Az ischaemias stroke kockázatát és kimenetelét befolyásoló véralvadás-genetikai és haemorheológiai tényezők Doktori tézis Dr. Pongrácz Endre Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Hivatalos bírálók: Dr. Sándor Péter egyetemi tanár Dr. Fekete István egyetemi tanár Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Karádi István egyetemi tanár Dr. Csiba László egyetemi tanár Dr. Kerényi Tibor egyetemi tanár Budapest 2008
Bevezetés Epidemiológiai adatok egyértelműen bizonyítják, hogy a stroke kiemelkedően fontos népegészségügyi probléma, hiszen a halálozási statisztika harmadik helyét foglalja el a szívérrendszeri, valamint a daganatos megbetegedések után és első a maradandó rokkantsághoz vezető betegségek között. Hazánkban évente kb. 40.000 új stroke beteggel kell számolnunk, akik 71%-a csökkent munkaképességű és magas az ágyhoz kötötten élő betegek száma is. A stroke kb. 80%-a ischaemias eredetű. Az ischaemias stroke pathomechanizmusában 85%-ban atherotrombózis igazolható, a folyamat létrejöttéért túlnyomó többségben a véralvadási és haemorheológiai viszonyok kóros irányba történő eltolódása tehető felelőssé. Már a definitív thrombus kialakulása előtt fontos a prothrombotikus állapot markereinek kimutatása, melyek életmóddal, vagy kezeléssel történő kedvező irányú megváltoztatása megelőzheti a fenti állapot kialakulását. Genetikai polimorfizmusok, mint a stroke kockázati tényezői A stroke multicausalis betegség, ritka az egy génhez kötött formája. Részben az ikervizsgálatok, részben a stroke családi előfordulási gyakoriságának vizsgálatai mutattak rá arra, hogy a genetikus hajlam a stroke kockázati tényezője. A hagyományos rizikófaktorok a stroke előfordulásáért illeetve kiváltásáért csak kb. 60 %-ban felelősek, tehát a pathomechanizmusban genetikai kockázati tényezők is szerepet játszanak. Ugyanakkor a hagyományos rizikófaktorok egy része maga is genetikailag meghatározott, mint pl. a magas vérnyomás, a cukorbetegség, és a lipoprotein anyagcsere rendellenességei. A trombózis kiváltásáért felelős kedvezőtlen allélok emelhetik a trombózis kockázatát. Mind az elsődleges (trombocita funkciók), mind a másodlagos véralvadás (vérfehérjék) folyamata egyénenként változó mértékben genetikai kontroll alatt áll, de ezt az állapotot módosíthatják bizonyos kedvezőtlen életmódbeli, külső tényezők is (hagyományos rizikófaktorok). A véralvadási rizikótényezők kórosságának mértéke befolyásolhatja a stroke kimenetelét is. A különböző genetikai polimorfizmusok allélfrekvenciája 0,01-0,47 közötti, minél ritkább az előfordulás populációs szinten, annál nagyobb a jelentősége az egyén szempontjából. Ugyanakkor a magasabb allélfrekvenciával rendelkező, prothrombogén hatású genetikai polimorfizmusok is lehetnek még gyakoribbak bizonyos népcsoportokban, melyek populációs rizikót jelentenek. Kombinálódhatnak is egymással, emelve az egyéni stroke kockázatot. Megállapítható, hogy 1) a ritka pontmutációk fiatalokban tartós protromboticus állapotot idézhetnek elő 2) a kimutatott kedvezőtlen polimorfizmusok a hagyományos vascularis rizikó státus besorolását módosíthatják 3) adott esetben terápiás döntésünkre is befolyással lehetnek (pl. tartós anticoagulálás bevezetése). 2
Haemorheológiai faktorok, mint rizikótényezők A haemorheológia tárgya a vér áramlási tulajdonságainak megismerése normális és kóros viszonyok között. A klinikai haemorheológia a kóros áramlási viszonyok és az érrendszeri megbetegedések közötti kapcsolatot vizsgálja annak érdekében, hogy megelőzhesse a betegségeket és javíthassa azok kimenetelét. Élettani viszonyok között a vérátáramlás meghatározó tényezői a perfúziós nyomás és az érátmérő. Kóros körülmények között, amikor a hemodinamikai tartalék kimerül és az érátmérő sem változtatható a hemorheológiai tényezők döntő faktorrá lépnek elő és képesek a perfúziót jelentősen rontani. Megkülönböztetünk: - makro és mikro (sejt) rheológiai paramétereket. Az előzőek a nagyerek áramlási tulajdonságait, az utóbbiak a prekapillárisok, kapillárisok, posztkapilláris venulák szintjén bekövetkezőket reprezentálják, tehát a mikrokeringést. Vizsgálódásunk szempontjából fontos makrorheológiai paraméterek: 1) a teljesvér viszkozitása (TVV), mely függvény formában értelmezhető, a vér lamináris rétegeinek egymáshoz való relatív sebességétől függ és annak szuszpenzió jellegével függ össze (nem-newtoni folyadék). Ex vivo mérhető kapilláris (Hevimet 40, Hemorex Kft., Budapest) és rotációs viszkoziméterekkel (Wells-Brookfield USA, Contraves UK, Carry-Med UK stb.) 2) hematokrit: 0,45 érték felett annak lineáris emelkedésével a TVV exponenciálisan emelkedik. A hematokrit 0,40 ről 0,50- re való emelkedése az össz-agyi vérkeringést 50%-al csökkenti. 3) plazma viszkozitás (PV): a vérplazma ún. Newtoni folyadék, mely viszkozitása annak sebességétől független. A kóros makro-rheológiai viszonyok és a stroke kapcsolatát számos epidemiológiai vizsgálat igazolja, köztük a már klasszikusnak számító Framingham-study. A vér-viszkozitás fő meghatározó tényezője a htk. A magasabb htk. emeli a stroke kockázatát, és a mortalitást, ugyanakkor már a normális felső határán lévő hgb. koncentráció is kétszeresére emeli az agyi infarktus nagyságát. Másik megállapítás, hogy a hogy a stroke betegek több mint felében egy vagy több haemorheológiai paraméter kóros. A TVV, PV és a vvs. aggregabilitása ischaemias stroke betegekben magasabb, a vvs. deformabilitás pedig alacsonyabb értékű a kontrollokhoz viszonyítva. További jellemző, hogy a haemorheológiai eltérés arányos a cerebrovascularis betegség súlyosságával, kimenetelét kedvezőtlenül befolyásolja. Trombocita aggregáció gátlás szerepe az ischaemias eredetű stroke másodlagos megelőzésében Az ischaemias stroke másodlagos profilaxisában egyértelműen bizonyított szerepe van a trombocita aggregáció gátló gyógyszeres kezelés hatásosságának, melyet nagy multicentrikus vizsgálatok eredményei igazolnak és a fentiek alapján rendszeres alkalmazásukat nemzetközi ajánlások is megfogalmazzák. A kezeléssel 20-25%-os relatív rizikócsökkenést lehet elérni. A mindennapi klinikai gyakorlatban ugyanakkor a gyógyszeres trombocita aggregáció gátlás 3
hatékonyságának rutinszerű, laboratóriumi mérésére még nincs ajánlás. Éppen ezért több ezres betegszámú, prospektív vizsgálatok voltak szükségesek a hatékonyság megítélésére. A vizsgálatok szükségességét igazolják a megállapítások, melyek szerint az eddigi study-k a trombocita gátló gyógyszerek: 1) hatékonyságának megítélésére kizárólag klinikai végpontokat alkalmaztak, 2) főleg dózis-keresést végeztek, 3) nem történtek laboratóriumi vizsgálatok, melyek a rezisztencia kérdésében tisztították volna a beteganyagot a klinikai végpontok szempontjából. A laboratóriumi non-reszponzió jelentősége akkor mutatkozik igazán, ha vagy az újabb klinikai történések számával, vagy a mortalitással mutatnak kapcsolatot. Ennek vizsgálatát fontosnak tartottuk a továbbiakban. Célkitűzés Genetikai vizsgálatok A vizsgált genetikai polimorfizmusokat úgy választottuk ki, hogy reprezentálják a véralvadás egyes lépéseit, a PLA2 variánst vizsgáltuk a trombocita GP IIb/IIIa receptoron az elsődleges hemosztázis részéről, az V véralvadási faktor ún. Leiden mutációját, a protrombin gén G20210A variánsát, valamint a FIB -455 G/A polimorfizmusát a másodlagos hemosztázis részéről, ugyanakkor a trombotikus folyamatokban aktívan résztvevő endothel részéről az ACE I/D és az MTHFR variánsait is. Utóbbi években figyelmünk a lipid anyagcsere egyik antiaterogén faktorának (HDL koleszterin) genetikai polimorfizmusára is ráirányult (ABCA1). További célunk volt a PLA2 alléllal rendelkező trombociták tulajdonságait in vitro rendszerben aggregációs és flow citometriás módszerekkel mérni a vad alléllal rendelkezőkkel szemben. Minden genetikai polimorfizmus vizsgálata esetén a következőket fogalmaztuk meg: 1) közép-magyarországi egészséges egyének csoportjában az adott polimorfizmus frekvenciája különbözik e a más populációkban regisztrált előfordulási gyakoriságoktól, 2) Vizsgáltuk az ischaemias stroke alcsoportokban előforduló polimorfizmus gyakoriságát, összehasonlítva a hasonló külföldi alcsoportokkal. 3) Külön vizsgáltuk az allélfrekvenciát 50 év alatti, fiatal és 50 év feletti betegcsoportban is. 4) Továbbá arra voltunk kíváncsiak, hogy mutatkoztak e mérhető különbségek a vad alléllal rendelkező betegcsoport és a hetero vagy homozigóta variánssal rendelkező betegcsoportok között a betegek családi anamnézisében előforduló stroke és egyéb vascularis betegségek és a betegek egyéni vascularis jelentőségű rizikófaktorainak vagy betegségének gyakoriságát illetően. 4
5) Vizsgáltuk a képalkotók (CT/MRI), valamint a laboratóriumi (hemosztázis és haemorheológiai) mérések eredményeit is és ezek összefüggéseit kerestük az allélok illetve genotípusok gyakoriságának előfordulásával a különböző csoportokban. 6) Vizsgáltuk kontroll és betegcsoportban a genetikai polimorfizmusok halmozódását is (genetikai cluster). Haemorheológiai vizsgálatok krónikus stádiumban lévő ischaemias stroke betegekben különös tekintettel a hátsóskálai mikrokeringésre (BAEP vizsgálatok hiperviszkozitással járó agytörzsi keringési zavarban szenvedő betegekben) A kóros haemorheológiai paraméterek (vér és plazma viszkozitás emelkedése) és a klinikaiszubklinikai jelenségek közötti összefüggés talán egyértelműbb a kevesebb kollaterális keringésű, vég-arteriás jellegű agytörzsben, mint a supratentorialis rendszerben. Prospektív vizsgálataink célja volt annak kimutatása, hogy: 1) Az ischaemiás eredetű, agytörzsi keringészavarban szenvedő betegek BAEP mintáit befolyásolja-e a vér hiperviszkozitása, 2) Az ischaemias agytörzsi károsodásoknál észlelhető BAEP minták mutatnak e csoportokba rendezhető jellegzetességeket, ha a kórfolyamat hátterében egyidejűleg a vér hiperviszkozitása is kimutatható, 3) Hiperviszkozitással jellemezhető, neurológiailag panasz és tünetmentes beteg-csoportban vannak e jellegzetes BAEP minták. Genetikai polimorfizmusok és haemorheológiai tényezők kapcsolata Ilyen irányú vizsgálatokról kevés adat állt rendelkezésre, ezért minden vizsgálatba bevont betegnél makro-rheológiai mérések történtek a genetikai polimorfizmusokkal együtt. Célunk volt annak vizsgálata, hogy mely polimorfizmusok mutatnak összefüggéseket bizonyos makro-rheológiai paraméterekkel (plazma FIB koncentráció, hematokrit, teljesvér és plazma viszkozitás). Trombocita aggregáció vizsgálata cerebrovascularis betegekben Az elmúlt években több centrummal közösen több ezres beteganyag vérmintáiban mértük a trombocita aggregácó mértékét különböző induktorok használatával. Célul tűztük ki 1) a laboratóriumi módszer standardizálását, mely egészséges önkéntesek vérmintáiban történt 2) a különböző gyógyszereket szedő betegek vérmintáiban az in vitro mérhető hatásosság illetve a rezisztencia mértékét különböző induktorok esetén 5
3) 28 hónapos, követéses vizsgálatban megállapítani, hogy a mortalitás mutat e összefüggést a gyógyszerek laboratóriumi hatásosságával. Módszerek A vizsgálatokba bevont kontroll személyek Klinikai vizsgálataink során a genetikai vizsgálatokban 273 egészséges önkéntes kontroll személy vett részt. A kontroll csoportot az Országos Hematológiai Intézetben véradásra megjelent egészséges egyének képezték, akiknél vérminta elkülönítés történt DNS vizsgálatra, a preparátumokat -70 C-on tároltuk, a véradók a vizsgálatok elvégzésébe írásban beleegyeztek és a vizsgálatokat az OHII etikai bizottsága engedélyezte. Kontroll egyének száma/átlagos életkor a különböző genetikai polimorfizmusok esetén: Faktor II: 273 (30±11), ACE I/D: 173 (41±11), GP IIb/IIIa: 132 (46±15), Faktor V: 171 (41±11), Fibrinogen -455 G/A: 173 (49±12) MTHFR: 173 (41±11) ABCA1: 193 (35±11). A BAEP és vér-viszkozitási vizsgálatokba bevont kontroll személyek: 45 (46±10). A trombocita aggregációs vizsgálatok során az aggregometriás vizsgálatok standardizációja céljából 150 (31±15) egészséges egyén vérmintáit vizsgáltuk. A trombocita GP IIb/IIIa receptor in vitro vizsgálatai alkalmával a PLA1 (vad) típussal rendelkező betegek képezték a kontroll csoportot, számuk 51 (56±12) fő. A vizsgálatokba bevont betegek A betegcsoportot genetikai polimorfizmusok szerint: Faktor II:101 (40±10), ACE I/D:252 (57±12), GP IIb/IIIa: 253 (56±16), Leiden: 254 (57±14), FIB -455: 278 (56±13), ABCA1: 244 (53±14) stroke beteg, 150 (61±9) coronaria beteg, MTHFR: 273 (51±11). Minden betegnél megtörténtek a családi vascularis anamnesis vizsgálatai egységes kérdőív segítségével, a prospektív vizsgálatunk során regisztráltuk a betegek egyéni vascularis rizikófaktorait, a képalkotó vizsgálatokat (CT/MRI), a CDS adatait és a laboratóriumi értékeket, különös tekintettel a makro-rheológiai adatokra. Az ex vivo GP IIb/IIIa vizsgálatok alkalmával prospektív módon 105 ischaemias stroke beteg került kivizsgálásra akiknek a véréből ( PRP és teljes vér) történtek a vizsgálatok. 51 beteg rendelkezett PL A1/A1 azaz vad genotípussal, 54 beteg pedig PL A1/A2 genotípussal. BAEP vizsgálatok: 47 agytörzsi ischaemias beteg, 26 polyglobuliás beteg neurológiai tünet nélkül. A trombocita aggregációs vizsgálatokba bevont betegek: 2425 beteg a rezisztencia vizsgálatokban, 921 ischaemias stroke beteg a 28 hónapos mortalitási vizsgálatban. 6
Vizsgálati módszerek A genetikai polimorfizmusok kimutatására PCR metodikát alkalmaztunk. Teljesvér viszkozitás mérésének módszere: 10, 40 és 90 sec -1 sebességgradiensen, termostabilizált (37 Cº) HEVIMET - 40 (Hemorex Kft. Budapest) kapilláris viszkoziméterrel történt. Ugyanezzel a készülékkel mértük a plazma viszkozitását is 90 sec -1 sebességgradiensen (37 ºC). A plazma fibrinogén koncentráció mérésére a Clauss féle módszert alkalmaztuk (Fibrinogen assay kit, Reanal, Budapest, Hungary). A trombocia aggregáció mérésének módszere: A trombocita aggregáció mértékét a CARAT TX 4, négycsatornás, számítógéppel vezérelt aggregométer segítségével határoztuk meg. A mérések elve a Born által 1962-ben leírt metodika volt. Reagensként a THERACONT TA-3 (CARAT Diagnosztika Kft.) induktor kitjét alkalmaztuk, amely 5 μm és 10 μm ADP, 2 μg/ml kollagén és 10 μm adrenalin koncentrációjú aggregáló oldatokat tartalmazott. A készülék referencia tartományának meghatározása 150 egészséges és gyógyszert nem szedő személy TAG értékeinek meghatározásával történt. A GP IIb/IIIa trombocita sejtfelszíni receptor PLA2 polimorfizmusának ex vivo vizsgálata: Trombocita aggregáció mérése: Ingerman-Wojenski módszerét használtuk a teljes vérben történő aggregációs vizsgálatokhoz kollagén, ADP és risztocetin induktorokkal luciferin lucifreáz jelenlétében, az aggregométer a Chrono-Par (Chrono-Log) volt. Vizsgálatunk másik részében a trombocita aggregációt PRP-ben a klasszikus Born-féle módszerrel mértük (Chrono-Log Corp., USA). Flow cytometriás vizsgálatok teljes vérben és PRP-ben történtek a sejtfelszíni receptor aktivitásnak megítélésére CD41a (GP IIb/IIIa komplex), CD 61 (GP IIIa), CD 62P (P szelektin) CD 42b (GP Ib) felületi markerek valamint a kötött fibrinogen alkalmazásával. PRP-ben kettős jelzésű antitesteket (CD 41/CD42b, CD 41/CD61) és a CD 62P-t vizsgáltuk. Akusztikus agytörzsi kiváltott válasz (BAEP): Az ingerlés 80 db-es koppanó hangingerrel történt. Pozitív eredmény esetén 90 db-es ingerlést is végeztünk. Vertex - processus mastoideus elvezetést alkalmaztunk. Készülék: Sierra Cadwell. 2000 egyedi választ átlagoltunk, kétszeri ismétléssel. Az egyes komponensek latenciáját és az I - III, III V, valamint az I - V hullámok közötti latenciát mértük. Statisztikailag átlag, szórásérték meghatározás és 2SD határértékkel képzett konfidencia ellipszis számítás történt. Az értékeket a normál csoport adataival hasonlítottuk össze (Nuwer MR. 1964). Rizikó felmérés történt a betegcsoport családi anamnesiseben és a betegekben: kérdőív alkalmazásával rögzítettük a stroke, hypertonia, diabetes mellitus, myocardiális infarctus, 7
alsóvégtagi obliteratív verőérbetegség, migrén előfordulását a családban. A betegek esetében rögzítettük a hipertóniabetegség, a diabetes mellitus, a dohányzás, a TIA vagy stroke, a myocardialis infarctus, a migrén, az alkoholfogyasztás a hyperuricaemia és a hyperlipidaemia előfordulását. Eredmények 1) Protrombin G20210A: Egészséges csoportunkban a 20210A variáns prevalencia 0,9 % ami megegyezik az európai átlaggal. Fiatal ischaemias stroke betegekben szignifikánsan magasabb a szintén fiatal kontroll csoporthoz képest. Különösen a hagyományos rizikófaktorok szerinti low risk betegeknél a polimorfizmus előfordulása gyakoribb, mint az ún high risk betegeknél. Több vascularis genetikai rizikófaktor közül a Faktor II és PLA2 polimorfizmus együttes előfordulása a trombózis rizikóját tovább emeli. 2) ACE gén I/D: egészségesekben a D allél előfordulási gyakorisága lényegesen nem tér el az európai adatoktól. A kontroll csoporthoz képest az 50 év alatti betegekben a D allélt szignifikánsan gyakoribbnak találtuk. Több a D/D genotípus azoknál a betegeknél, akik családjában stroke, perifériás obliteratív érbetegség vagy hypertonia fordult elő. Szintén több a D/D genotípus azokban a betegekben akikben korábban szívinfarktus zajlott le, tehát a D/D genotípusnak szerepe lehet az endothel diszfunkció megjelenésében, illetve a szív koszorúér atheroscleroticus folyamatának kialakulásában. Az 50 év alatti stroke alcsoportban szignifikánsan több hyperlipidaemiat talátunk mind a D/D, mind az I/D genotípussal rendelkező betegek körében a vad alléllal rendelkezőkkel szemben. 3) A GP IIb/IIIa (Leu33Pro) polimorfizmus mind a magyarországi egészséges csoportban, mind a stroke betegek körében gyakoribb, mint a többi európai országokban. Stroke betegekben csak mérsékelt rizikófokozódást eredményez mind fiatalokban, mind idősebb betegekben a kontrollokhoz képest. A PLA2 variáns gyakrabban fordul elő mérsékelt a. carotis interna stenosissal, mint a vad allél. Szinergisztikus hatása van a G120210A variáns A alléljével való együttes előfordulás esetén. A heterozigóta trombociták esetében új megállapításunk in vitro vizsgálatokkal, hogy az aggregációs vizsgálatokkal csak risztocetin induktor esetében kaptunk szignifikáns különbséget a vad alléllal szemben, mely a VWF al való kapcsolatra mutat, ugyanakkor az ADP flow citometriás vizsgálatainkban emelte a heterozigóta receptorok expresszióját és FIB kötő képességét. Tehát a polimorfizmus egyszerre több úton vezet az igen fontos és nagyszámú sejtfelszíni trombocita receptor aktivációjához. 4) Leiden mutáció: Megállapítottuk, hogy hazai egészségesekben és stroke betegekben viszonylag magas prevalenciával fordul elő a külföldi adatokkal összehasonlítva. 8
Szignifikánsan több volt a Leiden mutációval rendelkező betegekben a családban a stroke előfordulása kontrollokkal szemben. Megállapítottuk, hogy a Leiden mutációval rendelkező betegekben szignifikánsan több a hyperlipidaemia, mint a vad alléllal rendelkező betegekben, szinergista kapcsolatot feltételezve. 5) ABCA1 polimorfizmus: Az ABCA1 R219K és V771M polimorfizmusok védő szerepet játszhatnak a coronária stenosis és ischaemias stroke szempontjából. A védő hatás kifejezettebb a fiatalabb egyénekben, valamint azoknál az egyéneknél, akik az ABCA1 génen mind az R219K, mind V771M polimorfizmust együttesen hordozzák. 6) Összesített genetikai vizsgálatok 50 év alatti, fiatal betegcsoportban a protrombin gén 20210A és az ACE gén D allélja jelentős rizikófokozódást eredményez a kontrollokhoz képest. Két polimorfizmus együttes vizsgálata alapján a betegcsoportban egyéb polimorfizmusokkal a protrombin gén A alléljének a kapcsolódása szerepelt a legtöbb alkalommal, ezért szerepe kitüntetett a többi polimorfizmushoz képest. Nem találtunk összefüggést a különböző genetikai polimorfizmusok előfordulási gyakorisága és az ischaemias stroke alcsoportjai között, melyeket CT/MRI vizsgálatokkal igazoltunk. Ugyancsak nem volt összefüggés a genetikai variánsok és az alsóvégtagi obliteráló folyamatok, valamint a migrén előfordulása között. 7) BAEP és viszkozitás vizsgálatok Kimutattuk, hogy az ischaemias agytörzsi károsodások BAEP regisztrátumait befolyásolhatja a keringő vér hyperviszkozitása, mely fennállása esetén: - szimmetrikus elváltozásokat sikerült kimutatnunk, - észleltük a III. hullám kétoldali hiányát, - regisztráltuk a III. hullám latencia szignifikáns megnyúlását, - a IV.-V. komplexum távolságának szignifikáns kétoldali megnyúlását, valamint olyan eseteket, amelyekben bilaterálisan minden hullámforma jelentős és egyidejű deformálódást mutatott. A neurológiailag panasz és tünetmentes, de hiperviszkozitásos csoportban a BAEP minták hullám-morfológiai eltérései és latencia megnyúlásai hasonlók voltak stroke betegek mintáihoz, mely azt támasztja alá, hogy a szimmetrikus eltérésekért a hiperviszkozitás lehet felelős. 8) Fibrinogén gén -455 G/A polimorfizmus, Leiden mutáció és haemorheológia A H2/H2 genotípus esetén stroke betegek plazmájában szignifikánsan magasabb FIB koncentráció mérhető és ugyancsak szignifikánsan emelkedett a teljesvér viszkozitása is. Nemdohányzó betegekben a dohányzókkal szemben a kedvező alacsonyabb FIB koncentráció kiegyenlítődik (emelkedik) azokban a betegekben, akik H2/H2 genotípussal rendelkeznek. Mind a teljes betegcsoportban, mind a fiatal stroke betegekben a Leiden mutációval rendelkezőkben szignifikánsan magasabb a plazma viszkozitása a vad alléllal rendelkezőkkel szemben. 9
9) Trombocita aggregációs vizsgálatok Meghatároztuk a CARAT TX, aggregométer referencia értékeit. Különböző centrumokban a vizsgálatok értékei jó egyezést mutattak. A kollagén és adrenalin induktorok szenzitívek voltak az aszpirin, valamint az ADP a thienopyridin szedésére. Aszpirin alkalmazása esetén 17%, ticlopidin esetén 4% és clopidogrel esetén 18%-os laboratóriumi rezisztenciával lehet számolni. Kimutattuk, hogy a laboratóriumi rezisztencia ellenére tovább folytatott gyógyszeres kezelés (ASA) szignifikánsan magasabb mortalitással jár, mint ha a betegeket thienopyridinre átállítjuk. Következtetések Közép-magyarországi egészséges egyének között a vizsgált véralvadási-genetikai polimorfizmusok gyakoriságukban megegyeznek az egyéb európai egészséges csoportok gyakoriságaival, kivéve a trombocita GP IIb/IIIa PLA2 variánsát, mely 40%-al gyakoribb, ezt megerősítik egyéb hazai vizsgálóhelyek adatai is. Bár a polimorfizmus relatív kockázatemelő hatása betegekben mérsékelt, miután a polimorfizmus előfordulása populációs szinten magas, javasolható a vascularis genetikai vizsgálatok paneljében való szerepeltetése. A fenti megállapítás fontosságát támasztja alá további új megfigyelésünk, hogy in vitro vizsgálatokkal kimutattuk, hogy a PLA2 variánssal rendelkező trombocita hiperaktiváció egyidejűleg több mechanizmussal valósul meg, ilyen módon felelős lehet a gyógyszeres kezelés (ASA és thyenopyridin származékok) nem kellő hatékonyságáért (non-reszponzió). Vizsgálatainkban, fiatal ischaemias stroke betegekben sikerült tisztázni, hogy a vizsgált polimorfizmusok közül szignifikánsan gyakoribb a protrombin gén és ACE D allél. Kimutatásuk genetikai panelben fontos, mert szinergista módon növelik a hagyományos vascularis rizikófaktorok trombózis elősegítő képességét. Új eredményünk, hogy a fiatal betegcsoportban a kettős polimorfizmusok előfordulása szignifikánsan gyakoribb az egészséges csoporthoz képest, melyek gén-dózis növelő hatást mutatnak, ezek közül különösen a protrombin gén kapcsolódásai fontosak. Tehát a protrombin gén fenti variánsa nemcsak önmagában jelent trombózis rizikót, hanem fontosa gyakori kapcsolódása egyéb variánsokhoz is. Új eredményként értékelhető, hogy a protrombotikus állapot megjelenésében fontos véralvadási genetikai polimorfizmusok nemcsak a véralvadás biokémiai folyamataiban vesznek részt azokat kóros irányba tolva, hanem megállapítottuk, hogy ezek közül a FIB gén variáns és a Leiden mutáció a haemorheológiai paraméterek közül mind a teljesvér, mind a plazma viszkozitását emelve, véráramlási zavarokat okozva tovább emelik a trombózis készséget. 10
További, új eredményű vizsgálatainkban kimutattuk, hogy a vér tartós hiperviszkozitása még egészséges egyénekben is szubklinikus idegrendszeri károsodáshoz vezethet, mely elváltozások elektrofiziológiai módszerekkel jól dokumentálhatók, fő jellemzőjük a szimmetrikus megjelenés. Haemorheológiai orientációjú kezelési módszerekkel a hiperviszkozitás normális tartományba való csökkentése egészségesekben megelőzheti a károsodások kialakulását (primer prevenció), poliglobuliával társuló stroke betegekben hozzájárulhat az újabb esemény megelőzéséhez (secunder prevenció). A trombocita aggregációs vizsgálatok eredményei rámutattak arra, hogy a gyógyszeres kezelések ellenére bekövetkező új klinikai események hátterében az esetek egy részében (10-30%) laboratóriumilag is mérhető elégtelen gátló hatás mutatható ki. A metodika alkalmas a gátlási viszonyok tisztázására. Fenti megállapításokat igazolják nagy esetszámú vizsgálataink, melyek során kimutattuk, hogy laboratóriumi non-reszponzió esetén a gyógyszer váltása a beteg számára életmentő jelentőségű. A disszertáció alapjául szolgáló saját publikációk jegyzéke Pongrácz E., Tordai A., Andrikovics H., Szén L., Nagy Z.: A prothrombin gén G20210A polimorfizmusának vizsgálata fiatalkori ischaemiás stroke-os betegeknél. Agyérbetegségek 2001; 2: 9-13. Pongrácz E., Tordai A., Csornai M., Nagy Z. Stroke betegek insertios-deletios ACE- génpolimorfizmusának vizsgálata. Clin Neurosci/Ideggyógyászati Szemle 2002; 55 (5-6): 156-163. Pongrácz E., Tordai A., Csornai M., Nagy Z. Stroke betegek thrombocyta glikoprotein IIb/IIIa (Leu Pro 33) polimorfizmusának vizsgálata Orvosi Hetilap 2001; 142 (15): 781-785. E. Pongrácz, K. Schweitzer, J. Fűrész, J. Fent, A. Tordai, Z. Nagy. The effects of platelet receptor GP IIb/IIIa polymorphism (Leu Pro33) on the receptor expression and platelet aggregation in patients with ischaemic stroke. Turk J Hematol. 2007; 24: 155-163. Pongrácz E., Tordai A., Csornai M., Nagy Z.: Van-e jelentősége a factor V gén A506G (Leiden) mutációjának isémiás stroke betegekben? Clin Neurosci/Ideggyógyászati Szemle 2003; 56 (5-6): 144-154. H. Andrikovics, E. Pongrácz, Á. Kalina, A.Szilvási, Ch. Aslanidis, G. Schmitz, A. Tordai. Decreased freqencies of ABCA1 polymorphism R219K and V771M in Hungarian patients with cerebrovascular and cardiovascular diseases. Cerebrovasc Dis 2006; 2: 254-259. (IF: 2,16) 11
Pongrácz E., Andrikovics H., Keresztúri M., Csornai M., Nagy Z. Az agyi ischaemia rizikóját fokozó genetikai polimorfizmusok halmozódásának vizsgálata. Agyérbetegségek. 2006; 12(4): 14-21. Pongrácz E.: Véralvadási genetika fiatalkori stroke-ban. Clin Neurosci /Ideggyógyászati Szemle 2002; 55 (3-4): 111-117. Bernáth, S.I. Bernát, E. Pongrácz, P. Köves, Z. Szakács, A. Horváth: Effects of blood hyperviscosity on functional integrity in the brain stem: a brain stem evoked auditory potential study. Clin Hemorheology and Microcirculation 2004; 31:123-128. (IF.:0.63) Pongrácz E., Bernáth I: Az agytörzsi mikrokeringés vizsgálata BAEP és hemorheologiai módszerekkel. Honvédorvos 1996; 48: 282-293. E. Pongrácz, H. Andrikovics, M. Csornai, IS. Bernát, Z. Nagy: Contribution of the -455G/A polymorphism at β-fibrinogen gene and Leiden mutation to haemorheological parameters in ischaemic stroke patients. Clin Hemorheology and Microcirculation 2006; 35:75-82. (IF.: 1.03) E Pongrácz, H. Andrikovics, I.S. Bernát, Z Nagy. Connection between genetically determined blood coagulation factors and haemorheology Clin Hemorheology and Microcirculation 2008; közlésre elfogadva (IF.:1,03) E. Pongrácz Measurement of platelet aggregation during antiplatelet therapy in ischemic stroke. Clin. Hemorheology and Microcirculation 2004; 30 (3-4): 237-42. (IF.:0.63) E. Pongrácz, Z. Káposzta: Antiplatelet therapy in ischemic stroke. Expert Review of Neurotherapeutics 2005; Vol. 5 (4): 541-549. RG Kiss, G. Kerecsen, L. Rudas, D. Apró, Gy. Stef, E. Pongracz, I. Bernat, I. Préda.: Aspirin and ticlopidine resistance in cardiovascular patients. Multicenter database of 2425 patients aimed to standardize the laboratory control of antiplatelet therapy. Eur Heart J. (Suppl). 2003; 24: 371.(IF.: 6,13) E. Pongrácz, SI. Bernát, L. Rudas, GY. Stef, RG. Kiss. Resistance during antiplatelet therapy based on a multicenter database of ischaemic stroke and cardiovascular patients. Cerebrovasc Dis. 2004; 17 (suppl.5): 73. (IF.:2,14) E. Pongrácz, G. Stef, G. Kerecsen, F. Poór, E. Seres, L. Németh, I. Préda, R.G. Kiss. Continuation of aspirin therapy despite aspirin resistance is associated with higher mortality. A two year follow up in 921 ischemic stroke and cardiovascular patients. Cerebrovasc Dis. 2005; 19 (suppl 2):159. (IF.:2,16) 12
A disszertációhoz kapcsolódó közlemények Pongrácz E.: A hemorheológia jelentősége a cerebrovasularis betegségekben. Honvédorvos 1988; 4: 253 266. Pongrácz E.: A hemorheológiai therapia kiindulási alapja és stratégiája. Honvédorvos 1995; 47: 54 65. Pongrácz E.: Rheológiai szempontok a stroke kezelésében. Háziorvos Továbbképző Szemle 1997; 2: 364-366. Bernát SI, Pongrácz E: Homocisztein szerepe az ischaemias cardio és cerebrovascularis betegségekben. Cardiologia Hungarica 2001; 4: 315-319. Pongrácz E.: A trombocita aggregáció gátlás jelentősége a stroke szekunder prevenciójában. Recept 2001; 12: 19-21. Pongrácz. E., Bauer E. Bernát S.I. Bálint K: ASA non-responsio vizsgálata, az Ipaton filmtablettával szerzett tapasztalatok. Novitates 2002; 1: 15-23. Bernát S.I, Pongrácz E., Gonda F.: Az aszpirin dózisának változtatása és a trombocitaaggregáció gátlás mértéke a kardio- és iszkémiás cerebrovaszkuláris betegségek szekunder provenciója során. Cardiologia Hungarica 2003; 33: 240-244. Pongrácz E., Csornai M.: A haemodilutio cerebrovascularis betegségekben. Érbetegségek 2005; (suppl.1): 35-37. Pongrácz E. A trombocitaaggregáció mérés értéke iszkémiás stroke szekunder profilaxisában. Metabolizmus 2005; 2: 108-113. Bernát S.I., Pongrácz E., Sidó Z.: Az iszkémiás szívbetegség és a trombocitaaggregáció-gátlás kapcsolata. Cardiologia Hungarica 2005; 35: 59-63. Bernát S.I, Pongrácz E., Sidó Z. Hematológiai, hemostazeológiai és hemoreológiai eltérések elhízásban, Metabolizmus 2005;(4): 246-250. S.I.Bernat, E. Pongracz, Z. Sidó. Effects of fluvastatin therapy on plasma fibrinogen concentration and plasma viscosity. Cardiol. Hungarica 2006; 36: 248-250. Peer review, angol nyelvű folyóiratokban megjelent, idézhető abstract-ok Pongrácz E., Bernát S.I.: Haemorheological examinations of healthy, middle aged persons. Clin. Haemorheol. 1989; 3: 511. (IF.:1,20) 13
Bernát S. I., Pongrácz E.: Abnormal erythrocyte deformability in malignant tumors Ann Haemathol 1992, 65: 59-60. (IF.: 1,29) Bernát S.I., Pongrácz E.: Haemorheological examinations in malignant tumors. Clin. Haemorheol. 1993; 13: 595. (IF.: 0,51) Pongrácz E., Tordai A., Nagy Z.: Genetic polymorphism of GP IIb/IIIa in young ischemic cerebrovascular patients. Cerebrovasc. Dis. 1998, 8 (suppl 4) 50. (IF.: 1,51) Pongrácz E. Schweizer K., Nagy Z.: GP IIb/IIIa polymorphism and platelet function in ischemic stroke patients. Cerebrovasc. Dis. 1999; 9. 22. (IF.:1,78) Andrikovics H., Pongrácz E., Kalmár L., Bors A., Szén L., Tordai A. Screening for genetic risk factors among patients with stroke. Genetics. 2000; 5: 145. (IF.: 4,48) Pongrácz E., Andrikovics H. Tordai A. Szén L. Csornai M., Nagy Z. Screening for genetic clotting factors (prothrombin gene G20210A and factor V Leiden) among patients with ischemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2000; (4): 126. (IF.:1,78) Pongrácz E. Tordai A., Csornai M., Nagy Z. MTHFR polymorphism and stroke. Cerebrovasc. Dis. 2001; (9): 127.(IF.:1,78) Saját közlemények impakt faktora: 5,48 Peer review, angol nyelvű folyóiratokban megjelent, idézhető absztraktok impakt faktora: 24,74 14
15