EREDETI KÖZLEMÉNY A CLUSTER FEJFÁJÁS KLINIKUMÁNAK PROSPEKTÍV VIZSGÁLATA

EREDETI KÖZLEMÉNY A CLUSTER FEJFÁJÁS KLINIKUMÁNAK PROSPEKTÍV VIZSGÁLATA ERTSEY Csaba 1, VESZA Zsófia 1, BANGÓ Márta 2, VARGA Tímea 3, NAGYIDEI Diána 4, MANHALTER Nóra 5, 6, BOZSIK György 1 1 Semmelweis Egyetem, ÁOK, Neurológiai Klinika, Budapest 2 Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest 3 Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 4 Petz Aladár Megyei Kórház, Neurológiai Osztály, Gyôr 5 Fôvárosi Önkormányzat Nyírô Gyula Kórháza, Neurológiai Osztály, Budapest 6 Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola, Budapest A PROSPECTIVE STUDY EVALUATING THE CLINICAL CHARACTERISTICS OF CLUSTER HEADACHE Ertsey Cs, MD; Vesza Zs, MD; Bangó M, MD; Varga T, MD; Nagyidei D, MD; Manhalter N, MD; Bozsik Gy, MD Ideggyogy Sz 2012;65(9 10):307 314. Bevezetés Bár a cluster fejfájás az egyik leghevesebb fájdalomszindróma, a hazai orvosi gyakorlatban kevéssé ismerik tüneteit és kezelési lehetôségeit. Célkitûzés A cluster fejfájás (CF) klinikai jellemzôinek prospektív vizsgálata a Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika Fejfájás-ambulanciájának beteganyagában. Módszerek A vizsgálók által kitöltött, 108 kérdést tartalmazó, elôre kidolgozott kérdôívvel gyûjtöttünk adatokat a CF klinikai jellemzôirôl, kivizsgálásáról és korábbi kezelésérôl. Eredmények A 2004 2008 közötti, ötéves idôszakban 78 CF-beteg (57 férfi és 21 nô; átlagéletkor: 44,6±14,6 év) adatait rögzítettük. A nemek aránya a betegség (naptári évek szerinti) kezdete alapján képezett csoportokban nem változott. A fejfájást a betegek 93%-a élete legerôsebb fájdalmának tartotta. A fájdalom szigorúan féloldali volt, a trigeminus 1. ágát minden esetben érintette. A rohamot az ipsilateralis cranialis paraszimpatikus aktiválódás tünetei (könnyezés 83%, a conjunctiva belövelltsége 67%, orrfolyás 56%, orrdugulás 43%) mellett ritkábban szimpatikus diszfunkció jelei (ptosis 48%, miosis 7%) kísérték. Két beteg számolt be lokalizáció, erôsség, idôbeni lefolyás alapján CFnek tartható, de autonóm tünetekkel nem járó rohamokról. A betegek tekintélyes része észlelt migrénre jellegzetesnek tartott tüneteket (nausea 41%, vomitus 18%, fotofóbia 68%, fonofóbia 58%). Ez is szerepet játszhatott abban, hogy a cluster fejfájás jellegzetes klinikai tünetei ellenére a diagnózis megállapításáig átlagosan 10 év telt el. A vizsgálat idején a betegek 63%-a nem kapott a szakmai ajánlásoknak megfelelô rohamkezelést, 59%-uknál nem alkalmaztak megfelelô profilaktikus kezelést. Megbeszélés A cluster fejfájás rohamok igen heves fájdalommal járnak, ezért szükséges a kórkép minél korábbi felismerése és a hatékony kezelés alkalmazása. Vizsgálatunk aláhúzza, hogy a cluster fejfájás diagnózisával és kezelésével kapcsolatos ismereteket érdemes jobban hangsúlyozni a szak- és továbbképzés során. Kulcsszavak: cluster fejfájás, klinikai jellegzetességek, prospektív vizsgálat Introduction Although cluster headache (CH) is one of the most severe human pain syndromes, its symptoms and therapeutic possibilities may be suboptimally recognised in current medical practice in Hungary. Aim To present the clinical characteristics of CH based on a prospective study of patients attending the Headache Service of the Department of Neurology, Semmelweis University. Methods We collected information about the symptoms, diagnosis and previous treatment of CH patients by filling in a 108-item questionnaire during outpatient visits. Results In the 5-year period between 2004 and 2008 we obtained data from 78 CH patients (57 males and 21 females; mean age: 44.6±14.6 years). The male:female ratio did not change in subgroups based on disease onset (calendar years). Ninety-three percent considered CH the most severe pain state of their life. The pain was strictly unilateral, affecting the territory of the 1st trigeminal division in all patients. The attacks were accompanied by signs of ipsilateral cranial parasympathetic activation (lactimation 83%, conjunctival injection 67%, rhinorrhea 56%, nasal congestion 43%); less frequently, signs of sympathetic dysfunction (ptosis 48%, miosis 7%) were also present. Two patients had attacks showing the typical localisation, severity and time course of CH attacks, but not accompanied by autonomic phenomena. A considerable part of the patients also observed symptoms that are usually ascribed to migraine (nausea 41%, vomiting 18%, photophobia 68%, phonophobia 58%). This may have been instrumental in the fact that, regardless of the characteristic clinical symptoms, the diagnosis of CH took 10 years on average. At the time of their examination 63% of patients were not using adequate abortive medications and 59% did not have an adequate prophylactic measure. Discussion Cluster headache is characterised by attacks of devastating pain that warrant an early diagnosis and adequate treatment. Our study underlines that information about the diagnosis and therapy of CH should be emphasized on occasions of neurology specialty training and continuing medical education. Keywords: cluster headache, clinical profile, prospective study Ideggyogy Sz 2012;65(9 10):307 314. 307

Levelezô szerzô (correspondent): Dr. ERTSEY Csaba, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Neurológiai Klinika; 1083 Budapest, Balassa u. 6. Telefon: (06-1) 210-0330, fax: (06-1) 210-1368, e-mail: csaba.ertsey@gmail.com Érkezett: 2012. április 2. Elfogadva: 2012. május 2. www.elitmed.hu 1. táblázat. A cluster fejfájás diagnosztikai kritériumai 2 A. Legalább öt roham, mely megfelel a B D pontoknak. B. Erôs, vagy igen erôs, féloldali, orbitalis, supraorbitalis és/vagy temporalis fájdalom, mely kezelés nélkül 15 180 percig tart. C. A fejfájást az alábbiak közül legalább egy kíséri: ipsilateralis conjunctivabelövelltség és/vagy könnyezés, ipsilateralis orrdugulás és/vagy orrfolyás, ipsilateralis szemhéjoedema, ipsilateralis homlok- és arcizzadás, ipsilateralis miosis és/vagy ptosis, nyugtalanság érzése vagy agitáltság. D. A rohamok frekvenciája 0,5 8 roham/nap. E. Más betegség oki szerepe kizárható. RÖVIDÍTÉSEK CF: cluster fejfájás IHS: International Headache Society (Nemzetközi Fejfájás Társaság) SUNCT: Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing TAC: trigemino-autonomic cephalalgia (trigeminoautonóm fejfájás) Acluster fejfájást (CF) az egyik leghevesebb fájdalomszindrómaként tartják számon. Elsô leírása óta (1641, Nicolaas Tulp) számos néven szerepel a szakirodalomban (Harris-féle migrénes neuralgia, Gardner-féle nervus petrosus neuralgia, Horton-féle hisztaminfejfájás, erythromelalgia, paroxysmalis nocturnalis cephalalgia stb.). A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának magyar kiadása Halmozott fejfájás néven említi (G4400), mely a hazai gyakorlatban nem terjedt el. A jelenleg elfogadott, a Nemzetközi Fejfájás Társaság (International Headache Society, IHS) kritériumaiban 1 is szereplô elnevezés a fejfájás idôbeli halmozódására, periodikus jelentkezésére utal (cluster = halmaz). A típusos rohamokkal jellemzett, néhány hétig vagy hónapig tartó periódusokat egyénenként változó idôtartamú, hónapokon vagy éveken át tartó tünetmentes intervallumok szakítják meg. Ez a kórlefolyás (epizodikus cluster fejfájás) jellemzô a betegek túlnyomó többségére; ha a rohamok több mint egy évig érdemleges remisszió nélkül perzisztálnak, krónikus cluster fejfájásról beszélünk. A cluster fejfájásroham szigorúan egyoldali, leggyakrabban a szemkörnyékre, homlok- vagy halántéktájra lokalizált fájdalommal jár. A fájdalom erôsségét jól jellemzi, hogy a betegek egy részét akár önveszélyes cselekvésre is késztetheti; emiatt az angol irodalomban suicide headache -ként is emlegetik. A roham alatt a beteg jellegzetes, azonos oldali autonóm kísérô tüneteket észlel. Ezek részben a paraszimpatikus struktúrák aktiválódására utalnak: könynyezés, orrfolyás, orrdugulás, illetve a conjunctivalis és extracranialis erek tágulata következtében fellépô kötôhártya-belövelltség, arcduzzadás és szemhéjoedema. Emellett lokális szimpatikus mûködészavarra utaló tünetek (miosis, Horner-szindróma) is megfigyelhetôek: ezek a betegek egy részében a cluster epizód alatt rohammentes állapotban is megmaradnak 2. A heves fájdalom következtében a CF jelentôsen rontja a betegek életminôségét 3. 1997-ben Goadsby és Lipton kezdeményezte a trigemino-autonóm fejfájások (TAC) elnevezés bevezetését, amely a rövid ideig tartó, autonóm aktivációval kísért primer fejfájásokat foglalja magába 4. A fejfájások klasszifikációjának 2004-es revíziója során Cluster fejfájás és egyéb trigeminoautonóm cephalalgiák néven összefoglalt kórképek közé tartoznak a CF mellett a paroxysmalis hemicrania, a SUNCT szindróma (rövid idôtartamú féloldali neuralgiform fejfájás conjunctivabelövelltséggel és könnyezéssel) és a valószínû trigeminoautonóm cephalalgiák. E kórképek patomechanizmusában közös a trigemino-autonóm reflex, a n. trigeminus és a n. facialis paraszimpatikus efferentációja közötti agytörzsi kapcsolat 5. A cluster fejfájás jelenleg érvényes diagnosztikai kritériumait az 1. táblázat tartalmazza. A TAC-k a többi önálló fejfájástípusnál lényegesen ritkábbak. Epidemiológiai adatok csak a cluster fejfájásról állnak rendelkezésre. Fischera és munkatársai összefoglaló tanulmányukban 16 korábbi vizsgálat alapján a CF élethossz-prevalenciáját 124/100 000-nek, incidenciáját 53/100 000/évnek találták 6. Ezek alapján Magyarországon több mint 12 000 CF-beteggel számolhatunk. Dacára annak, hogy már 1989-ben, egy évvel az 308 Ertsey: A cluster fejfájás klinikumának prospektív vizsgálata

IHS elsô diagnosztikai kritériumainak a közzététele után Jelencsik Ilona és munkatársai az Orvosi Hetilap hasábjain részletesen tárgyalták a cluster fejfájást 7, ambulanciánk tapasztalata szerint a CF diagnózisát (mely a sikeres kezelés alapfeltétele) gyakran évekkel az elsô orvoshoz fordulás után állapítják meg. Célkitûzés A Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinikájának 1978-tól mûködô Fejfájás-ambulanciáján cluster fejfájás miatt gondozott CF-betegek adatainak prospektív gyûjtésével tisztázni kívántuk a betegség klinikai megjelenésének jellegzetességeit, a komorbid állapotok gyakoriságát, a diagnózis és kezelés egyes kérdéseit. Betegek és módszer A cluster fejfájás klinikai jellemzôirôl a Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika Fejfájás-ambulanciáján 2004. január 1. és 2008. december 31. között vizsgált valamennyi CF-betegtôl gyûjtöttünk adatokat. Vizsgálatunkban a Nemzetközi Fejfájás Társaság 2004-es kritériumait 2 használtuk a CF diagnózisának felállítására. A betegek neurológiai vizsgálatát a fejfájások kivizsgálásában és kezelésében jártas szakorvos végezte. A részletes adatfelvételt az orvos által, a kikérdezés során kitöltött, 108 kérdést tartalmazó, strukturált kérdôív segítségével végeztük, prospektív módon. Egyes betegek adatait telefonhívás segítségével késôbb pontosítottuk. Mivel a kérdések egy részére nem minden beteg tudott választ adni, az egyes adatokat a válaszadók százalékában adjuk meg. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Regionális Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának engedélyével végeztük. Eredmények A vizsgált ötéves idôszakban összesen 78 beteg esetén állítottuk fel a CF diagnózisát. Ez a fejfájás-ambulancián megjelent 2470 beteg 3,1%-ának felel meg. A FEJFÁJÁSROHAM Oldaliság Minden beteg féloldali fejfájásról számolt be, azonos idôpontban mindkét oldalon jelentkezô rohamot egy beteg sem említett. A betegek 45%-ának kezdetben jobb, 55%-nak bal oldali fejfájása volt. A válaszadók szintén 45%-ánál gyakoribb volt a jobb oldali, 55%- ánál a bal oldali rohamperiódus. A CF jellegzetességének tartják, hogy a fájdalom egy rohamperióduson belül szinte mindig, az egymást követô periódusokban pedig legtöbbször ugyanazon az oldalon marad. Az általunk vizsgált betegek közül mindössze 6% észlelt egy perióduson belül, 9% pedig az egymást követô periódusok között oldalváltást. Lokalizáció Betegeink többségének fejfájása a temporalis (33%), illetve a periorbitalis (28%) régióban kezdôdött. Frontális fájdalmat a betegek 17%-a, maxillarist 11%-a észlelt. Extratrigeminalis (legtöbbször occipitalis, ritkábban a nyakról, illetve fülbôl kiinduló) fájdalomról a betegek 11%-a számolt be. Hemicraniaként kezdôdô fájdalmat egy beteg sem említett. A roham teljes idejét figyelembe véve a fájdalom szintén a trigeminus 1. ágának területére lokalizálódott a leggyakrabban: a periorbitalis tájékot a betegek 52%-ában, a temporalist 49%-ában érintette, de gyakori volt a frontális (37%) lokalizáció is. Maxillaris lokalizációjú fájdalom 32%-ban, mandibularis 8%-ban fordult elô. A leggyakoribb extratrigeminalis lokalizáció az occipitalis régió volt (20%), parietalis, illetve laryngealis fájdalomról elvétve számoltak be betegeink. Hemicrania 13%-ban fordult elô. A fájdalom valamennyi esetben érintette a trigeminus 1. ágának ellátási területét. (Mivel a teljes rohamot tekintve szinte minden beteg több régiót jelölt meg, az egyes régiókra vonatkozó százalékos értékek összege a 100%-ot meghaladja). Intenzitás és jelleg A fájdalom erôsségét a 0-tól 3-ig terjedô IHS-skálán a 78 közül 72 beteg maximális erôsségûként, azaz 3 pontra értékelte (átlag: 2,94±0,21 pont). A válaszadók 93%-a élete legerôsebb fájdalmaként élte meg a rohamot; érdekesség, hogy 10, korábban per vias naturales szült nôbetegünk közül kilencen ugyanígy nyilatkoztak. A legtöbben a roham során a fájdalom intenzitásának és jellegének hirtelen változásával járó, azaz hasító (48%), éles (37%), lüktetô (30%), illetve szúró (30%), fájdalomról számoltak be. Folyamatosnak tartható (nyomó vagy tompa) fájdalmat lényegesen kevesebb beteg tapasztalt (18%, illetve 8%). Kísérô tünetek A CF-rohamot a fájdalom oldalán megjelenô, illetve szisztémás autonóm tünetek mellett általános tü- Ideggyogy Sz 2012;65(9 10):307 314. 309

2. táblázat. A cluster fejfájás kísérô tünetei a vizsgált betegcsoportban Cranialis autonóm (ipsilateralis) paraszimpatikus könnyezés 83,12% conjunctivabelövelltség 67,14% orrfolyás 55,84% orrdugulás 43,24% kipirulás 29,58% szemhéjoedema 12,12% szimpatikus ptosis 47,89% myosis 7,4% Horner-szindróma 0% Szisztémás autonóm migrénes kísérôtünetek nausea 41,33% vomitus 18,42% fotofóbia 68,42% fonofóbia 57,89% osmophobia 19,18% egyéb nyugtalanság 82,54% elsápadás 16,44% polyuria 4,41% fokozott verejtékezés homlokizzadás 28,33% arcizzadás 32,79% Neurológiai góctünet azonos oldali kéz gyengesége 1,52% netek kísérhetik. A jellegzetes kísérôjelenségek jelenléte a CF diagnózisának feltétele. Vizsgálatunkban a legtöbb beteg legalább négy kísérô tünetet említett. A fejfájással azonos oldalon megjelenô paraszimpatikus tünetek közül a válaszadók leggyakrabban az irodalmi adatokhoz hasonlóan a könynyezést (83%), a conjunctiva belövelltségét (67%), az orrfolyást (56%) és az orrdugulást (43%) említették. Szimpatikus deficitre utaló ptosist a betegek 48%-a, míg miosist csak 7%-uk említett; komplett Horner-szindrómát egy beteg sem észlelt. Sokan számoltak be migrénes kísérôtünetekrôl, ezek közül nausea 41%-ban, vomitus 18%-ban, fotofóbia 68%-ban, fonofóbia 58%-ban, ozmofóbia 19%-ban fordult elô. Ugyanakkor, míg a migrén során a betegek kerülik a mozgást (mert az a fájdalmat fokozza), cluster fejfájásban szenvedô betegeink többsége (68%) a roham alatt járkált, vagy intenzív testmozgást végzett. Két beteg (3%) számolt be autonóm tünettel nem kísért rohamokról (az ô esetükben a diagnózis valószínû CF volt) (2. táblázat). Aura A válaszadók viszonylag nagy hányada, 69 betegbôl 19 (28%) tapasztalt idegrendszeri mûködészavarra utaló tüneteket a cluster roham elôtt. Közülük 13 betegnek aurával járó migrénje is volt. Tizenegyen szomatoszenzoros (leggyakrabban zsibbadás, paraesthesia), ketten vizuális, hatan pedig egyéb jellegû aurát tapasztaltak (például orrdugulás, orrfolyás, melegérzés, álmosság, remegés). A roham idôtartama A rohamok átlagos idôtartama 75 perc volt. A betegek leghosszabb rohamainak átlagos idôtartama 144 perc, a legrövidebbeké 36 perc volt. Rohamgyakoriság A vizsgálatunkban részt vevô betegeknek átlagosan 2,4 rohama volt naponta. A válaszadók 48%-a napi 1 1,5 rohamról számolt be. Napi egynél kevesebb rohamot csak öt beteg, napi négynél többet mindössze négy beteg említett. A legnagyobb rohamgyakoriság 12/nap volt. A Nemzetközi Fejfájás Társaság által felállított diagnosztikai kritériumok alapján a CF-rohamok száma napi 0,5 8 között lehet. A napi átlagos rohamszámot adatainkban csak két beteg esetében nem lehetett ebbe a diagnosztikai tartományba foglalni (0,4, illetve 12 roham/nap), de egyéb tekintetben a kórlefolyás ezekben az esetekben is típusos volt. Periodicitás A CF-re gyakran jellemzô a cirkadián, illetve cirkannuális ritmus: a rohamok gyakran ugyanabban a napszakban, egyeseknél akár óramûpontossággal jelentkeznek, a periódusok pedig gyakran az évnek ugyanabban az idôszakában jelennek meg. Anyagunkban a válaszadók 46%-ának cluster periódusai kötôdtek valamilyen évszakhoz. Míg az ôszi, tavaszi és téli periódusok egyenlô arányban fordul- 310 Ertsey: A cluster fejfájás klinikumának prospektív vizsgálata

tak elô, nyáron jóval ritkábban, mindössze öt esetben jelentkezett a cluster periódus. A betegek 75%-a szerint a rohamok napszaki eloszlása nem volt egyenletes; többségükben a roham alvás közben (éjjel, hajnalban, illetve a délutáni alvás alatt) jelentkezett. A betegek 17%-a óramûpontossággal megjósolható fejfájásrohamokat tapasztalt. ROHAMPROVOKÁLÓ TÉNYEZÔK Betegeink 74%-a észlelése szerint a fejfájásroham provokálható volt. A leggyakoribb provokáló tényezô az alkoholfogyasztás volt (a válaszadók 44%-a), de rohamot váltott ki az idôjárás-változás (23%), a meleg környezet (16%), a stressz (11%), a villogó fény (9%) és az alváshiány (8%) is. A testhômérséklet emelkedése, mely egyes megfigyelések 8 szerint gyakori provokáló tényezô, csak három esetben okozott rohamot. 1. ábra. A férfi-nô arány változása a fejfájás kezdete alapján képzett csoportokban ÉLETKORI MEGJELENÉS Beteganyagunkban a legtöbb esetben (29 fô, 39%) a 3. évtizedben kezdôdött a fejfájás, átlagosan 32,1 éves korban. A legfiatalabb beteg hat-, a legidôsebb pedig 68 éves volt a betegség kezdetekor. A CLUSTER PERIÓDUSOK IDÔTARTAMA Anyagunkban 58 beteg tudott pontos adatot szolgáltatni a cluster epizód idôtartamáról. A legrövidebb periódus másfél, a leghosszabb 26 hetes volt. Legtöbb betegünk négy hétig tartó periódusokat tapasztalt (19%). A periódusok átlagos hossza 8,1 hét, a medián hat hét volt. KLINIKAI LEFOLYÁSI FORMÁK A 78 betegbôl 66-nak (85%) a fejfájása epizodikus formában kezdôdött, nyolc beteg (10%) számolt be primer krónikus CF-rôl. A fennmaradó négy beteget az elsô periódusban vizsgáltuk, így a lefolyási formát nem tudtuk megállapítani. Az epizodikus kezdetû CF két beteg esetében krónikussá, egy esetben pedig atípusos (sem epizodikusnak, sem krónikusnak nem tartható) lefolyásúvá alakult. A primer krónikus kezdetû CF-bôl három esetben alakult ki késôbb szekunder epizodikus CF; egyikük lítiumés prednisolon-, a másik valproátprofilaxist kapott, a harmadik nem részesült profilaktikus kezelésben. A NEMEK ARÁNYA A betegek között 57 férfi és 21 nô, a férfi-nô arány tehát 2,7:1 volt. A fejfájás naptári év szerinti kezdete alapján képzett csoportokban (1. ábra) lényeges változás vagy trend nem volt észlelhetô (χ 2 -próba: χ 2 =1,73, df=4, p=0,7853). Hasonló volt a helyzet a születési dátumok alapján képzett csoportokban is (χ 2 -próba: χ 2 =6,264, df=5, p=0,2814). Nôbetegeink mindegyike dolgozott. DOHÁNYZÁS, ALKOHOLFOGYASZTÁS A válaszadók 84%-a dohányzott, átlagosan 19,8 éve (medián: 18 év). A dohányzó betegek 61%-a 20 éves kora elôtt kezdett dohányozni. Az átlagos cigarettamennyiség napi 19-20 szál volt. Alkoholt a válaszadók 13%-a rendszeresen, 58%-a alkalomszerûen, 29%-a pedig egyáltalán nem fogyasztott. Nôbetegeink 76%-a dohányzott, alkoholt a 21 fôbôl rendszeresen egy, alkalomszerûen 10 fô fogyasztott. KOMORBIDITÁS Betegeink kórtörténetében figyelmet érdemelt a depresszió nagyarányú elôfordulása (31%). A másik igen gyakori betegség a hypertonia volt (30%). Az ulcus ventriculi/duodeni elôfordulása 10%-os, a betegek autoanamnézise alapján a Helicobacter pyloripozitivitás 8%-os volt. Ischaemiás szívbetegség a válaszadók 5%-ában, egyéb érbetegség 4%-ukban, agyi érbetegség csupán egy esetben fordult elô. Fejsérülést az anamnézisben 65 betegbôl 12-en (18%), eszméletvesztést 68-ból kilencen (13%) említettek. Ideggyogy Sz 2012;65(9 10):307 314. 311

ROHAMKEZELÉS 2. ábra. A cluster fejfájás diagnózisáig eltelt átlagos idô a fejfájás kezdete alapján képzett csoportokban. A tendencia egyértelmûen csökkenô, de még a 2000 után kezdôdött CF esetén is átlagosan 2,75 év telt el a fejfájás kezdete és a diagnózis felállítása között FEJFÁJÁS A CSALÁDBAN Betegeink 9%-ának (hét fô) volt szintén CF-ben szenvedô rokona, közülük öten egyenes ági rokon érintettségérôl számoltak be. A családi anamnézisben egyéb fejfájás 38%-ban fordult elô. A DIAGNÓZISIG ELTELT ÉVEK SZÁMA A CF diagnózisáig eltelt idôrôl a 78-ból 44 beteg tudott pontos adatot szolgáltatni, közülük négy az elsô periódusban került vizsgálatra. A többi 40 esetben a CF diagnózisához átlagosan 9,9 évre (medián: 8,8 év) volt szükség, 16 beteg elmondása szerint a fejfájás fennállása óta legalább 10 év telt el a diagnózisig, ezek közül a legtöbb 36 év volt. A fejfájás kezdete (naptári év) szerint képzett csoportokban látható (2. ábra), hogy a diagnózisig eltelt idô az utóbbi 25 évben folyamatosan, statisztikailag szignifikánsan (p=0,0214, Kruskall Wallis-próba, ANOVAanalízis) csökkent, de még a 2000-es években is átlag 2,75 év volt. Olyan beteg is volt, aki internetes adatbázisok segítségével állította fel helyesen a CF kórisméjét, de ezt a szakrendelôben nem fogadták el. A betegek 63%-a a vizsgálat idején nem részesült korszerû rohamkezelésben; 47%-uk rohamait egyetlen addig próbált gyógyszer sem befolyásolta. A 78 betegbôl összesen 23-an kaptak (30%) triptánkészítményt, közülük többen többféle szert is. Húsz beteg (a kipróbálók 87%-a) rohamait a triptánok jól szüntették: legjobbnak a sumatriptan subcutan injekció bizonyult (15/16 esetben), míg a per os sumatriptan gyakorlatilag nem hatott (1/9 eset). Sumatriptan orrspray-t hárman próbáltak, két esetben volt hatásos. Eletriptan tablettát három beteg kapott, mindhárman hatékonynak találták. Rizatriptant ketten próbáltak, mindketten sikerrel. Oxigénkezelésben 22 fô (29%) részesült, ez 14 esetben megszüntette a rohamot, nyolc esetben hatástalannak bizonyult. Ergotaminszármazékot 16 fô (21%) kapott, ez hat esetben volt hatékony (intravénás dihidroergotamin négybôl három esetben, intranasalis dihidroergotamin hatból két esetben, ergotamintartalmú kúp hatból két esetben, ergotamintartalmú tabletta négybôl egy esetben). PROFILAKTIKUS KEZELÉS Betegeink 41%-a esetében alkalmaztak a CF hazai terápiás ajánlásaiban 9 is szereplô valamilyen profilaktikus kezelést az alábbiak közül: verapamil 19-bôl 11 esetben effektív (58%); valproát ötbôl két esetben effektív; methysergid háromból egy esetben effektív; lítium 11-bôl hét esetben effektív (64%), illetve occipitalis infiltráció Lidocain/Diprophos felhasználásával hét fôbôl három esetben effektív. A CF kezelésére nem ajánlott, más fejfájásos kórképben hatékony gyógyszereket 24 fô (44%) kapott (carbamazepin nyolc fô, iprasochrom nyolc fô, baclofen három fô, clomipramin három fô, clonazepam három fô, flunarizin két fô), eredménytelenül. Huszonegy fô (27%) egyáltalán nem kapott profilaktikus kezelést. Megbeszélés Vizsgálatunkban nagy forgalmú fejfájás-ambulanciánkon öt év alatt kezelt valamennnyi CF-beteg klinikumáról prospektíven adatokat gyûjtöttünk. Tekintettel arra, hogy a kiválasztás alapja az ambuláns megjelenés volt, adataink nem feltétlenül tükrözik az átlagnépességben fellelhetô CF-betegek tapasztalatait: elterjedt nézet szerint a súlyosabb állapotú betegek nagyobb arányban jutnak el a fejfájásközpontokba. Ezt látszik alátámasztani az is, hogy ambulanciánk beteganyagában a CF elôfordulási 312 Ertsey: A cluster fejfájás klinikumának prospektív vizsgálata

gyakorisága 3,1% volt, ami körülbelül harmincszorosa az epidemiológiai adatok alapján várhatónak. Vizsgálatunk megerôsítette a CF klinikai sajátságaival kapcsolatos ismereteket. A féloldali fejfájást kísérô jellegzetes ipsilateralis autonóm tünetek (könnyezés, a conjunctiva belövelltsége, orrfolyás, orrdugulás) mellett, Bahra et al 10 észleléséhez hasonlóan, igen gyakran fordultak elô olyan tünetek, amelyeket migrénre tartanak jellemzônek. A rohamok gyakorisága, idôtartama (CF: maximum három óra, migrén: 4 72 óra), a fejfájások erôssége és az ipsilateralis paraszimpatikus aktiválódás jelei azonban egyértelmûen alkalmasak a két fejfájástípus elkülönítésére. Szemben a migrénnel, a CF elsôsorban a férfiak betegsége, de a nôk aránya az utóbbi évtizedekben fokozatosan nôtt. Egy 482 beteg adatait feldolgozó olasz tanulmány szerint abban a betegcsoportban, amelyben a betegség 1960 elôtt kezdôdött, a férfinô arány még 6,2:1 volt, míg azok között, akiknek a betegsége 1990 és 1995 között jelentkezett elôször, ez az arány 2,1:1 volt 11. A változás okát a nôk életmódjában bekövetkezett változásokkal (munkavállalás és dohányzás elterjedése) magyarázták 12 : mivel hazánkban ezek a változások már az 50-es években lezajlottak, a betegeink körében észlelt stabil férfi-nô arány alátámasztani látszik ezt az érvelést. Egyes tanulmányokban felvetették a Helicobacter pylori szerepét a CF kialakulásában 13 ; beteganyagunkban a H. pylori-pozitivitás 8%-os volt. Ez az érték jelentôsen kisebb, mint a magyar átlagnépességben az életkornak megfelelô 40 83% 14. Nagy valószínûséggel azért volt ilyen alacsony a H. pylori-pozitivitás aránya, mert ezt a betegek autoanamnézise alapján véleményeztük, ilyen irányú szûrôvizsgálatot nem végeztünk. Ezzel együtt a 8%- os érték a H. pylori cluster fejfájásban betöltött kóroki szerepe ellen szól. Míg a migrén familiáris halmozódása közismert, a CF-et sokáig sporadikus betegségnek tartották. Vizsgálatunk eredménye megerôsítette, hogy a CF egyes családokban halmozottan fordul elô. Mai ismereteink szerint a CF egyes családokban autoszom domináns módon öröklôdik, és nagy valószínûséggel a 2-es számú hypocretin receptor génjének polimorfizmusához köthetô 15. A CF nevét a rohamok jellegzetes halmozódásáról kapta: vizsgálatunk a korábban publikált eredményekhez hasonlóan azt igazolta, hogy a betegek túlnyomó többsége ezt a lefolyási formát (epizodikus CF) tapasztalja. Bár nyelvtanilag helyes, a BNO-ban szereplô halmozott fejfájás elnevezés félrevezetô, mert a kollégák egy része bármely, napi rendszerességgel elôforduló fejfájást így kódol 16. Célszerûnek látszik a cluster fejfájás elnevezés használata. A cluster fejfájás tehertételét több vizsgálatban igazolták 3, 17, 18. Eredményeink szerint ez feltehetôen elsôsorban a súlyos fájdalommal magyarázható. Betegeink 93%-a szerint a CF élete legerôsebb fájdalommal járó állapota volt. Vizsgálatunk egyik legérdekesebb megállapítása az, hogy a cluster fejfájás diagnózisáig igen hosszú idô telik el, bár ez az idô az elmúlt 30 év alatt jelentôsen lerövidült. Ez a jelenség nemcsak hazánkra jellemzô: Angliában az 1960-as években a CF megjelenésétôl a diagnózisig átlagosan 22 év telt el, ez az 1990-es évekre 2,6 évre csökkent 19. Vizsgálatunkban nem gyûjtöttünk adatokat arról, hogy mi lehetett a diagnosztikai késedelem oka. Nem valószínû, hogy önmagában a CF ritkasága magyarázná: epidemiológiai adatok alapján hazánkban a CF prevalenciája nagyobb, mint a sclerosis multiplexé 6, 20. Dacára a könnyen felismerhetô klinikai képnek, feltehetôen a CF ismertsége kicsi. Ahhoz, hogy ez megváltozzon, szükségesnek tûnik a cluster fejfájás és más trigeminoautonóm cephalalgiák jobb megismertetése a szakorvosi képzés, illetve továbbképzések során. IRODALOM 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl1.):9-160. 2. Kernick D, Matharu M, Goadsby P. Cluster headache in primary care: unmissable, underdiagnosed and undertreated. Br J Gen Pract 2006;56(528):486-7. 3. Ertsey C, Manhalter N, Bozsik Gy, Áfra J, Jelencsik I. Health-related and condition-specific quality of life in episodic cluster headache. Cephalalgia 2004;24(3):188-96. 4. Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with autonomic features, including new cases. Brain 1997;20:193-209. 5. Tajti J, Szok D, Vécsei L. A cluster fejfájás trigeminovascularis elmélete. Ideggyogy Sz 1996;49(9-10):337-41. 6. Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and prevalence of cluster headache: a metaanalysis of population-based studies. Cephalalgia 2008;28: 614-8. 7. Jelencsik I, Kovács K, Csanda E. A cluster típusú fejfájás klinikai jellemzôi. Orvosi Hetilap 1989;130:1153-8. 8. Blau JN, Engel HOA. new cluster headache precipitant: increased body heat. Lancet 1999;354(9183):1001-2. Ideggyogy Sz 2012;65(9 10):307 314. 313

9. Ertsey C, Áfra J, Berky M, Bozsik G, Szok D, Tajti J, et al. Az elsôdleges fejfájások klasszifikációja, a migrén epidemiológiája, a fejfájásban szenvedô betegek kivizsgálási stratégiája, az elsôdleges fejfájások kezelésének protokollja, a fejfájás centrumok kritériumai (2. kiadás). Cephalalgia Hungarica 2009;19:27-68. 10. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology 2002;58:354-61. 11. Manzoni GC. Male preponderance of cluster headache is progressively decreasing over the years. Headache 1997; 37:588-9. 12. Manzoni GC. Gender ratio of cluster headache over the years: a possible role of changes in lifestyle. Cephalalgia 1998;18:138-42. 13. Gasbarrini A, de Luca A, Fiore G, Franceschini F, Ojetti VV, Torre ES, et al. Primary Headache and Helicobacter Pylori. Int J Angiol 1998;7:310-2. 14. Tamássy K, Simon L, Mégraud F. Helicobacter infekció magyarországi epidemiológiája (seroepidemiológiai összehasonlító tanulmány). Orvosi Hetilap 1995;136:1387-91. 15. Rainero I, Gallone S, Valfre` W, Ferrero M, Angilella G, Rivoiro C, Rubino E, et al. A polymorphism of the hypocretin receptor 2 gene is associated with cluster headache. Neurology 2004;63:1286-8. 16. Ertsey C. A fejfájás centrumok helyzete Magyarországon. Cephalalgia Hungarica 2010;20:7. 17. Jensen RM, Lyngberg A, Jensen RH. Burden of cluster headache. Cephalalgia 2007;27(6):535-41. 18. Jürgens TP, Gaul C, Lindwurm A, Dresler T, Paelecke- Habermann Y, Schmidt-Wilcke T, et al. Impairment in episodic and chronic cluster headache. Cephalalgia 2011; 31(6):671-82. 19. Bahra A, Goadsby PJ. Diagnostic delays and mis-management in cluster headache. Acta Neurol Scand 2004; 109:175-9. 20. Pugliatti M, Rosati G, Carton H, Riise T, Drulovic J, Vecsei L, et al. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe. Eur J Neur 2006;13:(7):700-22. 314 Ertsey: A cluster fejfájás klinikumának prospektív vizsgálata