A sürgs főf csoportjai Sü pszichiátria PTE ÁOK OEC Pszichiátriai és Pszichoterápi piás Klinika Biológiailag veszélyeztet lyeztető Szerek használat latával kapcsolatos sürgs rgősségek Elsősorban sorban a környezetet közvetlen zvetlenül l veszélyeztet lyeztető Elsősorban sorban önveszélyes állapot (szuicid magatartás) A személy számára elviselhetetlen, szubjektív állapot (pszichoszociális stressz, szorongás s vagy krízis zisállapot) férfi=nő Epidemiológiai adatok több egyedülálló Leggyakoribb formák 20% szuicid 10 % agresszív 40 %-ukat kell hospitalizálni többnyire éjszaka, nincs heti, hónapi vagy ünnepi ingadozás leggyakoribb diagnózisok: affektív zavarok, szkizofrénia, alkohol Diagnosztikai tájékozt kozódás s a sürgs rgősségei ellátásban Szervi eredetű sü Pszichotikus eredetű sü Sürgősség g neurotikus ban Szerhasználathoz kapcsolódó sürgősség Öngyilkossággal ggal kapcsolatos sürgs rgősség Pszichoszociális eredetű sürgősség (krízis zis) A leggyakoribb akut organikus elváltoz ltozások Tudatzavarok leggyakrabban delírium Patológi giás s részegsr szegség Egyéb b intoxikáci ciók Korsakoff-szindr szindróma, Wernicke-encepha encepha- lopathia Idős s betegek zavartsága Epilepsziás s rohamhoz társult rsuló pszichózisok zisok 1
A leggyakoribb akut pszichiátriai elváltoz ltozások (organikus ok nincs) Heveny izgalmi szkizofrén n pszichózisok zisok paranoid,, katatón n izgalmi állapot affektív v pszichózisok zisok akut mánim niás s epizód, agitált derepsszió Heveny stuporos depressziós, s, farmakogén,, katatón A leggyakoribb pszichogén izgalmi túlzott érzelmi reakciók rövidzárlati cselekmény, explozív v reakció regresszív hisztéri riás szorongásos sos zavarok - pánik alkalmazkodási zavarok akut stressz - emocionális krízisek Szomatikus eltérésekre, organikus hátth ttérre utal hirtelen kezdet negatív v pszichiátriai anamnézis első epizód idős s kor testi betegség sérülés az anamnézisben szerhasználat neurológiai tünetekt tudatzavar Pszichiátriai tünetekkel t járój életveszélyes lyes Miocardiális infarktus Pulmonális lis embólia Szubarachnoidális vérzés Epidurális vérzés Kokain-intoxik intoxikáció Amphetamin-intoxik intoxikáció Encephalitis Malignus hypertónia Hypokalemia Hypocalcemia Lépruptúrara Szubakut bacteriális endocarditis Szteroid-induk indukálta pszichózis zis Gyakori testi betegségek gek a sürgs pszichiátriai ellátásban Hypothyreoidizmus Hyperthyreoidizmus Diabeteses ketoacidosis Hypoglycemia Húgyúti infekció Pneumonia Myocardiális infarktus-kardi kardiális dekompenzáci ció Alkohol intoxikáci ció Alkohol megvonás Krónikus obstructiv tüdőbetegségekgek Akut májbetegsm jbetegségekgek Drog megvonási szindrómák A kivizsgálás általános szempontjai rövid interjú tájékozódó kérdések jelen panaszokra fókuszf kuszál, miért éppen most? mi törtt rtént? heteroanamnézis ill. beszáll llítás körülményei telefonos segélyk lykérés - krízis - SOS probléma - szomatikus okok elnézése 5-30 %-ban% testi betegség áll a hátth ttérben 2
A tájékozt kozódó pszichiátriai vizsgálat kérdk rdései 1. Hogy hívjh vják k ezt a helyet? 2. Hol vagyunk? 3. Hányadika H van ma? (év,( hóh nap) 4. Hány H éves Ön? 5. Mikor született? (év,( hóh nap) 6. Ki a Magyar KöztK ztársaság g miniszterelnöke? 7. Megelőzően en ki volt a miniszterelnök? 8. Találkozott lkozott már m r velem korábban? 9. Hogyan került Ön n ide? 10. Betűzze ezt a két k t szót (közöns nséges ötbetűs szavakat használjunk)! Betűzze kérem k visszafelé is! A legfontosabb vizsgálatok Megtekintés viselkedés s megfigyelése (arc, nyelv, bőr, b lehelet, szag, külsérelmek) Fizikális vizsgálat belszervi-neurol neurológiai EKG, melkas rtg Képalkotó vizsgálatok (CT, MR) Laborvizsgálatok vérkép, elektrolitok (Na, K, CN, kreatinin), véralkohol, vércukor, v kalcium-szint, egyéb toxikológiai vizsgálatok A kivizsgálás s lépéseil a pszichopatológiai tünetek t feltérk rképezése szomatikus tünetek t felderítése szervi elváltoz ltozások kivizsgálása sa A kivizsgálás s célja c hátterében álló esetleges organikus betegség felderítése Az oki terápi piát t csak a hátth ttérben álló szomatikus eltérések kiderítése alapján lehet megtervezni A tüneti terápia célja: c a tünetek t enyhítése és így a kivizsgálás s megkönny nnyítése A delíriumok etiológi giája toxikus (pl. benzodiazepin,, alkohol, antikolinerg szerek, L- dopa, cimetidin,, stb.) megvonásos (alkohol, benzodiazepin,, barbiturát, t, meprobamát,, stb.) akut belszervi betegség (AMI, hipertenzív krízis, stb.) metabolikus (hipoxia, elektrolitzavarok, hypo- hyperglikémia mia,, urémia, hepatopathia,, stb.) endokrin (thyroid, glükokortikoid kokortikoid) traumás (központi idegrendszeri) szisztémás s fertőzéses (pl. központi k idegrendszeri, pneumonia,, húgyh gyúti infekció,, szepszis, stb.) vaszkuláris károsodás cerebro- ill. cardiovaszkuláris ris neoplazmák (elsősorban sorban központi k idegrendszeri) Az alkoholmegvonási delírium (tremens( tremens) tünetei Vegetatív v tünetekt kipirult arc, belövellt conjunctívák,, remegés, verejtékez kezés, hányinger, h tachicardia, vérnyomáskiugrás, s, rendszeres alkoholfogyasztás s az anamnézisben Pszichés s tünetekt érzékcsalódások, sok, zavartság, térbeli t és időbeli tájékozatlanst kozatlanság, nyugtalanság, g, figyelmi zavarok A vegetatív v alkoholmegvonási szindróma kezelése Benzodiazepinek Diazepam (Seduxen): 4-84 tbl/nap (20-40 mg) 3-43 részletben - vagy 4x10 mg (4x1 amp.) im. Clonazepam (Rivotril): per os. max.. napi 8 mg, 2-32 részletben, - vagy parenteralisan napi 2-3x22 amp. im. Karbamazepin (Tegretol, Neurotop, Timonil, Stazepine): per os 600-1000 mg/nap 2-32 részletben 3
Az alkoholmegvonási delírium kezelése Antipszichotikum adása szüks kséges!!! haloperidol (Haloperidol): 10-40 mg/nap, 2-44 részletbenr per os: : 2x1/2 (10 mg) vagy 2x1 (20 mg) üveg parenteralisan 3-4X2 amp.. (10 mg) im. Az alkoholmegvonási delírium kiegész szítő kezelése I. B vitaminok: thiamin (Vitamin B1): 2x2 amp. im.. /nap, 3x2 tbl (3x20 mg)/nap B vitamin komplex (Polyb( Polybé): inj.. 2x2 amp., 3x2 tbl./nap Folyadék és s ionpótl tlás Magnézium: Mg-citr citrát caps 3x1 per os Kálium (Kaldyum( Kaldyum, Kalium-R, Kaliumchlorid): per os 2-3X1 caps. Májvédő szerek silymarin (Legalon, Silegon): max.. 3x2 Az alkoholmegvonási delírium kiegész szítő kezelése II. Egyéb b tüneti t terápi piás s lehetőségek Béta-blokkolók metoprolol (Betaloc) bisoprolol (Concor) propranolol (Huma-pronol) Antihypertenzív szerek nifedipin (Cordaflex, Corinfar) enalapril (Ednyt, Renitec) Egyéb digoxin (Digoxin) furosemid (Furosemid) bromhexin (Paxirasol) antibiotikum (Aktil( Aktil) aminophyllin (Diaphyllin) famotidin (Quamatel) Az időskori agitált magatartás s formái AGITÁCI CIÓ : - súlyos szorongással ssal járój motoros nyugtalanság - inadekvát diszruptív motoros vagy vokális viselkedés TÍPUSAI VERBÁLIS VOKÁLIS MOTOROS (AGRESSZIVITÁS) S) FORMÁI: nyugtalanság, g, bolyongás, járkj rkálás, káromkodás, kiabálás, pakolás, tárgyak t dobálása, ellenségess gesség, g, verekedés Szomatikus betegségek gek -akut neurológiai történések Az agitált magatartás etiológi giája -intoxikációk, infekciók -hyperthyreoidizmus -krónikus fájdalommalf járó betegségek gek -akut vagy chr.hipoxia (keringési, légzl gzési zavar, anaemia) -exsiccosis Pszichiátriai betegségek -időskori pszichózisok -affektív zavarok -delírium -szorongásos zavarok Pszichoszo-ciális tényezők -környezeti konfliktusok-félreértések -testi-lelki diszkomfort -fizikai korlátozások -ápolási-gondozási problémák -szenzoros deficit -kommunikációs nehézségek -negatív életesemények ill. stresszorok 4
Az agitált viselkedés s kezelésének alapelvei A A hátth ttérben álló szomatikus eltérések oki kezelése Pszichiátriai alapbetegség g kezelése pl. delírium vagy pszichotikus zavar kezelése antipszichotikummal hangulatzavar kezelése antidepresszívummal vummal. A farmakoterápia általános alapelvei idős s szervezet fokozott érzékenysége - MELLÉKHAT KHATÁSOK!!! farmakokinetikai sajátoss tosságok figyelembevétele gyógyszerkölcsönhat nhatások Kezdés s alacsony dózisban d - lassú,, fokozatos emelés - a hatás s kialakulása után n gyógyszer gyszer csökkent kkentés - majd fokozatos elhagyás Az agitált viselkedés s kezelése Farmakoterápiás lehetőségek antipszichotikumok típusos atípusos anxiolitikumok egyéb b szerek (pl. antikonvulzív szerek, bétab ta-blokkolók) k) Nem gyógyszeres gyszeres kezelési lehetőségek pszichoszociális terápi piák szupportív,, viselkedéster sterápiás, edukatív módszerek speciális ápolási-gondozási szempontok Az időskori (demenci( demenciához társuló) ) delíriumok kezelése Haloperidol: max.. 5-105 mg/nap, parenteralisan 1 amp.naponta 1-2x im. Tiapridal: : 200-400 mg/nap, napi 1-31 alkalommal, adható parenteralisan is, Risperdal: : 0.5-3 3 mg/nap, napi 1-31 alkalommal, solutioban is adható. Seroquel: : 25-200 200 mg/nap, napi 1-31 alkalommal, egyszeri dózis d 25-100 mg FONTOS: vérnyomv rnyomáskontroll Az időskori magatartászavarok kezelésének döntésfája I. A személyzet problémája? KÉPZÉS, TÁMOGATÁS Külső tényezők okozzák? Delirózus tudatzavar? Fájdalmai vannak? Depressziós hangulat? KÖRNYEZETI STRESSZ KIZÁRÁSA OKI-TÜNETI TH. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ANTIDEPRESSZÍV TH. Az időskori magatartászavarok kezelésének döntésfája II. Speciális sürgs tünetcsoportok t ellátása Hallucinációk, téveszmék? ANTIPSZICHOTIKUS TH. Feszült, szorongó? Egyéb agitált viselkedés? Fenti terápiára nem reagált? ANXIOLITIKUS TH. TOVÁBBI VIZSGÁLATOK GYÓGYSZERVÁLTÁS KÖRNYEZETI BEAVATKOZÁS GYÓGYSZER- KOMBINÁCIÓ A nyugtalan vagy agresszív v magatartás kezelése általános szempontok farmakoterápi piás lehetőségek Heveny szorongásos sos és s krízis zis ellátása - pszichoterápi piás s lehetőségek Öngyilkosságot got megkísérl rlők k kezelése 5
A közvetlenk zvetlenül l veszélyeztet lyeztető beteg vizsgálat latának stratégi giája Az orvos a lehető legtöbb informáci ciót t szerezze be, mielőtt személyesen is találkozik lkozik a beteggel. A vizsgálóhelyis helyiség g berendezése ne adjon lehetőséget váratlan, veszélyes akciókra kra (pl. ne legyenek a helyiségben önsértésre vagy támadt madásra alkalmas tárgyak). A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül. Mindig legyen segíts tségül l hívhath vható személyzet a közelben. A beteg tudjon arról, hogy kényszerintk nyszerintézkedésre mód m van, szüks kség g esetén n kellő számú személyzet tartózkodj zkodjék k a helyiségben. Kényszerintézkedést csak arra kiképzett személyzet végezzen. Ajánl nlások erőszakos beteg kezelésére A beteg megközel zelítése lassan, tapintatosan, lágy, l természetes hangot használva segítő szánd ndékot kinyilvánítva passzív v magatartás, személyes távolst volság megtartása nem szabad fenyegetni, provokálni Folyamatos kommunikáci ció kérdések: mi a baj, kire haragszik, miért mérges, mi zavarja, miben segíthet thetünk Az agresszív v beteg ellátásának általános kérdései Ok kiderítése - diagnózis, ez határozza meg az oki kezelést Jelentkezését t nehéz z lehet bejósolni Legjobb prediktorok: extrém m alkoholfogyasztás, s, verbális és s fizikális fenyegetőzés, paranoid doxazmák,, erőszakos parancsoló hallucináci ciók, erőszakos cselekmény az anamnézisben, gyermekkori bántalmazb ntalmazás, Probléma: irracionális félelem f a betegtől rontja a klinikai itélőképess pességet,, túlzott t szedáci cióhoz,, vagy fizikai korlátoz tozáshoz vezethet A fizikai korlátoz tozás-rögzítés s szabályai legalább 4-54 5 ember részvr szvételével megmagyarázni a betegnek mi is törtt rténik vele, miért szüks kséges ez állandó figyelem, felügyelet biztosítása, sa, pszichés támogatás kezét-lábát t szétvetve fejét t felemelve - aspiráci ció elkerülése ellenőrizni a biztonságot és s a kényelmetk a szedálást st követően en fokozatos felengedés, reakció megfigyelése részletes dokumentáci ció - jogi szabályok A sürgs farmakoterápia szempontjai Leginkább a nyugtalan és s erőszakos páciensek ellátásában szüks kséges Segíti a tünetek t megszüntet ntetését és s a háttérben lévől okok kiderítését Javítja a páciens p együttm ttműködését Ha már m r az egyéb b lehetőségek kimerültek Verbális megnyugtatás Fizikális korlátoz tozás rögzítés, elkülönítés A sürgs farmakoterápia lehetőségei Haloperidol im.. 5-105 mg fél f l vagy egy óránként nt (esetleg Droperidol 3-44 ml. im,, vagy iv.) Benzodiazepinek pl. diazepam (5-10 mg); lorazepam (2-4 4 mg); clonazepam (1-2 2 mg) im. vagy lassan (2 perc alatt) iv. Inkább többszt bbször r keveset, így elkerülhet lhető a túlszedálás Folyamatos monitorizálás (vérnyom rnyomás, pulzus, stb.) Extrém m súlyos s esetben rapid trankvilizáci cióra lehet szüks kség g (5-10 mg Haloperidol per os vagy im.. 20-30 percenként, nt, amíg g hatásos nem lesz) 6
Pszichoterápi piás s szempontok a sürgs ellátásban Cél: a páciens p önbecsülésének nek fenntartása Kulcsfontosságú az empáti tiás s attitűd Fontos a tisztelet és s a leereszkedő,, lenéző magatartás s kerülése Nincs általános kommunikáci ciós recept,, ami mindenki számára megfelelő Ha nem tudunk mit mondani, akkor jobb, ha hallgatunk és s (meg)hallgatjuk a pácienstp Ez fog segíteni a krízis hátterh tterének megért rtésében és s a megoldás s megtalálásában Ajánl nlások öngyilkosságot got elkövet vetők k kezelésére A depressziós s pácienseket p mindig meg kell kérdezni k a szuicid gondolatokról és s tervekről Szuicid veszély esetén hospitalizálni lni kell, akkor is ha tiltakozik, különösen k ha nincs támogatt mogató család A kórhk rházi kezelés s során n is fokozott figyelem, sz.e. felügyelet szüks kséges Ambuláns kezelés s esetén n folyamatosan fel kell mérni a szuicid veszélyt, gyakori, kis mennyiségű gyógyszerfel gyszerfelírás, s, biztonságos szerek alkalmazása Sü pszichoterápi piája: a krízis zis-intervenció A célkitc lkitűzés: a krízis megoldása, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pár ülésből álló) ) kognitív újraértékeléséből áll. A beteg számára új j megoldásokat kutatunk fel és új j alternatívákat keresünk. A krízis zis-terápia éppen ezért a személyis lyiségnek nem totális megközel zelítése, hanem csupán n bizonyos szektorait érinti, melyek a krízis zisállapottal közvetlenül összefonódnak. A terapeuta magatartása is más: m aktívabb, direktívebb, a terápia több t pedagógiai elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkrét javaslatokat, kezdeményez, bíztat, b bátorb torít. t. 7