem szabad fenyegetni, provokálni Folyamatos kommunikáci ció kérdések: mi a baj, kire haragszik, miért mérges, m mi zavarja, miben segíthet thetünk Az agresszív v beteg ellátásának általános kérdései Ok kiderítése - diagnózis, ez határozza meg az oki kezelést Jelentkezését t nehéz z lehet bejósolni Legjobb prediktorok: extrém m alkoholfogyasztás, s, verbális és s fizikális fenyegetızés, paranoid doxazmák,, erıszakos parancsoló hallucináci ciók, erıszakos cselekmény az anamnézisben, gyermekkori bántalmazás, Probléma: irracionális félelem f a betegtıl rontja a klinikai itélıképess pességet,, túlzott t szedáci cióhoz,, vagy fizikai korlátoz tozáshoz vezethet A fizikai korlátoz tozás-rögzítés s szabályai legalább 4-54 5 ember részvr szvételével megmagyarázni a betegnek mi is törtt rténik vele, miért szüks kséges ez állandó figyelem, felügyelet biztosítása, sa, pszichés s támogatt mogatás kezét-lábát t szétvetve fejét t felemelve - aspiráci ció elkerülése ellenırizni a biztonságot és s a kényelmetk a szedálást st követıen en fokozatos felengedés, reakció megfigyelése részletes dokumentáci ció - jogi szabályok A sürgs farmakoterápia szempontjai Leginkább a nyugtalan és s erıszakos páciensek p ellátásában szüks kséges Segíti a tünetek t megszüntet ntetését és s a hátth lévı okok kiderítését Javítja a páciens p együttm ttmőködését Ha már m r az egyéb b lehetıségek kimerültek Verbális megnyugtatás Fizikális korlátoz tozás rögzítés, elkülönítés 5
A sürgs farmakoterápia lehetıségei Haloperidol im.. 5-105 mg fél f l vagy egy óránként nt (esetleg Droperidol 3-44 ml. im,, vagy iv.) Benzodiazepinek pl. diazepam (5-10 mg); lorazepam (2-4 mg); clonazepam (1-2 2 mg) im.. vagy lassan (2 perc alatt) iv. Inkább többszt bbször r keveset, így elkerülhet lhetı a túlszedálás Folyamatos monitorizálás (vérnyom rnyomás, pulzus, stb.) Extrém m súlyos s esetben rapid trankvilizáci cióra lehet szüks kség (5-10 mg Haloperidol per os vagy im.. 20-30 percenként, nt, amíg g hatásos nem lesz) Pszichoterápi piás s szempontok a sürgs ellátásban Cél: a páciens p önbecsülésének nek fenntartása Kulcsfontosságú az empáti tiás s attitőd Fontos a tisztelet és s a leereszkedı,, lenézı magatartás kerülése Nincs általános kommunikáci ciós recept,, ami mindenki számára megfelelı Ha nem tudunk mit mondani, akkor jobb, ha hallgatunk és s (meg)hallgatjuk a pácienstp Ez fog segíteni a krízis hátterh tterének megért rtésében és s a megoldás s megtalálásában Ajánl nlások öngyilkosságot got elkövet vetık kezelésére A depressziós s pácienseket p mindig meg kell kérdezni k a szuicid gondolatokról és s tervekrıl Szuicid veszély esetén hospitalizálni lni kell, akkor is ha tiltakozik, különösen k ha nincs támogatt mogató család A kórhk rházi kezelés s során n is fokozott figyelem, sz.e. felügyelet szüks kséges Ambuláns kezelés s esetén n folyamatosan fel kell mérni m a szuicid veszélyt, gyakori, kis mennyiségő gyógyszerfel gyszerfelírás, s, biztonságos szerek alkalmazása Sü pszichoterápi piája: a krízis zis-intervenció A célkitc lkitőzés: a krízis megoldása, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pár ülésbıl álló) ) kognitív újraértékelésébıl áll. A beteg számára új j megoldásokat kutatunk fel és új alternatívákat keresünk. A krízis zis-terápia éppen ezért a személyis lyiségnek nem totális megközel zelítése, hanem csupán n bizonyos szektorait érinti, melyek a krízis zisállapottal közvetlenk zvetlenül összefonódnak. A terapeuta magatartása is más: m aktívabb, direktívebb, a terápia több t pedagógiai elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkrét t javaslatokat, kezdeményez, bíztat, b bátorít. t. Akut pszichotikus tünettan t és agresszív v magatartás Imperatív v hallucináci ciók Üldöztetéses téveszmt veszmék Féltékenységi téveszmt veszmék Passzivitással ssal kapcsolatos téveszmt veszmék (irány nyíttatás) Kóros identifikáci ciós s szindrómák Komorbid addiktológiai zavar!!! A violens magatartás s klinikai mérésem PANSS alskála la BPRS alskála la Modified Overt Aggression Scale (MOAS, Kay 1988) Verbális agresszió Fizikai agresszió önmaga felé Fizikai agresszió tárgyak felé Fizikai agresszió más s emberek felé MacArtur Community Violence Interview (Monahan 2001) 6
Vidd haza!!!!!! Téveszme és violens magatartás II. Az akut pszichotikus tünet t potenciálisan veszélyes lehet, a violens magatartásra gondolni kell A téveszmt veszmék k fenomenológi giáját t részletesen r vizsgálni kell ( pl.maudsley Assessment of Delusions Schedule,Taylor, 1994) Megfelelı antipszichotikus kezelés s alapvetı!! Csökkenti a violencia rizikóját Csökkentheti az alkohol és s drog abúzus gyakoriságát Fontos a jój compliance!! Kóros identifikáci ciós s szindrómák Capgras-jelens jelenség Frégoli goli-tünet Klonális lis pluralizáci ció (Murai,1998, Vörös,Tényi,Simon, nyi,simon,trixler,2003) Kóros identifikáci ció a szépirodalomban Írók, költk ltık Világirodalom Klasszikus (hasonmáss sság, autoszkópia pia): ETA. Hoffmann, JW. Goethe, FM. Dosztojevszkij, G. Maupassant, RL. Stevenson,, W. Whitman, O. Wilde Science fiction (klón) Magyar irodalom Babits Rogers ( Doubles( in the literature ) Irodalomesztétikai, tikai, analitikus értelmezés Manifeszt látens (intrapszich( intrapszichés: dekompozíci ció - sőrítés) s) Intervenciós s lehetıségek Megfelelı kommunikáci ció a violens és s veszélyes beteggel Akut szedáci ció ( iv.benzodiazepin, haloperidol) Fizikai korlátoz tozás Második generáci ciós antipszichotikumok beáll llítása Fontos a megfelelı compliance Rogers, WSUP, Detroit, 1970 7