VÁLASZ OPPONENSI VÉLEMÉNYRE. Bíráló: Prof. Dr. Jánosi András egyetemi tanár, amta doktora



Hasonló dokumentumok
Tisztelt Professzor Úr!

Szívelektrofiziológiai intervenciók magas prevalenciájú kardiális kórképekben IV.1.1. Kezdeti eredmények CB katéterrel végzett tüdővéna izolálással

OPPONENSI VÉLEMÉNY. Dr. Csanádi Zoltán. Szívelektrofiziológiai intervenciók magas prevalenciájú kardiális kórképekben. című MTA doktori értekezéséről

SZÍVELEKTROFIZIOLÓGIAI INTERVENCIÓK MAGAS PREVALENCIÁJÚ KARDIÁLIS KÓRKÉPEKBEN

SZÍVELEKTROFIZIOLÓGIAI INTERVENCIÓK MAGAS PREVALENCIÁJÚ KARDIÁLIS KÓRKÉPEKBEN

A krónikus szívelégtelenség korszerű kezelése. Nyolczas Noémi MH Egészségügyi Központ Kardiológiai Osztály

IV. Elektrofiziológia és PM terápia

Újabb megfigyelések beültethető cardioverter defibrillátor és reszinkronizációs eszközös terápia hosszabb távú utánkövetése során

ICD alapok. Single Coil. Elektródák. ICD kezelés és utánkövetés 2013 SVC COIL. SVC Tekercs Coil RV COIL. RV Tekercs. Transzformátor 750 V-ig

Szívelégtelenség Napok 2010 (A szívelégtelenség aktuális kérdései)

Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban. DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia

Szívelégtelenség Napok január Hajdúszoboszló. 10:00 10:15 A konferencia megnyitása (Prof Dr Merkely Béla, Dr Nyolczas Noémi)

A pitvari remodeling és a következményes pitvari tachyaritmiák jellemzői. PhD tézis összefoglaló. Dr. Kohári Mária. Témavezető: Dr.

(Csütörtök)

Dr. Ambrózay Éva Dr. Serfőző Orsolya Dr. Lóránd Katalin

SZEPTEMBER 28. (CSÜTÖRTÖK)

Egyszerűsített pitvarfibrilláció ablációs technikák értékelése a klinikai siker és a biztonságosság alapján

ÉLETMINŐSÉG ÉS KÖLTSÉGEK A KÖZÉP- ÉS SÚLYOS FOKÚ PSORIASISOS BETEGEK KÖRÉBEN

ARITMIA ÉS PACEMAKER KONGRESSZUS. PÉCS, szeptember

Hipertónia regiszter, mint lehetséges eredmény indikátorok forrása

15:30-19:00 Szekciók a Wunderlich Lovagteremben

Stroke. Amit tudni akarsz a vérzésről.. Bereczki D 1, AjtayA 1, Sisak D 1, OberfrankF 2

SZÍVRITMUSZAVAROK KORAI ÜTÉSEK SUPRAVENTRIKULÁRIS TACHYARITMIÁK JUNKCIONÁLIS ARITMIÁK VENTRIKULÁRIS TACHYARITMIÁK ÁTTEKINTÉS

Újdonságok a kardiológiai képalkotásban üléselnök: Prof. Dr. Forster Tamás D.Sc.,

Caronax - 4 féle gombakivonatot tartalmazó étrend-kiegészítő

Posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulásának, prediktív faktorainak és rekurrenciájának vizsgálata korai kardiológiai rehabilitációs kezelés során

30/09/2015 (Wednesday) Venue: Rector s Office - Ceremonial Hall

Bifázisos klinikai összegzés

GNTP. Személyre Szabott Orvoslás (SZO) Munkacsoport. Kérdőív Értékelő Összefoglalás

Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban. Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen

A pitvarfibrilláció gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése

Új orális véralvadásgátlók

A szűrővizsgálatok változó koncepciója

tovább fejlesztése, az ellátás technikájának és eredményességének javítása a vérző betegek részletes epidemiológiai analízisétől remélhető.

Gyógyszeres kezelések

Aorta stenosis, a probléma jelentősége

Szupraventrikuláris aritmiák mechanizmusa és katéter ablációs kezelése. Csanádi Zoltán DEOEC Kardiológiai Intézet

Doktori tézisek. Dr. Erdei Tamás 1. BEVEZETÉS. Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola. Budapest 2014

Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság évi Kongresszusa AZ ALSÓVÉGTAGI PERIFÉRIÁS VERŐÉRBETEGSÉG ELŐFORDULÁSA HEVENY MYOCARDIALIS INFARCTUSS

A BEGONIA JELENTŐSÉGE A GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁS JÓ GYAKORLATÁBAN. dr. Bezsila Katalin DEMIN XV május 29.

Szívelégtelenség Napok január Hajdúszoboszló

ARITMIA ÉS PACEMAKER NAPOK

Egészségnyereség életminőség

III. évfolyam projektmunka: Betegek terápiás nyomonkövetése együttműködésben a háziorvossal december 5.

Kardiális Reszinkronizációs Terápia: jelen gyakorlat, implantációs technikák fejlesztése, kamrai arrythmiákra gyakorolt hatás és új indikációk

AZ EGÉSZSÉGESEN ÉS A FOGYATÉKOSSÁG NÉLKÜL LEÉLT ÉVEK VÁRHATÓ SZÁMA MAGYARORSZÁGON

Európában és az USA-ban évente a hirtelen szívhalál

Invazív méhnyakrákos esetek az előzmények tükrében

IV. melléklet. Tudományos következtetések

V. Elektrofiziológia és PM terápia

Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában. Koszta György DEOEC, AITT 2013

Antikoaguláció a hétköznapokban: az EHRA 2018 Útmutató ajánlásai hogyan ültethetők át a klinikai gyakorlatba?

Szkizofrénia. Bitter István Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

XI. Aritmia és Pacemaker Napok

Kutatás-fejlesztési adatok a PTE KFI stratégiájának megalapozásához. Országos szintű mutatók (nemzetközi összehasonlításban)

Eszméletvesztés diagnózisa a távolból

Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye alapján jött létre.

Az akut koronária eseményt 1 évvel követő életminőség

OPPONENSI VÉLEMÉNY. Nagy Gábor: A környezettudatos vállalati működés indikátorai és ösztönzői című PhD értekezéséről és annak téziseiről

Betegek terápiás nyomon követése együttműködésben a háziorvossal szakgyógyszerészi projektmunka kérdőív

Diasztolés diszfunkció és szívelégtelenség elemzése integrált Doppler echocardiográfiával

Thrombolytikus kezelés ajánlásai alsó és felső végtagi mélyvénás thrombozisban

Kérdőíves elemzés a Fecskepalotáról

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZPONT HONVÉDKÓRHÁZ GYAKORLÓ KÓRHÁZ SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÓ CENTRUM SZEPSZIS MUNKACSOPORT

Dr. Nagy Endre egyetemi tanár opponensi véleményére adott válasz

2. Az R1. 2. számú melléklete az 1. melléklet szerint módosul. b) 2. pontjában a 120 szövegrész helyébe a 132 szöveg,

Heveny szívelégtelenség

Hivatalos Bírálat Dr. Gődény Mária

IV. melléklet. Tudományos következtetések

A gyógyszerek okozta proaritmia - A repolarizációs rezerv jelentősége

A Ritka Betegség Regiszterek szerepe a klinikai kutatásban Magyarósi Szilvia (SE, Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete)

Billenőasztal teszt szerepe az ismeretlen eredetű syncope diagnosztikájában. Dr. Pántlik Róbert Dr. Balogh Gábor Dr.

CYP2C19 polimorfizmusok szerepe a clopidogrel rezisztencia vizsgálatában iszkémiás stroke-on átesett betegekben

TNBC ÚJDONSÁGOK. Dr Kocsis Judit

EREDETI KÖZLEMÉNY EREDETI KÖZLEMÉNY. Régi és új orális antikoagulánsok hazai alkalmazása pitvarfibrillációban

Véralvadásgátló kezelés elektrofiziológiai beavatkozások során

ÁLLATOK KLINIKAI VIZSGÁLATAI

POSZT-RESZUSZCITÁCIÓS ELLÁTÁS

Program IX. Aritmia. Pacemaker Napok. Balatonfüred, Hotel Flamingó szeptember

A klinikai vizsgálatokról. Dr Kriván Gergely

Betegregiszterek a terápiaeredményesség elérése érdekében

DOKTORI TÉZISEK DR. DÉZSI CSABA ANDRÁS SEMMELWEIS EGYETEM ELMÉLETI ORVOSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA

Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája. Dr. Merkely Béla

Mélyvénás trombózis és tüdőembólia

V Á L A S Z. 1. A szív és érrendszeri betegségek és az összhalálozás 30%-a, évente 17 millió ember. Ez milyen populációra vonatkozik?

Orvostájékoztató urológusoknak. Erektilis Diszfunkció Lökéshullám terápia (EDSWT)

A korai magömlés diagnózisa és terápiája (ISSM 2014-es ajánlása alapján) Dr. Rosta Gábor Soproni Gyógyközpont

4/24/12. Regresszióanalízis. Legkisebb négyzetek elve. Regresszióanalízis

A TTEKG rendszer integrálása a hazai szívcentrumok akut infarktus ellátási rendszerébe. Dr. Szabó György

SZTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Igazgató: Dr. Varró András egyetemi tanár

Ph.D. TÉZISEK 1. BEVEZETÉS

Fentiek alapján javaslom az értekezés nyilvános vitára bocsátását és a Jelölt számára az MTA doktora fokozat odaítélését.

A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNOSZTIZÁLÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON

kompetenciakompetenciakompetenci akompetenciakompetenciakompeten ciakompetenciakompetenciakompete nciakompetenciakompetenciakompet

1. ábra: Az egészségi állapot szubjektív jellemzése (%) 38,9 37,5 10,6 9,7. Nagyon rossz Rossz Elfogadható Jó Nagyon jó

A 2009-es év országos átlaga megegyezik, a fenntartói 4% csökkenést mutat, az iskolai eredmény viszont 2%-kal jobb a tavalyinál.

MAÉT, Szombathelyi Angiológiai Napok, június

A harkányi gyógyvízzel végzett vizsgálataink eredményei psoriasisban között. Dr. Hortobágyi Judit

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Antitrombotikuskezelés kezelés alsó végtagi intervenció után

Átírás:

1 VÁLASZ OPPONENSI VÉLEMÉNYRE Bíráló: Prof. Dr. Jánosi András egyetemi tanár, amta doktora (Értekezés: Csanádi Zoltán: Szívelektrofiziológiai intervenciók magas prevalenciájú kardiális kórképekben) Tisztelt Professzor Úr! Mindenekelőtt köszönetemet fejezem ki doktori értekezésem részletes bírálatáért. Köszönöm munkásságom méltatását továbbá a dolgozatommal kapcsolatban megfogalmazott elismerő szavakat és annak összességében kedvező megítélését, a gondolkodásra ösztönző észrevételeket, kérdéseket. Az opponensi véleményben megfogalmazott kritikai észrevételekre, kérdésekre azok elhangzásának sorrendjében válaszolok: A szerző a bevezetés első részében a katéterabláció lehetőségét tárgyalja pitvarfibrillációban. Ennek kapcsán azt írja a disszertáció 8. oldalán: A ritmuskontroll mai napig leghatékonyabb gyógyszeres lehetősége az amiodaron például mellékhatásai miatt 1-2 évnél hosszabb távú alkalmazást a betegek többségében nem tesz lehetővé. Ismeretes, hogy az amidodaron kezelést a mellékhatás/hatástalanság miatt sokszor kényszerülünk abbahagyni, de hogy erre a betegek többségében sor kerülne nem általánosan elfogadott, célszerű lenne ha van ilyen adat, akkor a közleményre hivatkozni kellene. Az amiodaron mellkékhatások miatti elhagyásának gyakoriságáról friss adat valóban nem áll rendelkezésre. A European Myocardial Infarct Trial (EMIAT; The Lancet 1997; 349: 667-74) vizsgálatban 2 év alatt a betegek

2 38,5%-a hagyta el a gyógyszert. A Canadian Trial of Atrial Fibrillation (N Engl J Med 2000; 342:913-920) vizsgálat 201 pitvarfibrilláció miatt Amiodarone-nal kezelt betege közül 18 % hagyta el a gyógyszert mellékhatás miatt az átlagosan 16 hónap utánkövetés során. Irodalmi adatot, amely azt alátámasztaná, hogy a betegek több mint fele mellékhatás miatt abba hagyja az amiodaron szedését valóban nem találtam. A betegek többségében megfogalmazást saját tapasztalatom sugallta, de valóban helyesebb lett volna a betegek jelentős részében kifejezés használata. Kezdeti eredmények CB katéterrel végzett tüdővéna izolálással fejezetben 55 beteg adatairól számol be. A demográfiai adatokat ismertető 2. táblázatban a számok mellől hiányzanak jelölések pl. életkornál év, ejectiós frakciónál %, bal pitvari átmérőnél a mm. A jelölések valóban hiányoznak, ezek az életkor esetén éveket, hipertonia esetén Hgmm-t, bal kamrai EF esetén %-t, a bal pitvari átmérők esetén mm-t jelentenek. Az eredményesség megítélésének jelentőségét nagymértékben csökkenti, hogy az 55 beteg közül csak 34-nél (61%) állt rendelkezésre adat a 6 hónapos utánkövetés időpontjában.kezdeti eredmények multipoláris fázisos RF ablációval sajnálatos, hogy ebben a vizsgálatban sem sikerült az egyébként is kis számú beteg utánkövetését kielégitő mértékben megvalósítani (39 beteg közül 24-nél állt rendelkezésre adat 6 hónappal a beavatkozás után). A CB katéterrel és a multipoláris fázisos RF ablációval végzett tüdővéna izolálásról közölt eredményeink valóban korlátozott számú betegen alapulnak, különösen a 6 hónapos utánkövetés adatai, amelyek még csak 34 illetve 24 betegen álltak rendelkezésre. A kezdeti tapasztalatok mielőbbi közlésével célunk az

3 általunk ígéretesnek tartott módszerek megismertetése volt a hazai kollégákkal. Ez a törekvés az egy-egy új ablációs módszerrel kapcsolatban megjelent nemzetközi publikációk esetén is megfigyelhető, ahol általában a miénkhez hasonló esetszámokkal találkozhatunk, különösen az egy centrumból származó közlések esetén. A CB ablációk esetén (ld. 22. táblázat) az első single-center reportokban a betegszámok 27 (Chun), 40 (Malmborg), 57 (Van Belle) voltak, a fázisos RF ablációval (Boersma, ref. 37) kapcsolatos első közlés 98 betegről számol be 6 hónapos követéssel. A tanulási görbe hatása a beavatkozási paraméterekre és a hosszú távú eredményekre multipoláris, fázisos RF ablációk során A tanulási fázist a szerző 3 harmadra osztotta, minden harmadban 44 beteg szerepelt. Megállapítja, hogy a PV izoláció eléréséhez szükséges RF alkalmazások száma a gyakorlattal szignifikánsan csökkent, és az átvilágítási időkben szignifikáns csökkenés mutatkozott. A pitvari aritmiamentes túlélés AAD szedése nélkül 12 hónap elteltével 68%, 75% és 70,75% volt a 3 csoportban. Nem derül ki azonban, hogy milyen arányú volt a három betegcsoportban az utánkövetési arány. Az ebben a vizsgálatban szereplő mind a 132 beteg 1 éves utánkövetésének eredménye rendelkezésre állt, ez beválogatási követelmény volt a vizsgálatban. Hosszú távú hatékonyság CB, majd fázisos RF ablációval végzett tüdővéna izolálás után Ebben a vizsgálatban 87 gyógyszerrezisztens paroxizmális vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen végzett CB ablációt. Adós marad a szerző annak meghatározásával, hogy mit tekintett gyógyszer rezisztenciának.

4 Gyógyszerrezisztenciának tekintettük a legalább 1 antiaritmiás gyógyszer (Vaughan Williams osztály I vagy III) tartós szedése ellenére rekurráló, a beteg számára panaszt okozó, dokumentált pitvarfibrillációt. CB és multipoláris fázisos RF ablációk során keletkező mikroembolizáció vizsgálata intracardiális echocardiográfiával és transcraniális Dopplerrel A szerző ebben a vizsgálatban 34 beteg 35 beavatkozásának adatait ismerteti. Az olvasó számáragondot jelent, hogy ugynezen fejezetben a 13. táblázat 38 beteg adatait tartalmazza. A 13. táblázatban a CRYO oszlop tetején szereplő 13-as szám elírás, valójában 10 beteg adatait tartalmazza, alatta a nemek megoszlását már helyesen, ffi/nő 8/2 tüntettük fel. Ugyancsak problémás, hogy a PVAC magas ACT alcsoportban a betegek közel fele K vitamin antagonista kezelésben részesült ugyanakkor a CHADS2 score átlaga 0,8. PF miatt végzett katéterablációk során a periprocedurális antikoaguláns kezelés azokon a betegeken is kötelező, akik CHADS2 vagy CHADS2-VASC score-ja alacsony, ezért non-valvuláris pitvarfibrillációjuk önmagában nem képezné a tartós orális antikoagulálás indikációját. Vizsgálataink idején még mind a nemzetközi, mind saját gyakorlatunk heterogén volt a preprocedurális antikoagulálás mikéntjét illetően, mostanra egyértelmű ajánlás a K vitamin antagonista folyamatos, megszakítás nélküli alkalmazása abláció előtt legalább 1 hónapon keresztül. Az újabb, direkt orális anticoagulánsokkal kapcsolatos vizsgálatok folyamatban vannak.

5 Procedurális változások és a fázisos RF generátor szoftver módosítás cerebrális mikroembolizációra gyakorolt hatása; összehasonlítás CB és multipoláris irrigált RF ablációval Ebben a vizsgálatban 89 beteg adatait dolgozta fel, akiket 5 csoportba osztott. A legkisebb betegszámú betegcsoportba 7 beteg tartozott. A 15. táblázatban ezen betegcsoportok klinikai adatait szemlélteti, a pitvarfibrillációs típusának, az egyes társbetegségek arányát tünteti fel abszolut számban ill. százalékban. A százalék elhagyása kívánatos lenne, mivel nyilvánvaló, hogy 7 betegnél százalékos megoszlást feltüntetni nem szerencsés. Egyetértek Jánosi Professzor Úrral, hogy ilyen eset számok mellett valóban nem szerencsés % értékeket feltüntetni az abszolut számok mellett. Aritmia profil monomorf KT miatt végzett ICD implantáció után Felmerül a kérdés, hogy a ATP hatékonysága a mkt terminálásában a KT morfológiájától vagy az alapbetegségtől függ-e? Érdekes felvetés, amire azonban biztos választ sem saját sem az irodalomban elérhető adatokból nem tudok adni. Maga a morfológiai változékonyság mutatott trend-szintű összefüggést az etiológiával, amennyiben az iszkémiás eredetű VT-k tünnek stabilabb -nak, arányuk 1 morfológia esetén 83 %, 2 morfológia esetén 67 %, 3 morfológia esetén 56 %, a nem iszkémiás háttér patológia ezzel ellentétes arányban növekszik. Érdemesnek látszik tehát jővőbeni vizsgálataink kiterjesztése az ATP hatékonyságának vizsgálatára az etiológia függvényében is. Sajnos a 19. táblázatban ismételten előfordul az a gond, hogy igen kicsi számú betegnél százalékos megoszlást tüntet fel. A korábbihoz hasonlóan itt is egyetértek a felvetéssel.

6 A szerző a fenti eredmények alapján- a mkt miatt végzett ICD terápia végzéséhez több nagyon fontos, konkrét gyakorlati útmutatással szolgál. Jó lett volna azonban jobban definiálni, a szoros ellenőrzés mibenlétét. Eredményeink egyértelművé teszik, hogy egy, az ICD implantált beteg populáción belül is különösen problémás kohorszról beszélhetünk. A szorosabb ellenőrzés mibenlétét általánosítani aligha lenne helyes, ennek betegre szabott megítélése a kezelőorvos feladata marad, azonban a beteg folyamatos, otthonában történő monitorozására alkalmas telemetriás ICD rendszerek elterjedését (örvendetesen hazánkban is) olyan lehetőségnek tartom, amit ezeknél a betegeknél feltétlenül érdemes kihasználni. után A Seattle Heart Failure Model prediktív értéke reszinkronizáció Kérdésem, hogy mi az oka annak, hogy ilyen magas arányban végeztek szívelégtelenségben eszközös kezelést, és az off-label arány megfelel-e a nagy elektrofiziológiai laboratóriumok gyakorlatának? Érdekes lett volna megvizsgálni, hogy a hagyományos indikációs csoportban és az off label csoportban milyenek voltak a túlélési viszonyok. Ez annál is inkább érdekes lett volna, mivel az off label betegcsoportban a SHFM modell szignifikánsan jobban működött. A CRT implantáció off label indikáció alapján széles körben alkalmazott gyakorlat volt a legtöbb centrumban. Nálunk az off label alkalmazás legygyakrabban vagy a NYHA funkcionális osztály liberálisabb megítélését jelentette (tehát nem csak a vizsgálataink idején még érvényes vezérfonalak szerinti III- IV stádiumú betegeket vontunk be) vagy a bal kamrai EF 35 % alatti értékét

7 nem követeltük meg minden esetben, amennyiben a betegnek széles bal Tawara szárblockja volt. Ami a mortalitást illeti, a nem klasszikus indikációval történt beültetések után 137 beteg közül 9, a klasszikus indikáció alapján kezelt 265 beteg közül 58 halt meg, a különbség erősen szignifikáns (Fischer exact teszt p<0,0001). Ez azonban várható is, hiszen ezeknek a betegeknek vagy a NYHA stádiumuk vagy a BK EF-juk (vagy mindkettő) kiinduláskor kedvezőbb. Végül ismételten szeretném megköszönni Jánosi András professzor úrnak tudományos eredményeink elismerését és a munkámmal kapcsolatos valamenynyi kritikai észrevételt. Dr. Csanádi Zoltán egyetemi tanár Debrecen, 2015. november 12.