A feszítőín sérülések ellátása a kézen

A feszítőín sérülések ellátása a kézen Az irodalmi adatok elemzése és saját tapasztalatok az elmúlt négy évtizedről DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: 2008. február 20. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző munkájában tárgyalja az általa legfontosabbnak tartott irodalmi adatok, valamint saját tapasztalatai alapján a kéz feszítőín sérülései ellátásának fejlődését az elmúlt négy évtizedben. Megállapítja, hogy az eltelt időszakban elsősorban a feszítőinak anatómiai felépítésének, a helyreállító műtétek technikai feltételeinek és különösen a műtét utáni rehabilitáció fejlődésének vonatkozásában jelentős számú, új ismeretanyag vált közkinccsé. Mindezen ismeretek biztos tudása e sérülésforma gyógyításával foglalkozó kézsebész szakemberek részére alapfeltétel, hogy műtéteiket a napjainkban megkívánt magas színvonalon és optimális eredménnyel végezhessék. A szerző a dolgozat bevezető részében a feszítőinak anatómiai leírását adja meg a kézsebészek számára szükséges részletességgel. Ezután a jelenleg használatos zónabeosztás alapján tárgyalja az extensor ínsérülések formáit, klinikai képét és az egyes helyreállító műtéteket. Végül ismerteti az újabban alkalmazott és az eddigieknél hatásosabbnak leírt műtét utáni rehabilitációs eljárásokat. Kulcsszavak: Inak Műtéti kezelés; Ínsérülések Terápia; Kézsérülések Terápia; Rekonstruktív sebészet Módszerek; Ujjsérülések Terápia; V. Bíró: Treatment of the extensor tendon injuries of the hand. Analysis of the literature and own experience from the last four decades The development of the treatment of the extensor tendon injuries in the hand is discussed, based on the most important data from the literature and on the author s own experience in the last four decades. Considerable number of new information has become available in the aspects of anatomical structure of extensor tendons, the technical conditions of the reconstructive procedures and especially the postoperative rehabilitation. For the hand surgeon professionals it is a primary condition to possess high level knowledge of these information, to be able to perform their surgical interventions at high quality and with optimal outcome, as it is required nowadays. In the introduction anatomical description of the extensor tendons, needed for hand surgeons, is presented in detail. Then the types of the extensor tendon injuries, their clinical pictures and the reconstructive operations are discussed, based on the zone divisions, which are used presently. Finally the recent rehabilitation procedures are discussed, which are described as more effective than the previous methods. Key words: Finger injuries Therapy; Hand injuries Therapy; Reconstructive surgical procedures Methods; Tendon injuries Therapy; Tendons Surgery; BEVEZETÉS A kéz feszítőín sérüléseinek diagnosztikája és kezelése hasonlóan a kézsebészet többi ágához az elmúlt évtizedekben jelentős változáson ment keresztül. E dolgozat szerzője jó sorsának köszönhetően a hazai kézsebészet kialakulásának, kibontakozásának és jelenlegi, Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 267

magas szintű kiteljesedésének olyan időszakában folytathatott aktív tevékenységet, amikor a szakterület ugrásszerű fejlődésen ment keresztül. Jelen munkánkban összefoglalni igyekeztük a kéz extensor ínsérülései műtéti kezelésének az elmúlt négy évtizedben tapasztalható fejlődését, amelynek magunk is tevékeny hazai résztvevői és bizonyos vonatkozásokban irányítói voltunk. Egyben elemeztük a témakört tanulmányozó, általunk jelentősnek tartott szerzők kutatásainak eredményeit is. A kéz feszítőín sérüléseit több hazai szakember is vizsgálta; megállapításaikat az alábbiakban igyekszünk a teljesség igénye nélkül közleményünkben feltüntetni (1-6, 15, 17-21, 23, 29, 34). A dolgozatot elsősorban a fiatal kézsebész, traumatológus, ortopéd-, illetve plasztikai sebész kollégák figyelmébe szeretnénk ajánlani, akiknek minden bizonnyal nincsenek személyes élményeik a magyarországi kézsebészet feszítőín sérülésekkel foglalkozó szakterületének korábbi időszakáról és a jelenlegi, korszerű ellátás fokozatos kialakulásáról. E sérülések jelentőségét hangsúlyozza, hogy az extensor inak két-háromszor gyakrabban sérülnek, mint az ujjhajlítók (6). Ennek fő oka, hogy a kézfeszítők felületesebben helyezkednek el, ennél fogva nem rendelkeznek a flexorokhoz hasonló mértékű lágyrész védelemmel; így már felszínes sebzések esetén is károsodhatnak ezek a képletek. Ezen kívül e sérülések gyakran együtt járnak bőr és lágyrész hiánnyal, nyílt törésekkel illetve égési sérüléssel (32). Fenti tényezők és (főleg az ujjak területén) a bonyolult anatómia viszonyok következtében még korszerű, primer ellátás esetén is nem ritka a helyreállító műtét után a rossz eredmény. Munkánk elsődleges célja, hogy az idevonatkozó irodalmi adatok és a saját tapasztalatok, áttekintésével ismertesse a feszítőinakkal kapcsolatos újabb anatómiai vizsgálatokat és kezelési eljárásokat. Ezen adatok biztos tudása, majd korrekt felhasználása ugyanis elengedhetetlenül szükséges a betegeink részéről joggal elvárt jó funkcionális eredmények eléréséhez. ANATÓMIAI ALAPOK Az ujjak és az egész kéz teljes értékű feszítéséhez az extrinsic és az intrinsic izomcsoport összehangolt működésére, valamint az ujjak dorsalis felszínén található finom (triangularis és retinacularis) szalagrendszer épségére van szükség (14, 28). Az alábbiakban röviden ismertetjük a feszítőín sérüléseket ellátó kézsebész számára feltétlenül szükséges anatómiai alapfogalmakat (24). Extrinsic feszítők Az extensor digitorum communis (EDC), valamint az extensor indicis (EIP), és a digiti minimi proprius (EDMP) inai az alkar háti felszínéről a retinaculum extensorum alatt a kézhátra futnak ki, majd az ujjakon oszlanak szét. A csuklótájék sérülései esetén fontos a retinaculumban található 6 ínrekesz pontos identifikációja és szükség szerinti helyreállítása. Az EIP és az EDMP külön izomhassal rendelkeznek és az érintett ujjak önálló feszítésére képesek. Ezek az inak a közös ujjfeszítőktől (EDC) ulnarisan helyezkednek el. A kézháton az extensor communis inai a junctura tendineumok révén összeköttetésben állnak egymással (24). Ezek a képletek segítik a szomszédos feszítő inak működését. Ha valamelyik közös ujjfeszítő ín a juncturáktól proximalisan sérül, az érintett ujj extenziójának kiesése csak mérsékelt fokú lesz. A kisujj közös feszítő ina gyakran hiányzik (1. ábra). Az extensor communis inak a hosszú ujjak MP (Metacarpo-Phalangealis) ízülete felett a sagittalis szalagrendszerrel rögzülnek kétoldalt a volar plate-hez. Ezután az ín három részre oszlik: a középső rész (tractus intermedius) a középperc bázisán, a kétoldali tractus lateralisok pedig a végperc előtt egyesülve annak bázisán tapadnak (2. ábra). 268 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

1. ábra A kézhát és a csukló háti felszínének feszítő inai. A rövidítések magyarázata: EIP: extensor indicis proprius; ECRL: extensor carpi radialis longus; ECRB: extensor carpi radialis brevis; EPL: extensor pollicis longus; APL: abductor pollicis longus; EPL: extensor pollicis brevis; EDC: extensor digitorum communis; EDM: extensor digiti minimi; ECU: extensor carpi ulnaris ina. L: a radius Lister tuberculuma. 1 6: feszítőín rekeszek. Schmidt H. M. és Lanz U. ábrája nyomán (24). 2. ábra A hosszú ujjak feszítő apparátusa: A: oldalirányú, B: dorsalis felszín. Schmidt H. M. és Lanz U. ábrája nyomán (24). Ábramagyarázat a szövegben. Intrinsic feszítők Ez az izomcsoport a kéz interosseus és lumbricalis izmaiból tevődik össze. Az interosseus izmok: négy dorsalis és három volaris izomból állnak. A dorsalis izmok mindegyike két helyről, a szomszédos metacarpusok bázisairól ered; újabb vizsgálatok szerint két részből, a felületes és a mély izomhasból tevődik össze. Ezzel szemben a három palmaris interosseus izom a II., III. és IV. interossealis spatiumban található és a II. kézközépcsont ulnaris, valamint a IV. és V. metacarpus radiális oldali bázisáról erednek (28). A lumbricalis izmok: négy gracilis izomból állnak, amelyek a II V. metacarpus radiopalmaris felszínén helyezkednek el. Mindegyikük az érintett hosszú ujj mély hajlító inán, a tenyérben ered és a radiális oldalon, a ligamentum intermetacarpale transversumtól felszínesen haladva a tractus lateralison tapad. Az intrinsic izmok működése: Az interosseusok az ujjak terpesztését és zárását teszik lehetővé: a kézhátiak az abductiót, a tenyériek pedig az adductiót végzik. Ezen kívül fontos szerepet játszanak a három ujjperc hajlítási feszítési mozgásában: hajlítják a proximalis phalanxot és feszítik a két distalis ujjpercet; azonban ez a feszítés csak akkor lehetséges, ha az MP ízület is extendált állásban van. Ha ez az ízület hajlított állásban van, az extensor csuklya az ízülettől distal felé helyeződik (csúszik) és ilyenkor az interosseus izmok a proximalis ujjpercet hajlítják, de nem tudják feszíteni a distalisat. Az MP ízület pozíciója tehát meghatározza az interosseusok működését. A lumbricalis izmok működése: Ellentétben az interosseusokkal, a lumbricalis izmok Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 269

képesek feszíteni mindkét distalis ujjpercet, függetlenül attól, hogy az MP ízület flexióban, vagy extensióban van-e (28). Az ujjak dorsalis felszínének szalagos struktúrái: az inak és az intrinsic izmok folytatásai az ujjak háti felszínén található szalagos képletekben végződnek (24, 28): Ligamentum triangulare: Finom haránt rostokból áll, amelyek a középperc területén kötik össze a két tractus lateralist. Fibrae spirales: ezek a rostok a PIP ízület felett rögzítik a lateralis inakat a centrális extensorhoz. Ligamentum retinaculare transversum: Ezek a rostok vékony, fibrózus lemezt formálnak a PIP ízület magasságában az extensor apparátus lateralis és dorsalis felszínén, és az ízület mindkét oldalán rögzülnek. Ligamentum retinaculare obliquum (Landsmeer): Ez a fibrózus köteg a PIP ízület mindkét oldalára kiterjed és nincs muscularis kapcsolata (2. ábra). A feszítőinak mozgás amplitúdója proximal felől distal felé haladva fokozatosan csökken: míg a csukló területén meghaladja a 40 mm-t, a végízület magasságában már csak mintegy 1 mm-t tesz ki. Ez az ellátási gyakorlatban annyit jelent, hogy minél inkább distalis az ín sérülése, annál takarékosabban kell az ínvégek reszekcióját elvégezni; a varrat utáni rövidülés ugyanis funkciókiesést okoz (flexiós korlátozottság 14). A fenti anatómiai alapfogalmakat összefoglalva megállapíthatjuk, hogy ép viszonyok között az ujjak feszítése az extrinsic és az intrinsic apparátus, valamint a retinacularis és triangularis szalagrendszer koordinált együttműködésének eredménye, amely szoros, funkcionális kapcsolatban áll az ujj- és kézízületek aktuális állásával (14). A rendkívül bonyolult anatómiai viszonyok helyreállítása sérülés után ezért nehéz feladat elé állíthatja a kézsebész szakembert. A FESZÍTŐÍN SÉRÜLÉSEK ZÓNABEOSZTÁSA Mivel az extensor inak lokalizációjuknak megfelelően változó anatómiai képet mutatnak és ennek megfelelően sérülésük klinikai megnyilvánulása, valamint kezelésük is különbözik, szükségessé vált a kéz feszítő felszínének zónákra történő területi felosztása. Jelenleg a nemzetközi szakirodalomban egységesen elfogadott a Kézsebészeti Társaságok Nemzetközi Szövetsége (IFSSH - International Federation of Societies for Surgery of the Hand Committee on Tendon Ijuries) által javasolt zónabeosztás, amely a Verdan-féle felosztáson alapul. E zónabeosztást a 3. ábrán tüntettük fel (14, 30 32). KLINIKAI KÉP ÉS KEZELÉS 3. ábra A kéz háti felszínének zónabeosztása IFSSH szerint Mascharka Z. ábrája nyomán (14). Általános irányelvek A hajlító ínsérülések ellátásához hasonlóan a sérült feszítőinakat is a lehetőség szerint primeren szükséges ellátni, mivel a prognózis ilyenkor jelentősen kedvezőbb, a kezelési költség kevesebb, a gyógyulási idő pedig rövidebb lesz. A kísérő sérüléseket (lágyrész-hiány, idegsérülés, csonttörés stb.) az ínsérüléssel egy időben javasolt ellátni (primer, definitív ellátás). Szekunder ellátás esetén a hegesedés, az ízületi contractura és az ínszövet degeneratív elváltozása miatt a gyógyeredmények jelentős rosszabbodására számíthatunk (14). 270 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

1. zóna A DIP ízület területe Az extensor ín leszakadása a végperc bázisáról a DIP (Distalis Inter-Phalangealis) ízületben flexiós deformitás kialakulásával jár együtt (4. A ábra). Ezt az állapotot a magyar szakirodalom összefoglalóan végperc feszítőín szakadásnak (extensor abruptio) nevezi. E kifejezés azonban pontatlan, mivel a DIP ízület magasságában létrejött összes extensor sérülést egy csoportba sorolja. Az abruptio ugyanis csak a csontkiszakadással együtt járó feszítőín sérüléseket jelenti (5. C és 5. D ábrák), az avulsio pedig az ín leszakadását jelzi a végperc bázisáról, csontsérülés nélkül (5. B ábra). A ruptura kifejezést a tapadáshoz közeli, vagy annál proximalisabban létrejött ínszakadásoknál használjuk (4. A és 5. A ábrák). Ezek a sérülések minden esetben a végperc hyperflexiójában jönnek létre. A fent említett sérüléstípusoknál nem találunk palmaris DIP ízületi subluxatiót. E ficam a végperc bázis nyírásos töréseivel együtt járó palmaris tok átszakadása esetén jön létre (lásd később: 5. E ábra). A legtöbb közleményt publikáló angol nyelvű szakirodalom a deformitást többféle elnevezéssel illeti: mallet finger, dropped tip finger, illetve baseball finger a leginkább használt kifejezések (31, 32). A sérülés lehet zárt, nyílt, töréssel szövődött, illetve patológiás eredetű. A szakadások különböző formáit több szerző osztályozta (5, 6, 11, 12, 17, 18, 20, 21, 26). Közleményünkben a Wilson által javasolt klasszifikáció szerint tárgyaljuk e sérülésformát (5. ábra) (31). A DIP ízület feletti sérülésformák közül a leggyakoribb a fedett ínruptura; létrehozója hirtelen létrejövő flexiós erőbehatás a DIP ízületben, miközben a PIP (Proximalis Inter- Phalangealis) ízület aktív extenziós állásban van. A sérülés a legkülönbözőbb sport-, szabadidő-, illetve munkavégzési tevékenység során jöhet létre, kialakulásában szerepet játszik az ujjak distalis extensor apparátusának viszonylagos rossz vérellátása, illetve az ín degeneratív gyulladásos (gyakran reumás eredetű) elváltozása is. A sérülés gyakori cigaretta hamujának leütése (degenerált ínszövetnél!); továbbá ágyazáskor a lepedő szélének begyűrése esetén, amikor a végízület erőszakosan hajlításba kerül. Férfiaknál inkább a fiatalabb (40 éves korig), nőknél pedig az idősebb (41 60 év) életkorban észleljük. A végízület feletti feszítőín sérülések fent leírt formáit összefoglalva: Az ín szakadása létrejöhet magában az ín állományában ruptura (5. ábra, A), vagy leszakadhat közvetlenül a tapadásáról, csontsérülés nélkül avulsio (5. ábra, B). Néha a distalis ujjperc bázisából kisebb-nagyobb csont-fragmentum szakad ki az ínnal együtt abruptio (5. ábra, C és D), vagy az ízületi felszínt is érintő, nagyobb csontdarab törik ki és subluxatio alakul ki az ízületben (5. ábra, E) (31). Ez utóbbi sérülésforma tulajdonképpen nem extensor abruptio, hanem az ujjvéget hyperextensióba kényszerítő, az ujjvég felől érkező nagy erejű ütés következményeképpen létrejött nyírásos törés okozta palmaris subluxatio. E subluxatio a palmaris ízületi tok átszakadásával jár együtt. Ilyenkor az ízületi felszín pontos műtéti helyreállítása szükséges. Mindegyik sérülésformánál a leszakadt ín, illetve a vele együtt kiszakadt csont-fragmentum kisebb-nagyobb mértékben proximal felé dislocalódik. A feszítőín sérülés a végízület hajlításos deformitását okozza, amelyből aktív extensio nem lehetséges. Ez a flexiós állás kezeletlen esetekben az idő előre haladásával fokozódik. Ha a PIP ízület veleszületetten laza, nem ritkán a fenti sérülések során fokozatosan úgynevezett hattyú-nyak deformitás (4. C ábra) alakul ki: a flexiós állásban lévő DIP ízület mellett a PIP ízületben hyperextenzió jön létre. Ennek oka, hogy a DIP ízület kiesett extenziója miatt az extrinsic és intrinsic inak feszítő ereje a PIP ízületre hat (31, 32). A friss, fedett végperc extensor szakadás kezelése az esetek többségében konzervatív módszerekkel történik: a DIP ízület extenzióban történő folyamatos immobilizációjával, legalább 6 hétre. A konzervatív kezelés céljaira számos sínt fejlesztettek ki (17, 19, 20, 32). Saját gyakorlatunkban jól bevált a gyári készítésű, több méretben kapható Stack-féle Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 271

műanyag sín (6. ábra) (3, 4). Fontos azonban tudnunk, hogy a DIP-ízület túlzott (> 10 15 ) hyperextenzióban tartása az ízület feletti lágyrészek ischaemiáját okozhatja. A folyamatos, 6 hétig tartó rögzítést követően még tanácsos további két hétig éjszakára felhelyezni a sínt. A rögzítésbe a szerzők túlnyomó többsége csak a DIP-ízületet foglalja bele; a régebben alkalmazott, és a PIP ízületet hajlított helyzetben fixáló külső rögzítést ma már nem javasolják (középízületi flexiós contractura kialakulásának veszélye!). A rögzítést végezhetjük az extenzióba hozott végízületnek Kirschner dróttal (a továbbiakban: K drót) történő áttűzésével is. Kezdetben longitudinalisan fúrták be a drótot (9). Ennek hátránya az volt, hogy az ujjbegyen a drót eltávolítása után fájdalmas heg keletkezett, amely a tapintást nehezítette meg a finom kézimunkát végző sérülteken. Újabban ezért áttértek a ferdén befúrt K dróttal végzett temporer arthrodesisre (27), amelynél e szövődmény már nem jelentkezett. Kellemetlen lokális komplikációk azonban így is kialakulhatnak e kis műtét után: a drótvég bőr alá süllyesztése ellenére infekció, osteomyelitis, illetve a drót törése előfordulhat. A fedett extensor szakadás műtéti kezelését ma már ritkán végezzük, mivel a posztoperatív szövődmények számaránya meghaladja az 50%-ot és a végeredmények nem jobbak, mint a konzervatív kezelésnél. A műtétnek szinte egyedüli indikációja ezen esetekben az ízület subluxatiójával járó nagyobb csontdarab kitörése a végperc bázisából. Ha ilyenkor a dorsalis ízületi felszínnek 20 50%-át kitevő csont fragmentum törött is ki, gyakran a helyére illeszkedik, ha az ízületet extenziós állásban fixáljuk a fent leírt rögzítési módok egyikével. Ekkor a tört darab pontos repozíciós helyzetét röntgenfelvételen kell kontrollálnunk, mivel a törés feltárása és stabil rögzítése nem könnyű feladat. Amennyiben a technikailag kifogástalanul elvégzett rögzítés ellenére a törtvégek között 1 2 mm-nél nagyobb dislocatio marad fenn, illetve a végperc volaris subluxatióját észleljük, abszolút műtéti indikáció áll fenn: a kitörött csontdarabot legtöbbször drótvarrattal (például Lengemann-féle) rögzítjük (7. a és 7. b ábrák). Nyílt végperc extensorín sérülés esetén a műtét javallata egyértelmű. Ha a feszítőín úgy szakad el, hogy distalisan még maradt íncsonk, direkt ínvarratot végzünk finom (5 6/0-s) PDS varróanyaggal és a végízületet áttűzzük K dróttal 6 hétre. Ha a seb szenynyezett, akkor rendkívül takarékos sebkimetszés után nyitva hagyjuk, az ízületet (sínnel) rögzítjük és az ínvarratot, vagy ínpótlást a fertőzés lezajlása után végezzük el. E tájék nyílt sérülései gyakran szövődnek a lágyrészek (bőr és ín) hiányával. Ilyenkor primer, definitív ellátásra törekedjünk (szabad bőrátültetés íngrafttal, vagy lokális lebennyel bőrpótlás az ínpótlással egy időben), ha a sebviszonyok ezt lehetővé teszik. Gyermekeknél a DIP-ízület feletti 4. ábra A: Extensor ruptura a végpercen; B: Gomblyuk deformitás; C: Hattyú-nyak állás. Vázlatos rajz Schmidt H. M. és Lanz U. ábrája nyomán (24). Magyarázat a szövegben. 272 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

extensorín sérülés gyakran szövődik transepiphysealis töréssel. Ha a törés fedett helyretétele nem jár sikerrel, műtéti feltárást és vékony K dróttal végzett rögzítést végzünk. A rögzítési idő: 3 4 hét. A végperc feszítőín szakadás gyakran rheumatoid arthritisben szenvedő betegeken, degenerált ínon jön létre, amelyet a DIP ízület reumás synovitisének az ínra történő ráterjedése okoz. Ilyenkor néha az elváltozással egy időben hattyúnyak deformitást (swan-neck deformity) is találunk. Ezekben, az esetekben a kezelés nehéz; reuma-sebész szakember bevonására lehet szükség (22). Ami a prognózist illeti, a fent leirt, korszerű kezelési módszerek ellenére a betegeknek mintegy 75%-ában legalább 15 -os extenziós kiesés várható. Ezzel viszont a betegek többsége elégedett (32). 5. ábra Végperc feszítőín szakadások formái Wilson (1987) szerint. Vázlatos rajz Wilson R. L. ábrája nyomán (31). Magyarázat a szövegben. 6. ábra A DIP-ízület rögzítésére használatos sínek. A1 A2: Stack-féle; B és C: rögtönzött fa spatulából készített sínek. Green D. P. ábrája után (12). 7. a ábra A 35 éves férfi elesett és bal kezének kisujját ütötte meg; ujja erőszakosan flexióba került. A végperc abfractiójával került műtétre. A végízületet dorsalisan feltárva látható a nagy csontos alappal kiszakadt feszítőín (3). 7. b ábra A Lengemann-féle drótvarratot az átfúrt törtvégen és a végpercen átvezetve az ujjbegy felett csomózzuk meg. A kitört csontdarab jól illeszkedik. A végízületet 6 hétre Kirschner dróttal áttűztük. A műtét után 9 héttel 45 -os aktív flexiót és 5 -os ízületi extenziós elmaradást találtunk (3). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 273

2. zóna a középperc területe E zónában az extensor mechanizmus gyakran nyílt sérülés során károsodik. Ha a feszítőín csak részlegesen (átmérőjének kevesebb, mint 50%-ában) károsodott, csupán a bőrt zárjuk és külső rögzítést (sínezést) alkalmazhatunk. Az aktív tornakezelést 14 nap után kezdhet- 8. ábra Gomblyuk szakadásnál alkalmazott rúgós ujjsín. A rögzítést megszakítás nélkül 6 hétig viseli a beteg Green D. P. ábrája után (12). 9. a ábra A fiatal férfibeteg elesett és jobb kezének kisujját ütötte meg. Sérülése után 6 nappal, gomblyuk szakadás klinikai képével vesszük fel. A röntgenvizsgálat törést nem mutatott ki. A PIP ízületet extenziós állásban, ferdén átfúrt Kirschner dróttal rögzítettük. A sérült területet ívelt bőrmetszésből feltárva a tractus intermedius szakadását találtuk, amelyet sarjszövet töltött ki (4). 9. b ábra A sarjszövet eltávolítása és az ínvégek felfrissítése után a szakadást 5/0-s PDS varróanyaggal egyesítettük Fél évvel a műtét után a PIP ízületben mintegy 10 -os mozgás elmaradást észleltünk, amelyből teljes aktív ízületi flexió kivihető volt (4). 10. a ábra 19 éves férfi felvétele előtt 3 héttel fedett sérülés következtében gomblyuk szakadást szenvedett el jobb keze kisujja középízületében. Az inveterált sérülés helyreállítását Snow-féle ínplasztikával végeztük el. A tractus intermedius ép, proximalis középső harmadából distal felől nyelezett (kb. 3 mm széles) ínlebenyt alakítunk ki és helyezünk distal felé, áthidalva a heges szakadás helyét (3). 10. b. ábra Az ínlebenyt distalisan a két tractus lateralishoz varratokkal rögzítjük. A PIP ízületet 3 hétre, extenziós állásban ferdén átfúrt Kirschner-dróttal fixáljuk. A helyreállító műtét után 4 hónappal 10 -os extenziós kiesés mellett az ujj mozgása teljesnek bizonyult (3). 274 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

jük meg. Az ín komplett sérülése esetén helyreállító műtét szükséges: feszülés nélküli ínvarrat, illetve defektusnál áthidaló íntranszplantátum vékony grafttal, esetleg proximalisan nyelezett ínlebennyel, valamelyik tractus lateralisból kialakítva. Ha ugyanis az inat csak feszülés mellett tudjuk egyesíteni, a végízületben flexiós deficittel számolhatunk (8, 16, 26, 32, 33). 3. zóna a PIP ízület felett A PIP ízület felett található extensor apparátus sérülése az úgynevezett gomblyuk deformitás (a nemzetközi irodalomban buttonhole rupture, illetve boutonnière deformity) kialakulásához vezethet: Fedett, vagy nyílt sérülés esetén, a középperc bázisán tapadó tractus intermedius ín leszakadhat, vagy átmetszésre kerülhet a dorsalis extensor apparátus egyidejű rupturájával együtt. Ilyenkor a proximalis phalanx fejecse mint gomblyukból a gomb kibújik az átszakadt feszítő csuklyán keresztül dorsal felé. Ez az állapot lehetővé teszi, hogy a kétoldali tractus lateralisok az ízület tengelyétől fokozatosan proximal felé csússzanak; így a PIP ízület flexiós, a DIP pedig hyperextenziós állásba kerül és kialakul a típusos klinikai kép (4. B ábra). Kezeletlen esetekben a retinacularis szalagok fokozatosan hegesednek, így a volar felé dislocalódott oldalsó kötegek ebben a helyzetben fixálódnak. Az elmondottak alapján érthető, hogy a deformitás nem azonnal a sérülés után, hanem csak 10 21 nap után kezd kialakulni. A diagnózist megerősíti, ha a csukló és az MP ízületek lehető legteljesebb hajlított állásában a PIP ízületben legalább 15 20 -os aktív extenziós elmaradás van. Ha a beteg képes a PIP és a DIP ízületeit ilyenkor teljesen feszített állapotban megtartani, azt jelzi, hogy legalább egy lateralis szár ép. A boutonnière sérülés sikeres kezelése nehéz feladat. Rossz prognózist jelez a fixált PIP ízületi contractura, a 45 év feletti életkor, egy időben létrejött ujjperc-törés, illetve az ujjon korábban végzett műtét(ek). A nyílt sérülések kezelése a károsodott képletek műtéti helyreállításából és 3 4 hetes immobilizációból sínnel (8. ábra), vagy a PIP ízület K dróttal végzett áttűzéséből áll. Fedett gomblyuksérülések, amelyeknél a PIP ízület extenziós kiesése nem nagyobb 45 nál, általában konzervatív módszerekkel kezelhetők: az ízületet teljesen feszített helyzetében 4 5 hétig rögzítjük, megszakítás nélkül. Ezen időszak alatt a DIP ízületet aktívan mozgattatjuk, hogy megelőzzük a tractus lateralisok letapadását. A rögzítési módok azonosak, mint amit a nyílt sérüléseknél írtunk le. A zárt sérüléseknél alkalmazott műtéti kezelés indikációi lehetnek: jelentős (45 -ot meghaladó) extenziós deficit, abruptio a középperc bázisából, inveterált (egy hetet meghaladó, kezeletlen) sérülés és a ritka volaris PIP ízületi ficam. Ilyenkor az összes sérült feszítőín és a teljes extensor apparatus varrata szükséges (9. a b ábrák). Ha a nyílt sérülés során a PIP ízület megnyílik, fontos teendő az ízületi infekció kifejlődésének megelőzése korrekt dèbridemental, ízületi öblítéssel, széles spektrumú antibiotikum adásával. Ilyenkor is törekedjünk azonban a primer, definitív ellátásra; az ízület nyugalomba helyezése célszerűen K drótos áttűzéssel történhet (4 6 hétre). Súlyos, szöveti defektussal járó sérülések esetén a feszítőinak hiányát célszerűen szabad ínátültetéssel, vagy az egyik (ép) tractus lateralis felezett lebenyével, halasztottan pótolhatjuk; a bőrhiány helyreállítása ugyanakkor történhet például keresztezett ujjlebennyel is (32). Nehéz feladat elé állítja a kézsebész szakembert az inveterált, több hetes hónapos gomblyuk szakadás sikeres helyreállítása. Saját tapasztalatunk alapján ilyenkor a kielégítő végeredmény reményében végezhetjük el a Snow-műtétet (2, 3, 25). E műtét lényege, hogy az alapperc felett a tractus medialis középső harmadából distal felől nyelezett ínlebenyt alakítunk ki, amellyel áthidaljuk a szakadás helyén a degenerált, heges középső ínszárat majd az ínlebenyt Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 275

a középperc bázisa magasságában mindkét tractus lateralishoz varrjuk le (13, 25). A PIP ízületet ferdén befúrt K dróttal tűzzük át 3 4 hétre (10. a b ábrák). 4. zóna a proximalis ujjperc területe E régióban a feszítőín sérülések gyakran megbontják az érintett ujjon az extensor mechanizmus egyensúlyát. A feszítő apparátus sérüléseinél műtéti rekonstrukció, majd 4-5 hetes immobilizáció szükséges. A helyreállítás után a DIP ízületben aktív tornakezelést végeztetünk (lásd a 3. zónában leírtakat!). Újabban több közlemény tárgyalja az azonnali posztoperatív mozgatás hatását a sérült extensor inak rehabilitációjában (10). Ezt a témakört röviden a dolgozat másik fejezetében tárgyaljuk. Tompa, de mélyre terjedő nyílt sérülések esetén is az alapperc háti felszínén néha exostosis alakul ki, amelyhez a rekonstruált feszítő inak letapadhatnak. Ilyenkor az inak műtéti felszabadítása mellett az exostosis levésése is szükséges (32). 5. zóna az MP ízület feletti régió E területen gyakran nyílt sérülés során károsodnak a feszítőinak. A helyreállítás műtéttechnikailag könnyű, mivel az inak proximal felé csúszását megakadályozzák az itt található sagittalis kötegek és a junctura tendineumok (2. ábra, A és B). A sérült extensor inat célszerűen U -öltésekkel, 4/0-s PDS varróanyaggal egyesíthetjük. Műtét után az MP ízület 15 20 os flexiós állásában, 3-4 hétig tartó rögzítéssel tehermentesítjük az ínvarratot. Ezután aktív tornakezelés következik (32). Nem ritka sérülésforma, amikor az arcra irányuló ökölcsapásnál a támadó kezét az MP ízület dorsalis felszínén megsérti az áldozat foga. Ilyenkor megnyílhat az ízület, sőt sérülhet a kézközépcsont fejecs porca is. Ez az állapot potenciális ízületi fertőzés veszélyt jelent, ezért a sebet feltárva meg kell győződnünk, hogy megnyílott-e az ízület. Ha igen, alapos dèbridement elvégzése, öblítő drén behelyezése, és antibiotikus kezelés mellett gyakran a seb időleges nyitva hagyása a teendő. A gyulladásos jelenségek lezajlásáig (de legfeljebb egy hétre) javasolt a kéz immobilizációja is (17, 20, 21). Különösen fontos, hogy az extensor csuklya, illetve a sagittalis kötegek átmetszése, vagy fedett károsodása esetén lehetőleg primeren helyreállítsuk e képleteket, hogy megelőzzük a közös feszítő ín radial, vagy ulnar felé történő subluxatióját, máskülönben az érintett ujjon jelentős feszítés kiesés jön létre. Idősült esetekben is a ficamodott ín műtéti kezelése szükséges: az ín repozíciója után a belőle képzett hurokkal tudjuk az extensor inat centrális helyzetben rögzíteni (1). 6. zóna a kéz háti felszíne A kézháton kisebb gyakorisággal fordulnak elő a feszítőinak sérülései, azonban a törések és a súlyos lágyrész károsodások aránya magas. Az inak e területen a sebészi rekonstrukcióhoz kellően vaskos tömegűek, és itt van a legjobb esélye a korai, dinamikus tornakezelésnek (7, 10). Tudnunk kell azt is, hogy a varrott inak gyakran lenőnek az alattuk lévő kézközépcsontokhoz és a nem érintett ujjakon is nem ritkán ízületi contractura alakul ki. Az ín, vagy índefektus esetén az íntranszplantátum varratához 4/0-ás PDS varróanyaggal, Kessler-, vagy Kleinert-féle varratot (3, 4) javasolunk. Itt ugyanis a feszítőinak már kellően vastag kaliberűek e varratokhoz. Ami a műtét utáni immobilizációt illeti, egyszerű sérüléseknél a hagyományos, 4 hét időtartamú gipszrögzítés ajánlott a kéz közel funkcionális helyzetében, míg a többszörös, roncsolt, esetleg töréssel szövődött ínsérüléseknél javasolt a dinamikus sínezés, korai mobilizációval. Ezt röviden egy másik fejezetben ismertetjük. A súlyos, többszörös ínsérüléssel szövődött komplex, nyílt kézsérüléseknél e régióban 276 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

is a legjobb eredmény az összes sérült szövet primer, végleges ellátása után várható, ha a sebviszonyok e műtét elvégzését lehetővé teszik (32). Ilyenkor valószínű, hogy a helyreállított feszítőinak lenőnek környezetükhöz (gyakran a metacarpusokhoz); a 2-3 hónap után elvégzett tendolysist követően azonban az eredmények jelentős javulására számíthatunk. A 7 8. és 9. zóna a csukló és az alkar területe E zónákban a sérült feszítőinak retrahálódott proximalis csonkjainak műtéti megtalálása nem könnyű feladat és gyakran a feltárás jelentős kiterjesztését igényli. A csukló területén (7. zóna) legtöbbször nyílt, metszett-vágott sérüléssel találkozunk. Mindegyik átmetszett extensor inat helyre kell állítanunk; célszerűen Kessler-, vagy Kleinert-féle varrattechnikával (3, 4), 4/0-s PDS varróanyaggal. Amennyiben a varrott inak a retinaculum extensorum alá kerülnek, gondosan ügyeljünk e képletek akadálytalan mozgására; ellenkező esetben (impingement jelenség) a szalag részleges (!) átmetszésére kényszerülhetünk. A helyreállító műtét után a csukló ízületet 30-40 -os extenziós, az MP ízületeket enyhe flexiós, míg a hosszú ujjak ízületeit nyújtott helyzetben rögzítjük. Ezután aktív tornakezelés következik. Éjszakára további 2 3 hétre védő-sínezést alkalmazunk. Újabban pár (2-3) nappal a műtét után az úgynevezett dinamikus sínezést végzik (később ismertetjük) (7, 32). E helyen gyakori fedett ínruptura a m. extensor pollicis longus (EPL) inának szakadása, amely főleg distalis radius törés után jön létre, az ín vérellátásának feltételezett károsodása miatt. A distalis íncsonk ilyenkor kifejezett degenerációs jelenségeket mutat, a proximalis pedig magasra felcsúszik; ezért a direkt ínvarrat legtöbbször kivitelezhetetlen. A rekonstrukciós megoldás a m. extensor indicis proprius (EIC) inának áthelyezése (1. ábra). Az alkar felett történt nyílt sérülések során a feszítőinak mellett gyakran sérülnek (bőr)idegek (ramus superficialis n. radialis és n. cutaneus antebrachii lateralis) is. Ilyenkor gyakoriak a többszörös ínsérülések. A műtéti ellátás során ezekben, az esetekben a széles feltárás legtöbbször elkerülhetetlen. A 8. és főleg a 9. zónában a sérült, átvágott izomzat retrahálódik, visszacsúszik. A felkeresett és identifikált izomcsoportok végeinek varratát célszerűen 3/0 11. a ábra A 38 éves férfibeteg bal keze mutatóujját munkahelyi baleset során fúrógép erőszakosan behajlította. Ezután ezen ujját aktívan feszíteni nem tudta. Az alkaron jelzett fájdalmat. A fenti ujj feszítő inai alkari, fedett szakadásának gyanújával vesszük fel. Az akut műtét során, az alkar dorsalis felszínét feltárva a m. extensor digitorum communis II. és az indicis proprius inaknak az izom ín átmenetnél történ kiszakadását találtuk. Az izomzat és részben az ínszövet is felrostozódott. 11. b ábra A kiszakadt inakat a sérült izomhashoz megbízhatóan visszavarrni nem sikerült volna, ezért mindkét inat az ép, szomszédos, közös (III.) feszítőínhoz rögzítettük, Pulvertaftféle ínbefonásos technikával. A műtét után 6 hetes gipszrögzítést, majd komplex utókezelést alkalmaztunk. Hat hónap után a sérült mutatóujj extenziója gyakorlatilag teljes volt. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 277

4/0-s felszívódó varróanyaggal végezzük. A helyreállító műtét után az alkar felső harmadától a hosszú ujjak végéig terjedő gipszsínnel a könyököt 90 -os állásban, a csuklót 30 40 os extenzióban, az MP ízületeket pedig enyhe hajlításban rögzítjük. A rögzítés időtartama és módja megegyezik a 7. zónában leírtakkal. Ritka sérülésfajta az alkari izom-ín átmenet magasságában történt fedett feszítőín kiszakadás. Saját gyakorlatunkból egy ilyen, nem mindennapi esetet mutatunk be (11. a b ábrák). Az alkar szintjében létrejött súlyos, többszörös, nyílt ínsérülésnél az összes átmetszett képlet helyreállítása szükséges, azonban nem minden esetben lehetséges. Ilyen esetekben a legfontosabb a csukló és a hüvelyk saját feszítő inainak varrata és a hosszú ujjak közös feszítésének (mass extension 32) elérése, akár úgy is, hogy egy, vagy két ép extensor ínra kötjük mind a négy ujj közös feszítőjének distalis csonkjait. Ilyenkor a rögzítési idő legalább 6 hét és módja azonos, mint ahogyan azt a 7. zónánál leírtuk. Fontos hangsúlyoznunk, hogy ha az 5 6. vagy a 7. zónában sérült feszítőinak varrata során erősebb feszülés marad vissza a varratvonalban, proximalis tehermentesítő varrat behelyezése szükséges. A 9. zóna a könyökízülethez közeli tájékot jelenti. A sérülést gyakran penetráló sebzés formájában észleljük. A feszítőinak mellett sokszor károsodik a n. interosseus posterior. Az ideget ezekben az esetekben fel kell tárnunk és az ín- és izomsérülésekkel együtt mikrosebészeti módszerekkel helyre kell állítanunk. A posztoperatív kezelési módszerek megegyeznek az előzőkkel (7. és 8. zóna), azonban a könyökízülethez közeli sérüléseknél ajánlott a magas felkargipsz felhelyezése. A FESZÍTŐÍN-SÉRÜLÉSEK UTÓKEZELÉSE 5 6. ÉS 7. ZÓNA A feszítőín sérülések helyreállító műtétei után alkalmazott hagyományos rögzítés és utókezelés egészen az utóbbi évekig gipszsínnel, általában 3 4 hétig végzett rögzítésből állt. Ilyenkor a csuklóízületet 30 40 -os extenzióban, az MP ízületeket neutrális állásban, vagy enyhe flexióban, a hosszú ujjak ízületeit pedig teljesen feszített állásban fixálták. További 2 3 hétre pedig éjszakai sínezést alkalmaztak és közben aktív mozgásgyakorlatokat, végeztettek a lehető legteljesebb aktív mozgások eléréséig (32). Az 5., 6. és 7. zónában a feszítőinak kalibere és állománya lehetővé teszi, hogy megbízható, nagy szakítószilárdságú varrattal egyesíthessük az átmetszett vágott ínvégeket. Feltehetően a hajlító inaknál régóta alkalmazott korai, aktív mobilizáció ihlette meg azokat a szerzőket, akik 1989-ben közölték első tapasztalataikat a feszítőín sérülések helyreállítása után alkalmazott dinamikus sínezésről és korai mozgatásról (7). Később más szerzők (10) is alkalmazták az eljárást. A módszer lényege, hogy a posztoperatív 3. naptól a hagyományos gipszrögzítést eltávolítva a csuklót és a hosszú ujjakat funkcionális alaphelyzetben megtartó, speciális, egyedi készítésű műanyag sínnel, az ujjakon rögzülő gumiszalagos nyúlványok segítségével passzív extenzióba tudják az ujjakat húzni (14). Szakképzett gyógytornász segítségével végeztetett flexiós ujjmozgatásnál a varrat területén az ín passzív módon elmozdul, csökkentve ezzel a varrat utáni összenövések lehetőségét. A fenti szerzők e kezelési módszerrel jó eredményeket értek el. Sajnálatos módon az 5. zónától distalis területeken az eljárás a vékony, gracilis inaknál és a finom szalagos képleteknél a varratszétválás veszélye miatt nem tanácsolt. E módszer hazai alkalmazásáról eddig publikáció nem jelent meg. T1 T5 zónák a hüvelykujj A hüvelyk feszítőín sérüléseinek kezelése hasonló, mint a hosszú ujjaké. Néhány kivétel azonban akad. 278 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

A T1 zóna fedett ínsérülései esetében a kezelés a korábban leírt sínezési eljárásokkal történik; a rögzítés időtartama 6 hét. Nyílt ínátmetszésnél ínvarrat és sínnel, vagy K dróttal (temporer arthrodesis) végzett fixálás a jelenleg elfogadott eljárás. A T2 zóna területén a nyílt sebzéssel egy időben sérül az EPL ín. Az ellátás az ín műtéti rekonstrukciójából és az IP (Inter-Phalangealis) ízületet 4 hétre rögzítő sínezésből áll. A T3 zónában, az MP ízület felett az EPL és az EPB inak gyakran kerülnek átmetszésre az ízületi tokkal együtt. Ilyenkor az összes képlet pontos rekonstrukciója szükséges. A műtét után a hüvelyket az IP és MP ízületekben feszített, a csukló ízületet pedig 40 -os extenziós állásában rögzítjük 3 4 hétre. A T4 zónában történt ínsérülések esetében a helyreállító műtétet követően a csuklót 40 os, az MP ízületet pedig teljesen feszített helyzetben fixáljuk. A hüvelykujj bázisa felett, a T5 zónában az EPB és az APL inakkal együtt gyakran sérül a n. radialis felületes (bőr) ága. Az inak varratával együtt az ideget is egyesítenünk kell mikrosebészeti varrattechnikával, amennyiben ez feszülés nélkül sikerül. Ellenkező esetben több szerző javasolja, hogy az ideg proximalis csonkját úgy reszekáljuk, hogy az a nem sérült szövetek közé csússzon vissza. A retinaculum extensorumot az ínvarratok felett takarékosan kimetsszük. A műtét után a hüvelyket abductioban és feszítésben, a csuklóízületet pedig 40 -os extenzióban rögzítjük 4 hétre. További 2 hétig éjszakára védő sínezést tanácsos alkalmazni (32). ÖSSZEGEZÉS A feszítőín sérülések helyreállító műtétei után az irodalmi adatok tükrében a végleges eredmények általában csupán kielégítőnek bizonyultak. Ennek oka az lehet, hogy e sérüléseket gyakorta nem szakképzett kézsebészek látják el, továbbá az irodalomban elfogadott rehabilitációs programot nem hajtják következetesen végre: a rögzítést nem megfelelő ideig és módon végzik, valamint elmulasztják a védő-sínezést. Az igazsághoz hozzá tartozik azonban, hogy a nem kedvező eredményekben a gyakori, súlyos kísérő sérülések (nyílt törések, ízületi károsodások, egyidejű hajlító ínsérülések, stb.) is minden bizonnyal szerepet játszanak. Komoly gondot jelent, hogy (elsősorban az ujjakon) az extensor sérülések műtétei után ép hajlítóinak esetében jelentős flexiós deficit alakul ki. Ennek oka az, hogy a feszítőín sérülés helyreállítása után az ín gyakran rövidüléssel és a környezethez történt letapadással gyógyul. E szövődmények jelentősen csökkenthetők a gondos, atraumatikus műtéti kezeléssel és a korábban leírt, következetesen véghezvitt, komplex rehabilitációs programmal. A kapcsolat a feszítőín sérülések zónabeosztása és a műtét utáni végeredmények között egyértelműen bizonyított: az 5., 6. és 7. zónákban lényegesen jobb, míg az ujjakon (1 4. zónák) sokkal rosszabb eredményekre számíthatunk, a korábban felsorolt tényezők miatt. Az eredmények javulását több szerző abban látja, hogy vizsgálni kell, milyen további kapcsolat fedezhető fel a sérülés lokalizációja, a kísérő sérülések, a műtéti technika és a posztoperatív kezelési módszerek között (32). Minden kis előrelépés e területen az eredmények jelentős javulását hozhatja. IRODALOM 1. Bíró V.: Az V. ujj feszítő inának ficamodása a kézen. Magyar Traumatológia Ortopédia Helyreállító Sebészet. 1969. 12: 135-138. 2. Bíró V.: Inveterált, középízület feletti feszítőín-sérülések kezelése Snow-féle ínplasztikával. Magyar Traumatológia Ortopédia Helyreállító Sebészet. 1986. 29: 51-54. 3. Bíró V.: Kézsérülésekről röviden Algoritmusokban és képekben. Budapest. Melinda Kiadó. 2004. 4. Bíró V.: Kézműtétek színes atlasza. Budapest. Medicina. 2006. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 279

5. Bíró V., Gordán F.: Feszítőín sérülések a kézen. Orvosi Hetilap, 1973. 114: 610-612. 6. Bíró V., Mammel E., Zadravecz Gy., Vámhidy L.: A feszítőín sérülések kezelése a kézen. Magyar Traumatológia Ortopédia Helyreállító Sebészet. 1981. 24: 203-212. 7. Brown E. Z. Jr., Ribik C. A.: Early dynamic splinting for extensor tendon injuries. J. Hand Surg., 1989. 14A: 72-76. 8. Carl H. D., Forst R., Schaller P.: Reults of primary extensor tendon repair in relation to the zone of injury and pre-operative outcome estimation. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2007. 127: 115-119. 9. Cascells S. W., Strange T. B.: Intramedullary wire fixation of mallet finger. J. Bone Joint Surg. 1957. 39-A: 521-526. 10. Culp R. W.: Clinical application of early motion to extensor tendon repair. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 577-579. p. 11. Geldmacher J., Köckerling, F.: Sehnenchirurgie. München. Urban & Schwarzenberg. 1992. 12. Green D. P. (ed.): Operative hand surgery. 3th. ed. New York. Churchill Livingstone. 1993. 13. Iselin F.: Boutonnière deformity treatment. Immediate and delayed. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 580-583. p. 14. Mascharka Z.: Versorgung frischer Verletzungen der Strecksehnen an der Hand. Sportverletz. Sportschaden, 2007. 21: 83-87. 15. Mester S., Bíró V.: Tenodermodesis: eljárás a végízület feletti inveterált extensorín sérülések kezelésére. Magyar Traumatológia Ortopédia Helyreállító Sebészet. 1991. 34: 29-32. 16. Partecke B. D., Peterhof G.: Die Versorgung und Nachbehandlung von Strecksehnenverletzungen an der Hand. Unfallchirurg. 1998. 101: 807-812. 17. Renner A.: Feszítőín sérülések. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina. 2000. 589-596. p. 18. Renner A.: Feszítőín sérülések. Referátum. A Magyar Kézsebész Társaság 14. Kongresszusa és a Fiatal Kézsebészek Fóruma. Hajdúszoboszló. 2007. szeptember 6-8. 19. Renner A., Salacz T., Manninger J.: Fedett feszítőín sérülések kezelése rúgós és végperc sínnel. Magyar Traumatológia, Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 1971. 14: 89-94. 20. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. Budapest. Medicina. 1987. 21. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. 2. javított kiadás. Budapest. Literatura Medica. 1992. 22. Rouzand J-C., Allieu Y.: Rehabilitation for swan-neck deformities of the long digits occuring with rheumatoid arthritis. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 584-588. p. 23. Sántha A., Renner A.: Feszítőín pótlása protézis műtéttel egy időben. In: Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyűlése. Kecskemét. 1979. május 31. 420-426. p. 24. Schmidt H. M., Lanz U.: Chirurgische Anatomie der Hand. 2. Aufl. Stuttgart, New York. Thieme. 2003. 25. Snow J. W.: Use of a retrograde tendon flap in repairing a severed extensor tendon in the PIP joint area. Plast. Reconstr. Surg. 1973. 51: 555-558. 26. Tsuge K.: Atlas der Handchirurgie. Stuttgart. Hippokrates. 1990. 27. Tubiana R.: Surgical repair of the extensor apparatus of the fingers. Surg. Clin. North Am. 1968. 48: 1015. 28. Tubiana R.: Anatomy of the extensor tendon systems of the fingers. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 547-556. p. 29. Varga A., Manninger J., Renner A., Sántha E.: Az ujj végperc bázis abruptiójával járó fedett ínsérülések kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Helyreállító Sebészet. 1973. 16: 179-184. 30. Verdan C.: Primary and secondary repair of flexor and extensor injuries. In: Flynn J. E. (ed.): Hand Surgery. Baltimore. Williams & Wilkins. 1966. 31. Wilson R. L.: Management of acute extensor tendon injuries. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby. 1987. 32. Wilson R. L., Fleming F.: Treatment of acute extensor tendon injuries. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St.Louis. Mosby. 1997. 567-576. p. 280 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.

33. Windolf J.: Strecksehnenverletzungen der Hand. Unfallchirurg. 2006. 109: 659-669. 34. Zárai A., Börzsei V., Renner A., Zimmermann I.: Feszítőín sérülések a végperceken (Verdan 1., Wilhelm H-zóna). Kezelési módszerek, eredmények, nehézségek. A Magyar Kézsebész Társaság 14. Kongresszusa és a Fiatal Kézsebészek Fóruma. Hajdúszoboszló. 2007. szeptember 6 8. Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a., II. em.2. Tel.: 06 (72) 254 283 E-mail: biro.vilmos2@chello.hu MEGHÍVÓ 6. Magyar Német Lábsebészeti Szeminárium A Magyar és Német Lábsebészeti Társaság közös szervezésében Budapest, 2008. október 10 12. Alapkurzus Előadások és gyakorlat műcsontokon Nyelv: német, angol, magyarul beszélő instruktorok, vetítés: angol Részvételi díj: (csak a magyar résztvevőknek) 150 tagoknak; 200 nem tagoknak Haladó- és mesterkurzus (Az Alapkurzust végzettek részére) Előadások és műtéti gyakorlat (műcsontokon és kadaveren) Nyelv: német, angol, magyarul beszélő instruktorok, a vetítés nyelve: angol Részvételi díj: (csak a magyar résztvevőknek) 520 tagoknak; 570 nem tagoknak Helyszín: Semmelweis Egyetem, Igazságügyi Orvostani Intézet Budapest, IX. Üllői út 93. (Artotel szállodából transzfer) Kreditpont (tesztvizsgával): 40 Programszervezők: Dr. Ralph Springfeld, a Német Lábsebészeti Társaság elnöke Dr. Mády Ferenc doc. az MPLT alelnöke Prof. Dr. Nemes György, az MPLT elnöke Részletes program, tájékoztatás, jelentkezési űrlap kérés, jelentkezés: Robert Caceffo, Gesellschaft für Fusschirurgie e.v. Gewerbegebiet 18. D 82399 Raisting Tel.: 00-49-08807-949244; Fax: 49-8807-949245; E-mail: info@gffc.de; Internet: www.gffc.de Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 281