Struktúraváltás a hazai egészségügyi rendszerben: Félúton vagy tévúton Dr. Dózsa Csaba, egyetemi docens Miskolci Egyetem; ügyvezető, Med-Econ Kft. szerkesztőbizottsági tag, IME; jelölt elnök, META XVII. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred, 2015. szeptember 16-18.
Az előadás tartalma A. A struktúraváltás elméleti alapjai és a mérés fő indikátorai B. A struktúraváltás megvalósulásának elemzése szintenként: Makro, mezo és mikro szintű változások C. Összefoglalás és következtetések 2015.10.28. 2
A. A struktúraváltás elméleti alapjai és fő indikátorai
A struktúraváltás szintjei Meg kellene már végre kezdeni a struktúra átalakítását! VAGY Mi a struktúraváltás? Ha változik a struktúra! De minek a struktúrája?!? Makro szint: országos szint Mezo szint: térségi szint (pld. megye, régió, térség) Mikro szint: egy-egy intézmény szintje 4
A külső környezet elemzése: Nem ülhetünk tétlenül! A környezet változásainak száma nagy (18-20 körüli) és gyors volt az elmúlt évtizedben: Turbulens környezet
Kórházak környezetének elemzése: PESTEL -2015 - Jogi Legal Környezeti Environmental Politikai Political H kórházak környezete Technológiai Technological Gazdasági Economic Társadalmi Social 6
Elméleti háttér: Redefining Health Care Creating Value-based competition on Results (Michael E. Porter, Elizabeth Olmsted Teisberg, 2006) Ügyfélközpontú megközelítés Új kihívás az egészségügyi szolgáltatók számára A pénzügyi orientáltságú kiadáskorlátozó és árcsökkentő mechanizmusokról a pozitív összegű Value Chain Approach értékalapú szolgáltatásnyújtásra és vásárlásra terelődik a hangsúly Prevenció Egészségmegőrzés Diagnosztika Hatékony terápia és kezelés Lábadozás Rehabilitáció Follow-up Folyamatos monitorozás és visszacsatolás szükséges az eredményesség (outcome) javítása érdekében!
Mi a struktúraváltás? Szint Dimenziók Intézményen belül Mikroszint Területi szinten Mezoszint Ágazat szintjén Makroszint Kapacitások - struktúra Aktív ellátás szűkülése Járóbeteg ellátás, rehabilitáció, krónikus kap. bővülése Járóbeteg ellátás, otthoni ellátások kapacitásának bővülése Prevenció Rehabilitáció Fejlesztése Betegforgalom és tevékenység Kisebb hospitalizáció, több ambuláns ellátás, több otthoni ellátás Alapellátás kapuőri szerepe Finanszírozás Humánerőforrás Összességében Egynapos ellátások, járóbeteg -ellátások növekvő finanszírozása Kevesebb kórházi dolgozó Aktív ell. Szűkülése és koncentrációja járób., rehabilitációs ellátások erősödése (+mátrix struktúrák) Prevenció egészségfejlesztés, Alapellátás, járóbeteg ellátás, otthoni ápolás bővülő finanszírozása Több alapellátási dolgozó, prevencióban és rehabilitációban dolgozó szakember Profilváltások intézmények közötti munkamegosztás (+Holdingok fúziók) Elmozdulás a prevenció irányába (Totális népegészségügyi pr.) 8
Az egészségügyi rendszer főbb elemei: szemléletváltás és strukturális átrendeződés A kiindulási helyzet (2005-006) Dohányzás ellenes törvények TÁMOP 6.1.2 EFI-k létrehozása Védőoltások és szűrések körének Népegészségügyialapú Megelőzés, bővítése gondozás, szűrés prevenció praxisközösségipilot program A kívánt helyzet (20??) Gyógyító ellátások, aktív ellátás kuráció Szakápolási mintaprogram EFOP szakápolási eszközök beszerzése ROP rehab Krónikus ellátás, fejlesztések ápolás, hospice 18,5md Ft rehabilitáció Új hospice osztályok
Struktúraváltás a magyar egészségügyben - trendek: koncentrálódó -zsugorodó fekvőbeteg szakellátás erősödő diagnosztikai ellátás és járóbetegszakellátás gyengülő (?) alapellátás Fekvőbeteg szakellátás Járóbetegszakellátás + egyéb ambuláns jellegű ellátások: sürgősségi ellátás, egynapos sebészet, kúraszerű ellátás, nappali kórház) Alapellátás (háziorvosi ellátás, védőnői ellátás, fogászat, otthonápolás ) 10
Az egészségügyi rendszer átalakítása a Nemzeti szakmai programokon keresztül Sürgősségi ellátás fejlesztése Nemzeti Népegészségügyi Program, ST, EFI-k Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program Nemzeti Diabétesz program Egészségügy reformja Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelőzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja Nemzeti Veseprogram Nemzeti Rákellenes Program Az Egészségügy Humánerőforrás Stratégiája
Nemzeti szakmai programok: holisztikus szemlélet és szűkkeresztmetszetek feloldása 12
C. A struktúraváltás megvalósulásának elemzése szintenként
A kórházszektor átalakulása 2005-2012 között: az aktív - krónikus ágykapacitás aránya 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 19 612 59 781 27 930 26 708 26 810 43 481 44 172 42 185 90 aktív ágyszám 10ezer lakosra krónikus ágyszám 10ezer lakosra 80 Működő kórházi ágyak átlagos száma - aktív ellátás Működő kórházi ágyak átlagos száma - krónikus ellátás 70 60 50 19 27 27 40 30 20 59 44 43 10 0 2005 2009 2013
A gyógyító-megelőző szakellátás belső szerkezetének változása 2005-2016 között 100% Egyéb 90% összevont szakell. - egyéb krónikus fekvőbeteg-szakellátás 80% 70% 60% speciális finanszírozású fekvőbetegszakellátás extrafinanszírozás aktív fekvőbeteg-szakellátás CT, MRI járóbeteg-szakellátás d) Összevont szakellátás d) a járóbeteg szakellátás 2015-ben tartalmazza a CT, MRI adatait is. 50% 40% Laboratóriumi ellátás Mentés Otthoni szakápolás 2016-ban az összevont szakellátás nem került megbontásra. 30% 20% 10% 0% 2005 2009 2013 2015 előir. 2016 terv Művesekezelés Betegszállítás és orvosi rendelvényű halottszállítás Gondozóintézeti gondozás a) Fogászati ellátás Védőnői szolgálat, anya-, gyermekés ifjúságvédelem Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás a) 2011 novemberétől a gondozóintézetek finanszírozási keretösszegét a járóbeteg-szakellátás finanszírozási kerete tartalmazza.
A szakmai struktúra változásai kiemelve: SBO, PIC, rehab. 600 556 560 500 400 457 428 415 300 262 PIC 18000 16000 Rehabilitáció 15460 15378 200 100 27 59 73 23 60 33 SBO 14000 12000 12173 0 ágy egység ágy egység ágy egység 10000 8000 2005 2005 2009 2009 2015 2015 6000 4000 2000 0 307 371 335 ágy egység ágy egység ágy egység 2005 2005 2009 2009 2015 2015 2015.10.28. 16
A legfontosabb ellátások igénybevételének alakulása 2005, 2009-2013 90 000 2800 82497 3 000 80 000 70 000 71 911 2528 72549 2458 2489 71926 73127 72848 72688 2372 2385 68996 68011 68103 67487 67466 2 500 60 000 2 000 50 000 40000 30000 20000 10000 Nincs átrendeződés a betegforgalomban aszakellátás alapellátás között! 1 500 1 000 500 0 2005 2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 Háziorvosi ellátás össesen (Ezer eset) Járóbeteg-szakellátás összesen (Ezer eset) Fekvőbeteg-szakellátás összesen (Ezer eset) 0 Forrás: KSH Évkönyv, 2013, OEP Évkönyv, 2013
Egynapos sebészet: 2010-2013 időszak egynapos ESET súlyszám és volumen növekedése 250 000 200 000 2010-2013 időszak egynapos ESET elszámolás 150000 100000 50000 0 1 2 3 4 összes egynapos SÚLYSZÁM teljesítmény 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 összes országos egynapos ESET Egynaposként összesen jelenthetett volna ESETSZÁM Egynaposként összesen jelenthetett volna SÚLYSZÁM 50000 0 1 2 3 4
Korszerű ellátási formák terjedésének vizsgálata: Igénybevételi elemzés (kúraszerű ellátás, nappali kh.) A kúraszerű ellátások arányának vizsgálata 2003 2013-as időszakban az onkológiában, neurológiában, hematológiában, belgyógyászatban Folyamatos növekedés a 11 év alatt!!! Esetszám: 2003-as 88,8 ezer esetről (35,7 %) 2013-ra 196,3 ezer eset (91,3 %) Betegszám: 2003-as 42,9 ezer betegről (24,5 %) 2013-as 72,8 ezer betegre (49,1%) DE!!! A nappali kórházi esetek aránya stagnált, majd csökkent Nappali kórházi ellátás alakulása (2003-2013) Nappali Abból Nappali eset/krónikus eset Eset Beteg Beteg % 2003: 6708 2730 1,56% 7524 2982 1,74% 7528 2999 1,72% 7704 3121 1,80% 6926 2900 1,35% 7227 2953 1,24% 9242 3779 1,54% 8752 3922 1,56% 8382 3628 1,47% 8228 3404 1,41% 2013: 7874 3180 1,33% 2015.10.28. 19
Az aktív fekvőbeteg szakellátás kiváltása? Otthoni ellátások: a kórház kinyújtott karja? 5000,0 4500,0 4000,0 3500,0 3000,0 2500,0 2000,0 1500,0 1000,0 500,0 0,0 0,62% 0,61% 0,67% 0,68% 0,62% 0,68% 2235,8 2737,2 3086,1 3102,8 3320,4 3648,2 3817,7 4138,1 3979,0 4337,60 4479,8 0,36% 3519,7 0,21% 173,0 25,0 490,0 988,7 1119,6 1274,4 1462,8 1587,1 0,00% 0,00% 0,02% - kórházak ágyfenntartási ( működési és amortizációs) költségeinek csökkentése. - a járóbeteg-szakellátás igénybevételének tehermentesítése. betegségekidejének / gyógyulási idő és a kórházi tartózkodás lerövidítése? A beteg mihamarabb hagyja el a kórházat, illetve maradjon otthon amíg csak lehetséges! A betegágy a beteg otthonában van! Stagnálás: 0,82% 0,87% 0,86% 0,99% 1,03% 1,17% 1,03% 1,19% 1,13% 1,25% 1,25% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 előir. Házi szakápolás Aktív fekvőbeteg szakellátás %-ában mesterségesen nyomott 400000 kapacitás és kompetencia 350000 szinten! Költség 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2004 2007 2010 2012 Egy szakápolási eset átlag ápolási költsége (Ft) Egy kórházi ápolási eset átlagos finanszírozása (Ft) Átlag ápolási nap szakápolásban Krónikus ápolás átlagos ápolási nap 2014 előir. 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nap 2015.10.28. 20
Somogy Megyei KaposiMór Oktató Kórház -Kaposvár Csillagpont Kórház B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház -Miskolc Mezoés mikroszint: Technikai hatékonyság és méretgazdaságosság javulása a magyar egészségügyben 2015.10.28. 21
TIOP kórházi fejlesztések megoszlása (jóváhagyott beruházási összegek alapján) 2015.10.28. 22
Kórházak részesedése a TIOP forrásokból Mutatószámok kórházi klaszterek alapján Klaszter 1 (4 kh) egyetemi Klaszter 2 (15 kh) Regionálismegyei Klaszter 3 (44 kh) városi TIOP részesedés 66,4 md Ft 144,8 md Ft 80,7 md Ft %-a 22,7 % 49,6 % 27,6 % Aktív ágyszám 5 934 13 307 10 003 %-a 20,3% 45,5 % 34,2 % Éves esetszám 317,7 ezer 619,1 ezer 452,7 ezer %-a 22,9 % 44,6 % 32,5 % Éves OEP kifizetés 77,9 md Ft 134,5 md Ft 93,5 md Ft %-a 25,5 % 43,9% 30,6 % 2015.10.28. 23
Az ágazat humánerőforrás összetétele - szakvizsgaszerzések száma- A szakképesítést szerzett orvosok száma szakképesítés szerint TOP 10 A legnépszerűbb orvosi szakképesítés 2010,2013- ban a háziorvostan, belgyógyászat, aneszteziológia és csecsemő- és gyermekgyógyászat. A ráépített szakképesítések tekintetében az egészségbiztosítás 2005 óta népszerű. Forrás: HMR beszámoló, 2013 (http://www.eekh.hu/) A fogorvosi szakképesítések tekintetében a konzerváló fogászat továbbra is népszerű, de már megjelenik a fogszabályozás is, mint kedvelt szakterület. 24
C. Összefoglalás és következtetések A struktúraváltás már bekövetkezett: -Makro szinten: a krónikus /aktív ellátási kapacitások arányában - Egynapos seb, kúraszerű ellátás -Kormányzati kommunikációban, a prevenció, népeü programok -Mezoszinten: térségi profilváltásokban (megyei aktívkapacitások koncentrációja, kórházak integrációja) -Mikro szinten: kórházak tömbösítése, új szakmák (pld SBO-k) létesítése Struktúraváltásra még nem került sor: -A prevenciós szemlélet általánossá válásában - A tipikus betegutakban -Az alapellátás / szakellátás arányában, (+ rehabilitáció, járób., otthoni ellátás, ICT elégtelensége) -Az egészségügyi alapellátás átszervezésében (praxisközösségek és teamek felé) -Az ágazati humánerőforrás és kompetenciák átrendezésében
Konklúzió: struktúraváltás felemásan De nem tudjuk mi a célrendszer (indikátor értékek)! Mikorra és meddig akarunk eljutni? A járóbetegszakellátásban alapvetően elmaradt a tudatos fejlesztés, átalakítás, TVK, kapacitás korrekciók és az alapdíj infláció követése, laborkassza rendezése. Érthetetlen módon lemaradtunk az otthoni ellátások és ICT fejlesztésében. Az alapellátás gyökeres átalakítására már vannak pilot programok, de az alapstruktúra a régi kisebb díjtétel emelés következett be 2012-től. Az ösztönzési rendszer, a TVK és kapacitás-lekötések jelentős gátjai a teljes mértékű struktúraváltásnak. Tudatos egészségpolitikai programalkotásra van szükség, szemléletváltásra, az ellátórendszer hatékonyság és minőségi alapú átalakítására, fenntarthatóság biztosítására!
Köszönöm a figyelmet! csaba.dozsa@med-econ.hu