EMLÔDIAGNOSZTIKA Eredeti közlemény Bizonytalan kategóriájú emlôhengerbiopsziák és következményük A kecskeméti komplex mammográfiás központ tapasztalatai Ambrózay Éva, Bori Rita, Lôrincz Margit, Lóránd Katalin, Cserni Gábor Breast core needle biopsies yielding uncertain results Experience at the complex mammographic screening unit in Kecskemét BEVEZETÉS Az emlô hármas diagnosztikájában a szövethenger-biopsziák alkalmanként bizonytalan eredményt (B3 vagy B4) adnak. Ezekben az esetekben is elôfordul, hogy a mûtéti anyagban rosszindulatú folyamat igazolódik. Jelen közleményben intézményünk adatai alapján vizsgáljuk meg a B3 és B4 diagnózisok értékét és következményeit. ANYAG ÉS MÓDSZEREK A hengerbiopsziás mintavételek automata pisztollyal, 14 G vastagságú tûkkel, általában képalkotó vezérléssel történtek. Értékelésüknél a nemzetközileg és hazánkban is alkalmazott B1 B5 kategóriákat alkalmaztuk. Az elemzés a 2000 és 2005 elsô negyedéve között értékelt szövettani minták eredményein alapult. EREDMÉNYEK A 663 hengerbiopszia közül 31 esetben (4,7%) született B3 és 22 esetben (3,3%) B4 diagnózis. A minták az utóbbi esetben gyakrabban voltak fragmentáltak (0,64-os arány versus 0,26-os arány). A B3 diagnózisokat 23 esetben követte mûtét, nyolc esetben malignus daganat igazolódott (0,35). B4 diagnózis után 21-szer történt mûtét, amely 19 esetben (0,9) malignitást igazolt. A radiológiailag véleményezett malignitás (5-ös kategória ultrahanggal és/vagy mammográfiával) az utóbbi kategóriánál elôre jelezte a malignitást minden esetben, de B3 kategória esetén csak 0,67-os arányban társult malignitás végleges szövettani diagnózisához. KÖVETKEZTETÉS Mind a B4, mind a B3 kategóriák esetén mûtéti megoldás indokolt. B4 esetén, ha a radiológiai vélemény is malignitás mellett szól, tapasztalatunk szerint definitív (terápiás célú, szervmegtartó) mûtét is szóba jöhet, míg B3 esetén diagnosztikus kimetszés az indokolt. INTRODUCTION On occasion core biopsies yield an inconclusive (B3 or B4) result in the triple diagnostics of breast lesions. These cases may turn to be malignant in the operation specimen. This study evaluates the value of B3 and B4 diagnoses and the consequences of these diagnoses. MATERIALS AND METHODS Core needle biopsies were generally taken under imaging guidance with an automatic gun using G14 gauge needles. They were evaluated using internationally and nationally accepted categories from B1 to B5. The analysis was based on data collected between 2000 and March 2005. RESULTS Of the 663 core needle biopsy specimens 31 (4.7%) were classified as B3 and 22 (3.3%) as B4. Specimens were more often fragmented in the latter category (a rate of 0.64 as compared with a rate of 0.26). Patients with a B3 diagnosis were operated on in 23 cases, eight of which turned to be malignant (0.35). B4 diagnoses were followed by operations in 21 cases and were found to be malignant on 19 occasions (0.9). Whenever a B4 diagnosis was associated with radiological findings of malignancy (category 5 on mammography and/or ultrasound) the cases unanimously proved to be malignant. The same association with B3 diagnoses yielded malignancy in a rate of only 0.67. CONCLUSION Both B3 and B4 diagnoses represent an indication for operation. Our experience suggests that B4 diagnoses when coupled with a radiological opinion of malignancy can be candidates for definitive (therapeutic breast conserving) surgery whereas B3 diagnoses require diagnostic excisions. emlôrák, nem operatív diagnosztika, szövettan, szövethenger-biopszia breast cancer, non-operative diagnosis, histology, core needle biopsy DR. AMBRÓZAY ÉVA: Mamma Rt., Kecskeméti Telephely/Mammographic Unit of the Mamma Rt.; Kecskemét DR. BORI RITA, DR. CSERNI GÁBOR (levelezô szerzô/correspondent): Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Patológiai Osztály/Bács-Kiskun County Teaching Hospital, Department of Pathology; H-6000 Kecskemét, Nyíri út 38. E-mail: cserni@freemail.hu DR. LÔRINCZ MARGIT, DR. LÓRÁND KATALIN: Mamma Rt., Kecskeméti Telephely/Mammographic Unit of the Mamma Rt.; Kecskemét és/and Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Radiológiai Osztály/Bács-Kiskun County Teaching Hospital, Department of Radiology; Kecskemét 184 Érkezett: 2005. június 14. Elfogadva: 2005. július 5.
Az emlô hármas (más szóval triplet) diagnosztikájának egyik pillére a patológiai diagnosztika. A hazai gyakorlatban ennek a fô részét az aspirációs citológiai vizsgálatok képezik, de egyes központokban sikeresen alkalmaznak szövethenger-biopsziát (más néven henger- vagy core-biopsziát) is 1. Mindkét módszer az esetek nagyobb részében pontos, és mindkét módszernek vannak elônyei és hátrányai. Több központ gyakorlatával összhangban 2 4, mi is azt találtuk, hogy a hengerbiopszia általában valamivel jobb teljesítményû, mint az aspirációs citológia 5, és gyakrabban eredményez definitív B2 (benignus) vagy B5 (malignus) diagnózist. Ennek tükrében a hengerbiopszia gyakrabban alkalmas a sebészi excíziós biopsziák kiváltására 6, és ezáltal csökkentheti a diagnosztikus költségeket, mivel olcsóbb, mint a sebészi kimetszés 7, 8. Ugyanakkor, alkalmanként elôfordulnak köztes kategóriájú (B3: bizonytalan dignitású, illetve malignus folyamathoz valamivel gyakrabban társuló elváltozások csoportja; B4: malignitásra gyanús) diagnózisok is, amelyek a jelen gyakorlatunkban mûtéti indikációt képviselnek: ilyen lelet esetén diagnosztikus kimetszés, azaz excíziós sebészi biopszia indokolt. Mivel ez a gyakorlat a B3 diagnózisú eseteknél gyakran benignus, a B4 diagnózisú eseteknél pedig gyakran malignus végleges szövettani lelettel zárul, tanulságosnak tartottuk áttekinteni azon eseteinket, amelyeknél a hengerbiopszia eredménye B3 vagy B4 volt. A NYAG ÉS MÓDSZER A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának épületében mûködô radiológiai osztály, majd Mamma Rt. mammográfiás egységében 2000 óta végeznek hengerbiopsziás mintavételeket automata pisztollyal (Bard Magnum Biopsy Instrument), 14 G vastagságú tûkkel, és általában képalkotó (többnyire ultrahang, ritkábban röntgen) vezérlésével. Stereotaxiás mintavétel kis számban történt, ezeket az Országos Gyógyintézeti Központban végezték, értékelésüket pedig a kecskeméti patológiai osztályon. Ezt megelôzôen, valamint jelenleg is, az esetek kis részében a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának Onkoradiológiai Központjában is vettek hengerbiopsziákat tapintás alapján. Jelen elemzésben a minták közt nem tettünk különbséget a mintavétel módja szerint. A biopsziás mintavétel bevezetésekor általában egy-két szövethenger vételére törekedtek, ezt a késôbbiekben három szövetminta vétele váltotta fel. A hengerbiopsziák értékelése nemzetközileg elfogadott szabvány szerint történt 9 14. Az adatgyûjtés a patológiai osztály leletei alapján folyt: 2000. és 2005. március 31. közötti hengerbiopsziás minták közül választottuk ki a B3 és B4 diagnózisú eseteket. A fizikális észlelés (K), a mammográfiás (R) és ultrahangos (U) kép értékelése a magyarországi emlôrákszûrési protokoll elvei alapján történt 14. E REDMÉNYEK Összesen 663 hengerbiopsziás minta került szövettani feldolgozásra. Ezek egy része (26%) törmelékes volt, különösen az elsô, azaz a 2000. évben (44%). Az elemzett periódus alatt összesen 31 (4,7%) B3 és 22 (3,3%) B4 diagnózis született. A B3 minták közül 8/31 (0,26), míg a B4 mintáknál 14/22 (0,64) volt törmelékes. A B3 diagnózisú elváltozások szövettani kategóriák szerinti megoszlását, radiológiai megítélését, valamint megtörtént mûtét esetén a végleges szövettani diagnózist az 1. táblázat tünteti fel. A táblázatban 2. és 10. helyen szereplô eseteket a hengerbiopsziás szövettani minták revíziójakor az eredetileg véleményezett elváltozások (és a táblázatban feltüntetett diagnózisok) alapján B2-nek értékeltük volna, de mivel a 2. esetben sclerotizáló laesióra utaló, kis mennyiségben reprezentált, jellegzetes kötôszövet is volt a mintában, ennél a biopsziás anyagnál, ha az eredetitôl eltérô jelenség miatt is, de továbbra is fenntartottuk a B3 értékelést. A revíziókor az eltérô értékelés abból adódott, hogy a leletezés idejében még bizonytalan volt a columnaris alteráció (2. eset) (1. ábra) 15 osztályozása és besorolása 9, 16, 17, valamint a florid apokrin adenosis, mint sclerotizáló laesio került értékelésre (10. eset), holott sem az adenosis ezen foka, sem annak apokrin metaplasiát mutató formája nem indokolja a B3 kategóriát, ha nem társul hozzájuk celluláris atípia. Kétségtelen, hogy a 2. eset kapcsán a radiológiai kép (5-6 mm-es szövettömörülés, sugaras szerkezettel, környezetében mikrokalcifikációval; 6-7 mm-es echószegény képlet hangárnyékolással, környezetében is néhány helyrôl kisebb hangárnyékolás), önmagában az excíziós biopszia indikációját képezte, és B2 diagnózis esetén sem lehetett volna ezt a mûtétet elkerülni (1. ábra). Az 1. táblázatból kitûnik, hogy 23 esetben történt mûtét, és ezen esetek közül a mûtéti anyag szövettani vizsgálata M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):184 192. 185
1. táblázat. A B3 diagnózisú elváltozások szövettani, fizikális és radiológiai megítélése Beteg KRU Hengerbiopsziás elváltozás A henger- Szövettani diagnózis a mûtéti anyagból (B3-as leletek) minták száma 1. K1R2U2 lobularis neoplasia (LCIS, ALH) törmelékes invazív ductuscarcinoma lobularis jelleggel (közepesen differenciált) 2. K3R5U5 típusos ductalis hyperplasia, 1 komplex sclerotizáló laesio* columnaris elváltozás 3. K4R4U4 komplex sclerotizáló laesio nincs (nem egyezik bele a mûtétbe) 4. K1R5U4 florid típusos ductalis hyperplasia, 3 invazív ductuscarcinoma (közepesen apokrin atípia differenciált)* 5. K4R4U5 lobularis neoplasia (ALH) 3 invazív lobularis carcinoma, LCIS, ALH 6. K4R4U4 atípusos apokrin adenosis 3 komplex sclerotizáló papillaris laesio/ ductalis adenoma, koleszteringranuloma, ductectasia 7. K2R3U3 fibroepithelialis laesio (columnaris 3 fibroadenoma elváltozás) 8. K1R3U1 columnaris elváltozás atípiával törmelékes nincs (nem egyezik bele a mûtétbe; évente kontroll) 9. K2R5U4 komplex sclerotizáló laesio 5 komplex sclerotizáló laesio, atípusos apokrin hyperplasia 10. K5R4U5 apokrin adenosis (sclerotizáló törmelékes nincs (a beteg eltûnt a látókörünkbôl) adenosis apokrin metaplasia) 11. K1R4U3 komplex sclerotizáló papillaris laesio 3 nincs (nem egyezik bele a mûtétbe) 12. K1R4U3 komplex sclerotizáló papillaris laesio 3 nincs (a beteg eltûnt a látókörünkbôl) 13. R3U2 fibroepithelialis tumor (phylloid?) törmelékes fibroadenoma 14. K1R3U3 sclerotizáló laesio (kmn), sclerotizáló 3 komplex sclerotizáló laesio, fibrocystás adenosis elváltozások 15. K1R3U2 lobularis neoplasia (ALH) törmelékes ALH, papilloma intraductale 16. K2R2U2 papillaris laesio 2 intraductalis papilloma, sclerotizáló adenosis, típusos ductalis hyperplasia 17. K1R4U4 sclerotizáló laesio törmelékes sugaras heg, kifejezett epitheliosissal* 18. K5R5U5 papillomarész, típusos ductalis 1 invazív ductuscarcinoma lobularis jelleggel hyperplasia (közepesen differenciált) 19. K3R5U4 lobularis neoplasia (LCIS), atípusos 3 tubularis carcinoma, komplex sclerotizáló apokrin sejtek és ductalis hyperplasia, laesio, columnaris elváltozás és hyperplasia komplex sclerotizáló laesio 20. K1R4U3 atípusos ductalis jellegû hyperplasia 3 sclerotizáló adenosis, apokrin metaplasia, és apokrin sejtek fibrocystás elváltozások 21. K1R4U1 atípusos ductalis jellegû hyperplasia, törmelékes DCIS (közepesen differenciált) papillaris laesio 22. K1R4U4 sugaras heg 3 sugaras heg 23. K5R5U5 komplex sclerotizáló papillaris laesio/ 4 nincs (nem egyezik bele a mûtétbe) ductalis adenoma 24. K3R3U3 komplex sclerotizáló laesio 3 invazív ductus carcinoma (jól differenciált)* 25. K1R2U3 multiplex papillomák 3 multiplex perifériás intraductalis papilloma (intraductalis papillomatosis) 26. K2R3U3 phylloid tumor vagy celluláris fibroadenoma törmelékes malignus phylloid tumor 27. K5U5 fibromatosis 3 nincs (terhesség miatt elhalasztott mûtét; recidív tumorról van szó) 186 Ambrózay Éva: Bizonytalan kategóriájú emlô-hengerbiopsziák és következményük
Az 1. táblázat folytatása Beteg KRU Hengerbiopsziás elváltozás A henger- Szövettani diagnózis a mûtéti anyagból (B3-as leletek) minták száma 28. K1R3U3 mucokeleszerû laesio, fibrocystás törmelékes atípusos ductalis hyperplasia, elváltozások mucokeleszerû laesio, fibrocystás elváltozások 29. K1R3U3 intraductalis papilloma 3 komplex sclerotizáló papillaris laesio 30. K1R4U4 mucokeleszerû laesio, fibrocystás 3 nincs (nem egyezik bele a mûtétbe; súlyos elváltozások komorbiditás áll fenn) 31. K1R4U4 komplex sclerotizáló papillaris laesio/ 3 ductalis adenoma atípusos apokrin ductalis adenoma, atípusos apokrin hyperplasiával hyperplasia *A mûtét más intézményben történt. K: fizikális észlelés; R: mammográfiás kép; U: ultrahangkép; LCIS: lobularis carcinoma in situ; ALH: atípusos lobularis hyperplasia; DCIS: ductalis carcinoma in situ nyolc esetben eredményezett rosszindulatú folyamatot (hat invazív rák, egy in situ ductuscarcinoma, egy malignus phylloid tumor), ami az esetek 35%-át jelenti. A nyolc malignus tumor radiológiai megítélése négy esetben tartalmazott 5-ös kategóriájú (R5 vagy U5) besorolást, de két benignus végleges szövettanú beteg is kapott ilyen besorolást aminek értelmében az operált B3 kategóriájú laesióknál az R5 vagy U5 kategória pozitív prediktív értéke 67%, és sajnálatos módon két beteget nem sikerült a mûtétre rábeszélni a radiológiailag malignus megjelenés és a B3 hengerbiopsziás lelet ellenére sem. A B4 diagnózisú elváltozások radiológiai megítélését, mûtét utáni szövettani diagnózisát a 2. táblázat mutatja be. Összesen 21 betegnél történt mûtét, a 2. táblázatban 8. jelû betegnél csupán néhány olyan malignus sejt mutatkozott, amelyeknél felmerült azok mûtermék jellege. A beteg eltûnt látókörünkbôl, és mûtétrôl nem áll adat rendelkezésünkre. A 21 mûtött beteg közül 19-nél malignus daganat igazolódott (15 invazív, négy in situ vagy mikroinvazív). A 19 malignus tumor radiológiai megítélése a b c d 1. ábra. Benignusnak bizonyuló B3 kategóriájú eset. A 2. sorszámú beteg az 1. táblázatban. a) és b) A mammográfiás képen a centrálisan mikrokalcifikált szerkezeti torzulás malignus folyamatra utalt, amit c) a nagyított felvétel is megerôsített. d) A hengerbiopszia típusos ductalis hyperplasia mellett az akkor még bizonytalan megítélésû columnaris átalakulást mutatta, amely e) kinagyítva is látható, de emellett d) az ábra alsó területén a sclerotizáló laesiókra utaló, jellegzetes kötôszövet is megjelenik a mintában. A mûtéti anyag végül is komplex sclerotizáló laesiót igazolt. (További részletek a szövegben és a táblázatban.) e nyolc esetben tartalmazott 5-ös kategóriájú (R5 vagy U5) besorolást, és a benignus végleges szövettanú betegnél nem volt ilyen besorolás (aminek M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):184 192. 187
2. táblázat. A B4 diagnózisú elváltozások szövettani, fizikális és radiológiai megítélése Beteg KRU A hengerbiopsziával kapcsolatos A henger- Szövettani diagnózis a mûtéti anyagból megjegyzések minták száma 1. K5R5U5 törmelékes invazív ductuscarcinoma 2. K3R5U5 törmelékes invazív ductuscarcinoma 3. K3R4U4 törmelékes invazív ductuscarcinoma 4. K1R4U4 törmelékes invazív lobularis carcinoma 5. K5R5U5 törmelékes invazív ductuscarcinoma 6. K1R3U1 atípusos ductalis jellegû hámhyperplasia atípusos ductalis hyperplasia vagy jól differenciált in situ ductuscarcinoma 7. K4R3U3 törmelékes invazív ductuscarcinoma 8. néhány malignus sejt (esetleg mûtermék) törmelékes nincs 9. K5R5U5 necrosis törmelékes invazív ductuscarcinoma (centrális hypocellularis területtel) 10. K1R3U3 invazív ductuscarcinoma (extenzív in situ komponens) 11. K3R5U5 törmelékes invazív ductuscarcinoma 12. K1R3U2 atípusos apokrin hámhyperplasia vagy 2 ductuscarcinoma in situ (rosszul in situ ductuscarcinoma differenciált) 13. K2R1U3 ductuscarcinoma in situ? törmelékes invazív ductuscarcinoma (extenzív in situ komponens) 14. K1R3U3 columnaris hyperplasia atípiával 2 ductuscarcinoma in situ (clinging, (in situ carcinoma?), papillaris laesio, nyáktermeléssel, közepesen differenciált) mucokeleszerû laesio 15. K1R5U5 invazív carcinoma vagy microglandularis 4 invazív ductuscarcinoma (I. szövettani adenosis malignitási fokozat) 16. K2R3U3 2 invazív ductuscarcinoma 17. K1R4U1 atípusos ductalis jellegû hámhyperplasia törmelékes fibrocystás elváltozások, papillomatosis vagy jól differenciált in situ (a mûtét specimenmammográfia nélkül ductuscarcinoma, columnaris sejtes történt; a szövettani mintában nem volt átalakulással mikrokalcifikációval mikrokalcifikáció, ami a stereotaxiás hengerbiopsziás mintában jelen volt)* 18. K1R5U4 tubularis carcinoma (csak néhány törmelékes tubularis carcinoma rétegben, kis terület) 19. K1R3U4 törmelékes invazív ductuscarcinoma 20. R3U3 invazív carcinoma vagy 3 invazív ductuscarcinoma (I. szövettani microglandularis adenosis malignitási fokozat) 21. K2R5U4 négy atípusos apokrin jellegû sejt 2 in situ ductuscarcinoma mikroinvázióval (lobularis cancerisatio?) (rosszul differenciált)* 22. K1R2U1 atípusos ductalis jellegû törmelékes ductuscarcinoma in situ (jól differenciált) hámhyperplasia vagy jól differenciált in situ ductuscarcinoma, columnaris sejtes átalakulás, intraductalis papilloma *A mûtét más intézményben történt. K: fizikális észlelés; R: mammográfiás kép; U: ultrahangkép értelmében az operált B4 kategóriájú laesióknál az R5 vagy U5 kategória pozitív prediktív értéke 100%; a negatív prediktív érték azonban alacsonyabb, 15%, mivel több esetben a malignitásnak csak a gyanúja merült fel R4 vagy U4 kategóriákkal). Megjegyzendô még, hogy a 17. jelû betegnél 188 Ambrózay Éva: Bizonytalan kategóriájú emlô-hengerbiopsziák és következményük
specimenmammográfia nélkül történt a mûtét egy olyan mikrokalcifikációt mutató tumornál, amelynél a hengerbiopszia is tartalmazott mikromeszesedést; orientált mintavétel ezért nem történhetett, és a mûtéti anyag szövettani metszeteiben nem sikerült mikromeszesedést azonosítani. Azaz a betegnél az elváltozás a betegben is maradhatott, vagy nem került szövettani feldolgozásra. Ez az eset is hangsúlyozza, hogy mikrokalcifikációk miatt végzett mûtétet nem szabad radiológiai kiegészítô vizsgálat (specimenmammográfia) nélkül kivitelezni. a b c d e f M EGBESZÉLÉS A mammográfiás, illetve azt kiegészítô vizsgálatok kapcsán bevett gyakorlat a statisztikailag feldolgozható és értékelhetô, valamint beavatkozási algoritmusok alapját képezhetô kategorizálás, általában öt diagnosztikus kategóriába történô besorolás. E kategóriák közül az 1-es általában a normális vagy értékelhetetlen 2. ábra. Illusztratív, malignusnak bizonyult B3-as eset, az 1. táblázat 19. betege. a) és b) A mammográfiás képen látható porhószerû meszesedést tartalmazó sugaras képlet mind az alapfelvételeken, mind c) a nagyított képen malignus folyamat mellett szólt. d) Ezt az ultrahangképen ábrázolódó, elmosódott kontúrú, echószegény képlet is támogatta. e) A hengerbiopsziában lobularis neoplasia (in situ lobularis carcinoma) és f) sclerotizáló laesióra utaló jellegzetes kötôszövet volt, atípusos apokrin jellegû hámproliferációval. A mûtét a komplex sclerotizáló laesio mellett 8 mm-es tubularis carcinomát is igazolt. Pontosan ez a jelenség az, amely miatt a sclerotizáló laesiók B3 kategóriába sorolandók eredményt fedi (a különbség lényeges, mert az értékelhetetlen nem azonos a normálissal), míg a 2- es és 5-ös kategória a benignus, illetve a malignus elváltozásoknak megfelelô kategória. Ugyanakkor a 3-as és 4-es kategóriák minden diagnosztikus megközelítésben némi bizonytalanságot tükröznek. A preoperatív vagy éppen a mûtét (nyílt sebészi biopszia) elkerülését szolgáló citológiai mintavétel esetén a C3 kategória atípusos, de nagyobb valószínûséggel benignus elváltozást jelöl 18, 19. Ezzel szemben a hengerbiopsziás mintáknál a B3 kategória viszonylag jól körülírt elváltozásokat takar, amelyek ha nem is túl gyakran, de az átlagosnál mégis gyakrabban ( 25%) társulnak malignus folyamathoz, illetve bizonytalan dignitásúak 9 14. Idesorolják egyezményesen a lobularis neoplasiát 9, 17, függetlenül attól, hogy atípusos lobularis hyperplasiának vagy in situ lobularis carcinomának felel-e meg (2. ábra). Tudni kell, hogy ezekrôl az elváltozásokról hagyományosan azt tartják, hogy mellékleletek, és fokozott rákkockázatot jelentenek 20, de emellett prekurzor laesiók is 21, és elôfordul, hogy mikrokalcifikációk miatt kerülnek felfedezésre 22. Pleomorf variáns esetén a B5 kategória is használható, mivel úgy tûnik, ezekben az esetekben gyakoribb az invazív carcinoma jelenléte is 9. Ugyancsak B3 kategóriába sorolják a ductalis jellegû atípusos hámproliferációt 9, amely hengerbiopsziás mintákban az atípusos ductalis hyperplasiát (ADH) hivatott tükrözni. A két különbözô elnevezést és a hengerbiopsziás leletek új terminológiáját az indokolja, hogy hengerbiopsziából nem szerencsés ADH-t diagnosztizálni, mivel a jól differenciált in situ ductus carcinoma (DCIS) és az ADH között a különbség mennyiségi és nem minôségi, és a vizsgálati anyag kis volumenû. Az ADH önmagában, mint végleges szövettani diagnózis, ötszörös relatív rákkockázatot jelent az átlagpopulációhoz képest 23, de nyilvánvaló, hogy ha ADH-nak diagnosztizálnák a jól differenciált DCIS-ek egy részét is a minta ki- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):184 192. 189
a b c d 3. ábra. Illusztratív B4-es eset, a 2. táblázat 18. betege. a) és b) A beteg mammográfiás képén a jobb emlô külsô felsô negyedében 1 cm átmérôjû területen mikrokalcifikációk jelentek meg, és c) az ultrahangképen diszkrét szerkezeti torzulás, hangárnyékolás látszott, ami egyaránt malignitásra utalt. d) A törmelékes hengerbiopszia egyik fragmentumának sarkában néhány myoepithelium nélkülinek tûnô tubulus mutatkozott reaktív jellegû stromában. A myoepithelium biztos hiányát immunhisztokémiai reakcióval nem lehetett igazolni, mivel az elváltozás kifaragódott a szöveti blokkból. e) A diagnosztikus mûtét multiplex gócú, pt1b(m) minôsítésû tubularis carcinomát igazolt, a gócok között a columnaris alterációk teljes spektrumával (columnaris sejtes átalakulás, annak atípusos változata) és jól differenciált clinging, cribriform vagy micropapillaris in situ carcinomával. A képen nem illusztrált meszesedés ez utóbbi elváltozásokban mutatkozott. A betegnél második lépésben ôrszemnyirokcsomó-biopszia történt, és az áttétmentes nyirokcsomóstatust eredményezett e csiny volta miatt, akkor ez az adat torzulna. A laesiókon belüli heterogenitás, a limitált mintavétel és a gyakrabban asszociált malignitás miatt ugyancsak B3 kategóriába sorolják a papillaris laesiókat, valamint az utóbbi ok miatt a sclerotizáló laesiókat (sugaras heg, komplex sclerotizáló laesio) (2. ábra), és ebben a kategóriában kapnak helyet a phylloid tumor diagnózisát felvetô fibroepithelialis tumorok, ha egyértelmû malignitás jeleit nem mutatják; az utóbbiak jelenléte esetén természetesen B5 lenne a kategória. A B3 kategória tehát más megítélést igényel, mint a citológiával nyert C3, ahol megfelelô radiológiai konstelláció esetén a betegek egy részénél elegendô lehet a laesio tisztázása követéssel vagy ismételt aspirációval. A B3 kategória általában mûtéti (diagnosztikus excízió) indikáció, bár hangsúlyozni kell, hogy minden eset egyéni mérlegelést és interdiszciplináris megbeszélést igényel. Eseteink azt mutatják, hogy B3 kategória mellett, különösen, ha az radiológiai vizsgálat során a malignitás gyanúját veti fel, számottevô esély van a malignus folyamatra, és ez indokolttá teszi a mûtéti beavatkozásokat. A B4 kategóriájú elváltozások esetében gyakran (64%-ban) a minta fragmentált volta állt a malignus diagnózis bizonytalanságának hátterében. Más esetekben a malignus folyamat nagyon kis mennyiségben volt jelen, és emiatt nem tette lehetôvé a biztos állásfoglalást (3. ábra). Amikor a B4 diagnózist malignitás radiológiai véleménye is alátámasztotta, akkor az a végleges szövettani minta alapján is rosszindulatú folyamatnak bizonyult minden esetben. A B4 elváltozásoknak legalább 90%-a bizonyult végül malignusnak. A B3 és B4 kategóriájú és végül malignusnak bizonyuló laesiók egy része szerencsésebb mintavétel esetén valószínûleg B5 kategóriába eshetett volna, amit feltehetôen nagyobb számú szövethengerrel is el lehetett volna érni 24. Ugyanakkor egy másik feldolgozásunk alapján a bizonytalan diagnózisú hengerbiopsziák ritkák 5, és emiatt nem szándékozunk növelni a betegenkénti minták számát. A B3 minták ritkábban (35%) társultak igazolt rosszindulatú folyamathoz, mint a B4-es minták (90%). Ez összhangban áll a kategóriák definíciójával 9, és mások eredményeivel 25, 26. A nagy kockázat miatt a B4-es hengerbiopsziák esetén a radiológiai lelettôl szinte függetlenül mûtéti indikáció áll fenn, természetesen a mûtét tervezése nem nélkülözheti a radiológiai képet és véleményt. Ugyanakkor a B3-as biopsziák nagy részénél a mûtéteket nem rosszindulatú folyamatok miatt végzik, és emiatt felmerülhet a kérdés, hogy ilyenkor minden esetben indokolt-e a sebészi excízió. Egy közelmúltban napvilágot látott közlemény alapján a papillaris laesiók esetén csak a 190 Ambrózay Éva: Bizonytalan kategóriájú emlô-hengerbiopsziák és következményük
B4-esek bizonyultak malignusnak, míg a B2-es és B3-asak vagy benignusak, vagy atípusos ductalis hyperplasiával társuló papillomák voltak. Ennek alapján a szerzôk felvetették annak lehetôségét, hogy B3-as diagnózis és papillaris laesiók esetén az excíziós biopszia esetleg nem mindig indokolt 27, de a kis esetszám és a megfelelô esetszelekció hiánya miatt ezekre az eredményekre egyelôre nem lehet alapozni a sebészi kimetszés indikációját. A bostoni Harvard Egyetem munkacsoportja is úgy foglalt állást a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján, hogy a B3 kategóriába tartozó elváltozások általában sebészi kimetszést indokolnak 28. Napi gyakorlatunkban a radiológiai kép kategóriákban megjelenô besorolása sem alkalmas arra, hogy a mûtéti indikáció szelektívebbé tételében segítsen. Bár az európai irányelvek szerint definitív sebészi beavatkozás nem végezhetô B3 és B4 diagnosztikus kategóriák esetén 9, a B4-es esetekben, napi gyakorlatunkban, gyakran terápiás indikációjú szervmegtartó mûtétek történtek, különösen akkor, ha a hengerbiopsziás diagnózishoz R5 és/vagy U5 radiológiai besorolás tartozott. Ilyenkor az ôrszemnyirokcsomó-biopsziát is megfelelô diagnosztikus beavatkozásnak tartjuk 29. B3 diagnózis esetén inkább a diagnosztikus excízió a követendô beavatkozás, és ezeknél az eseteknél az R5 és/vagy U5 radiológiai besorolás sem mindig segít annak megítélésében, hogy az elváltozás malignusnak fog-e bizonyulni. Gyakorlatunkban tehát a B3 és B4 kategóriák esetén fennáll a mûtéti indikáció: az elôbbi esetben általában diagnosztikus excízió történjen, az utóbbiban úgy tûnik, hogy kellô multidiszciplináris mérlegeléssel terápiás mûtét is megengedhetô lehet. Mindez természetesen megköveteli, hogy a diagnosztikus kategóriákat a leírt irányelvek 9 13 szerint alkalmazzuk. Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti dr. Forrai Gábor fôorvost és munkatársait az Országos Gyógyintézeti Központban, hogy szükség esetén a hozzájuk irányított betegeknél elvégezték a stereotaxiás hengerbiopsziás mintavételeket. Ugyancsak köszönet illeti dr. Orosz Zsolt és dr. Udvarhelyi Nóra fôorvosokat (Országos Onkológiai Intézet), dr. Kulka Janina docenst (Semmelweis Egyetem II. Patológiai Intézete), dr. Csanádi Jolán fôorvost (Kalocsa, Városi Kórház), dr. Nádor Katalin fôorvost (Péterfi Sándor Utcai Kórház), dr. Kisfaludy Nórát (Országos Gyógyintézeti Központ) és a dunaújvárosi Szent Pantaleon Kórház Patológiai Osztályának orvosait, hogy az intézményükben operált betegek szövettani leleteivel hozzájárultak munkánkhoz. Cserni Gábor munkáját a Magyar Tudományos Akadémia Bolyai János kutatási ösztöndíja támogatja. Irodalom 1. Orosz Zs, Forrai G. Core biopszia. In: Tóth J, Péter I (editors). Az emlôrák aktuális kérdései. Budapest: Springer Tudományos Kiadó Kft.; 2002. p. 51-68. 2. Britton PD. Fine needle aspiration or core biopsy. The Breast 1999;8:1-4. 3. Ibrahim AE, Bateman AC, Theaker JM, Low JL, Addis B, Tidbury P, et al. The role and histological classification of needle core biopsy in comparison with fine needle aspiration cytology in the preoperative assessment of impalpable breast lesions. J Clin Pathol 2001;54:121-5. 4. Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a symptomatic breast clinic. Eur J Surg Oncol 2003;29:374-8. 5. Cserni G, Ambrózay É, Serényi P, Bori R, Lôrincz M, Lóránd K. A nem operatív patológiai emlôdiagnosztika eredményei A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának egyéves tapasztalatai. Magyar Radiológia 2005;79(4):178-83. 6. Britton PD, Flower CD, Freeman AH, Sinnatamby R, Warren R, Goddard MJ, et al. Changing to core biopsy in an NHS breast screening unit. Clin Radiol 1997;52:764-7. 7. Lee CH, Egglin TK, Philpotts L, Mainiero MB, Tocino I. Costeffectiveness of stereotactic core needle biopsy: analysis by means of mammographic findings. Radiology 1997;202:849-54. 8. Burkhardt JH, Sunshine JH. Core-needle and surgical breast biopsy: comparison of three methods of assessing cost. Radiology 1999;212:181-8. 9. Perry N, Broeders M, de Wolf C (editors). European guidelines for breast screening and diagnosis. Luxemburg: European Communities. In press. 10. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô-hengerbiopsziák kódolása: B1-B5. LAM 2003;13:146. 11. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1-B5. Magyar Orvos 2003;11:32. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):184 192. 191
12. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1-B5. Magyar Onkológia 2003;47:120. 13. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1-B5. Orv Hetil 2003;144:1357. 14. Országos Mammográfiás Szûrési Munkabizottság. A mammográfiás emlôszûrés és a korai emlôrák diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó irányelvek gyûjteménye. Budapest: Nemzeti Népegészségügyi Program Szervezett Lakossági Emlôszûrés, 2005. In press. 15. Fraser JL, Raza S, Chorny K, Connolly JL, Schnitt SJ. Columnar alteration with prominent apical snouts and secretions: a spectrum of changes frequently present in breast biopsies performed for microcalcifications. Am J Surg Pathol 1998;22:1521-7. 16. Schnitt SJ, Vincent-Salomon A. Columnar cell lesions of the breast. Adv Anat Pathol 2003;10:113-24. 17. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Geneva: World Health Organization; 2003. 18. Zakhour H, Wells C. Diagnostic cytopathology of the breast. London: Churchill Livingstone; 1999. 19. Ellis IO, Pinder S, Bobrow L, Buley ID, Going JJ, Humphreys S, et al. Pathology reporting of breast disease. London: NHS Cancer Screening Programmes and the Royal College of Pathologists; 2005. p. 134. 20. Page DL, Kidd TE Jr, Dupont WD, Simpson JF, Rogers LW. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Hum Pathol 1991;22:1232-9. 21. Simpson PT, Gale T, Fulford LG, Reis-Filho JS, Lakhani SR. The diagnosis and management of pre-invasive breast disease: pathology of atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ. Breast Cancer Res 2003;5(5):258-62. 22. Sapino A, Frigerio A, Peterse JL, Arisio R, Coluccia C, Bussolati G. Mammographically detected in situ lobular carcinomas of the breast. Virchows Arch 2000;436:421-30. 23. Page DL, Dupont WD. Histopathologic risk factors for breast cancer in women with benign breast disease. Semin Surg Oncol 1988;4:213-7. 24. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192: 793-5. 25. Lee AH, Denley HE, Pinder SE, Ellis IO, Elston CW, Vujovic P, Macmillan RD, Evans AJ; Nottingham Breast Team. Excision biopsy findings of patients with breast needle core biopsies reported as suspicious of malignancy (B4) or lesion of uncertain malignant potential (B3). Histopathology 2003; 42:331-6. 26. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni FA Jr, Finkelstein SI, Shepard MJ. Stereotactic, automated, largecore needle biopsy of nonpalpable breast lesions: false-negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999;210:799-805. 27. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, Liston JC. Needle core biopsy can reliably distinguish between benign and malignant papillary lesions of the breast. Histopathology 2005;46:320-7. 28. Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies. To excise or not to excise? Am J Surg Pathol 2002;26:1095-110. 29. Cserni G, Rajtár M, Boross G, Sinkó M, Svébis M, Baltás B, et al. Emlôrákos betegek axillaris ôrszem nyirokcsomó biopsziájának gyakorlata a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházában. Orv Hetil 2002;143:437-46. ELSÔ KÖZÉP-EURÓPAI PACS-ISKOLA 2005. szeptember 2 4. A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Radiológiai Klinika és NEK Képalkotó Központ (Szeged), valamint az Országos Gyógyintézeti Központ Radiológiai Osztálya (Budapest) az MRT hivatalos rendezvényének számító, továbbképzô tanfolyami programot rendez. Helyszín: Visegrád, Hotel Danubius. Hivatalos nyelv: magyar, angol. Fô témák: e-radiológia (digitális képalkotás, -továbbítás, -archiválás, teleradiológia). Az országos tanfolyam elvégzését radiológus szakorvosoknak ajánljuk; 36 kreditpont szerezhetô. Tudományos információ: prof. dr. Palkó András, Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika, 6720 Szeged, Korányi fasor 8. Telefon: (62) 545-741, fax: (62) 545-742, e-mail: palko@radio.szote.u-szeged.hu. dr. Forrai Gábor, Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológia Osztály, 1135 Budapest, Szabolcs utca 33 35. Telefon: (1) 350-4764, fax: (1) 350-4765, e-mail: forrai@ogyik.hu Jelentkezés: Congress Kft., 1026 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 79. Telefon: (1) 212-0056 (csak információ), fax: (1) 356-6581, e-mail: filetoth.rita@congress.hu 192 Ambrózay Éva: Bizonytalan kategóriájú emlô-hengerbiopsziák és következményük