Ajelenkori kardiológia egyik leggyorsabban fejlõdõ

Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C45 49 2008 Locksley Hall Media Az aritmiasebészet fejlõdése napjainkig Horkay Ferenc Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest Levelezési cím: Prof. Dr. Horkay Ferenc 1096 Budapest, Haller utca 29. E-mail: horkay@kardio.hu Ajelenkori kardiológia egyik leggyorsabban fejlõdõ irányvonala a ritmuszavarok felismerésére és terápiás eljárásainak széleskörû alkalmazására épül. A modern orvostudomány lehetõvé tette e ritmuszavarok keletkezésének, fennállásának és tovaterjedésének akár molekuláris szintû ismeretét. Mindemellett a technikai fejlõdés számos kevésbe invazív eljárás kifejlesztéséhez vezetett, így a ritmuszavarok sebészi kezelése az elmúlt néhány éven jelentõsen átértékelõdött. A valódi aritmiasebészet az 1960-as évek végén indult, amikor Cobb és munkatársai egy Wolf Parkinson White (WPW) szindrómában szenvedõ betegnél sikeresen átmetszették a tüneteket okozó járulékos köteget (1). Ettõl kezdve a sebészeti beavatkozások fontos szerepet kaptak a terápiarezisztens supraventricularis és ventricularis ritmuszavarok kezelésében. A mûtétek során szerzett precíz anatómiai ismeretek, valamint a ritmuszavarok etológiájának pontosabb megértése nagyban hozzájárult a katéterablációs eljárások kifejlõdéséhez. Az 1980- as évek elején egy WPW-szindrómás betegnél történt az elsõ sikeres katéterabláció. Ezen beavatkozás jelentõsen átformálta a ritmuszavarok kezelésérõl alkotott elképzeléseket, és számos korábban csak mûtéti eljárással kezelhetõ ritmuszavar esetén elõtérbe kerültek a perkután ablációs eljárások. Mindezek ellenére az intrakardiális elváltozás mellett fennálló és/vagy terápiarezisztens és/vagy sikertelen perkután ablációt követõ supraventricularis és ventricularis ritmuszavarok kezelésében a mai napig fontos szerepet kapnak a szívsebészeti beavatkozások. Az eljárások célja legyen perkután vagy sebészi abláció, az aberráns járulékos köteg(ek) megszakítása. Az utóbbi néhány évben a kiemelkedõ sikerarányú klasszikus Cox Maze-mûtétet ( cut-andsew techniques ), felváltották a modern (krio-, radiofrekvenciás-, mikrohullámú, UH-s, valamint lézerabláció) szívsebészeti ablációs technikák. Az aritmiák sebészi megközelítése legtöbb esetben az egyébként is mûtéti beavatkozást igénylõ intrakardiális elváltozások mellett fennálló supraventricularis és ventricularis tachyarrythmiák esetén megalapozott. Erõsen megkérdõjelezendõ ezen elváltozások sebészi ablációja intrakardiális elváltozás hiányában. Korábban a mûtéti indikációt az olyan sustained monomorf reentry aritmiák klinikai megnyilvánulása jelentette, amikor ezen elváltozások hátterében egy jól kimutatható anatómiai strukturális elváltozás (pl. pitvar(ok) és kamrá(k) között fennálló járulékos kötegek, lassú és gyors intranodalis pályák stb.) állt. A kóros anatómiai elváltozás pontos azonosításához a sikeres mûtét érdekében elengedhetetlen volt az intraoperatív mapping alkalmazása (2). Azonban a modern elektrofiziológiai képalkotó-eljárások, nemcsak pontosították, hanem ki is váltották ezen intraoperatív diagnosztikus eljárások alkalmazását. Mûtéti indikációk supraventricularis és ventricularis ritmuszavarok esetén: x AV-nodalis reentry tachycardia. x Wolf Parkinson White-szindróma (reciprok supraventricularis tachycardia). x Pitvari tachycardia, flutter, fibrilláció. x Iszkémiás eredetû kamrai tachycardia és fibrilláció. x Intractable kamrai tachycardia: aritmogén jobb kamrai dysplasia, aritmogén bal kamrai dysplasia. AV-nodalis reentry tachycardia A paroxizmális tachycardiák egyik leggyakoribb oka az AV-nodalis reentry tachycardia. Az elektrofiziológiai vizsgálatok alapján létezik egy gyors (amely általában normál AV-vezetési idõvel jár, és az AV-csomón belül vagy ahhoz közel helyezkedik el) és egy lassú járulékos Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C45

köteg (amely megnyúlt AV-vezetési idõvel jár, és az AV-csomótól elkülönülve a sinus coronariushoz közel esik) (3). Az 1990-es évek elõtt a gyógyszeres terápia refrakter, panaszokkal bíró betegek esetében az egyetlen terápiás eljárás a His-köteg sebészi ablációja volt; amely a ritmuszavart ugyan megszüntette, azonban a legtöbbször komplett AV-blokk kialakulásához vezetett és a betegek jelentõs része a beavatkozást követõen végleges pacemaker-implantációra szorult. Az elsõ sikeres kriosebészeti ablációt Holman, Cox, Sealy és munkatársai végezték egy 23 fõs betegcsoporton. Az eljárás sikeraránya 80% feletti volt, AV-blokk nem fordult elõ és a vizsgált idõszakban egy beteget sem veszítettek el. A perkután katéteres technikák azonban kiválóan alkalmasak ezen járulékos kötegek szelektív ablációjára és gyakorlatilag teljesen felváltották ezen ritmuszavarok sebészi megközelítését. Wolf Parkinson White-szindóma A szív bázisának egyik fontos alkotóeleme az anulus fibrosus, amelyen keresztül normálkörülmények között elektromos ingerületátvezetés csak a His-kötegen át történik (AV-csomó, His-köteg, Purkinje-rostok), így biztosítva a pitvarok és kamrák megfelelõ idejû és irányú elektromos aktiválódását. A klinikai tünetek alapján Wolf, Parkison és White írták le legelõször ezt a ritmuszavart és csak késõbb vált bizonyítottá, hogy ezen preexcitációs szindróma oka a Kent által felfedezett, egy vagy több a pitvarok és a kamrák között lévõ kóros vezetõköteg. Ezen accessoricus pálya (Kent-köteg) gyorsabban vezeti az ingert, mint az AV-csomó, így a depolarizáció hulláma gyorsabban éri el a kamrákat, ezért a PR-hullám rövid. Az accessoricus pálya útján aktiválódó kamrarész lassabban depolarizálódik, ezért a QRS-komplexus elsõ részén delta hullám alakul ki (a QRS-komplexus felszálló szára elmosódik). Ezt követõen a normál (AV-csomón keresztüli) depolarizációs hullám a kamraizomzat többi részét is eléri, ezért a QRS-komplexus kiszélesedik. A WPW-szindróma megnyilvánulhat paroxizmális pitvari tachycardia képében (PAT) hiszen a járulékos kötegen visszavezetõdõ ingerület újra depolarizálja a pitvart(okat) reentry tachycardiat generálva. WPW-szindrómás betegekben a Kent-köteg jelenlététõl eltekintve egyéb intrakardiális elváltozás fennállása nem jellemzõ. Azonban accessoricus pályákat találtak Ebstein-anomaliás, szekundum, illetve primum ASD-s betegekben. A Kent-kötegek leggyakrabban, az aortico-mitralis átmenet kivételével az AV-billentyûk anulus közeli részén helyezkednek el. A Kent-köteg elsõ sikeres átmetszését 1968-ban Cobb és Sealy végezte (1). Napjainkban ezen járulékos kötegek radiofrekvenciás (RF) ablációja az elektrofiziológusok által leggyakrabban végzett beavatkozások egyike. Bár a sebészi abláció sikeraránya hasonló a perkután végzett RF-ablációhoz, mûtéti indikáció panasszal bíró betegek esetén sikertelen katéteres beavatkozást követõen és/vagy egyéb intrakardiális korrekciót igénylõ szívsebészeti beavatkozások esetén áll fenn. Az alkalmazandó eljárás az intraoperatív endokardiális és/vagy epikardiális RF-abláció végzése. Pitvari ritmuszavarok Ektópiás pitvari tachycardia Ektópiás gócok aktiválódása mind a jobb mind a bal pitvarban egyaránt provokálhat paroxizmális pitvari tachycardiat, amelynek eredményeképp rendellenes alakú P-hullámok jönnek létre és a szívfrekvencia 100/min feletti (3). Az AV-csomó a legtöbb esetben ilyen magas frekvencia mellett már nem képes fenntartani az ingervezetés, ezért AV-blokk fordulhat elõ, amelyet normál QRS-komplexus követ. Ha ezen ritmuszavarok kiindulási pontja elektrofiziólógiai vizsgálatok során pontosan azonosítható a katéteres abláció a legtöbbször sikeres kezelést jelent. Nagyon gyakran azonban multifokális bal és/vagy jobb pitvari gócok esetén a gyógyszeres terápia a választandó. Pitvari flutter és pitvarfibrilláció A pitvari flutter rendszerint jobb pitvari depolarizációs kör eredményeként alakul ki, a pitvari frekvencia általában 250-350/min körüli. A pitvari tachycardiához hasonlóan ilyenkor is kompenzatórikus AV-blokk jön létre. Pitvarfibrilláció során az egész pitvarban számtalan aktivációs góc következtében egyfajta kaotikus depolarizáció alakul ki. Ezért egyáltalán nem láthatóak P-hullámok, a pitvari impulzusok átjutása az AVcsomón véletlenszerû, így a kamrai ritmus is szabálytalanul szabálytalan. A szabálytalan pitvari depolarizációt követõen nem jön létre effektív pitvari kontrakció, amely következtében a szívteljesítmény (a pitvari lökés hiányából fakadóan) 10-15%-kal csökken. A pitvarfibrilláció megszüntetésének célja, az AV-szinkronitás helyreállítása, a kronotropia visszaállítása, valamint a szívteljesítmény fokozása az és a tromboembólia kockázatának csökkentése mellett. A legtöbb esetben a gyógyszeres terápia az elsõdleges, azonban annak hatástalanságakor felmerül mind a katéteres mind a sebészi abláció (klasszikus sebészi eljárások- corridor mûtét, Maze procedure stb., illetve alternatív sebészi eljárások) lehetõsége. A MAZE-mûtétek sikeraránya 70-90%-os, azonban a beavatkozás mindig extracorporalis keringést igényel, és jelentõsen megnöveli a mûtét, valamint az aortalefogás idejét (60-90 min) (4, 5). Számos, a vérzésveszélyt növelõ pitvari incízió szükséges, amelyek hegesedését követõen a pitvarok kontraktilitása általában jelentõsen romlik. Ezért a jelenleg rendelkezésünkre álló ablációs Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C46

eljárások háttérbe szorították ezen mûtét széleskörû gyakorlatban való elterjedését. Alternatív vagy ABLÁCIÓS mûtéti eljárások Az ablációs eljárások célja a MAZE-mûtétnél leírt metódushoz hasonlóan a pitvari multiplex reentry körök megszakítása különbözõ energiaforrások alkalmazásával. A klasszikus MAZE-mûtéttel szemben a beavatkozások sokkal kisebb megterhelést jelentenek a betegek számára. Nincs szükség többszörös sebészi incízióra, kisebb a vérzésveszély, mindemellett biztonságosak. A legtöbb beavatkozás gyorsan kivitelezhetõ, így csökken a CPB és az aortalefogás ideje. Az egyik legnagyobb elõnyük azonban, hogy a klasszikus MAZE-mûtéteknél leírt kiterjedt hegesedést eddig nem tapasztaltak, így a sinusritmus megtartása mellett a pitvarok kontraktilitása is megmarad (6 8). KRIOABLÁCIÓ A krioabláció a legrégebben használt ablációs eljárás, amely a MAZE III-mûtét alapvetõ részét képezte. Nehezen kivitelezhetõ volt, ezért használatát felváltották egyéb ablációs eljárások. INTRAOPERATÍV RADIOFREKVENCIÁS (RF) ABLÁCIÓ Jelenleg a legelterjedtebb ablációs eljárás. A legelsõ lineáris RF ablációs beavatkozást 1996-ban Melo végezte (7). Az RF-eljárások alapja, hogy a radiofrekvenciával közölt energiaátadás következtében hõhatás jön létre, amely sejtnekrózishoz vezet, a nektrotizált szövetek, pedig megakadályozzák a multiplex makro-reentry körökben az ingerület tovaterjedését (1. ábra). Jelenleg két típusa van használatban a dry, illetve az irrigated RF (2. ábra). 1. ábra. Az RF következtében kialakuló hegvonalak megakadályozzák a makro-reentry körökben az ingerület tovaterjedését (Teresa Santiago, MSa*, João Q. Melo, MD, PhDa, B, Rosa H. Gouveia, MDc, Ana Martins, MDc. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1495 1501. Intra-atrial temperatures in radiofrequency endocardial ablation: histologic evaluation of lesions) Állandó feszültség (66 V) Hõmérséklet (80-90 C) Állandó feszültség (66 V) irrigációval Lézió: 135±33 mm 3 275±55 mm 3 700±217 mm 3 2. ábra. RF-abláció során a lézió nagysága az elektródafej nagyságától, a lézió mélysége pedig az idõegység alatt leadott energiamennyiségtõl függ Kanagawa. Circulation 1995 Dry RF: Az RF-abláció e típusánál magas hõmérséklet van jelen az elektróda és a szövethatáron. A lézió az elektródafej hosszával arányos, felszínes, kevésbé mély heg jön létre; ezért transmuralis lézió viszonylag csak nagy energialeadással érhetõ el. Irrigated RF: Az RF-abláció újabb típusánál az elektróda hegye folyamatosan steril sóoldattal van öblítve így alacsonyabb a hõmérsékletkülönbség az elektródaszövet határon, ezért nagyobb RF-energialeadás lehetséges, amelynek következtében kevésbé széles, azonban mélyebb szöveti penetráció érhetõ el. ENDOKARDIÁLIS RF-ABLÁCIÓ Az elsõ intraoperatív ablációs beavatkozásokat a mitrális billentyûn végzett mûtétekkel együlésben alkalmazták (7 9). Az elektrofiziológiai vizsgálatok kimutatták a v. pulmonalisok kiemelkedõ szerepét a makro-reentry körök generálásában, ezért az eljárás alapvetõ része ezen erek körüli abláció (BIPV). A bal fülcse lekötése szintén elengedhetetlen, a bal pitvaron belüli többi ablációs vonal gyakorlata, pedig szerzõnként változik. EPIKARDIÁLIS RF-ABLÁCIÓ Az elmúlt két évben lehetõség nyílt extracorporalis keringés nélkül végzett mûtéteknél az abláció kivitelezésére, így az eljárás egyre nagyobb számú betegnél alkalmazható (pl. CBP nélkül végzett CABG és az aortabillentyûn végzett mûtétek esetén) (10 12). Az abláció vonala a v. cava superior és v. cava inferior között, a crista terminalis mentén húzódik. Járulékos lézió végezhetõ az atrioventricularis árok mentén, azonban a bal fülcse lekötése mellett a BIPV-lézió elvégzése elengedhetetlen. A fenti alternatív ablációs eljárásokra jelenleg még nincs ACC/AHA-ajánlás, azonban a legtöbb szerzõ az RF-ablációt preferálja, könnyû kivitelezhetõsége, hatékonysága miatt (1. táblázat). Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C47

1. táblázat. Alternatív sebészi ablációs technikai eljárások összehasonlítása (szerzõ) N Alkalmazott technika Év SR-konverzió (%) p. op. PM igény (%) 30 napos mortalitás RF 9 1998 2004 42 90 0 10 0 17 MW 5 2002 2003 73 80 0 13 4,2 10 Krio 6 1998 2003 59 84 0 21 0 6,5 CS 18 1995 2004 72 100 0 12 0 6,7 Kamrai tachycardia és fibrilláció Iszkémiás eredetû kamrai tachycardia és fibrilláció A kamrai ritmuszavarok ezen formájánál a kiindulópontot az iszkémiásan károsodott szívizomzat jelenti, amely kiterjedésétõl függõen érinthet kis szívizomrészt vagy kamrai aneurizma kialakulásához vezethet. Diffúz iszkémiás léziók esetén endomiokardiális reszekció, endomiokardiális cirkumcízió (parciális endokardiális myotomia), excízió és krio- vagy kémiai abláció végezhetõ (2, 13). Couch és munkatársai 1959-ben elsõként végeztek bal kamrai aneurysmectomiát rekurrens kamrai tachycardia kezelése céljából. Bár a beavatkozás kevéssé volt hatásos, azonban fontos szerepet játszott a késõbbi aritmogén szubsztrát elmélet kidolgozásában. 1974-ben Gallagher és munkatársai végezték az elsõ elektrofiziológiai mapping által vezérelt bal kamrai aneurizma reszekciót. Az 1970-es években vált bizonyítottá, hogy a sustained monomorf kamrai tachycardiák hátterében reentry mechanizmusok állnak, amelyek sok esetben adott kamrai struktúrához köthetõek és ezen szövetelemek reszekciója és/vagy ablációja a ritmuszavar megszûnéséhez vezethet. Ezen gondolat vezetett az 1980-as évek elején a Josephson és munkatársai által kidolgozott endokardiális reszekciós eljárás alkalmazásához, amely során az endokardiális mapping segítségével megjelölt 3-5 cm 2 területrõl 2 mm vastag szövetet távolítottak el. Bár a beavatkozás 85%-ban sikeres volt, az operatív mortalitás, pedig 5-10% között mozgott, az utóbbi 10 évben kifejlesztett és széles körben elterjedt perkután ablációs eljárások, valamint az implantálható defibrillátorok (ICD) széleskörû elterjedése teljesen háttérbe szorították a fentebb említett mûtéti megoldásokat. Iszkémiás eredetû kamrai ritmuszavarok kialakulásánál az aritmogén szubsztrát -ot az aneurizma és/vagy az elhalt szívizomrész széli részei képzik. A ritmuszavar kiválthatóságának elektrofiziológiai (EPS) és az iszkémia okának (izotóp, koronarográfia) vizsgálatát követõen, a háttérben kimutatott anatómiai elváltozás (koronáriaszûkület és/vagy elzáródás) korrekcióját követõen (PTCA, STENT-implantáció, ACBG-mûtét) újabb elektrofiziológiai vizsgálat szükséges a reziduális ritmuszavar kimutatására. Ha a revaszkularizációs beavatkozásokat követõen a kamrai ritmuszavarok (VT, VF) továbbra is fennállnak ICD beültetése mindenképp indokolt. Aritmogén jobb kamrai dysplasia A jobb kamrai dysplasia egy igen ritka és kevéssé jól definiált elváltozás. A betegek ezen csoportjánál a jobb kamra szabad fali része pergamenszerûen elvékonyodik, mert az epi- és endocardium között csak nagyon kevés miokardiális sejt található. Az alapvetõ patológiai elváltozást a miokardiális izomrostok subepicardium felé való progresszív terjedésével és a myocardium elzsírosodásával magyarázzák. Mindezek következtében a jobb kamra egész morfológiája és megjelenése megváltozik (dilatálódik, deformálódik stb.), amely érintheti a bal kamra egy részét is, azonban a kamrai septum a legtöbb esetben érintetlen marad. A betegség familiáris eredetû, autoszomális domináns módon öröklõdik gyakran inkomplett penetranciával, ami a korai felismerést nagyon megnehezíti. A korrekt diagnózist az elektrofiziológiai vizsgálat jelenti, amely során lehetõség van az elváltozás ablációjára is. Néhány betegnél az egyszerû ventriculotomia vagy a jobb kamrai teljes izolációja jelenti a végleges megoldást. A beavatkozásoktól függetlenül a legtöbb esetben a betegek ICD-implantációban részesülnek. Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C48

Irodalom 1. Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC, et al. Successful surgical interruption of bundle of Kent in patient with Wolf-Parkinson- White syndrome. Circulation 1968; 38: 1018 1029. 2. Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J. Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. 3. Andrew R. Houghton, David Gray. Az EKG helyes értelmezése. 4. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovascular Surg 2000; 1 (2): 2 14. 5. Cox J, Ad N, Palazzo T, Fitzpatrick S, et al. Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovascular Surg 2000; 12: 15 19. 6. Krishna Khargi, Barbara A. Hutten, Bernd Lemke, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 258 265. 7. Melo J, Adragao P, Neves J, et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intraoperative device. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 182 6. 8. Mohr FW, Fabricius A, Falk V, et al. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: short term and midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 919 27. 9. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR, et al. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open-heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 443 447. 10. Sie HT, Beukema WP, Elvan A, et al. Long term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery; six year experience. Ann thoracic surg 2004; 77: 512 7. 11. Krishna Khargi, Bernd Lemke, Thomas Deneke. Concomitant anti-arrhythmic procedures to treat permanent atrial fibrillation in CABG and AVR patients are as effective as in mitral valve patients. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 841 846. 12. Krishna Khargi, Bernd Lemke, Helmut Haardt, et al. Concomitant anti-arrhythmic surgery, using irrigated cooled-tip radiofrequency ablation, to treat permanent atrial fibrillation in CABG patients: expansion of the indication? Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 1018 1024. 13. Kirklin/Barratt-Boyes: Cardiac Surgery 3 rd ed. Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C49