u A p. irreg.perp. megjelenése tehát nagyon különböző, a legsúlyosabb delirium cordistól a majdnem rytmusos, rendes szaporaságú pulzusig minden átmenet előfordul. Jendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve 1914
ritmuskontroll u u u A ritmuskontroll soha nem volt eredményesebb a frekvenciakontrollnál a halálozás tekintetében (AFFIRM, RACE, PIAF, AF CHF) Ezért csak életminőség okán törekszünk rá Ráadásul azért a ritmuskontrollos úton is fogunk pitvarfibrillációba botlani
Percent 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.5 P=.79 7.1 Ischemic stroke AFFIRM Stroke P=.73 Rate Rhythm P=.68 1.1 1.3 0.8 0.8 P=.93 7.4 8.9 ICH SDH/SAH All stroke The AFFIRM Investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-1833.
Pitvarfibrilláció és Stroke u Kockázat: 5-8% évente a high-risk betegekben 80-89év között akár évi 36%! u Valvularis pitvarfibrillációban antikoagulálás feltétlen szükséges. u Nem-valvuláris pitvarfibrilláció: randomizált tanulmányok
Cardiogen embolia pitvarfibrillációban Control Patients in AF Trials Cerebral 49 (91%) Systemic 5 (9%)
A cardiogen stroke súlyossága Number of events in 1,092 control patients Moderate to severe: 23 (45%) Fatal: 5 (10%) Mild: 23 (45%)
CHA 2 DS 2 -VASc score: meghatározás Rizikó faktor Congestive szívelégtelenség/ BK diszfunkció Pont +1 Hipertónia +1 Age 75 years +2 Diabetes mellitus +1 Stroke/TIA/TE +2 Vaszkuláris betegség (MI, aortic plaque, PAD)* +1 65 74 év közötti életkor ( Age) +1 Sex category (női nem) +1 Összpontszám Lip et al, 2010 Range 0 9 Score: 0 = alacsony kockázat; 1 = iközepes kockázat; 2 = magas kockázat 9
100 CHA 2 DS 2 -VASc összehasonlítása CHADS 2 -vel és a guideline-ok Euro Heart PF csoport Patients at high risk of TE (%) 80 60 40 20 0 45% 48% 47% CHADS 2 -revised ACC/AHA/ESC 2006 ACCP 2008 76% CHA 2 DS 2 -VASc Stroke rizikóbecslő táblázatok és guideline-ok Lip et al, 2010 10
Warfarin hatása Compared with Control in Five Studies No. of Events Patientyears AFASAK 27 811 BAATAF 15 922 CAFA 14 478 SPAF 23 508 SPINAF 29 972 Combined* 108 3691 *Total risk reduction for all 5 studies combined is 68% Risk Reduction, % 100 50 0-50 -100 Warfarin Better Warfarin Worse
Aszpirin preventív hatása No. of Events Patientyears Risk Reduction (%) AFASAK 35 807 SPAF 65 1457 EAFT 130 838 Combined * 230 3102 100 50 0-50 -100 Aspirin Better Aspirin Worse *Total risk reduction for all 3 studies combined is 21%
Kumarin kezelés Szűk therápiás tartomány interactiók interindividualis hatáskülönbségek labor monitorozás szükséges
bleeding versus thrombosis in OAC INR EHJ 2008;29:156
A krónikus orális antikoaguláns kezelés tánclépései: jöjjön be valaki a laborbeutalóért; vigye el valaki a beteget a laborba; kerüljön vissza a kezelőorvoshoz a laboratoriumi lelet; jöjjön be valaki a rendelőbe, de legalább hívjon fel, hogy az új lelet alapján az esetleg szükséges kumarindózis változtatásokat eszközölhessük; jó, de mennyit szedett eddig; meg tetszett érteni, hogy ezután nem ennyit, hanem annyit kell majd szedni és mikor kell legközelebb vérvétel;
INR therápiás tartományban GP 55% Kumarin clinika 60-65% RCTs 70% POC 80% EHJ 2007;28:2424.
Warfarint szedő betegek Intensity of Anticoagulation When Stroke Occurred 4.0 1.8 1.7 3.0 INR Ratio 2.0 1.0 AFASAK CAFA SPAF I BAATAF SPINAF 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT Ratio (ISI 2.4) ACCP recommendation: INR: 2.0 3.0 Target range for individual study
K-vitamin antagonisták: gyógyszer interakciók Fokozott INR válasz Csökkent INR válasz Coumadine Package Insert US revised January 2010 18
Warfarin Use in Eligible Patients (%) Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Under-treatment 80 60 58% 61% 57% 55% Overall Use 40 44% 35% 20 0 <55 55-64 65-74 75-84 85 Age (years) Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927.
Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Inadequate Treatment Adequacy of Anticoagulation in Patients with AF in Primary Care Practice No warfarin 65% INR above target 6% INR in target range 15% Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. Subtherapeutic INR 13%
A bal fülcse lakói
WATCHMAN LAA Closure Device in situ 3000838-18
Új antikoagulánsok INTRINSIC ÚT (FXII, FXI, FIX, FVIII, PL, Ca 2+ ) EXTRINSIC ÚT (TF, FVII) Rivaroxaban, apixaban (Direct Factor Xa inhibitor) Factor X Factor Xa ATIII Fondaparinux Prothombinase Complex (PL, FVIII, FV, FXa, FII, Ca 2+ ) ATIII LMWH F1+2 ATIII UFH Prothrombin (F II ) Factor XIIIa activatio Thrombin ( F IIa ) thrombocyta aggregatio Fibrin képződés dabigatran (Direct thrombin inhibitor) 23
Dabigatran in action
Cumulative Hazard Rates Stroke or Systemic Embolism 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 No. at Risk W 6022 5862 5718 4593 2890 1322 D110 6015 5862 5710 4593 2945 1385 D150 6076 5939 5779 4682 3044 1429 Warfarin Dabigatran110 Dabigatran 150 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Years
Cumulative hazard rates Time to first intracranial bleed 0.02 Warfarin Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID 0.01 RR 0.41 (95% CI: 0.28 0.60) P<0.001 (Sup) RRR 59% RRR 70% 0.00 RR 0.30 (95% CI: 0.19 0.45) P<0.001 (Sup) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Time (years) BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ. ESC oral presentation #181; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6
Cumulative Hazard Rates Major Bleeding # at Risk Year 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 D110 D150 W 6015 5835 5640 4510 2872 1349 6076 5839 5638 4557 2928 1366 6022 5801 5600 4474 2797 1269 Warfarin Dabigatran150 Dabigatran110 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Years
rivaroxaban 28
A vizsgálat vége 30 napos utánkövetés ROCKET AF vizsgálati terv Randomizált, kettős-vak, eseményvezérelt Nem-valvuláris PF Stroke, TIA v. nem- CNS SE a kórelőzményben N=14,264 Rivaroxaban 1x20 mg/nap # vagy 2* a következők közül: CHF Hipertónia Életkor 75 év Diabetes R Warfarin target INR 2 3 ~14 40 hónap A középsúlyos vesekárosodásban szenvedő (CrCl 30 49 ml/perc) betegek: 1x15 mg/nap rivaroxabant kaptak. *Az előzetes stroke, TIA v. szisztémás embolia nélküli, vagy <3 kockázati tényezővel bíró betegek beválogatását 10%-nál leállították. A kezelés időtartama változó volt az egyes betegek esetén, mivel a vizsgálat eseményvezérelt volt. CHF: congestive heart failure pangásos szívelégtelenség CNS: central nervous system központi idegrendszer 29 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883 891
Cumulative event rate (%) 6 5 4 Primary Efficacy Outcome Stroke and non-cns Embolism Event Rate Rivaroxaban Warfarin 1.71 2.16 Warfarin 3 2 1 Rivaroxaban HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-value Non-Inferiority: <0.001 0 0 120 240 360 480 600 720 840 960 No. at risk: Rivaroxaban 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 Warfarin 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655 Event Rates are per 100 patient-years Based on Protocol Compliant on Treatment Population Days from Randomization
ROCKET AF vérzések elemzése Elsődleges biztonságossági végpont Rivaroxaban (N=7,111) n (% /év) Warfarin (N=7,125) n (% /év) Hazard ratio (95% CI) 1,475 (14.9) 1,449 (14.5) 1.03 (0.96,1.11) Súlyos vérzés 395 (3.6) 386 (3.4) 1.04 (0.90,1.20) Hazard ratio és 95% CIs Haemoglobin csökkenés ( 2 g/dl) 305 (2.8) 254 (2.3) 1.22 (1.03,1.44)* Transzfúzió 183 (1.6) 149 (1.3) 1.25 (1.01,1.55)* Kritikus szervbe történő vérzés 91 (0.8) 133 (1.2) 0.69 (0.53,0.91)* Koponyaűri vérzés 55 (0.5) 84 (0.7) 0.67 (0.47,0.93)* Halálos vérzés 27 (0.2) 55 (0.5) 0.50 (0.31,0.79)* Klinikailag releváns nem-súlyos vérzés 1,185 (11.8) 1,151 (11.4) 1.04 (0.96,1.13) GI traktusból származó súlyos vérzés (felső, alsó és rektális): rivaroxaban=224 esemény (3.2%); warfarin=154 esemény (2.2%); p<0.001* Safety population on-treatment analysis; *Statisztikailag szignifikáns Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883 891 0.2 0.5 1 2 5 Rivaroxaban jobb 31 Warfarin jobb
ARISTOTLE: Efficacy and safety in fragile population* A. Primary Efficacy Outcome: Stroke and Systemic Embolism Subgroup No. of patients Apixaban Warfarin Hazard Ratio (95% CI) No. of events (%/yr) All patients 18,201 212 (1.27) 265 (1.60) P value for interaction Apixaban dose 0.22 2.5 mg BID or placebo* 831 12 (1.7) 22 (3.3) 5 mg BID or placebo 17,370 200 (1.3) 243 (1.5) 0.25 0.50 1.00 2.00 Apixaban better Warfarin better B. Major Bleeding Subgroup No. of patients Apixaban Warfarin Hazard Ratio (95% CI) No. of events (%/yr) All patients 18,140 327 (2.13) 462 (3.09) P value for interaction Apixaban dose 0.21 2.5 mg BID or placebo* 826 20 (3.3) 37 (6.7) 5 mg BID or placebo 17,314 307 (2.1) 425 (3.0) *Patients with 2 of the following criteria: age 80 years, body weight 60 kg, or a serum creatinine level 1.5 mg/dl (133 µmol/l) 0.25 0.50 1.00 2.00 Apixaban better Warfarin better Adapted from Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. Relative Risks of the Primary Efficacy and Safety Outcomes,
Ha mégis mérni kellene dabigatran és APTI
Prothrombin idő rivaroxaban esetén
Veseműködés és féléletidő
Vesefunkció labort mikor kérjünk
Vérzés. Dialysis csak dabigatrannál
Életveszélyes vérzés
Vérzéses algoritmus
Műtét előtti teendők
postacs beteg pitvarfibrillál
PostACS beteg pitvarfibrillál II.
Cardioversio és NOAC
Stroke/systemic embolism (%) Cardioversion subgroup analysis od RE-LY stroke or systemic embolism 1.8 1.5 1.2 P=0.71 0.9 0.6 0.3 0 0.8 Dabigatran 110 mg BID 0.3 Dabigatran 150 mg BID P=0.40 0.6 Warfarin n: 647 672 664 Circulation 2011;123:131-136
Konklúzió, miért NOAC 1. Tudunk hatékony kezelést nyújtani a kezeletlen betegeknek (Magyarországon a pfibr. eredetű stroke miatt bekerült betegek 24%-a volt OAC kezelt) 2. Van a K vitamin antagonistáknál jobb és főleg biztonságosabb, egyszerűbb kezelési lehetőség