Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 123 132. A GYERMEKKORI KÖNYÖKTÁJI CSONTTÖRÉSEKET KIVÁLTÓ MECHANIZMUSOK JELENTŐSÉGE A MINDENNAPI GYAKORLATBAN II. DR. LOMBAY BÉLA 1,2, NAGY ÁGNES 2, NEMESI ERIKA 2 Összefoglalás: Előző dolgozatunkban összegeztük a gyerekkori könyöktörések előfordulásának gyakoriságát, jellegzetességeit 237, 10 14 éves gyermek sérüléseinél szerzett tapasztalatok alapján. Jelen közleményben beteganyagunkból kiválasztottuk a jellegzetes törési mechanizmusokat bemutató eseteket. Ezeket sorrendbe állítva igyekszünk a figyelmet ráirányítani a mechanizmus és a törési típus közötti összefüggésekre, azok fontosságára. A nyolc legfontosabb típus bemutatásával próbálunk segítséget nyújtani a törések pontos leírásához és az esetleges hibák kiküszöböléséhez. Kulcsszavak: gyermekkori könyöksérülés, törési mechanizmusok, törési típusok, trauma Törési mechanizmusok és típusok A töréseket kiváltó mechanizmusok ereje, jellege meghatározó lehet a törés megjelenési formájára, a törtvégek dislocatiójára, ezáltal a kezelési mód kijelölésére is. Gyermekkori sérüléseknél, mint az előző dolgozatban láttuk (1) vannak jellegzetes törési típusok, melyek létrejöttét általában a gyermek (serdülő)kori csontozat adottságaival, tulajdonságaival magyarázzák (növekedés, epiphysis végek, plasztikusabb szerkezet), a kiváltó mechanizmusokat, azok szerepét azonban ritkán említik. John S. D. és mtsai. (2) a könyöksérülés mechanizmusát részletesen taglaló közleményükben bemutatják azokat a mechanizmusokat, amik jellegzetes töréseket okozhatnak. Ezt felhasználva saját beteganyagunk képi dokumentációjának bemutatásával igyekszünk a figyelmet felhívni a töréseknél szerepet játszó mechanizmusok ismeretének jelentőségére. Ezek több szempontból is fontosak: [1] amennyiben rendelkezésre áll anamnesztikus adat (a beteg gyermek vagy szülő kikérdezése, pl. kerékpárral történő esés) gondolhatunk a régió várható törési típusára, ami már a röntgenfelvételek elkészítéséhez és az értékeléshez is segítséget jelent; [2] a mechanizmus ismeretében a vezető sérülés mellett számba vehetjük a társuló sérüléseket, azok kombinációját; 1 Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar 2 B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Képalkotó Diagnosztikai- Intervenciós Intézet
124 Lombay Nagy Nemesi [3] mivel a gyermeksérültek közül sokan nem emlékeznek vagy nem tudják pontosan elmondani a kar (könyök) pozícióját a sérülés pillanatában, így az anamnézisből a mechanizmusra nem mindig lehet következtetni, viszont a jellegzetes törések (dislocatiós) jellegéből visszakövetkeztethetünk a mechanizmusra. Ennek a sérülés közvetlen ellátása szempontjából nincs túl nagy jelentősége, viszont anamnesztikus, körülményeket tisztázó, alkalmanként igazságügyi (bántalmazás, gondatlanság) vonatkozások miatt fontos lehet. A felvételi technikák leírására, sugárvédelemre, fényképfelvételek jelentőségére az előző dolgozatban kitértünk, most tehát a különböző mechanizmusok okozta törési típusokra helyezzük a hangsúlyt. Gyakoribb mechanizmusok hyperextensiós könyökízület esetén (2) (1 8 ábra). a) b) 1. ábra. Supracondylaris, subperiostealis törés látható a humeruson. Minimális dorsalis irányú elmozdulás (a). Fordított Y alakú darabos törés látható a condylusok között. A törtvégek egymástól kissé elmozdultak. Oldalirányú felvételen mintegy fél csontszélességnyi dorsalis irányú elmozdulás (b)
A gyermekkori könyöktáji csonttöréseket kiváltó 125 2. ábra. Subperiostealis supracondylaris törés látható a humeruson. Dorsalisan a periosteum elemelt, halvány ferde infractió látható a) b) 3. ábra. Subperiostealis törés látható a humeruson. A radius subluxalt helyzetben van, az ulna kissé lateralis irányba mozdult, az olecranonon halvány repedés látható. Monteggia abductios jellegű törés
126 Lombay Nagy Nemesi a) b) 4. ábra. Az olecranon ulnaen ferde törés látható, a radiusnyakon subperiostealis törés. Radius fejecs csontmagja még nem látható (a). Az ulnan törés nem látható. A radiuson II. típusú Salter Harris-epiphyseolysis látható (b)
A gyermekkori könyöktáji csonttöréseket kiváltó 127 b) a) 5. ábra. Az epicondylus medialis letörött, 2 3 mm-el medialis irányba mozdult (a) apophyseolysis. Az epicondylus medialis többszörös héj törése. 0,5 cm medialis elmozdulás (b) osteoapophyseolysis a) b) 6. ábra. Corticalis héj törés látható a humerus laterális condylusán. A radius subluxált helyzetben (a). A condylus lateralis letörött, kettős csontdarabként ábrázolódik. Laterális és dorsaslis irányú dislocatio. A radiuson és ulnán nem látható törés (b)
128 Lombay Nagy Nemesi 7. ábra. Ferde törés látható az olecranonon. A letört darab dorsalis irányba mozdult 8. ábra. Könyökízületi luxatio dorso-medialis irányba. A radius és ulna együttesen medialis irányba mozdult. A humerus lateralis condylusa letörött, medialis irányú elmozdu-
A gyermekkori könyöktáji csonttöréseket kiváltó 129 lás, tengely irányú elfordulás látható. Az olecranon kontúrja fölött egy csontmag ábrázolódik, mely lehet az olecranon csontmagja, de letört epicondylus medialis is lehet. (11 éves fiú magasból esés közben karját védekezően maga alá tette, arra esett, melyen egy fordulatot végzett). Extensiós, flexiós, supinatiós, pronatios mechanizmusok érvényesülhettek. A műtét során az epicondylus medialis sérülés nem igazolódott. Speciális törések (ficamok) A könyök luxatiók klasszifikációja (3, 4, 5, 6) általában a radioulnaris ízület állapota és az elmozdulás iránya szerint történik. I. Radioulnaris ízület intact: Posterior (posteriomedial, posterolateral) Anterior Medial Lateral II. Radioulnaris izület sérül Anteroposterior Medial lateral A hátsó könyökficam-sérülés mechanizmusánál mind adductiós, mind extensiós erőbehatás szóba jön. Egyesek hyperextensiós, mások enyhén flexiós helyzetet tételeznek fel (8. ábra). A posterolateralis sérülésnél lágyrész, izomsérülés súlyos formájával találkozunk. Röntgen AP felvételen a luxatio (subluxatio) mértékétől függően az ulna (radius) a humerusra vetül, a normál valgus szög növekedik. A medialis epicondylus apophyseolysise is bekövetkezhet. Nagyon ritkán (az irodalomban nem találtunk hasonló esetet) a capitulum humeri epiphyseolysise is társul, vagy a radius fej törése jöhet létre. A Monteggia-törésekkel előző két dolgozatunkban foglalkoztunk (1, 5). Differenciál diagnosztika A differenciál diagnosztikában, a gyermekradiológiában kevésbé gyakorlott leletező számára problémát jelenthet a csontmagok értékelése. Szükség szerint öszszehasonlító röntgenfelvételre kerülhet sor, melyen a két végtagot figyelembe véve az elváltozás normális vagy kóros jellege jobban megítélhető. A normál variációk általában (de nem mindig) szimmetrikusak. A kis elmozdulások, epi-, apophyseolysisek megítélésére segédvonalakat alkalmazhatunk (9. ábra).
130 Lombay Nagy Nemesi 9. ábra. Segédvonalak a kis dislocatió felismeréséhez. Oldalfelvételen az 1. vonal a humerus elülső felszínére húzott egyenes, mely tökéletes beállítás esetén függőleges az alapvonalra és középen metszi a capitulum humerit. 2. vonal a radius diaphysis közepére húzott egyenes, mely középen metszi a radius fejecsét és derékszöget alkot az 1. vonallal. A 3. vonal AP felvételen a radius diaphysisére húzott egyenes, középen metszi a capitulum humerit és radiit. Radiusfej vagy capitulum humeri epiphyseolysis a vonalak segítségével egyértelműen ábrázolhatók. Az epiphysis sérülések jellegét és mechanizmusát az életkor jobban befolyásolja. Csecsemőknél, kisgyermekeknél a physis vékony, végtag jobban pronálódik a nyíró, feszítő erők hatására (4). Idősebbeknél gyakoribb a nyíró, extrafeszítő erők kombinációja. A medialis epicondylus apophyseolysise széles variációt mutat. A medialis epicondylusra tapadó izmok relatíve védik a könyököt a valgus jellegű erőbehatás ellen, ennek ellenére az apophyseolysis a gyakoribb sérülési típusokhoz tartozik (7). Műtét különösen három esetben indokolt: a leszakadt csontmag ízületbe csípődése (10. ábra); a nervus ulnaris paresise és ha egy nagyobb fragmentum az ízületi vonal szintjén látható (8).
A gyermekkori könyöktáji csonttöréseket kiváltó 131 10. ábra. Az epicondylus medialis letörött, oldalirányú felvételen az ízületi résben helyezkedik el. Konklúzió A könyöksérültek ellátása team munkát igényel. Jól átgondolt, korrektül elvégzett röntgenvizsgálat képezi alapját a pontos, részletes diagnózisnak. A törési mechanizmusok és a jellegzetes gyermekkori típusok ismerete elősegíti a törések jobb megértését, segíti a megfelelő kezelési módok megválasztását. Köszönetnyilvánítás A beszámoló a TÁMOP-4.2.1.B-10/2/KONV-2010-0001 jelű projekt részeként az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg. Irodalomjegyzék [1] Nagy Á., Nemesi E., Lombay B.: Könyöktáji csontízületi sérülések gyermekkori sajátosságai I. Borsod A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Képalkotó Diagnosztikai-Intervenciós Intézet, Kari kiadvány, 2013. [2] John S. D. et al.: Improving detection of pediatric elbow fractures by understanding their mechanics. Radiographics 1996, 16:1443 1460. [3] Rockwood, C. A., Wilkins, K. E., King, K. E.: Fractures in children. Lippincott Co. Philadelphia, 1984, 535 541. [4] Iyer R.S. et al: Pediatric Bone Imaging: Imaging elbow trauma in children a review of acute and chronic injuries. AJR 2012,198:1053 1068.
132 Lombay Nagy Nemesi [5] Shoaib S., Lombay B., Kiss Á.: Monteggia-törés. Magyar Radiológia 2009; 83,90 93. [6] Hunter, T. B. et al.: Musculoskeletal eponyms: who are those guys. Radiographics 2000, 20:819 836. [7] Stevens, M. A. et al: Imaging features of avulsion unjuries. Radiographics 1999, 19:655 672. [8] Kiss Á., Vincze J.: Az epicondylus medialis humeri törései gyermekkorban. Magyar Traumatológia, 1981, 24:1 7.