Farkas Réka Terápiára szoruló háziorvosi rendszer Az alapellátás színvonalának folyamatos fejlesztése nemzetközi viszonylatban is kiemelkedő helyet foglal el a legtöbb nyugati állam egészségügyi szakpolitikájában. Idehaza a közismert finanszírozási problémák mellett a szabályozási környezet reformja is elengedhetetlen a megújuláshoz. A Fidesz-kormány a Semmelweis Tervben vázolta a jövőre vonatkozó elképzeléseit, a végrehajtást tekintve egyes részterületeken jól halad a kabinet, az igazán problematikus kérdésekben azonban mindezidáig nem sikerült áttörő eredményeket elérni. A háziorvosi praxisok problematikus területei Az alapellátás évtizedek óta húzódó dilemmája a duális finanszírozás kérdése, Magyarországon az önkormányzatok feladata illetékességi területükön az egészségügyi alapellátás megszervezése, valamint a háziorvosi körzetek kialakítása. A területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosok kötelesek ellátást nyújtani a helyi lakosság részére. Ez a kötöttség a betegeket azonban nem korlátozza a szabad orvosválasztásban. 1
A háziorvosi praxisok működtetési joga az azt gyakorló orvos tulajdonát képezi, ebből következően az elidegeníthető, illetve örökölhető. Az orvosi rendelő és eszközök ezzel szemben rendszerint önkormányzati tulajdonban maradtak. A területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi praxisok anyagi háttere két forrásból kerül biztosításra (duális finanszírozás). Mivel a rendelő és az eszközök önkormányzati tulajdonban állnak, ezek fenntartásának költségei az önkormányzatot terhelik. A háziorvosok a praxis működtetését végző vállalkozóként egyéb költségeiket az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) által teljesítményük után járó finanszírozásból gazdálkodják ki. Részben tisztázatlan, hogy a praxisok működtetéséhez szükséges kiadásoknak pontosan mely részét kell az önkormányzatnak fedeznie, illetve mely költségeket kell a háziorvosnak kigazdálkodnia az Eglszségügyi Alap által nyújtott finanszírozásból. Ez a probléma főleg a rendelő- és az eszközamortizáció kapcsán merül fel. A rendezetlen szabályozási környezet mellett a másik fő gond a finanszírozás kérdése, a díjak évek óta stagnálnak, amely jelentős reálérték-csökkenést eredményezett az elmúlt időszakban. Ennek következtében a háziorvosi jövedelmek, illetve a háziorvosi asszisztensek bérei is hasonló értékvesztést szenvedtek el. A tartóssá váló pénztelenség már most is humánerőforrás krízisben jelentkezik, amely elsősorban az elöregedő háziorvosi társadalmon, illetve a betöltetlen praxisok számán érhető tetten. Jelenleg 150-200 közé tehető a tartósan betöltetlen praxisok száma, ehhez hozzáadva, hogy a háziorvosok körülbelül egyharmada hatvan év feletti, árulkodik igazán a helyzet komolyságáról. A jövőre nézve várhatóan ezek a kérdések még élesebben jelentkeznek majd, több területen komoly veszélybe kerülhet maga az ellátás is. 2
Orvosszakmai szempontból a háziorvos kapuőri szerepének megerősítése lenne indokolt. A háziorvosok állnak legközelebb a betegekhez, ezáltal ők az egészségügyi ellátórendszer első vonala. A beteg háziorvosán keresztül lép be az egészségügyi rendszerbe, ő az, aki a pácienst szükség esetén tovább irányítja a járó- illetve fekvőbeteg intézményekbe. Kulcsszerepet tölthetnek be ezáltal a magasabb szintű ellátás tehermentesítésében, amelynek mindenekelőtt költséghatékonysági szempontból van jelentősége. Magyarországon ez a gyakorlat eddig alacsony hatásfokkal érvényesült. Az anyagi ösztönzők elégtelen volta miatt a háziorvosok pillanatnyilag nem érdekeltek eléggé sem a betegségmegelőzésben, sem a betegek saját hatáskörben történő kezelésében. Semmelweis Terv ígéretek és a valóság A második Orbán-kormány a Semmelweis Tervben foglalta össze az egészségügyi ágazat átfogó fejlesztéséről szóló elképzeléseit, a dokumentum az ellátórendszer kulcsterületének tekinti az alapellátást, ezen belül is a háziorvosi rendszert. A Semmelweis Terv az ösztönző-rendszer átalakításával kívánja érdekeltté tenni a háziorvosokat abban, hogy aktívabb szerepet vállaljanak a betegség megelőzésben, illetve az egészségnevelésben. A Terv célként tűzi ki továbbá a befejezett ellátások (definitív ellátás) növelését az alapellátásban. Mindezek megkönnyítésére csökkentené a háziorvosok adminisztratív terheit, az informatikai rendszer fejlesztésével pedig követhetővé tenné számukra a betegek közfinanszírozott intézményekben történő ellátását. Ez nagyobb hozzáférést biztosíthatna a háziorvos számára arra, hogy páciensei milyen szakellátásban részesültek, alkalmat adva ezzel az esetleges felesleges párhuzamosságok kiküszöbölésére. 3
A tervek szerint az egészségügyi panaszokat lehetőleg a legalacsonyabb ellátási szinten kell orvosolni oly módon, hogy az ne menjen a hatékony kezelés rovására. Ez gyakorlatilag annyit jelent, ha egy betegség szakorvos bevonása nélkül is kezelhető, akkor a pácienst a háziorvos lássa el. A progresszivitás elve mellett tehát megjelenik a szubszidiaritás is, amely ösztönzőként hat az egészségmegőrzés, illetve az öngondoskodás szemléletének terjedésében. A Semmelweis Terv támogatja továbbá a praxisközösségek intézményét, amely több háziorvos együttműködésére épülő társas vállalkozás. Ez elsősorban hatékonyabb feladatszervezést, illetve gazdálkodást tesz lehetővé. Mindez javítja az ellátás hozzáférhetőségének és a szolgáltató rendelkezésre állásának minőségét. A Terv lehetővé tenné ezen kívül ún. csoportpraxisok alapítását. Ez az orvosi együttműködés olyan formája, amely több szakterületet integrálva nyújt emelt szintű alapellátást a lakosság részére. Legfőképpen a négy egészségügyi alapszakmában (belgyógyászat, gyermekgyógyászat, sebészet, szülész- nőgyógyászat) tevékenykedő orvosok lennének képesek definitív ellátás nyújtására. Ez utóbbi együttműködési forma jogi és finanszírozási háttere azonban még nem került hazánkban kialakításra. Az anyagi problémákat a dokumentum rövidtávon a már korábban (2001-2005) létező eszköz- és ingatlantámogatás bevezetésével, illetve a társadalombiztosításon kívül eső szolgáltatások körének módosításával kívánják orvosolni. Előbbi értelmében költségvetési támogatást kapnának azon háziorvosok, akik szerződésben átvállalnák az önkormányzattól a külön jogszabályban meghatározott szakmai 4
minimumfeltételek közé tartozó orvosi eszközök és a kulturált betegfogadást biztosító berendezési tárgyak beszerzését, illetve pótlását. Utóbbi ezeknek a szolgáltatásoknak az újraszabályozásával takarítana meg. Középtávon praxisalap létrehozásával, az alacsony lakosságszámú körzetek újragondolása teremthet forrásokat. Vagyis kedvezményes kölcsönökkel segítenék a fiatal orvosok praxisvásárlását, illetve a körzethatárok átalakítása révén nőhetne a betegszám az érintett körzetekben, amely nemcsak a jelenlegi tulajdonosoknak jelentene pluszbevételt, hanem vonzóvá is tehetné azokat a megvásárlás szempontjából. Hosszútávon a Semmelweis Terv felvillantja egy háziorvosi életpályamodell kialakításának ígéretét, amely nagyobb anyagi illetve erkölcsi megbecsüléssel tenné vonzóbbá a háziorvosi szakmát a fiatal orvosok számára, és csökkentené a pályaelhagyás kockázatát. Ezek közül egyelőre a praxisalap valósult meg a gyakorlatban, ez hosszú lejáratú, kamatmentes hitelt biztosít a háziorvosi rendszerbe belépni kívánó fiatalok számára, ami egyben anyagi biztonságot nyújthat a nyugdíjba vonulni szándékozók részére. Fontos változás, hogy idén április 1-ével új háziorvosi indikátorrendszer került bevezetésre, amely a szűrési tevékenységeknek, a beteggondozási minőségének, illetve a gyógyszerrendelési szokásoknak a felmérésére szolgál. Segítségével az egészségügyi államtitkárság szándéka szerint a háziorvosok hatékonyabb ellátásra ösztönözhetők. Az új mérőszámrendszer bevezetésével együtt a praxisok bónusz rendszerű díjazás keretében többletbevételhez is jutnak. Ennek összege áprilistól a korábbi 100 millió forintról 250 millió forintra emelkedett, ami eszközvásárlást, illetve magasabb minőségű ellátást tesz lehetővé. 5
Az idei e-jelentés után jövőre újabb informatikai fejlesztés eredményeként bevezetésre kerül az e-recept, amely kiváltaná a papír alapú felírást. Lényege, hogy az orvos a TAJ számhoz rendeli a felírt gyógyszereket, amit a beteg a patikában a TAJ száma ellenében válthat ki. Az új rendszerrel jobban nyomon követhető lesz az Egészségügyi Alap által támogatott gyógyszerek forgalma. Az e-recept lehetőséget ad továbbá a háziorvosnak, hogy figyelmeztethessék pácienseiket a szükségtelen illetve az együtt nem szedhető gyógyszerek fogyasztásának veszélyeire. a háziorvos feladata lesz az is, hogy ellenőrizze, betege betartja-e az általa javasolt terápiát. Ennek elmulasztása esetén ugyanis a renitens páciens csak drágábban juthatna hozzá az orvossághoz. Az intézkedés gazdasági szempontból természetesen indokolt, azonban egyrészt az ellenőrzés hatékonysága eleve megkérdőjelezhető, másfelől komolyan veszélyeztetheti az orvos és a beteg közötti bizalmi kapcsolat fenntartását. Áprilistól kísérleti jelleggel bevezetnék egyes betegségcsoportok esetén a hatóanyag-felírást a koleszterincsökkentők körében, ennek tartóssá válása, illetve kiterjesztése a többi betegségtípusra azt jelentené, hogy a gyógyszeripari marketing tevékenység a patikákba tolódna át. A tiszta viszonyok kialakítása valóban igény az alapellátásban, azonban az orvoslátogatói rendszer felszámolása valahol ismét az alapellátás számára jelenthet anyagi veszteséget. Ami a reformból kimaradt A Semmelweis Terv nem foglalkozik az co-payment (önrészfizetés) gyakorlatának lehetséges bővítésével, amely hazánkban utoljára a vizitdíj bevezetése kapcsán a második Gyurcsány-kormány (2006-2009) idején volt napirenden. 6
A co-payment a közfinanszírozású ellátás igénybevételekor a beteg által a szolgáltatásért, vagy termékért fizetett díj. Az önrészfizetés alkalmas arra, hogy a betegeket költségtudatosabb magatartásra ösztönözze az egészségügyi ellátások igénybevétele során, és segítséget nyújthat a hálapénz intézményének felszámolásában is. Hazánkban a co-payment tipikusan a gyógyszervásárlás, illetve a gyógyfürdők, és bizonyos fogászati ellátások igénybevételekor jelenik meg. Alkalmazási köre azonban messze elmarad a legtöbb uniós tagország gyakorlatához képest. Ez egészséggazdasági szempontból tehát akár hiányosságként is értékelhető, azonban politikai értelemben a jobboldali kormány egyik ideológiai fundamentumáról van szó. A 2008-as népszavazáson megszülető új többség, amely egyértelműen elutasította mind a vizitdíj, mind a kórházi napidíj kérdését, a Fidesz narratívájában a kétharmados választási győzelem egyik legfontosabb megalapozása lett. A kiegészítő hozzájárulás tehát minden bizonnyal tabu marad a jobboldal számára, hiszen annak bevezetése olyan mértékű arcvesztést és hitelességi deficitet jelentene a kormány számára, amelynek a következménye súlyos politikai vereség is lehet. Szakmai szempontból és az alapellátás nemzetközi tendenciáit alapul véve (lásd. USA, Egyesült Királyság, Németország) viszont érdemes lenne diplomás ápolókat (Advanced Nurse Practitioner) alkalmazni a háziorvosi rendszer tehermentesítésére. A diplomás ápolók olyan egyetemi végzettséggel rendelkező egészségügyi szakemberek, akik a hagyományos ápolói feladatokon túl a korábban az orvos hatáskörébe tartozó feladatokat is ellátnak (pld. bizonyos gyógyszerek felírása, kevésbé komplex kezelések, betegkoordináció). Ez nem csupán megkönnyíthetné a háziorvosok munkáját, hanem elősegíthetné az ápolói életpályamodell kialakítását. 7
Összegzés helyett A Semmelweis Terv alapellátásra vonatkozó irányvonala sokat ígérő, de annak hatása csak idővel lesz értékelhető. Az alapellátás erősítése mindenképpen jó irány, hiszen a háziorvosi rendszer hatékonyságának javítása már számos jóléti állam (pld. Egyesült Királyság, Németország) egészségügyében bizonyult helyes stratégiának. Fontos kiemelnünk, hogy az utóbbi ciklusokkal ellentétben jelenleg legalább a szakma és a közvélemény számára is elérhető egy olyan dokumentum, amely alapján számonkérhetők a kormány egészségpolitikájának az eredményei. Az MPK már korábban is felhívta a figyelmet arra a hiányosságra, hogy az egész koncepció kizárólag a központi költségvetést tekinti lehetséges pénzügyi forrásnak teljesen a gazdaságpolitikai érdekek alá rendelve ezáltal az egészségügyet. A Szócska Miklós vezette államtitkárság azonban mindezzel együtt az alapellátásban is képes volt felmutatni eredményeket: a praxislap létrehozása, az eszköztámogatás megújítása, valamint az informatikai fejlesztések megvalósulása kétségkívül fontos eredmény. Az alapellátás színvonalának fejlesztése önmagában azonban kevés. A magyar egészségügy problémái rendszerszintűek, így valódi megoldást csak a három ellátási szint (alap-, járó-, és fekvőbeteg ellátás) hatékonyságának együttes növelése kínálhat. 8