Terhesség immunológiai vonatkozásai Dr. Kovács László SZTE ÁOK Reumatológiai Klinika Immunológiai Alapok Tanfolyam Szeged, 2014. október 2-3.
Az immunrendszer terhességben Magzat: szemiallograft Th1/Th2/Th17 polarizáció változásai Regulátor T-sejtek (Treg) szerepe NK-sejt aktivitás változásai Placentaris lokális immunregulációs folyamatok
T-sejt alcsoportok változása terhesség során Th1 és Th17 sejtek aránya csökken TNF-alfa, Interferon-gamma, Il-17 csökken Sejtes immunválasz gyengül trophoblast Bizonyos fertőzések kockázata növekedhet RA, sclerosis multiplex aktivitása csökken SM kezelésére ösztrogén Soldan SS, J Immunol 2003 Th2 sejtek aránya nő IL3, -4, -5, -10, -13 Allergiás tünetek fokozódhatnak SLE, SSc, dermatomyositis exacerbálódhat
Regulátor T-sejtek terhességben A Treg arány nő a terhesség elejétől kezdve, a csúcs a második trimeszter végén van Alacsony Treg szám spontán vetélést jelezhet előre Gátolják a méhben az apai antigénekre specifikus Teffektor sejtek (főleg Th1 és NK sejtek) aktivitását Kialakulásuk nem hormon-dependens, hanem v.s. az apai antigének által generált (perifériás Treg)
NK-sejtek csökkent működése terhességben NK-sejtek számaránya csökken a vérben prognosztikai tesztként is használják A deciduális NK-sejtek (dnk) lyticus aktivitása jelentősen csökkent, mikrotubulus rendszerük és a perforin-tartalmú vesiculák polarizációja a célsejt felé gátolt Kopcow HD, PNAS 2005
A magzati szövetek felszínén megjelenő nem-klasszikus, monomorf HLA-G gátolja az NK-sejtek működését Szolubilis formában elősegíti a Th2>Th1 polarizációt
További lokális tényezők LIF: leukaemia inhibitory factor szükséges a beágyazódáshoz -csökkenése vetéléshez vezethet IDO: indoleamin deoxigenáz -triptofán hiányához vezet -T-sejt apoptosist okoz
Terhesség SLE-ben Mind anyai, mind magzati kockázatok Anyai: Betegség exacerbatiója Preeclampsia, terhességi hypertensio, vesefunkció romlása veseelégtelenség esetén Thromboemboliás szövődmények (APS) Magzati: Vetélés Korai burokrepedés, koraszülés Intrauterin növekedési retardatio Neonatalis lupus
SLE - Terhesség előtt Min. 6 hónapig remisszió Terhességi szövődmény fokozott rizikója Lupus nephritis Veseelégtelenség, hypertensio Steroid szedés Antifoszfolipid, anti-ssa és -SSB antitestek SLE relapsus fokozott rizikója Aktív betegség a terhesség előtti 6 hónapban Lupus nephritis Antimaláriás szer elhagyása
Terhesség alatt is szedhető gyógyszerek NSAID 1. trimeszter: malformatio? 2. trimeszter: szedhető 3. trimeszter: magzati veseműködés romlása, d. arteriosus Botalli korai záródása ellenjavallt Corticosteroid Kis adagban (max. 8-12 mg methylprednisolon) nincs akadálya Terhességi hypertonia, preeclampsia, korai burokrepedés, koraszülés lehet Nagy adagok rövid ideig szükségesek lehetnek exacerbatio esetén Fluorozott készítmények (dexamethason) átmennek a placentán: congenitalis szívblokk, magzati tüdő érése
Terhesség alatt is szedhető gyógyszerek Antimaláriás szerek: Elhagyásuk tilos lupus relapsust okozhatnak Nincs veszély terhesség és szoptatás alatt Azathioprin Magzati fejlődési rendellenességek minimális kockázata (?) Megengedett, max. adag 2 mg/tskg Cyclosporin Intravénás immunglobulin, plasmapheresis
SLE-s betegek gondozása terhesség alatt Terhesség tervezett időpontban, megfelelő, minimális gyógyszerekkel Antifoszfolipid antitestek esetén: Korábbi thromboembolia: terápiás dózisú heparin + aspirin Korábbi vetélés vagy intrauterin elhalás: profilaktikus dózisú heparin + aspirin Csak antitest: aspirin egyedül vagy profilaktikus dózisú heparinnal Anti-SSA vagy SSB: 16-26. hét: hetenkénti magzati echo vagy EKG. Bradycardia, alacsony fokú AV-blokk esetén fluorozott corticosteroid Szoros, szülészekkel együttműködő gondozás
Terhesség RA-ban Korábban: nincs fokozott szülészeti rizikó, előnyös az anyai betegség szempontjából Újabb adatok: korai burokrepedés, koraszülés, magzati növekedési retardáció, magasabb perinatalis mortalitás (enyhén) RA aktivitása általában az első trimeszterben csökkenni kezd (a betegek 62%-ában), a harmadik trimeszter végéig kitart, komplett remisszió sem ritka. Szülés után (3-6. hónapban) relapsus gyakori, ill. RA indulása is
Terhesség kezelése RA-ban Legnehezebb: fogantatás előtt Mtx, leflunomid elhagyandó min. három hónappal előtte leflunomid: kimosás Corticosteroid, sulfasalazin, azathioprin, antimaláriás szer adható terhesség során (de: PPI, H2-blokkoló, biszfoszfonát, számos antihypertensivum nem). Biologicum: alk. előirat szerint nem, tapasztalatok szerint nincs lényeges rizikó