Az obstruktív alvási apnoe Semmelweis Egyetem, 4 hetes Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam, 2016.03.23. Sleep apnoe A fül- orr- gégész szerepe az alvásfüggő légzészavarok diagnózisában és kezelésében Dr. Noszek László Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest 1 Dr. Noszek László 2016.03.23. 4 hetes Szakvizsga Előkészítő
Van-e a fül- orr- gégésznek szerepe? A horkolás az emberiség évezredes problémája, műtéti megoldása leginkább a fül- orr- gégészet feladata, lehetősége. A felső légutakban keletkező jelenségekről van szó. Az elsődleges horkolás egy hangos, alvás közben jelentkező, a légzéssel összefüggő, felső légúti eredetű zaj. A hangjelenségen túl nem alakult még ki az életminőséget, vagy hosszabb távon az életet veszélyeztető betegség, de antiszociális! Az OSAS már az életminőséget kedvezőtlenül befolyásoló, hosszabb távon az életet veszélyeztető betegség! 222
SRBD Sleeping Related Breathing Disorders Alváshoz kapcsolódó légzési rendellenességek Az egyszerű horkolástól a súlyos alvási apnoe/hypopnoe szindrómáig Benignus horkolás: alvás közben jelentkező, légúti eredetű zaj, mely deszaturációval nem jár, de a környezetet zavarhatja Obstruktív alvási apnoe: legalább tíz másodpercig tartó, deszaturációval járó oronasalis légáramlási hiány, ami átmeneti felső légúti elzáródásra vezethető vissza. Alvásfragmentáció, mikroébredések PLM- periodic limb movement, RLS- restless leg syndrome 3
Az SRBD epidemiológiája A horkolás incidenciája jelentős szóródást mutat, így a férfiak 5-86 %, a nők 2-57%-a horkol. Az OSAS betegek közel 94 %-a horkol, miközben a felnőtt népesség körében 15 %-ra becsüljük a rendszeresen horkolók arányát. A horkolók 19-38 %- ról gondoljuk, hogy klinikailag jelentős OSA szindrómájuk van. Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) az alvászavarok egyik leggyakoribb formája, mely a felnőtt népesség 2-4 %-ban fordul elő. 4
Normális viszonyok a felső légutakban és a tápcsatorna kezdeti szakaszán 5
Megnagyobbodott nyelv 6
Részleges lágyszájpad rezekció után- a nyelv még így is elzár!!! 7
Fül- orr- gégész szerepe A diagnózisban Terápiában A betegek követésében 8
A fül- orr- gégész feladata: Az obstrukció helyének, helyeinek meghatározása Az obstrukció csökkentése- életmód és szokások megváltoztatásával, gyógyszerek használatával, műtéti beavatkozások segítségével Rendszeres követés- mert számos tényező ismét romolhat!!! 9
Fül- orr- gégészeti vizsgálatok OSAS-ban Fül- orr- gégészeti alapvizsgálat Endoscopia, indirekt pharyngolaryngoscopia, flexibilis nasopharyngo- laryngoscopia Allergia vizsgálat Képalkotók, elsősorban CT- alvásban? Gasztroenterologiai, fogászati vizsgálatok 10
A DIAGNÓZIS Kórelőzmény Fizikális vizsgálat Egyéb, a f.o.g.- hez kapcsolódó vizsgálatok Poliszomnográfiás eredmény alapján születhet meg!!! Nem kell minden horkolós beteget poliszomnográfiás vizsgálatra küldeni! 11
A felső légúti obstrukció lehetséges helye I. Orr- és orrmelléküregek: Orrsövény Orrkagylók Orrmandula Orrpolypositas Chronicus rhinosinusitis Stb. 12
A felső légúti obstrukció lehetséges helye II. 13 Normális Horkolós 1. Hypertrophias lágyszájpad 2. Hypertrophias nyelv 3. Megnagyobbodott tonsillák, vaskos laterális garatkötegek 4. Elongált uvula 5. Magas, hypertrophisalt nyelvgyök
A felső légúti obstrukció lehetséges helye III. Az oropharyngealis obstrukció a felső légutak bármely szakaszának szűkülete, vagy összeesése miatt létrejöhet 14
Terápiás lehetőségek Gyógyszeres kezelés Orrtágító eszközök Intraorális eszközök Sebészeti beavatkozások Indikációk! 1. Klinikailag jelentős, sebészileg hozzáférhető obstrukció a felső légutakban 2. Előkészítés a CPAP terápiára Orrsövényferdülés megoldása Orrkagylók műtétei FESS UPPP RFTUR LAUP (Egyéb: MO, HM, tracheostoma, ) 15
Nazális obstrukció Nazális obstrukció- normális egyéneknél triggereli az alvási rendellenességeket Rontja az SRBD-t apnoes, hypopnoes, felső légúti rezisztencia szindrómás vagy elsődleges horkoló betegeknél. Az orr vizsgálata: legalább anterior rhinoscopia, de az orr egészének fiberoszkópiája, és a nazális rezisztencia mérése anterior és posterior aktív rhinomanometriával alapvető fontosságúak az SRBD-s betegek kivizsgálásánál, a terápiás stratégia felállításánál. Kiemelt figyelmet szenteljünk az orr valve area-jának. A hely, ahol a beáramló levegő a legnagyobb sebességet éri el, akusztikus rhinometriával sokkal pontosabb mérhető; ez a vizsgálat még nem számít rutineljárásnak 16
Nazális obstrukció 1. a valve area, 2. az orrkagylók, vasoconstrictio (rózsaszín) és vasodilatatio (vörös) közben, 3. choana. A 2-es szegmentum az orrkagylók állapotát mutatja, vazomotoros aktivitás hatására. A nyíl a beáramló levegőt mutatja, belégzéskor. 17
Az OSAS kezelése: támadáspont az ORR A terápia: leginkább helyi hatású szteroidokon alapszik, valamint orrtágítók sebészeti megoldások Az SRBD és a horkolás is romolhat az orrban végzett műtéti beavatkozások után! Az irodalomban nem találjuk az orrsövény műtétek utáni anatómiai javulás megfelelő leírását, ezért nehézkes az objektív értékelés. Általánosságban az eredmények megjósolhatatlanok a legtöbb beteg esetében. A horkolás, nappali fáradtság vagy excesszív nappali álmosság szubjektív kérdőíves elemzése rávilágít, hogy a felső légúti obstrukció kezelése előnyös SRBD-s betegekben. A pre és postterápiás poliszomnográfiás eredmények alapján végzett objektív értékelések lényegesen kevésbé bíztatóak az OSAS miatt orrban végzett műtéti beavatkozások sikerét illetően. A rutin műtétek sikerrátája 20 %-nál alacsonyabb, bár a nazális rezisztencia normalizálódása a legtöbb esetben elérhető így. A rhinológiai műtéti beavatkozások lehetőséget jelenthetnek az ncpap kezelést nem toleráló betegek számára és a sokszintű terápiás stratégia egyik fontos elemeként alkalmazhatjuk. 18
A kezelés lehetőségei az orrban A kezelés 3 formája- az ORRBAN A. Lokális szteroid orrspray, B. Orr- tágító eszközök, C. Sebészeti megoldások: Orrműtétek: o Orrsövény o Orrkagylók o Orrmandula o Orrpolypositas o Chr. Rhinosinusitis műtéti megoldásai Általánosságban a legtöbb beteg esetében az eredmények megjósolhatatlanok! 19
Műtéti megoldások az orrban Orrsövény műtétek (Kilian, septoplastica, stb.) Lézeres, rádiófrekvenciás, fagyasztásos, stb. orrkagyló műtétek Septorhinoplastica FESS Orrgarati terimék eltávolítása Choanalis atresia megoldása 20
Open- approach szeptorinoplasztika 21
Az obstrukció helye a szájüreg? A lágyszájpad és nyelv helyzete Friedman által módosított Mallampati skála 22
Az obstrukció helye a szájüreg? II. A mandulák mérete, 1-4 Friedman által módosított Mallampati skála 23
A fül- orr- gégész műtéti lehetőségei OSAS-ban Felső légúti rezisztencia alakítása műtétekkel Gyakran vitatott hatékonyság Mindenképpen javasolt a műtét, ha f.o.g.-i szempontból is indokolt és a felső légutak egyértelmű obstrukcióját okozza az elváltozás Az orrlégzés javítása ritkán oldja meg az OSA-t, de javítja a CPAP használat esélyeit UPPP- különösen, ha a beteg nem tudja viselni a ncpap-t és intraoralis eszközöket 24
Terápiás lehetőségek szájüregben, garatban, gégében Orális készülékek, eszközök Garatműtétek Tonsillectomia UPPP (Fujita, 1981) uvulopalatopharyngoplasty Uvulopalatal Flap LAUP (Kamimi) Laser Assisted UvulopalatoPlasty Somnoplasty, coblation, radiofrequency tissue volume reduction (RFTVR)- lágyszájpad, nyelvgyök Hyoid Myotomia Heroikus nyelv-, nyelvcsont-, mandibula- műtétek, tracheotomia 25
Orális készülékek Fül- orr- gégész által rendelhető gyógyászati segédeszköz! TRD MAD 26
1. Preoperatív értékelés Predisponáló kórállapotok Allergiás rhinitis Endokrin betegségek A neuromuscularis rendszert érintő betegségek Agytörzsi léziók Az éber beteg légúti obstrukciója Anatómiai tényezők Térszűkítő folyamatok Gyógyszerelés Iatrogén Alkoholizmus Obezitás és életkor Egyebek Reflux betegség (GORB) A betegség (OSAS) súlyossága Az obstrukció szintjének meghatározása Poliszomnográfia értékelése 27
2. Sebészi megoldások A műtéti indikáció felállítása és a módszer kiválasztása Technikai megfontolások Alapvető: a lépcsőzetes terápia 28
3. Posztoperatív követés Súlynövekedés elkerülése, ellenőrzés Gyógyszerek, dohányzás és alkohol kerülése A terápia hosszútávú eredményességének ellenőrzése Poliszomnográfia A sebészi siker meghatározása 29
A sebészi terápia eredményei 20-70 százalék közötti eredményesség Mindenképpen kövessük a betegeket Legyen kontroll PSG Ellenőrizzük az apnoe/hypopnoe index változását 30
Mik befolyásolják a műtéti beavatkozások eredményességét az OSA kezelésében? Betegkiválasztás, preoperatív értékelés, A beavatkozás helyes megválasztása A sebészi technika megfelelő alkalmazása Posztoperatív management alapvetően befolyásolja a sebészi megoldások sikerét! 31
Súlyos alvási apnoe, minden pozícióban 32 Dr. Noszek László 2016.03.23. 4 hetes Szakvizsga Előkészítő
Első műtét (LAUP) után, még deszaturál oldalt és háton is, szubjektíven jobban van 33 Dr. Noszek László 2016.03.23. 4 hetes Szakvizsga Előkészítő
Második műtét (lézeres orrkagyló és orrsövény műtét) után, oldalt fekve normális viszonyok! 34 Dr. Noszek László 2016.03.23. 4 hetes Szakvizsga Előkészítő
Mi a helyzet a gyermekekkel? 17-20 % horkol, azonos nemi eloszlás, csak kb. 20%- nak van ebből szignifikáns apnoeja. Még a felnőttek bajainál is kevesebbet tudunk a gyermekek obstruktív apnoejáról. Gyakrabban és többet segít a műtét (orr- és vagy garatmandula!) A tonsillo- adenoidectomia egyik legfontosabb indikációja a gyermekek obstruktív alvási apnoeja! 35
Preoperatív alvásvizsgálati eredmény 36
Postoperatív alvásvizsgálati eredmény 37
A preoperatív vizsgálaton obstruktív apnoe látszik, súlyosan csökkent a szaturáció. Posztoperatív vizsgálat is mutatott áramláslimitációt és deszaturációt, de közel sem olyan mértékűt, mint műtét előtt. Az AHI 5,5-ről 0,5-re csökkent a műtétet követően, ami már normális, A gyermek még horkol, de kevésbé. Szaturációja már a normális tartományban van és az áramláslimitációja, (amely valószínűleg a túlsúlyának a következménye) már nem olyan súlyos. 38
Összefoglalás- Együttműködés!?! A fül- orr- gégész rendelkezik a legnagyobb és leghatékonyabb műtéti repertoárral az OSAS megoldásában DE: Csak az esetek egy kis részében lehetünk eredményesek kizárólag műtéttel. Gyermekeknél a műtétek sokkal nagyobb mértékű javulást okoznak! Az egyéb f.o.g. terápiás lehetőségeket is ki kell használni. (allergia kezelése, orr- és garathygiene, stb.) Az obstruktív alvási betegségek korszerű diagnosztikája és kezelése MINDIG több szakma szoros és hatékony együttműködését feltételezi! A beteg nagyon ritkán gyógyul meg egy orvostól, egy szakmától, 39 egy beavatkozástól
Köszönöm a figyelmet! 40