INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Klinikoradiológiai tanulmány Fedett stentek alkalmazása az arteria carotis interna extracranialis szûkületeinek ellátásában Szólics Alex, Vörös Erika, Sztriha László, Szikra Péter, Szólics Miklós, Palkó András Use of covered stents in the endovascular treatment of extracranial stenosis of the internal carotid artery BEVEZETÉS Az arteria carotis interna jelentôs szûkületeinek ellátásában egyre gyakrabban használt kezelési eljárás a stentbeültetés. A növekvô klinikai tapasztalat és kifinomult technikai eszközök használata folytán a nagy centrumokban kevesebb a periproceduralis komplikáció. A komplikációk kétharmada postproceduralis, amit túlnyomórészt a stent hálóján keresztül történô embolisatio okoz. Az embolisatio megelôzése céljára a fedett stent alkalmazása látszik a legmegfelelôbbnek. Tanulmányunkban a fedett stentek alkalmazásának és hosszú távú követésének eredményeit mutatjuk be a magas embologenitású, extracranialis arteria carotis interna szûkületek kezelésében. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Harminc beteg (22 férfi, nyolc nô, életkor 50 89 év, átlagéletkor 66 év) 30 arteria carotis interna stenosisát kezeltük 2002 és 2003 között, Symbiot (Boston Scientific) öntáguló, fedett stent beültetésével. Elôtágítást nem végeztünk, embolus-védôeszközöket nem használtunk. Utótágítás minden esetben történt. A betegeket klinikailag és ultrahanggal ellenôriztük, a beavatkozást követôen egy és hat hónap múlva, majd évente. EREDMÉNYEK A szûkületek mértéke 75%-tól a szubtotális okklúzióig terjedt. A stenosisok maximálisan 30 mm hosszúságúak voltak. A plakkok 70%-a ulcerált, illetve egyenetlen volt. Az arteria carotis interna szûkületek egyik esetben sem terjedtek be az arteria carotis communisba. Technikailag minden beavatkozás sikeres volt. A stenteket 2-3 mm-es pontossággal helyeztük be. Intraproceduralisan és az átlagosan 60,3±2,3 hónapos utánkövetés során nem következett be azonos oldali stroke vagy azzal összefüggô haláleset. Két esetben alakult ki szignifikáns restenosis, mindkettônél ballonkatéteres dilatációt végeztünk. KÖVETKEZTETÉS Tapasztalataink azt mutatják, hogy a fedett stent hatásos eszköz az intra- és postproceduralis embolisatio kivédésére a magas rizikójú, extracranialis arteria carotis interna szûkületek stentelése során. INTRODUCTION Significant stenosis of the internal carotid artery is frequently treated with stent placement. With growing clinical experience and usage of finer instrumentation, the incidence of periprocedural complications have reduced in larger centers. Two-thirds of the complications are postprocedural, due to the embolisation through the stent structure. Covered stents seem to be a good option against such embolisation. Our study demonstrates the efficiency, safety and feasibility of covered stent grafts, and the long term outcome of patients who underwent endovascular treatment of extracranial internal carotid artery stenoses, caused by highly embologenic plaques. MATERIALS AND METHODS Between 2002 and 2003, 30 patients (22 male, 8 female, aged 50-89yrs, mean: 66 yrs) with 30 internal carotid artery stenoses having ipsilateral symptoms and/or stenotic lesions caused by irregular or ulcerated soft plaques or restenosis were treated with self-expanding covered stents (Symbiot, Boston Scientific). Predilatation and protecting devices were not used. Postdilatation was applied in every patient. Mean followup was 60 months (range 57-66 months), by Doppler ultrasonography as well as clinical examination. RESULTS The degree of stenosis was found to range from 70% to subtotal occlusion. The plaque surfaces were irregular or ulcerated in 70%. The stenotic lesions were up to 30 mm in length. The narrowing of the internal carotid artery never extended to the common carotid artery. The technical success rate of stenting was 100%. The stents could be positioned with an accuracy of 2-3 mm. Periprocedurally, there were no neurological complications or deaths. During follow-up no strokes or stroke-related deaths occurred. Restenosis was found in two patients (6,6%) who underwent successful balloon dilatation. CONCLUSION Our experience indicates that the covered stent is an efficient periprocedural and postprocedural protecting device to prevent neurological complications due to embolizations caused by high-risk plaques in stenotic lesions of extracranial internal carotid artery. carotisstentelés, Symbiot, fedett stent, stentgraft, hosszú távú utánkövetés carotid artery stenting, Symbiot, covered stent, stentgraft, follow-up 34 Érkezett: 2007. december 20. Elfogadva: 2008. március 3.
DR. SZÓLICS ALEX (levelezô szerzô/correspondent), DR. VÖRÖS ERIKA, SZIKRA PÉTER, DR. PALKÓ ANDRÁS: Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika, Euromedic Diagnostics Szeged Kft./University of Szeged, Department of Radiology, Euromedic Diagnostics Szeged Ltd.; H-6720 Szeged, Semmelweis u. 6. E-mail: alexsolich@yahoo.com DR. SZTRIHA LÁSZLÓ: Szegedi Tudományegyetem Neurológiai Klinika/University of Szeged, Department of Neurology; Szeged DR. SZÓLICS MIKLÓS: Tawam/Johns Hopkins Hospital, Department of Neurology; Al Ain, United Arab Emirates Az arteria (a.) carotis interna (ACI) klinikailag jelentôs szûkületeinek ellátásában egyre gyakrabban használt kezelési eljárás a stentbeültetés 1 4. A növekvô klinikai tapasztalat és a kifinomult technikai eszközök használata révén a nagy centrumokban kevesebb a periproceduralis szövôdmény, azonban a postproceduralis komplikációk száma nem csökkent szignifikánsan 5. A szövôdmények kétharmada a beavatkozás után következik be, amit túlnyomórészt a stent hálóján keresztül történô embolisatio okoz 6. A carotisendarterectomia (CEA) során a plakk egésze kerül eltávolításra, a carotis stentelésénél ezzel szemben a plakkot hálós szerkezetû stent fedi le és préseli hozzá az érfalhoz, ezért a stenthálónak elég sûrûnek kell lennie ahhoz, hogy megakadályozza a stent rácsszerkezetén keresztül bekövetkezô peri- és postproceduralis embolisatiót. Úgy tûnik, hogy minél sûrûbb a stent hálója, annál kisebb mértékû peri- és postproceduralis embolisatio várható 6. Embolisatiomegelôzés céljára, éppen ezért, a fedett stent alkalmazása látszik a legmegfelelôbbnek, hiszen a fedett stentek kinyitásuk pillanatától elméletileg teljes védelmet biztosítanak 7. Egy új típusú coronaria-stentgraft 2002-ben megkapta a Conformité Éuropéene (CE) jelölést (Symbiot, Boston Scientific), így forgalomba kerülhetett az európai piacon 8. Az újítás lényege az volt, hogy a nyitott cellás nitinolstentet porózus, expandálható politetrafluoretilén réteggel fedték. Rövid idôn belül kiderült, hogy ennek az eszköznek nemcsak az intervenciós kardiológusok látják hasznát, hanem a neurointervenciós szakemberek is. Használták iatrogén ACI-aneurysma petrosus szakaszának endoluminalis ellátására 9, továbbá az ACI disszekáló aneurysmáinak kezelésére 10. Tanulmányunk célja a fedett stentek hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a fokozott embologenitású ACI-szûkületek endovascularis ellátása során, illetve a hosszú távú utánkövetés alatt. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK Intézetünkben 2002-tôl 2003-ig 283 stentelt beteg közül 30 beteg atheroscleroticus ACI-szûkülete esetében fedett stentet (Boston Scientific, Symbiot) ültettünk be, a helyi etikai bizottság engedélyével. A betegekre vonatkozó adatokat és rizikófaktorokat az 1. és 2. táblázat tartalmazza. A jelenlegi tanulmány beválasztási kritériuma 60 99%-os szimptomatikus vagy aszimptomatikus ACI-stenosis volt (ultrahangvizsgálat alapján), amelyet lágy vagy kevert plakk okozott (a szûkületek adatai a 3. táblázatban láthatók). A kizárási kritériumok a következôk voltak: stroke elôfordulása a beavatkozást megelôzô hat héten belül, a szûkült a. carotis interna ellátási területén lezajlott ischaemiás infarktus, amely után a beteg maradandó és javulást nem mutató neurológiai tünetekkel gyógyult, látható friss thrombus az a. carotis laesiójának területén, tumor okozta érkompresszió, valamint a páciens beleegyezésének hiánya. 1. táblázat. A betegek adatai Betegszám 30 Férfi/nô 22/8 Életkor 50 89 év Átlagéletkor±SD 66±8,8 év >80 év 2 (6,6%) Átlagos utánkövetés±sd 60,4±2,3 hó 2. táblázat. Rizikótényezôk Diabetes mellitus 8 (27%) Hypertonia 21 (70%) Hyperlipidaemia 21 (70%) Dohányzás 12 (40%) Stroke, TIA a kórtörténetben 18 (60%) TIA: tranziens ischaemiás attak M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(1 2):34 39. 35
3. táblázat. A szûkületek adatai Összes szûkület 30 (100%) Tünetet okozó szûkületek 18 (60%) A szûkület patomechanizmusa Primer atheroscleroticus 29 (97%) Restenosis CEA után 1 (3%) A szûkület foka Átlagos±SD 84%±7,5% 90% 14 (47%) Multiplex stenoocclusiv folyamatok 7 (23%) Ellenoldali ACI-okklúzió 4 (13%) Plakkmorfológia angiogramon Sima 10 (30%) Ulcerált/egyenetlen 20 (70%) ACI: arteria carotis interna; CEA: carotisendarterectomia A betegek vizsgálata A neurológiai vizsgálatokat egyetemünk neurológiai klinikájának munkatársai végezték. A stenosis mértékének megállapítására minden esetben duplex ultrahangvizsgálatot alkalmaztunk, a beavatkozás elôtt koponya-ct- vagy -MR-vizsgálat készült. A prae- és postproceduralis ellátás a beutaló intézményekben történt. Elôkészítés A thrombocytaaggregáció-gátlás a beavatkozás elôtt négy nappal kezdôdött (acetilszalicilsav 100 mg/nap plusz clopidogrel 75 mg/nap) és a beavatkozás után minimum négy hétig folytatódott. Ha az elôbbi elôkészítés elmaradt, a beteg a beavatkozás reggelén 100 mg acetilszalicilsavat plusz 300 mg clopidogrelt kapott. A betegek az egyéb gyógyszereiket megkapták kivéve az antihipertenzívumokat, a biguanidszármazékokat (metformin) és az alvadásgátló gyógyszereket. A beavatkozás elôtti kontroll-inr-nek (international normalized ratio) 1,7 alatt kellett lennie. Intraproceduralis ellátás Minden beavatkozást lokális anaesthesiában végeztünk. Az eszközöket az a. femoralis felôl vezettük be. Brachiocephalicus angiogramok készültek a laesio morfológiájának pontos megállapítására, az intracranialis erek leképezésére és a cerebralis kollaterális keringés vizsgálatára. A carotisstentelést standard technikával, protokoll szerint végeztük 11, 12, elôtágítást és emboluselfogó eszközöket nem alkalmaztunk. Az intervenció során a betegek 5000 nemzetközi egység heparint kaptak maximum két alkalommal. A beavatkozás során monitoroztuk a betegek vitális paramétereit, és figyeltük a neurológiai klinikai tüneteket. Bradycardia felléptekor intravénás atropint használtunk (maximum 2 mg-ig). A stentelést követôen kontrollangiogramok készültek a rekanalizáció sikerességének megállapítására, illetve a nagyobb intracranialis erek embolisatiójának kizárására. Utánkövetés A beavatkozás után 24 órával neurológiai kontrollvizsgálat történt, majd egy hónappal, hat hónappal és egy évvel késôbb, ez után évenként került sor kontrollvizsgálatra, amelyek alkalmával klinikai neurológiai, illetve nyaki Doppler-ultrahangvizsgálatot végeztünk. E REDMÉNYEK Mind a 30 beavatkozás sikeres volt. A stent pozicionálása annak kiszámítható viselkedése és minimális rövidülése miatt igen pontos volt, néhány esetben a pulzus- és respiratoricus mozgás miatt a stent a tervezett pozíciótól két-három milliméternyit eltért. Két esetben zártuk el intraproceduralisan az a. carotis externát (ACE), ami nem járt klinikai tünetekkel. Egy esetben az a. femoralis punkciója helyén álaneurysma alakult ki, amely sebészeti beavatkozást nem igényelt. Harminc napon belül komplikációt nem tapasztaltunk. Az átlagosan 60 hónapos utánkövetési idô alatt stroke vagy stroke miatti haláleset nem fordult elô. Két restenosisról számolhatunk be, egy esetben a beavatkozás után fél évvel, a másik esetben a stentelést követô negyedik évben alakult ki restenosis. Az 1. és a 2. ábrán egy betegünk jobb oldali, ulcerált ACI-stenosisa, majd a sikeres beavatkozás utáni kép látható. A 3,5 évvel az elsô beavatkozás után történt, ellenoldali ACI-stentelés során készült angiogramon (3. ábra) megfigyelhetô, hogy nincs restenosis, az ér egyenletes kontúrú. 36 Szólics Alex: Fedett stentek alkalmazása az artéria szûkületeinek ellátásában
1. ábra. Az arteria carotis interna ulcerált, egyenetlen stenosisa. Beavatkozás elôtti diagnosztikus angiográfia 3. ábra. Utánkövetés. A beavatkozás után 3,5 évvel készült angiográfiás képen látható, hogy nem alakult ki restenosis M EGBESZÉLÉS 2. ábra. Az arteria carotis interna stentbeültetése utáni angiográfiás kép. A Symbiot stent jó pozícióban van A stentbeültetés során felmerülô komplikációk közül a leggyakoribb és egyben a legsúlyosabb a distalis embolisatio. Az endovascularis ellátás minden lépése a vezetôkatéter (guideing) felvezetésétôl egészen az utótágításig potenciálisan embologen. A különbözô, distalis embolisatio ellen védô eszközök bevezetése csökkenti a periproceduralis akut ischaemiás komplikációk elôfordulását 2, 13. A védôeszközök célja a distalis embolisatio megakadályozása, azonban egyes tanulmányok szerint ezek sem nyújtanak teljes védelmet az embolisatióval szemben, és további komplikációk merülhetnek fel használatuk során, fôleg kevesebb gyakorlattal rendelkezô operatôr esetében 2. Az embolisatio nemcsak a beavatkozás közben, hanem az azt követô szakban is elôfordulhat, az emboluselfogó eszközök viszont csak intraproceduralis védelmet M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(1 2):34 39. 37
nyújtanak, a postproceduralis védelem teljes egészében a beültetett stenttôl függ 2, 6. A hálós szerkezetû stentek hátránya, hogy a háló rácsain keresztül a lefedett plakk egyes részei protrudálhatnak és leszakadva embolisatiót okozhatnak 6. Ebbôl a szempontból a legveszélyesebb esemény az utótágítás. Minél kisebb a cellaméret, annál kisebb az esély arra, hogy klinikailag is szignifikáns embolusszóródás következzék be 6. A jelenleg forgalomban lévô stentek cellaszerkezete és cellaméretei (1,08 11,48 mm 2 ) igen nagy szórást mutatnak. Az a. carotis interna szûkületek stentelésének célja 85%-ban az embolisatio kivédése és csak 15%-ban a hemodinamikai viszonyok javítása. A carotisrendszerben használt endovascularis stentek továbbfejlesztett változatai a coronaria- és az iliacarendszer stentjeinek, de amíg az utóbbi rendszerekben a keringés visszaállítása a cél, a carotisrendszerben a distalis embolisatio megakadályozása is igen fontos. Tehát az embologen plakk stabilitásának elérése érdekében a hemodinamikai elégtelenség megoldására kifejlesztett eszköz (stent) további módosítása, fejlesztése lenne célszerû. A plakk lefedésének eddig ismert leghatásosabb módja olyan eszköz használata, amely ötvözi az artériagraftok és az öntáguló stentek elônyös tulajdonságait. A jövôben tehát olyan eszköz kifejlesztése lenne célszerû, amely teljesen lefedi az embologen plakkot, megfelelô adottságokkal rendelkezik ahhoz, hogy biztonságosan átvezethetô legyen még a szubtotális stenosisokon is, és emellett lehetôség szerint megkíméli az a. carotis externát, bár tapasztalataink szerint, ha szükséges, az a. carotis externa feláldozható a beavatkozás során, mivel az ellátási terület rendkívül jó kollaterálishálózata jól kompenzálja a keringéskiesést. A fedett stenttel kapcsolatos elképzeléseinket támasztotta alá az a 2004-ben megjelent tanulmány is, amely in vitro kimutatta, hogy a fedett stent volt a leghatékonyabb embolisatiót megelôzô eszköz összehasonlítva öt további emboluselfogó eszközzel 7. Barbaros és munkatársai 2007-ben 12 beteg 13 ACI atheroscleroticus laesiójának fedett stenttel történt ellátásáról számoltak be. A 22 hónapos átlagos utánkövetési idô alatt két major stroke fordult elô a beavatkozás után két évvel, illetve két restenosist láttak el 14. Schillinger és munkatársai egy ígéretesnek tûnô randomizált vizsgálatot indítottak el, és összesen 14 betegnél alkalmaztak fedett stentet, viszont vizsgálatukat három restenosis fellépte miatt megszakították 15. Vizsgált eredményeinkben sem intra-, sem postproceduralis ipsilateralis stroke nem fordult elô. Ennek alapján ígéretesnek tartjuk ezt az eszközt az embolisatiós szövôdmények kivédésében, amelyek a carotisszûkületek endovascularis ellátásának legfôbb hátrányát képviselik. Saját hosszú távú követési eredményeink a magas restenosisrátát nem igazolták. Az átlagosan 60 hónapos utánkövetési idô alatt két betegnél tapasztaltunk restenosist. Ez feltehetôen annak köszönhetô, hogy a Symbiot szövetbarát. Symbiot stent beültetése esetén az intima valószínûleg kevésbé károsul, mivel 80 mikrométeres pórusain keresztül a diffúzió akadálytalan, így szemben a perifériás PTFE graftokkal sokkal kisebb az esély steril gyulladás kialakulására. K ÖVETKEZTETÉSEK A fedett stentek intra- és postproceduralis védôeszközként alkalmazhatók olyan esetekben, amelyekben az embolisatio várhatóan magas arányt ér el. A fedett stentek fejlesztésével várhatóan tovább csökkenthetôk a peri- és postproceduralis komplikációk, és ez hozzájárul a stentbeültetés mielôbbi széles körû elfogadásához a carotisstenosisok kezelésében. További vizsgálatok szükségesek a fedett és hálós szerkezetû stentek, valamint a fedett stentek és embolusvédô eszközök alkalmazásával szerzett tapasztalatok összevetésére. Irodalom 1. Wholey MH, Al-Mubarak N. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:259-66. 2. Cremonesi A, Menetti R, Setacci F, et al. Protected carotid stenting: clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003; 34:1936-41. 3. Kastrup A, Grotschel K, Krapf H, Brehem BR, Dighgans J, Schulz JB. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: A systematic review of literature. Stroke 2003;34:813-9. 4. Bosiers M, Peeters P, Deloose K, Verbist J, Sievert H, Sugita J, et al. Does carotid artery stenting work on the long run: 5-year results in high-volume centers (ELOCAS Registry). J Cardiovasc Surg (Torino) 2005;46:241-7. 5. Cremonesi A, Setacci C, Manetti R, DeDonato G, Setacci F, 38 Szólics Alex: Fedett stentek alkalmazása az artéria szûkületeinek ellátásában
Balestra G, et al. Carotid angioplasty and stenting: lesion related treatment strategies. Euro Intervention 2005;1:289-95. 6. Bosiers M, et al. Does free cell area influence the outcome in carotid artery stenting? Eur J Vasc EndovascSurg 2007;33: 135-41. 7. Müller-Hülsbeck S, Hüsler E, Schaffner S, et al. An in vitro analysis of a carotid artery stent with a protective porous membrane. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1295-1305. 8. Boston Scientific announces CE Mark for Symbiot covered stent system. Boston Scientific Press Release 2002/05/28. 9. Alexander MJ, Smith TP, Tucci DL. Treatment of an iatrogenic petrous carotid artery pseudoaneurysm with a Symbiot covered stent: technical case report. Neurosurgery 2002;50(3): 658-62. 10. Mukherjee D, Roffi M, Bajzer C, Yadav JS. Endovascular treatment of carotid artery aneurysms with covered stents. Circulation 2001;104(24):2995. 11. Vitek JJ, Roubin GS, Al-Mubarak N, New G, Iyer SS. Carotid artery stenting: technical considerations. Am J Neuroradiol 2000;21:1736-43. 12. Carotid Artery Stenting. First consensus document of the ICCS-SPREAD Joint Committee. Stroke 2008;39:e21. Online: November 29, 2007, doi: 10.1161/STROKEAHA. 107.499459 13. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy; A Cochrane Systematic Review of the randomized evidence. Stroke 2005;36:905. 14. Cil B, Peynircioglu B, Geyik S, et al. Exclusion of atherosclerotic plaque from the circulation using stent-grafts: Alternative to carotid stenting with a protection device? Cardiovasc Intervent Radiol 2007;1740-59. 15. Schillinger M, Dick P, Wiest G, et al. Covered versus bare self-expanding stents for endovascular treatment of carotid artery stenosis: a stopped randomized trial. J Endovasc Ther 2006;13:312-9. ULTRAHANG ÉS ONKOLÓGIA Tudományos ülés és a General Electric készülékbemutatója 2008. április 25., Budapest, Nagyvárad téri Elméleti Tömb Az MRT ultrahangszekciójának hagyományos tavaszi, budapesti tudományos ülése fontos és nagyon sokakat érintô témát vesz célba: Mi a szerepe ma az ultrahang-diagnosztikának a daganatok felismerésében és a kezelések követésében? Az összefoglaló elôadások a módszer elônyeit és korlátait tekintik át, természetesen csak néhány daganatfajtára vonatkozóan. A miniszimpóziumra kiváló radiológus és onkológus elôadókat kértünk fel: Gôdény Mária (Országos Onkológiai Intézet), Petrányi Ágota (László Kórház, Onkológia), Baranyai Tibor (Soproni Erzsébet Kórház). Nagy örömünkre, a bostoni Harvard Egyetem két radiológus professzora is elôadást tart: Carol Benson és Peter Doubilet. C AROL B ENSON A bostoni Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School radiológus professzora, az ultrahangrészleg vezetôje. Ebben a kórházban több mint 20 éve dolgozik, nagyszámú ultrahangtémájú publikációja, szakkönyvei és elôadásai révén világszerte ismert szaktekintély. Az ultrahang-diagnosztika minden területét mûveli, fô érdeklôdési területe a kismedencei szervek és a magzati vizsgálatok diagnosztikus és terápiás vonatkozásai. Ettôl az évtôl kezdve Benson professzor az AIUM elsô társelnöke. A petefészek-daganatokról fog elôadást tartani. P ETER D OUBILET Érdekes pályakezdés: matematikai és orvosi diplomát szerzett a bostoni Massachusetts Institute of Technology-n, a Harvard Egyetemen, illetve a montreali McGill Egyetemen. A bostoni Brigham and Women s Hospital-ban három évtizede dolgozik, jelenleg a radiológiai osztály helyettes tanszékvezetôje. Gazdag publikációs aktivitását számos könyv és közlemény jelzi, elsôsorban a nôi és férfi kismedence, a terhességi ultrahang-diagnosztika és a pajzsmirigy-diagnosztika területén. Fejezeteit a világszerte használt, alapvetô ultrahang-monográfiákban olvashatjuk. Jelen témája a pajzsmirigygöbök ultrahang-diagnosztikája lesz. A tudományos üléshez hagyományosan kvíz, esetbemutatás és a GE készülékbemutatója csatlakozik. A konferencia további részletei az MRT honlapján olvashatók (www.socrad.hu) dr. Harkányi Zoltán M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(1 2):34 39. 39