A Szent Imre Kórház, Budapest, Operatív Szakmák Mátrix Szervezete Sebészeti profil 1 és az Operatív Szakmák Mátrix Szervezete Plasztikai sebészeti profil 2 közleménye Többszörösen recidivált sinus pilonidalis műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink DR. VARGA ZSOMBOR 1, DR. JÓSVAY JÁNOS 2, DR. KELEMEN PÉTER 2, DR. REGŐCZI TAMÁS 2, DR. BÁLINT ANDRÁS 1 Érkezett: 2010. június 25. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a sinus pilonidalis műtéti kezelésével szerzett tapasztalataikról számolnak be. Különböző eredetű sacralis bőr- és lágyrészhiányok esetén jó hosszú távú eredményeket értek el a gluteus maximus musculocutan lebeny alkalmazásával. Ezért a többszörösen recidivált, nagy kiterjedésű sinus pilonidalis esetében is ezt a műtéti megoldást választották. Mind az öt esetükben gyógyulást értek el, képpel illusztrálják az elért eredményt. Kulcsszavak: Lebenyplasztika; Recidíva; Rekonstruktív sebészeti eljárások Módszerek; Sinus pilonidalis Műtéti kezelés; Zs. Varga, J. Jósvay, P. Kelemen, T. Regőczy, A. Bálint: Our experience in the treatment of recurrent pilonidal disease The authors relate their experience in the treatment of the sacral pilonidal disease. They achieved good long term results using gluteus maximus musculo-cutaneous flaps for covering the sacral area. For this reason they used this method for treating the recurrence of sacral pilonidal disease. In all five cases they achieved complete healing, illustrated with photographs. Key words: Pilonidal Sinus Surgery; Reconstructive surgical procedures Methods; Recurrence; Surgical flaps Methods; BEVEZETÉS Először 1833-ban Mayo írta le a betegséget. Pilus (haj, szőr), illetve nidus (fészek) szavakból képződött az elnevezés. Elsősorban férfiakat (80%) érint, leginkább a 15 és 24 év közötti korosztályt, illetve a sötét, sűrű szőrzet is hajlamosító tényező (5, 8). Igen ritkán találkozunk a betegséggel 45 éves kor fölött (8). Etiológiáját tekintve két elmélet látott napvilágot: veleszületett, illetve szerzett. Az embrionális fejlődés során ectodermalis szigetek süllyednek a mesodermába, majd évekkel később a pubertáskor alatti hormonális hatások és intenzívebb szőrnövekedés idején okoznak először panaszokat. A II. Világháború idején az amerikai hadseregben trópusokon szolgálatot teljesítő Jeep sofőröknél észlelték igen nagy számban a megbetegedést (Jeep driver disease). Ekkor úgy gondolták, hogy a krónikus szőrszálirritáció állhat a háttérben (8). A hajlamosító tényezők között a sedentarismus(44%), a pozitív családi anamnézis (38%), obesitas (50%) és a helyi irritáció, esetleg kisebb trauma a közvetlen kórelőzményben (34%) szerepel. A betegségnek két megjelenési formáját különítjük el: az akut szakban tályogot, míg a krónikus szakban sipoly járatokat, sokszor járat rendszereket találunk. A betegek megoszlása e két fázis között körülbelül 50-50%. A betegség kezelése elsősorban sebészi, bár a konzervatív kezelési lehetőségek közül Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 329
a szakirodalomban ajánlják a rendszeres depilatiót, illetve a járatok 80%-os phenollal való injekciózását (11, 14). Heveny szakban a tályog feltárását végezzük körülbelül 40%-os sikerrel a kiújulás tekintetében. A krónikus szakban amikor elhúzódó váladékozással, kutaszolható sipolyokkal állunk szemben történhet a sinus pilonidalis kiirtása. ANYAG ÉS MÓDSZER Kórházunkban az elmúlt 7 évben (2003. június 1-től 2010. május 31-ig) 5 esetben találkoztunk több alkalommal operált és ezt követően újból recidivált sacralis sinus pilonidalis beteg- 1A 1B 1C 1D 1E 1F 1. ábra A sinus pilonidalis kimetszése utáni defektus és a gluteus maximus fokos lebeny határai berajzolva (A), a felpreparált lebeny (B). A lebenyt felhajtva látható az átvágott gluteus maximus izom (C), a fokos lebeny a defektusba csúsztatva (D), varratvonalak a műtét végén (E), hat hónappal a műtét után (F). 330 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4.
séggel (I. táblázat). (Megjegyzendő, hogy ez idő alatt összesen 96 esetben végeztünk egyszerű kimetszést és drén feletti zárást). A betegek átlagéletkora 32,8 év volt, a nemek közötti megoszlás: 4 férfi és 1 nő volt. Átlagosan 3,4 recidívát, illetve 11,4 év panaszokat követően került sor a végleges műtéti megoldásra. Osztályunkon gluteus maximus fokos lebeny segítségével végeztük a rekonstrukciót, általában egyoldali farizmot felhasználva (1. ábra), azonban egy esetben mindkét oldali gluteus maximus izmot igénybe vettük a kiterjedt defektus zárásához (2. ábra). A betegeket előzetes ambuláns kivizsgálást követően vettük fel a kórházba. A műtét előtt részletes tájékoztatásban részesítettük őket, mind a műtétet, mind pedig a posztoperatív időszakot illetően. A várhatóan hosszan tartó hason fekvés miatt a műtét előtti napon hashajtást alkalmaztunk, illetve alacsony molekulasúlyú Heparin (LMWH) profilaxist kezdtünk. Minden műtétet gondos tervezés előzött meg, ilyenkor mérlegeltük a laesio kiterjedését, a várható defektus nagyságát, a szövetek rugalmasságát, illetve megterveztük a gluteus maximus fokos lebeny metszésvezetését. A műtéteket kizárólag altatásban végeztük, antibiotikus profilaxist alkalmaztunk. A műtéti terület előkészítését követően minden irányban az ép szövetekig hatoló, széles excisiót végeztünk, majd az egyik oldali gluteus maximus musculocutan lebenyt megkímélve a lebeny jó vérellátását ki preparáltuk és a defektusba forgattuk. Vérzéscsillapítást követően redon drén felett többrétegű tovafutó monofil varrattal zártuk a sebet. A drént minimálisan 7 napig bent tartottuk. A műtét után 10 napig szigorú ágynyugalmat tartattunk, majd ezt követően nyújtott csípőízülettel történő felállással megkezdtük a mobilizációt. A varratokat 21 nap után távolítottuk el. 2A 2B 2C 2D 2. ábra 56 éves férfibeteg nagy kiterjedésű sinus pilonidalisa, a kimetszés határai berajzolva (A), a defektus a kimetszés után, mindkét oldalon a gluteus maximus musculocutan lebeny metszésének határai berajzolva (B), varratvonalak a műtét végén a lebenyek kipreparálása és mobilizálása után (C), két hónappal a műtét után (D). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 331
I. táblázat Gluteus maximus musculocutan lebeny felhasználásával operált betegeink fontosabb adatai. Beteg Neme Életkora Recidivák száma Panaszok kezdete Műtéti megoldás Utánkövetés K. I. férfi 56 4 35 éve kétoldali glut. max. fokos lebeny, ideiglenes anus prae 80 hónap Sz. A. férfi 29 2 5 éve b. o. glut. max. fokos lebeny 76 hónap M. V. nő 26 3 7 éve j. o. glut. max. fokos lebeny 38 hónap A. J. férfi 22 4 4 éve j. o. glut. max. fokos lebeny 15 hónap J. D. férfi 31 4 6 éve j. o. glut. max. fokos lebeny 3 hónap EREDMÉNYEK A műtét után valamennyi betegünk meggyógyult, a műtéti területben szövődményt nem észleltünk, a lebenyek keringése kifogástalan volt. Az ideiglenes anus praeternaturalisos betegünknél a gyógyulás után 3 hónappal megtörtént a zárás. A műtét óta eltelt átlagosan 42,4 hónap, ez alatt az idő alatt egyik betegünk sem jelentkezett recidíva miatt. MEGBESZÉLÉS A sinus pilonidalis végleges műtéti megoldásának nehézségeire utal az a tény is, hogy a szakirodalomban nagyon sok műtéti, illetve kezelési eljárásról számolnak be. Nagyon jó eredményekről számolnak be lézeres sebészi kezelést követően (4, 12). Más szerzők rombusz alakú lebeny alkalmazásával (2, 10) vagy fasciocutan V Y lebeny elcsúsztatással (3, 15) szereztek jó tapasztalatokat a sinus pilonidalis sebészi kezelésében. Akinci az aszimmetrikus kimetszéssel és a varratvonal középvonalból való áthelyezésével ért el jó eredményeket (1). Petersen és munkatársai a különböző elsődleges sebzárási technikákat hasonlították össze, a sebfertőzés, a korai sebszétválás és a késői recidíva alapján értékelve a műtéti eredményeket. Legrosszabb eredményt a középvonalbeli zárás után észleltek. Egyformán jó gyógyulási eredményt értek el a ferde (nem középvonalbeli) sebzárási technikával és a különböző lebenyes műtéti megoldásokkal, akár rombusz alakú lebeny vagy Z plasztika alkalmazásával vagy V Y lebeny elcsúsztatással (13). Említésre méltó, hogy a Z plasztika alkalmazását először a világon nagy valószínűséggel magyar szerzők közölték, illetve az 56 éves férfibeteget még Dr. Lux Ottó operálta előzetesen (9). Az irodalomban olvasott vélemények alapján mindegyik fent említett műtéti eljárásnak van létjogosultsága. Első alkalommal panaszokat okozó és/vagy nem nagy kiterjedésű sinus pilonidalis esetében az egyszerű, de radikális (háromdimenziós) kimetszés és drén felett való zárás után a beteg meggyógyul, a folyamat nem recidivál. Azonban többszörös recidíva és/vagy nagy kiterjedésű sinus pilonidalis esetén csak lebenyes sebzárástól várható végleges gyógyulás. Mivel gyakorlatunkban hosszú évek óta nagyon jól bevált módszer a különböző eredetű sacralis bőr- és lágyrészhiányok pótlására a gluteus maximus musculocutan lebeny alkalmazása többszörösen recidiváló, nagy kiterjedésű sinus pilonidalis esetén is, ezt az eljárást alkal- 332 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4.
maztuk (6, 7). Ezekben az esetekben a betegek compliance-a is lényegesen nagyobb, hajlandóak elviselni a nagyobb posztoperatív megterhelést, a hosszas ágyban fekvést. Minden esetben fokos alakú metszésvezetést alkalmaztunk. Az így átvágott gluteus maximus izom semmiféle funkciózavart nem okoz még kétoldali lebeny felhasználása esetén sem. A módszer előnyei: mély, nagy kiterjedésű üregek kitöltésére, nagy bőrhiány fedésére alkalmas; jó keringésű lebeny lévén fertőzött környezetben is alkalmazható; a műtéti idő rövid; a vérveszteség kicsi; a visszamaradó hegek elfogadhatóak és (fehérneművel) takarhatóak. Lehetőség szerint a több alkalommal recidivált sinus pilonidalist ezen a területen jártas sebész és plasztikai sebész együtt operálja a végleges gyógyulás reményében. IRODALOM 1. Akinci O.F., Coskun A., Uzunkoy A.: Simple and effective surgical treatment of pilonidal sinus: asymmetric excision Dis. Col. Rec. 2000. 43. (5): 701-706. 2. Arumugam P. J., Chandrasekaran T. V., Morgan A. R., Beynon J., Carr N. D.: The rhomboid flap for pilonidal disease. Col. Dis. 2003. 5. (3): 218-221. 3. Ay A., Aytekin O., Aytekin A.: Interdigitanting fasciocutaneous glutea V-Y advancement flaps for reconstruction of sacral defects. Ann. Plast. Surg. 2003. 50. (6): 636-638. 4. Grubnik V. V., Bakhar G. A.: The use of a laser in the surgical treatment of an epithelial coccygeal cyst. Klin. Khir. 1993. 1: 23-25. 5. Guyuron B., Dinner M. I., Dowden R. V.: Excision and grafting in treatment of recurrent pilonidal sinus disease. Surg. Gynecol. Obstet. 1983. 156: 201-204. 6. Jósvay J., Bognár L.: Large lumbosacral meningomyelocele closure with gluteus maximus musculocutaneous hatchet flap. Eur. J. Plast. Surg. 2003. 25: 378-381. 7. Jósvay J., Sashegyi M., Kelemen P., Donáth A.: Clinical experience with the hatchet-shaped gluteus maximus musculocutaneous flap. Ann. Plast. Surg. 2005. 55. (2): 179-182. 8. Keighley M. R. B. Pilonidal sinus. In: Keighley M. R. B., Williams N. (eds.): Surgery of the anus rectum and colon. 2. ed. London. Saunders. 1999. 539-563. p. 9. Lux O., Török Z.: A sacrococcygealis sinus pilonidalis therápiája új műtéti eljárással (Előzetes közlemény). Orvosi Hetilap, 1967. 108. (30): 1452-1454. 10. Milito G., Cortese F., Casciani C. U.: Rhomboid flap procedure for pilonidal sinus: results from 67 cases. Int. J. Col. Dis. 1998. 13. (3): 113-115. 11. Odili J., Gault D.: Laser depilation of the natal cleft an aid to healing the pilonidal sinus. Ann. R. Coll. Surg. Eng. 2002. 84. (1): 29-32. 12. Palesty J. A., Zahir K. S., Dudrick S. J., Ferri S., Tripodi G.: YAG laser surgery for the excision of pilonidal cysts: a comparison with traditional techniques. Las. Surg. Med. 2000. 26. (4): 380-385. 13. Petersen S., Koch R., Stelzner S., Wendlandt T. P., Ludwig K.: Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. Dis. Col. Rec. 2002. 45. (11): 1458-1467. 14. Schneider I. H., Thaler K., Kockerling F.: Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections. Int. J. Col. Dis. 1994. 9. (4): 200-202. 15. Schoeller T., Wechselberger G., Otto A., Papp C.: Definite surgical treatment of complicated recurrent pilonidal disease with a modified fasciocutaneous V-Y advancement flap. Surgery, 1997. 121. (3): 258-263. Dr. Varga Zsombor Szent Imre Kórház, Operatív Szakmák Mátrix Szervezete Sebészeti profil 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 4. 333