A kardiológiai betegek preoperatív ellátása: ideiglenes PM-kezelés, indikációk, preoperatív PM kezelés Dr. Mühl Diana 2008.jún. 02-05.
Műtéti típusok Akut Elektív Halasztható sürgősségű (6-24 órán belül) MRTG, echo Elektív id PM Nem halasztható Kivizsgálásra nincs idő (csak EKG, fizikális vizsgálat ) Sürgősségi id PM Kivizsgálásra és előkészítésre van idő Végleges PM
Score rendszerek ASA (American Society of Anesthesiology 1963) beosztás - eddig a legjobb Total mortality rate per 10,000 anesthetics was 1.6 for ASA I, 5.4 for ASA II, 50.1 for ASA III, 537.4 for ASA IV and 1989 for ASA V (test for trend, p<0.0001). Perioperative Mortality: A Systematic Review of Observational and Randomized Trials Bainbridge, Arango, Martin, Cheng, (ASA Annual Meeting Abstracts, 2007, San Francisco). Kardiális rizikó felmérésére nem alkalmas
Kritériumok Kórelőzmény Pontszám 70 év feletti életkor 5 AMI 6 hónapon belül 10 Fizikális vizsgálat Galoppritmus vagy vena jugularis pulzáció 11 Aortastenosis 3 EKG-jelek A sinustól eltérő ritmus vagy pitvari ES-ek 7 Kamrai ES-ek (5/perc) bármikor korábban 7 Általános állapot PaO 2 60 Hgmm, PaCO 2 50 Hgmm vagy se-k + 3,0 mmol/l, HCO 3-20 mmol/l vagy karbamid 18 mmol/l, Kreat. 260 mol/l, vagy magas GOT, krónikus májbetegség vagy nem cardialis okból felvett beteg Műtét Goldman score Hasűri, mellűri vagy aortaműtét 3 Sürgős műtét 4 Összesen 53 3
Goldman score csoport pontszám életet veszélyeztető komplikációk halálozás I 0-5 0,7 0,2 II 6-12 5 1,5 III 13-25 11 2,3 IV 26-53 22 56! Hátrány: echos paramétereket nem vonta be, bonyolult Detsky's Modified Cardiac Risk Index Goldman score módosított változata
A fokozott perioperatív cardiovascularis rizikó jósló jelei A kockázat mértéke Jelentős Közepes Állapotjellemző instabil coronariaszindróma akut myocardialis infarktus dekompenzált szívbetegség szignifikáns aritmia (ventricularis vagy supraventricularis) súlyos billentyű betegség mérsékelt angina pectoris korábbi myocardialis infarktus kompenzált szívbetegség diabetes mellitus renalis insufficientia Mérsékelt magas életkor EKG-eltérés (pl. bal kamrai hypertrophia) arrhythmia (pl. pitvarfibrillatio) csökkent keringési tartalékkapacitás stroke az anamézisben artériás hypertonia Aneszteziológiai ambulancia: Az Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Szakmai Kollégium Ajánlása, Aneszt. Int. Ter., 2006, 36(Suppl 2), 55-61.
Klinikai kockázati tényezők Major tényezők Instabil coronaria syndroma (CCS III- IV, postinfarctis stb) Magas fokú pitvar-kamrai block Symptomas arrhythmia Decompenzált CHF Nagyfokú vitium Intermedier tényezők Enyhe angina (CCS: I-II) Lezajlott AMI Kompenzált vagy korábbi szívelégtelenség Diabeteg mellitus Minor tényezők Idős kor EKG eltérés (BTSZB, normofrekvens pitvarfibrillatio stb) Gyenge terhelhetőség Korábbi apoplexia Kezeletlen hypertónia Kardiológiai kivizsgálás szükséges nem akut esetben ACC/AHA Guideline Update on perioperative Circulation 2002; 105:1257-67
A 12-elvezetéses nyugalmi EKG indikációs osztályai I. osztály: angina pectoris közepes vagy nagy rizikójú betegnél közepes vagy nagy rizikójú műtét esetén II. osztály: tünetmentes diabeteses beteg coronaria revascularisatio utáni beteg tünetmentes 45 év feletti férfi több mint 2 kísérőbetegséggel tünetmentes 55 év feletti nő több mint 2 kísérőbetegséggel korábbi hospitalizáció cardialis okból III. osztály: rutin tesztként tünetmentes betegnél, akinél alacsony rizikójú műtét történik
Vezetési zavarok Pitvar-kamrai (AVB): a/ I fokú AVB: PR>200ms normofrekvencia mellett. AVN és His köteg vezetése meglassult. Ok: ionzavar, gyógyszer (digoxin, antiarrhythmiás szerek, vezető rendszer hypoxiája stb). Terápia nincs, de bizonyos gyógyszerek adása megfontolandó! b/ II fokú AVB: Mobitz I típus/wenckebach periodicitás: PR fokozatosan nyúlik, majd QRS kimarad. Jelentősége I fokú AVB-nek megfelelő. Mobitz II típus: PR állandó (lehet megnyúlt!), majd 1 QRS kimarad. Veszélyes, infra HIS blockra utal. Monitorozás, kardiológiai kivizsgálás, kritikus kamrafrekvencia esetén ideiglenes, sze végleges PM implantáció. Mindkét típus lehet ritmusos, stabil pitvar kamrai átvezetési aránnyal járó.
Vezetési zavarok c/ III fokú AVB: Veszélyessége a pótritmus kiindulási helyétől függ. Junctionalis: fr > 40/min, vékony QRS mintázat, lehet tünetmentes, nem igényel PM kezelést, ha a frekvenciája terhelésre nem emelkedik (cronotrop inkompetencia) végleges PM szükséges. Kamrai: fr < 40/min, széles QRS morfológia. Általában haemodinamikai instabilitás jellemzi a csökkent perctérfogat és következményes hypoxia miatt - zavartság, decompenzáció, gázcsere zavar, csökkent diuresis, azotaemia, hypotensio bármely tünet fennálltakor azonnal ideiglenes PM kezelés szükséges.
Egyéb bradycardiák Escape ritmus: SN működése szünetel, alacsonyabb frekvenciájú ingerképző hely veszi át szerepét Bradyarrhytmia: Pitvar-kamrai vezetés még megtartott, de a megnyúlt refracteritás miatt a kamra fr. kritikusan lecsökken. PFib is járhat III fokú AVB-al Ezek kezelése megegyezik III fokú AVB kezelésével!!!
Fr < 40/min Kritikus bradycardia Haemodimamikai insufficienciával jár (zavartság, hypotonia, cardiogen shock (CO=SV x fr), csökkent óradiuresis, azotaemia, fizikális BK elégtelenség tünetei, hypoxia, gázcsere zavar) Nem kell minden bradycard, AVB-os betegbe PM AMI esetében revascularisatió (PCI), nem időveszteség az ideiglenes PM implantatioval
Bradycardia és műtét gondoljunk!!: elektrolit szintek, vesefunkciók nem sürgős esetben kardiológus kivizsgálás : Echo (organikus ok kizárására), Holter EKG, terhelés ISZB, pajzsmirigy, gyógyszermellékhatás PM implantácio elsőbbséget élvez Nem malignus Reverzibilis okok (elektrolit, azotaemia, gyógyszer mellékhatás) rendezése Műthető
Mikor kell preop kivizsgálás?? SSS (tachy-brady forma is!!) CSH Tisztázatlan okú eszméletvesztések Bradycard (<50/min) sinus ritmus I fokú AVB + TSZB II fokú Mobitz I AVB
Ritmuszavar - brady Fiatal sinus brady fizikai teszt Idős sinus brady - gyógyszermellékhatás (azonnal ex) - se.k - hypothyreosis - vagus provokációs tesztek felvilágosítás, belegyező folyamatos EKG mellett carotis hallgatózás éhgyomorra reanimatiós feltételek 6 sec massag
Ritmuszavar - brady CM kötelező: I-II (Mobitz I) AVB, bifascicularis block, syncope az anamnesisben sinus brady CM szükségtelen: II Mobitz 2, III AVB, bradyarrhythmia ID PM szükséges!!!
CM, Atropin teszt CM pozitív:>4 sec asystolia eszméletvesztés II-III AVB kamrai pótr atropin teszt 1 mg iv., 0,5-1,-2,-3,-5,-7,-10 perc Carotis sinus hyperaesthesia típusai: cardiodepresszív vasodepresszív kevert
CSH
Ritmuszavar - brady Ideiglenes PM védelem kell: atropinnal nem kivédhető CM pozitív esetekben II Mobitz 2, III AVB, bradyarrhythmia Atropinra nem reagáló sinus bradycardia (<70/min)
Ideiglenes PM indikáció
Akut ID PM indikációk I osztályú ajánlás Asystolia Nyugalmi syncopet vagy haemod. instabilitást okozó II-III AVB Bradycardia dependens VT III osztályú ajánlás SSS nyugalmi syncope v. haemod. instab.nélkül II-III fokú AVB nyugalmi syncope v. haemod. instab. és VT nélkül Merkely B: Pacemaker és implantálható cardioverter defibrillátor terápiaklinikai Bizonyítékok, Medicina 2007. 28-33 oldal
Elektív ID PM indikációk I osztályú ajánlás Bradycardiát okozó beavatkozások előtt Általános anesztézia előtt II-III AVB Intermittáló AVB I AVB + bifascicularis block I AVB + BTSZB Merkely B: Pacemaker és implantálható cardioverter defibrillátor terápiaklinikai Bizonyítékok, Medicina 2007. 28-33 oldal
Long QT: (QT>440 ms) mort. kezelés nélkül 73 %!! kerülendő: amiodarone, digoxin, verapamil, bretylium (Mg, Lidocain, mexiletin!!!!) Ha bradycadia indukálta ideiglenes, majd végleges PM kezelés szóbakerül Ritmuszavar - tachy
Id. PM behelyezése előtt Transvenosus id. PM bevezetésig adhatunk isuproterenolt (0.8 mg/50ml perfúzorban 1-10 ml/óra) vagy transztoracalis vagy oesophagealis PM kezelést. Atropin (1-3mg /teljes vagolysis dózisa/ iv bólusban) kamrai pótritmussal járó III fokú AVB-ban ineffektív. Theophyllin (max 480mg iv bólus) kevésbé eredményes. Pozitív inotróp (tonogén, dopamin) emeli a kamra frekvenciáját, de arrhythmiára hajlamosítanak. Hyperkalaemia - sürgősségi dialysis kezelés, nem PM bevezetés. AMI-ban első a revascularizáció, majd id. PM, semmi nem késleltetheti a koszorúsér megnyitását. Kamrai pótritmusban minden, ami a kamrai automáciát elnyomja (pl. lidocain) asystoliához vezethet!!
Id. PM behelyezés Intenzív szakvizsga része a transzvénás id. PM behelyezésre való képesség!! Beteg tájékoztatás, belegyezés Jobb véna jugularis interna 1/ Ágyban EKG kontroll mellett (C2 elektród + PM elektród cavitalis EKG jel nyomonkövetése: pitvar- kamrai sértési potenciál /sinus coronarius lokalizáció) 2/ Hasznos képerősítő kontrollja mellett
Id. PM behelyezés Elektromos paraméterek ellenőrzése: Beteg frekvenciája feletti frekvenciával ingerlés, ha 2 V alatti Outputtal ingerelhető jó a pozíció, biztonsági 4 V PM dependencia Sensor funkció minimumon (kivétel: magas pitvari hullámok over sensing kamrából) MRTG
Id. PM felügyelet Intraop szükség volt-e a PM vezérlésre dokumentáció a műtőben Perioperatív monitorozás Szúrcsatorna, érintkezések Napi EKG dokumentáció PM ingerlés mellett Fr 40/min várakozás (PM dependencia) Saját ritmus rögzítése Ha kielégítő annak ferkvenciája PM fr. levétel/kikapcsolás
Id. PM felügyelet Id PM eltávolítás előtt elektrofiziológiai vizsgálat Wenckebach pont, SNRT, csnrt megítélése CM Vélemény: szükséges-e végleges PM impl. Amíg ideiglenes PM endocarditis profilaxis!! (Amoxicillin/klavulánsav (Aktil) iv.3x1,2 gr, per oralisan, per os 2x1gr, megfelel cephalosporin vagy más széles spectrumú)
PM hordozó beteg EKG - ha nincs PM tevékenység CM Dependencia foka, van-e autocapture funkció fizikális vizsg. (lokális is) Elektrocauter: az elektromágneses interferencia oversensing -je miatt legátolja a PM output-ot PM elhelyezkedése-műtét PM ambulancia ellenőrzés PM átprogramozása (frekvencia, sensor funkció, output, histeresis, program módosítás stb.) Teljes dependenciában: asyncron v. triggerelt módba post op. ellenőrzés és visszaállítás
ICD hordozó beteg Elektrocauter oversensing defibrillátor shock+pm inhibitio ICD átprogramozása preop!! Defibrillátor funkció kikapcs., intraop defibrillátor készültség, periop monitorozás a visszaprogramozásig Bipolaris cauter, kellő távolságban Ha nincs lehetőség átprogramozásra mágnes
ICD Shock Over drive
PM és elektroshock Elektróda távolság minél messzebb (min 5cm generátortól) Bifázisos defi, kis energia minimalizálható elektród környéki szöveti sérülés (égés), ami exit blockot okoz Antero-posterior pozíció szerencsésebb Tervezett ECV esetén előtte és utána is PM programozás, ellenőrzés (pacing and sensing küszöbérték) PM dependens betegnél transthroracalis ingerlési lehetőség a közelben
Infect endocarditis (IE) profilaxis Betegség ma is fatalis IE pervenció szükséges magas kockázat: műbillentyű IE az anamnesisben komplex cianótikus beteg ao-pulmonalis shunt után transzp.utáni billentyű hiba közepes kockázat: szerzett billentyűhibák HCM Mitr. (PS + regurgitatio) PM, ICD hordozó nem!
IE profilaxis Mi ellen: 1/ fog, légut, oesoph: Strep.viridans 2/ uro, GI: enterococcus 3/ szívm.,pm,icd beültetés magas rizikójú csoportban: Staph.aureus Mivel: 1/ amoxicillin/ampicillin 2gr 1 órával a beavatkozás előtt (penic.allergia: clindamycin 600mg) 2/ ampicillin+gentamycin 2gr/1,5mg/kg iv 30perccel előtte és ampi/amoxicillin 1gr 6 órával utána (penic.all.: vanco+genta1gr/1,5mg/kg iv 30 perccel előtte és utána/clindamycin 600mg)
Ajánlások, ajánlott irodalmak elérhetősége: 1/ info@utmutato.com Kardiológiai Szakmai Kollégium ajánlásai Kardiológiai útmutató 2004/III 6-11 oldal: Az általános (nem szívsebészeti) műtétek kockázatának felmérése és a perioperatív kezelés kardiológiai szempontjai. 2/ Kardiológiai útmutató 2008 /I-II CD gyűjtemény Pitvaribrilláció, pitvari fluttern kezelése Készítette: Lengyel Mária, Kiss Róbert és szerzőtársai Echocardiográfia Készítette: Asbót Richárd, Forster Tamás. Supraventricularis tachycardiák Készítette: Csanádi Zoltán, Fazekas Tamás. 3/ W.von Scheidt: A műtéti kockázat felmérése szívelégtelenségben. Kommentár: Csanády Miklós. Orvostovábbképző Szemle 2008;9: 32-37. 4/ Aneszteziológiai Ambulancia Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai kollégium ajánlása 2007 Készítette: Janecskó Mária, Mérai judit, Nagy Géza, Zimányi Márta 5/ Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Útmutató 2003 6-18 oldal: A preoperatív vizsgálat 21-27 oldal:a műtét előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről. 6/ Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina Könyvkiadó Zrt 2008. Kiadás alatt 3.2.1. Preoperatív előkészítés. Darvas Katalin