Doktori értekezés tézisei A táplálkozási magatartás zavarainak nogyógyászati pszichoszomatikája dr. R e s c h M á r i a 2003.
Bevezetés Az evészavarok leírásával egyidosek az együttjáró menstruációs és ovulációs zavarok felismerése. A ma használatos diagnosztikus rendszerek az anorexia nervosában alapveto feltételként említik. A bulimia nervosának nem kritériuma a nogyógyászati tünet, azonban itt is 95%-ban igazoltak menstruációs zavarokat, 20%-ban amenorrhoeat, 70-80%-ban anovulációs ciklust. A primer és szekunder amenorrhoea, az anovulációs ciklusok hátterében gyakori az infertilitás. A hormonális diszfunkció rendezéseként az ovulációindukció jöhetett szóba sokszor anélkül, hogy a mögöttes kóros táplálkozási magatartás felismerésre került volna, így az kiváltó tényezoként sokáig fennmaradhatott. Ennek a késobbiekben súlyos következményei lehettek egy vállalt terhesség kapcsán az anyára és a magzatra nézve. Az evészavarok nogyógyászati irányu epidemiológiai vizsgálata indokolt. A nok fertilitási gondjai a születésszabályozás révén a hazai népesedéspolitika egyik Achilles sarkát jelenthetik. Célkituzések 1. Obesitasban a bulimia nervosa és a binge eating disorder kórképek prevalenciájának meghatározása mellett célul tuztük ki a rizikofaktorok, prediszponáló tényezok és a szomatikus szövodmények felmérését, továbbá a depressziós tünet elofordulásának és súlyosságának, valamint a személyiségzavarok elofordulásának a vizsgálatát. 2. A nogyógyászati szakrendelésen jelentkezo infertilis nok körében az evészavarok prevalenciájának felmérése volt a cél. Az anorexia nervosára jellemzo cachexias alkat alapján felmerült, hogy bizonyos foku súlyvesztés szükséges az amenorrhoea megjelenéséhez. Kérdés, hogy az általában normális súlyú bulimia nervosa esetében, hogyan viszonyul a testsúly és a fellépo nogyógyászati tünet? További cél volt az evészavarban szenvedo, infertilis nok körében a depressziós tünetek meghatározása. 3. Az evészavarban szenvedo infertilis nok hormonstátuszának a feltérképezését is célként tuztük ki. Bulimia nervosában a hormonváltozások késoi szövodményeként megjeleno policisztás ovarium szindróma és multicisztás ovarium prevalenciájának felmérése fontos, mert az ovariumok ilyén átalakulása végérvényes infertilitással járhat. 2
Módszerek 1997-2002 között összesen három populációban (n=263 személy) végeztünk kérdoíves szurést interjúval kiegészítve, három lépésben. A beválasztási feltételeknek megfelelt személyek között kerültek kiosztásra a kérdoívek. Ezek kiértékelésekor történt a személyes interjú. I.populáció (n=154) Budapesten, az Országos Sportegészségügyi Intézet Kondicionáló és Belgyógyászati Osztályán diétából és testedzésbol álló programon résztvevo kövérek között végeztünk kérdoíves szurést (III). A kiosztásra került 244 kérdéscsomagból 154 volt minden szempontból értékelheto, így a kitöltöttségi ráta 63% -os volt. A szurésre felhasznált tesztek: Egészségügyi és Magatartás Vizsgálat, Személyiségzavar Kérdoív (PDQ-R: Personality Diagnostic Questionnaire Revised), Beck Depressziós Skála (BDI: Beck Depression Inventory), Evészavarok Tesztje (EDI: Eating Disorders Inventory), Bulimia Önbecslo Teszt (BITE: Bulimic Investigatory Test). II.populáció (n=75) Budapesten, az I. Szülészeti és Nogyógyászati Klinikán és Mosonmagyaróváron a Karolina Kórház Szülészeti és Nogyógyászati Osztályán végeztünk szurovizsgálatot. A tesztlapok olyan fiatal nok körében kerültek kiosztásra, akik organikus okokkal nem magyarázható menstruációs zavarral jelentkeztek a szakambulancián. A 180 esetbol 75 volt minden szempontból értékelheto. A részvételi arány 42%-os volt. A szurésre használt tesztek: Általános adatok, Bulimia Kognitív Disztorziós Skála (BCDS), Anorexia Nervosa Önbecslo Kérdoív (ANIS), Evészavarok Tesztje (EDI), Bulimia Önbecslo Teszt (BITE), Beck Depresszió Skála (BDI). III. Populáció (n=34) A Semmelweis Egyetem I.sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika Endokrinológiai Szakrendelésén infertilis nok körében végeztünk kérdoíves felmérést (XIII). A résztvevo nok nogyógyászati kivizsgáláson estek át. A hormonstátusz megállapítása után a kismedence ultrahangos képével a multicisztás ovarium (MCO), illetve a policisztás ovarium szindróma (PCOS) diagnózisát erosítettük meg, vagy zártuk ki. Differenciáldiagnosztikai hormonvizsgálatokat, egyéb kiegészíto képalkotó eljárásokat akkor végeztünk, ha a diagnózis felállításához, az organikus háttér teljes 3
kizárásához elengedhetetlen volt. Közöttük (n=38) került kiosztásra a a kérdoív, amely 34 esetben volt minden szempontból értékelheto. A kitöltöttségi ráta 89%-os volt. Eredmények I. A budapesti Országos Sportegészségügyi Intézet Kondicionáló és Belgyógyászati Osztályán az obesek (n=154) körében végzett kérdoíves szurovizsgálat alapján az alábbi eredményeket kaptuk: 1.) Az átlag életkor a férfiaknál 35 év, a noknél 40 év volt. A férfiak és a nok testsúlya és testtömegindexe között nem volt szignifikáns különbség. Az iskolai végzettség alapján a foiskolát, egyetemet végzettek, illetve a gimnáziumi érettségivel rendelkezok aránya egyaránt 44% volt, a csak 8 általános osztályt a megkérdezettek 12%-a járt. 2.) A kérdoíveken alapuló bulimia nervosa elofordulási gyakorisága klinikai formában 14%, szubklinikai formában 25% volt. A csak falásrohamokkal járó binge eating disorder (=BED) prevalenciája 7.7%-ot tett ki. 3.) 5.5% volt a II. tipusu cukorbetegséggel (NIDDM), 16.5% a hypertóniával kezeltek elofordulása (n=154). 4.) A felmérés során az obes nok 76% -ának volt menstruációs zavara. 5.) A Beck Depresszió Skála alapján a depressziós tünet elofordulása összesen 49% -os, amelybol súlyos fokban kizárólag a nok körében (5%) volt mérheto. II. A menstruációs zavarokkal, nogyógyászati panaszokkal jelentkezo nok (n=75) körében az interjúval alátámasztott kérdoíves szurovizsgálat eredményei az alábbiak: 1.) A vizsgált populációra vonatkozó demográfiai adatok: 20 év az átlag életkor és 22 kg/m 2 a testtömegindex átlag. 2.) Kiemelendo, hogy a vizsgált populációban (n=75) a menseszavarban küszködo infertilis nok csaknem fele (44%) szenvedett klinikai vagy szubklinikai evészavarban, ebbol a klinikai anorexia nervosa prevalenciája (4%), a klinikai bulimia nervosa prevalenciája (12%) volt. 3.) A megkérdezett 75 infertilis no közül egy esetben primer, 21 esetben (28%) szekunder amenorrhoea és 53 esetben (71%) anovuláció állt a háttérben. Az 4
evészavarok szerinti megoszlás: 2 klinikai, 4 szubklinikai AN-ban, 5 klinikai és 9 szubklinikai BN-ban szekunder amenorrhoea volt a nogyógyászati zavar. 4.) A Beck Depresszió Skála alapján a megkérdezett nok körében összesen 64 %-ban fordult elo valamilyen fokban a depressziós tünet. Ebbol a súlyos foku, azaz klinikailag a major depressziónak megfelelo érték 10.7 %-ot tett ki. 5.) A populációban összesen 18 esetben volt háttérben pszichotrauma a szexuális abúzus, ahol ez 7 esetben (21%) az evészavarban és 11 esetben (26%) pedig nem evészavarban szenvedo infertilis nok körében volt mérheto. III. A Semmelweis Egyetem I.sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinikának Endokrinológiai szakrendelésén a nogyógyászati panaszokkal jelentkezo nok körében (n=34) végzett kérdoíves szurovizsgálat (BITE) során az alábbi eredményeket kaptuk: 1.) A megkérdezettek közül egyetemet-foiskolát 38%, középiskolát 41% és 8 osztályt 21% végzett. Az átlag életkor 25 év, a testtömegindex átlag 23.3 kg/m 2. 2.) A vizsgáltak között (n=34) egy klinikai és 6 szubklinikai bulimia nervosa igazolódott. 9 esetben csak néhány tünetben találtunk eltérést. 3.) Figyelemre méltó, hogy a teljes vizsgált populációban a raromenorrhoea (30.5/20.4SD ciklusnap-átlag) volt a jellemzo. A normál kontroll infertilis nok körében ez az átlag 25.5 nap, míg az infertilis, szubklinikai bulimia nervosában szenvedokben (n=6) lényegesen magasabb (43.8 ciklusnap-átlag) volt. 4.) A betegek csoportonkénti hormonprofiljából a klinikai és szubklinikai bulimia nervosában az alacsony LH és FSH értékek (7/7), valamint az átmeneti formában a magas androsztendionszint (5/9) emelendo ki. 5.) A hormonzavar hátterében 5 esetben állt PCOS, amit a kiegészíto ultrahangos vizsgálat is két esetben alátámasztott. Multicisztás ovarium (MCO) összesen négy esetben volt diagnosztizálható. 6.) Klinikai interjúval alátámasztott depressziót 17 (50%) esetben találtunk. Megbeszélés Rizikofaktorok, prediszponáló tényezok 1.) A saját vizsgálatainkban mind az obes, mind az infertilis noi populációban a megkérdezettek több mint fele jó anyagi körülmények között élt. A végzettségüket 5
tekintve 38-44%-ban felso- és 41-44%-ban középosztálybeliek. Közülük a nok közel 70 %-a (68.5%) valamilyen szinten vezetobeosztásban állt. Ez is hozzájárulhatott ahhoz, hogy a külso megjelenéshez tartozóan a testük alakja, a testsúly kiemelt jelentoséget kapott (III,VI,XIV). A jobb érvényesülés, az asszertívabb viselkedés egyik legfontosabb elemének tartották (III). 2.) Az evészavarokban a szociokultúrális elvárások kiváltó és fenntartó szerepe a saját vizsgálatainkban is meghatározó volt (III,XIV). Minthogy a XX-XXI. század jóléti társadalma általában túlsúllyal küszködik, nagyobb kihívást jelent a sztársúly elérése, így az aszketizmus helyett inkább a hízás-fogyás dinamizmusa, a crash diet került elotérbe. 3.) A korai években jelentkezo menseszavar, a primer amenorrhoea a generalizált emócionális stressz részeként gyakran lehet pszichés eredetu. Így a menstruációs diszfunkció és az evészavar ugyanannak a pszichológiai folyamatnak a paralel tüneteként is értékelhetok (XIII). 4.) A fogyókúrázó kövérek körében tett vizsgálatunkban a bulimia hízás-fogyás pszichés tényezoi között a depressziós tünet 49%-os volt, amely súlyos fokban csak a nok körében fordult elo (5%). Az elozményben gyakori volt a pszichotrauma, amelynek érzelmi feldolgozása elakadt, vagy maladaptiv módon szervezodött. A súlyfeleslegtol való megszabadulás során a fokozódó önértékelési problémák tovább ronthatták a kóros táplálkozási szokásokat (III,VI). Arra vonatkozóan, hogy az obesek körében a súlyos foku depresszió alacsonyabb értéket mutat a hazai országos átlagnál (7.1%), egyfajta lehetséges magyarázat a következo: A szerotonin szerepet játszik a fájdalom iránti érzékenység, a vérnyomás és a szénhidrátháztartás szabályozásában, valamint az alvászavar és a hangulat feletti kontroll kialakulásában. Így, mintegy öngyógyító mechanizmusként sok premenstruális szindrómában szenvedo no a fájdalom miatt, vagy mások az úgynevezett téli depresszió felléptekor, vagy megint mások a hirtelen trauma, stresszhatás esetén szívesen ajándékozzák meg magukat gazdag szénhidráttartalmú ételekkel. Az agy szerotonin szintje megnövekedhet, ami a fájdalom csökkenésével, a hangulat emelkedésével jár. Valahányszor ezeket az embereket kellemetlen ingerhatás éri, annyiszor jutalmazzák meg magukat. Így vezethet ez elhízáshoz, ami a testi elégedetlenség, testképzavar, insufficientiaérzés révén felerosítheti a depressziót, ami újabb szénhidrátfelvételt jelent. 6
A fentiekbol adódóan a pszichoszomatikus evészavarok és így az obesitas terápiájában az antidepresszánsok, a pszichoterápia nem rutinszeru használata hasznos (III,XI,VIII). 5.) Az evészavarok szempontjából rizikofaktorként számontartott szexuális abúzus az általunk vizsgált populációban nem kapott hangsúlyt. Az infertilis nok körében (n=75) összesen 18 esetben igazolódott, amelybol evészavarban is szenvedett 7 (21%) és 11 (26%) pedig nem (IV,VIII,X). Ezzel a megállapítással a nemzetközi adatokhoz kapcsolódnék: Az evészavarokban nem számít speciális rizikotényezonek a szexuális abúzus, mert ugyanolyan mértéku (27-51%) az elofordulása, mint más pszichiátriai betegségben (20-40%), vagy az átlagos lakosságban (31-67%). Az evészavarok szerepe az infertilitásban Resch és mtsai az evészavarok és a nogyógyászati szövodmények szoros korrelációját igazolta. A szerzok az infertilis nok körében (n=75) 4%-os anorexia nervosa, 12%-os bulimia nervosa prevalenciát kaptak. A klinikai és szubklinikai formák együttes elofordulása pedig 44%-ot tett ki (IV). A tanulmány Magyarországon elsoként mérte fel az infertilitás hátterében a helytelen táplálkozási szokások szerepét, az evészavarok prevalenciáját. Eredményeinket a négy évvel késobbi hasonló vizsgálat megerosítette: A BITE teszt feltételei mellett 1 esetben igazolódott klinikai bulimia nervosa, ami a szubformákkal együtt 47%-ot adott. Az infertilitás mögötti evészavarok viszonylag magas prevalenciaértékeire vonatkozóan több magyarázat fogadható el: Nemcsak az amenorrhoea, hanem általában a nogyógyászati tünetek az evészavarok kialakulásával a legkorábban fellépo szomatikus szövodmények közé sorolhatók. Sokszor a táplálkozási magatartás zavara az egyén számára még nem jelent gondot, de az együttjáró nogyógyászati panaszok már igen. Ezért jelentkezhetnek a nok korán a nogyógyászati-endokrinológiai rendeléseken. Menstruációs és ovulációs panaszok a testsúly változásának a függvényében Számos tanulmány született a tápláltsági állapot, a testsúly, valamint a menstruációs ciklus változásai, az amenorrhoea jelentkezése közötti összefüggésekrol. Saját vizsgálatainkban az infertilis nok körében mért testsúly tág határok között mozgott: A testsúly az ideális testsúly 75-144%-a volt az egyik és 70-158% -a volt a másik populációban (IV,XIII). Egy lehetséges magyarázat a következo: Az evészavarban szenvedok körében mért nogyógyászati szövodmények a táplálkozási szokások és így a testsúly által is már eleve 7
behatárolt értékeket adhatnak (Az anorexia nervosa egyik diagnosztikus feltétele, hogy a testsúly a kívánatos érték 85%-a alatt legyen.). Míg a nogyógyászati szövodmények (pl. az infertilitás) oldaláról nézve ilyen irányú szelekció nem léphetett fel. Úgy tunik, hogy a bulimia nervosa esetében az anovuláció, az infertilitás hátterében a jelentos foku testsúlyingadozás, a crash diets szerepelhet kiváltó, fenntartó tényezoként (XII,XIII). Hormonális változások evészavarokban A nogyógyászati vonatkozásu hormonális eltérésekrol számos tanulmány született. Az eredmények alapjában véve két elmélet köré csoportosultak: A menseszavarok mögött a kutatók a hipoösztrogenizmus, illetve a hiperandrogenizmus szerepét hangsúlyozták. Vizsgálatainkban az infertilitás mögötti klinikai és szubklinikai bulimia nervosában kórosan alacsony FSH és LH értékeket (7/7) kaptunk. Figyelemre méltó, hogy az átmeneti formában az androsztendion szintje volt kórosan magas (5/9). Az ultrahanggal is igazolt PCOS (1/7, 4/9) és MCO (3/7, 1/9) jelenlétével magyaráztuk, a háttérben a korábban már említett eroteljes testsúlyingadozás játszhat szerepet. További megállapításunk, hogy az androsztendionszint emelkedésével a PCOS elofordulása gyakoribb. Összességében a elmondható, hogy a kórosan alacsony FSH és LH szintek, azaz a hipoösztrogenizmus dominál az anorexia nervosa restriktiv típusában, ahol az alacsony testsúllyal ez szorosan korrelál, míg az anorexia nervosa bulimiás típusában, a bulimia nervosában és azokban a sportágakban, ahol az alacsony testsúly helyett inkább a testsúlyingadozás és a vázizomzat szerepe a dönto, a hiperandrogenizmus állhat a háttérben. Ez utóbbiaknál a PCOS elofordulása magas lehet. Bulimia nervosa és a policisztás ovarium szindróma A bulimia nervosában szenvedok között a hormonális státusz és az ultrahangos vizsgálat által igazolt az ovariumok morfológiájának patogenitása: Gyakori a multifollikuláris (MCO), illetve a policisztás ovarium (PCO). Saját vizsgálatunkban (n=34) a klinikai és szubklinikai bulimia nervosa esetén kórosan alacsony FSH és LH értékeket (7/7) kaptunk, az átmeneti formában pedig az androsztendionszint volt kórosan magas (5/9). A háttérben ultrahanggal is igazolt PCOS (1/7 és 4/9), valamint MCO (3/7 és 1/9) álltak. A teljes vizsgált populációban (n=34) az EDNOS (48%) mögött 5 PCOS és 4 MCO igazolódott (XIII). 8
Depresszió az evészavarokban Resch és mtsai az infertilis nok (n=75) körében 64%-ban mért depressziós tünetet, amelybol 10.7% volt a súlyos foku. Ez utóbbi kizárólag az evészavarokkal együtt fordult elo. Az összes depressziónak a 83%-át a táplálkozási zavarban szenvedo infertilis nok körében kapták (IV). Szerepet játszik a nogyógyászati panasz, az evészavar, s fontos a szüloi minta, a neveltetés (XII,XIII). Összegzés A jelen tanulmány az evészavarok számos szöveti-szervi-szervezeti szinten jelentkezo tünetei közül a nogyógyászatiak jelentoségére hívta fel a figyelmet. A dolgozat átfogó képet nyújt az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájáról. Az irreguláris menses, az amenorrhoea, az anovuláció, az infertilitás tünetei mögött kórokként gyakran a felfedezetlen táplálkozási zavarok állhatnak. A szerzo elsoként közölt hazai eredményeket a nogyógyászati zavarok mögött meghúzódó kóros táplálkozási magatartás szerepérol. A dolgozat üzenete, hogy az evészavarok nogyógyászati epidemiológiai kutatása az egészséges élet, a jobb életminoség szempontjából feltétlenül hasznos lehet. 9
Saját közlemények Resch M.: Az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikája. Magyar Noorv Lapja, 60:313-318. 1997. Resch M.: A noi atléta triász: evészavarok, amenorrhea, osteoporosis. Orv Hetil, 138:1393-1397. 1997. Resch M., Sidó Z.: Obesitas a pszichoszomatikus tükör elott. LAM, 6:1380-1384. 1997. Resch M., Szendey Gy., Nagy Gy., Pintér J.: Menstruációs és evészavarok prevalenciája infertilis nok körében. Orv Hetil, 139:287-291. 1998. Resch M.: Beszámoló, 14 th World Congress on Psychosomatic Medicine. Orv Hetil, 139:1058-1060. 1998. Resch M., Haász P., Sidó Z.: Obesity as psychosomatic disease. Eur Psychiat, 13(Suppl.4.):315. 1998. Resch M.: A pszichózis kezelésének családterápiás megközelítése. Családterápiás esettanulmány. Psychiat Hung, 1:61-68. 1999. Resch M., Nagy Gy., Pintér J., Szendei Gy., Haász P.: Eating disorders and depression in Hungarian women with menstruated disorders and infertility. JPsychosom Obstet Gynecol, 20:152-157. 1999. Resch M., Jákó P., Sidó Z., Haász P.: A pszichoterápia és a fluoxetin hatékonysága obesitasban. Orv Hetil, 140:2221-2225. 1999. Resch M., Nagy Gy, Pintér J, Szendei Gy, Haász P.: Az evészavarok és a depresszió elofordulása a menstruációs zavarban szenvedo, infertilis magyar nok körében. LAM, 10:804-805. 2000. Resch M: Az obezitás pszichoszomatikus szemléletu gyógyítása, különös tekintettel a fluoxetin és a kognitiv behaviorális terápia hatékonyságára. Komplementer Medicina, 2:15-19. 2001. Resch M, Szendei Gy.: Nogyógyászati és szülészeti komplikációk evészavarokban. Orv Hetil, 143:1529-1532. 2002. Resch M, Szendei Gy: Gynecological and obstetrical complications of disordered eating. J Psychosom Obstet Gynecol, 2002 (javítás alatt) Resch M, Szendei Gy, Haász P: A bulimia nogyógyászati és endokrinológiai következményei hormonális eltérések. Orv Hetil, 143:2279-283. 2002. Resch M, Haász P: A BITE kérdoív használata / hasznossága az evészavarok szürovizsgálatában. A magyar nyelvu változat ismertetése. Orv Hetil, (javítás alatt) Resch M, Szendei Gy, Haász P: Infertility in eating disorder: hormonal changes. Fertil Steril, (javítás alatt) 2002. 10
11