Betegbiztonság a sürgősségi ellátásban DR. KORCSMÁROS FERENC GRÓF TISZA ISTVÁN KÓRHÁZ SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÓ OSZTÁLY
Betegbiztonság (patient safety) Biztonság: Olyan fizikai környezet, struktúra és folyamatok, amelyek nem okoznak akaratlan bántalmat. (Dr. Belicza Éva) Véletlenszerű sérülés nélküli tevékenység (Institute of Medicine) Betegbiztonság: A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. (Dr. Belicza Éva) Véletlenszerű, sérülés nélküli tevékenység; beleértve azokat a tevékenységeket, amelyek a hibalehetőségek csökkentésére, illetve azok időben történő megakadályozásukra irányulnak (Institute of Medicine)
Kapcsolatrendszer Hiba Majdnem hiba Majdnem hiba Megelőzhető nemkívánatos esemény (70%) Nemkívánatos esemény(30%) Ingyen tanulás Burt, HA, 2009. Sikeres felismerés és kezelés Halál/károsodás/funkcióvesztés Hosszabb lélegeztetés/ Intenzív kezelés Költségek
Nemkívánatos események előfordulása USA:44.000-98.000 ember hal meg évente (70% megelőzhető) Egyesült Királyság: 11 % Új-Zéland:10 % Dánia:9 % Ausztrália: 11% Kanada:8 % (11 % oktató kórházakban) Általánosságban: minden 10. beteg Költség? : 9-19 milliárd dollár évente Institute of Medicine; 11 th European Forum, 2006.
Kockázatos helyek 1. Magas kockázatú folyamatok: sebészet, gyógyszerelés 2. Magas kockázatú betegek: ITO, PIC, SBO, Dialysis Központ 3. Magas kockázatú gyógyszerek: anticoagulans, thrombolytikum, insulin, kábító fájdalomcsillapítók, izomrelaxánsok stb. 4. Magas kockázatú tevékenységek: transzfúzió, thrombolysis, extracorporalis keringés, gépi lélegeztetés stb.
1ampulla Fentanyl
10 ml Lidocain
Az egészségügy tehát magas kockázatú iparágként definiálható és ezen belül a sürgősségi ellátás a tévedések szempontjából igen esendő ágazat! Richard V. Aghababian: Essentials of Emergency Medicine,2 nd edition,2011.
Miért más a sürgősségi? 1. Túlzsúfoltság 2. Egy beteg ellátása team munkában (több személy bevonásával) zajlik 3. Kritikus, súlyos állapotban lévő betegek 4. Idődependens, magas időfaktorú folyamatok, gyors döntések igénye 5. Kiszámíthatatlan betegbeáramlás (feltűnő aránytalanság az ellátók és az ellátást igénybe vevők között) 6. Kommunikáció nehézségei (beteggel, hozzátartozókkal, társosztályokkal, társszervekkel) 7. Magas diagnosztikai igény, speciális ellátási technológia American College of Emergency Physicians
Miért más a sürgősségi? 8. Képzett egészségügyi dolgozók hiánya (szakorvos, sürgősségi szakápoló, triage nővér) 9. A betegek és hozzátartozók fokozott elvárása 10. Orvos beteg kapcsolat nem szokványos, kiszámíthatatlan, rövid ideig tart 11. Biztosítási jogviszonnyal nem rendelkezők generálta probléma 12. Gyorsan fejlődő szakterület, melyben több szakterület szakorvosi szintű megközelítése is szükséges 13. Munkafolyamatok sérülékenysége (feszült légkör, gyakori látogatók, váratlan riasztások stb) 14. Fokozott igénybevétel, társadalmi elöregedés, polimorbid betegek American College of Emergency Physicians
Sürgősségi orvostan specialitása
Miért más a hazai sürgősségi ellátó rendszer?
A nagy találkozás (?) PREHOSPITÁLIS HOSPITÁLIS SBO
Progresszivitás III. szint Progresszivitás II. szint Progresszivitás I. szint
A sürgősségi ellátó rendszerbe került betegek: 80 % rutin ellátást igényel 15 % sürgős ellátásra szorul 5 % kritikus állapotú- intenzív ellátást igényel A feladat: 15 + 5 % azonosítása
MIÉRT AZ SBO-ra?
Mi a célunk? Ismerjék meg az ellátók a gyakorlati munka során: A betegbiztonsági kockázatokat, rendszereket, folyamatokat és ezek ismeretében és kivédésére törekedve alakítsák ki és működtessék! (SE EMK Betegbiztonsági Koordinátor Program)
Lehetőségek a sürgősségi ellátás során AHRQ Top 10 betegbiztonsági stratégiák: 1. Preoperativ, altatás során használt csekklisták 2. Centralis véna kanülatió során alkalmazott csekklista csökkenti a fertőzéses szövődményeket 3. Hólyag katéter dokumentációja, katéterezési protokoll csökkenti a szövődményeket 4. Lélegeztetéssel összefüggő pneumonia, gondos betegápolás (szájápolás, leszívás, betegpozícionálás, sedatio) 5. Kéz higiénia 6. Veszélyes rövidítések mellőzése 7. Felfekvések megelőzése többkomponensű eszközök/ módszerek 8. Védőeszközök, védőfelszerelések az ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére 9. Ultrahang segítségével végzett centralis vénabiztosítás 10. Mélyvénás thrombosis megelőzésének lehetőségei Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Hazai gyakorlat?! Gyermek sürgősségi ellátás: These length-based, color-coded systems have been placed in many emergency departments (EDs) in the country because: The system is easy to use. It is not prohibitively expensive. It improves patient outcomes. Broselow JB: Color coding kids... a patient safety initiative. Quality Improvement and Patient Safety Section News, Vol 4, July 2003.
Gyermek traumatológiai ellátás 5 pontos gyermekrögzítő Vacuum matrac (teljes test rögzítés, rtg sugár áteresztő) Gerinc hordágy (spineboard)
Biztonságos rögzítés megtartása a Sürgősségi Osztályon a kórházi diagnosztika az állapotstabilizáció definitív diagnózis felállításáig. Egységes eszközrendszer!
Uh vezérelt centralis véna punkció Fokozott kockázatú betegek Nehéz anatómia viszonyok Ultrasound-guided Central vein cannulation: Anesthesiology News, June 2012. Képzett ellátó esetében szövődmény arány:0.9 % carotis puntio, 0 % ptx Képzett: min 20 uh vezérelt punctio
Centralis véna alternatíva? 1922. Drinker Tibiától 10 sec alatt eljut a szívig a beadott gyógyszer GCS > 12 felett a betegek fájdalomérzete behelyezés (VAS: 3.5/10), infuzio adagoláskor (VAS: 5.5/10) Az intraosszeális kanülálás kb. 30-60 mp alatt kivitelezhető. Recommendations for the Use of Intraosseous Vascular Access for Emergent and Nonemergent Situations in Various Health Care Settings: A Consensus Paper The Consortium on Intraosseous Vascular Access in Healthcare Practice.2010. Bloch SA, Bloch AJ, Silva P. Adult intraosseous use in academic emergency departments and simulated comparisons of emergency vascular access techniques. Annals of Emergency Medicine 2010;56(3):S152.
ERC 2010. A centrális véna kanülálása gyakorlott személyzetet igényel és szúrása több időt igényel, ezért nem az elsőnek választandó lehetőség az újraélesztés/állapotstabilizálás kezdeti fázisában. Intraossealis kanüláció: Ez a választandó vénás kapcsolati út keringés- és légzésleállásban és dekompenzált keringési elégtelenség esetén. Addig kell fenntartani amíg más alkalmas intravénás kapcsolatot nem biztosítunk.
OPTIMALIZÁLJUK AZ ELSŐ KISÍRLETET A legrosszabb orvos A legrosszabb segítővel A legnehezebb beteget A legnehezebb körülmények között BIZTONSÁGOSAN intubálja
oxigén (2) szívó (2) intubációs eszközök RESCUE: maszk, LMA sebészi légút kettős kapnometria
Preoxigenizáció és checklista 2. segítő Orvos+ 1. segítő (MILS) 100% oxigén maszk MILS checklista
Reanimatios táska
Légutas táska
Nehéz légút doboz
Képzés Alapkészségek: Légútbiztosítás, lélegeztetés, BLS (újszülött, csecsemő, gyermek, felnőtt) AED használat, biztonságos defibrillálás Vénabiztosítás, introssealis technika
Kritikus állapotú betegek kórházon belüli szállítása Sérülékeny terület Speciális feladat Betegek fokozott veszélyeztetettsége 3 leggyakoribb kockázati eleme: a súlyos állapot tovább rosszabbodhat a szállítási trauma miatt a monitorozási lehetőségek korlátozottak az addig folytatott kezelés (lélegeztetés, mellkasi szívókezelés, Pm terápia) részben megszakad.
A nem várt események mintegy harmada eszközök-műszerek nem megfelelő működésével kapcsolatosak, további gyakori esemény az oxygenizáció romlása, a beteg-respirátor aszinkrónia, aggitatio, keringési instabilitás, a különböző behelyezett eszközök (branül, Et tubus, mellkas drain, hólyagkatéter stb.) kimozdulása. Kórházon belüli betegtranszport indikációi: a kritikus állapotú beteg eljuttatása diagnosztikai egységbe (rtg, uh, Echo, endoscopos labor, CT labor) magasabb dependeciájú ellátó helyre (KAIBO)
Személyi feltételek beteg kórlefolyását ismerő ápoló (sürgősségi szakápoló/ intenzív szakápoló) +2 beteg szállító súlyos állapotú beteg szállítása esetén mentőtiszttel egészül ki kritikus állapotú, vitalis funkcióiban fenyegetett beteg esetén orvosi jelenlét kívánatos!
Tárgyi feltételek betegőrző monitor (minimálisan EKG, NIBP, Spo2) lélegeztetett beteg esetén (EKG, NIBP, Spo2, mobilkapnograph) lélegeztetett beteg esetén lélegeztető gép illetve kötelezően Ambu-ballon és maszk hemodinamikailag instabil, reanimalt, acut coronaria syndromas beteg esetén defibrillátor készenlét reanimatios táska, légutas táska szükséges gyógyszerek, infuziok. sz. esetén perfusor/ infusor
Kommunikációs sémák European Resuscitation Council 2010.
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!