EGÉSZSÉGÜGYI REFORMOK SZLOVÁKIÁBAN Pozsony SZLOVÁKIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2006
Tartalom A szlovák egészségügy rövid jellemzése... 2 Általános adatok... 2 Demográfia, egészségi állapot... 2 Finanszírozás, források... 3 Egészségügyi kapacitások, szervezet... 5 A reformok történeti áttekintése... 8 A rendszer problémái... 8 Reformok a 90-es években... 8 További reformok (1999-2003)...9 A co-payment bevezetésének tapasztalatai 1 év után... 11 A szlovák egészségügyi reform fejleményei 2004-ben... 11 A reformtörvények jóváhagyása... 13 Egészségügyi reformtörvények... 14 Az egészségbiztosításról szóló törvény... 14 Az egészségügyi ellátásról szóló törvény... 15 Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény... 15 Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény 16 Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény... 16 A mentőszolgálatról szóló törvény... 17 Az egészségügyi reform eredményei... 18 A reform fogadtatása... 19 Az egészségbiztosítók helyzete... 20 A kórházak első minőségi ranglistája... 21 Az Egészségügyi Felügyeleti Hivatal működésének első éve... 22 Statisztikai összefoglaló... 24 Felhasznált források... 25 Készítette az Egészségügyi Rendszertudományi Irodája 2006. június
A szlovák egészségügy rövid jellemzése Általános adatok Szlovákia a rendszerváltás utáni években jelentős gazdasági növekedést ért el (1994-ben 4,9%, 1995-ben 6,9%). 2005-ben az egy főre jutó GDP 15 340 PPP US$ volt, növekedése 6,1% az előző évhez viszonyítva. A Szlovák Statisztikai Hivatal előrejelzése szerint 2006 első negyedében a szlovák GDP 6,3%-kal növekedett az előző év első negyedéhez képest. A gazdaság bővülése gyors és valószínűleg ez az egész évben fennmarad (építőipar növekedése 18%, ipari termelésé 15,3%, kiskereskedelmi bevételeké 10%). A GDP magas növekedési rátája a foglalkoztatottság növekedésével is jár. A munkanélküliség 2005-ben a munkaerő-piaci minta felmérése alapján éves szinten 16,2% (2004: 18,1%), a regisztrált munkanélküliek aránya 2006 májusában 10,6%. A maastrichti kritériumok teljesítésében Szkovákia az élenjárók és a lemaradók között köztes helyen található. 2005-ben nem tudta teljesíteni a költségvetési deficitre vonatkozó 3%-os kritériumot, mert a folyó költségvetési hiány a GDP 3,2%-át tette ki. Az államadósság a GDP 44%- a volt, ami jóval alacsonyabb, mint a megengedett 60%-os küszöb. Az inflációs ráta 4,1% volt, ami magasabb volt, mint a 3 legalacsonyabb inflációs rátával rendelkező tagország átlaga. A hosszú távú kamatláb (3,2%) megfelelt a megengedett szintnek. Szlovákia 2005-ben a valutastabilitásra vonatkozó kritériumot is teljesíteni tudta. Eredményei alapján valószínűnek látszik, hogy 2009-ben képes lesz csatlakozni az euró övezethez. Szlovákiában 2006 júniusában tartottak előrehozott választásokat, mivel a szlovák Kereszténydemokrata Mozgalom kilépett a kormányból. A merész reformjairól elhíresült szlovák kormány válságának oka az volt, hogy Mikulás Dzurinda korábbi miniszterelnök pártja, a Szlovák Demokratikus és Keresztény Unió - Demokrata Párt (SDKÚ-DS) nem támogatta azt a vatikáni szerződést, amely lehetővé tette volna, hogy az egyházi kórházak lelkiismereti okokra hivatkozva megtagadják az abortuszt. A szavazatok 29,14 %-ának, valamint a mandátumok egyharmadának megszerzésével a Robert Fico vezette Irány - szociáldemokrácia (Smer-SD) nevű ellenzéki párt lett a győztese a választásoknak. A Smer, a HZDS (a Demokratikus Szlovákiáért Mozgalom) és az SNS (Szlovák Nemzeti Párt) aláírták a koalíciós szerződést. Demográfia, egészségi állapot Szlovákia lakossága 2006-ben 5389 ezer főt számlált, ebből 2616 ezer volt a férfi, 2773 ezer a női lakos. A születési és termékenységi arány hosszú távon csökkenő tendenciájú, 2003-tól mérsékelt javulás tapasztalható. 2005-ben az országban az élveszületések rátája 1000 főre számítva 10,1, ugyanakkor a nyers halálozási mutató 9,9, ezzel a természetes szaporodás értéke 0,2, tehát minimálisan növekvő (2004-ben a természetes szaporodás 0,4%). A migrációs ráta a növekedést tovább segíti, így a lakosság növekedése 0,9-0,8% volt 2004-2005-ben. Szlovákia nyers halálozási mutatója az Európai Unió adataival összehasonlítva viszonylag kedvező, mivel egész kis mértékben ugyan, de elmarad ettől. A teljes termékenységi arányszám 2002-ben 1,19 volt, 2004-ben növekedés tapasztalható (1,21), azonban így is alacsonyabb, mint az Európai Unió átlaga. - 2 -
2004-ben a születéskor várható átlagos élettartam férfiaknál 70,29 év, nőknél 77,82 év. Ezekkel az adatokkal Szlovákia ugyan meghaladja a magyar statisztikákat, viszont több mint 5 évvel elmarad az Európai Unió átlagától. A csecsemőhalálozás Szlovákiában meglehetősen magas (2004-ben 6,8/1000), meghaladja az EU-átlagot. Összességében Szlovákia egészségügyi mutatói Közép- és Kelet-Európai összehasonlításban is kedvezőek, jóllehet elmaradnak az Európai Uniós átlagoktól. A vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, amelyek 2003-ban a haláleseteknek közel felét idézték elő (54,2%), ez az arány kétszerese az Európai Uniós országok átlagos mutatójának. A második leggyakoribb halálokot a daganatok jelentik (22,5%), melyek mutatója szintén meghaladja az európai átlagot. Ezután a külső okok (5,9%), a légzőrendszer (5,7%) és az emésztőrendszer (5,1%) betegségei következnek, növekedés a két utóbbinál tapasztalható. Ugyanakkor a fertőző betegségek felügyelete megoldott, és a lakosság immunizálási rátái is magasabbak, mint az EU országaiban, illetve az OECD országokban tapasztaltak. Finanszírozás, források Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2003-ban 5,9%-ot tettek ki. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás vásárlóerő-paritáson számítva 777 US$ volt, amely az EU átlagos mutatójának egyharmad része. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2003-ban 88,3%-ban állami erőforrásokból történt, és ezzel jóval a 72%-os OECD átlag fölött áll. Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét, az összes kiadás 86%-át a társadalombiztosítás képezi. A magán kiadásokat 2003-ig zömében az out-of-pocket kiadások jelentették, ezek aránya 11,7%-ot tett ki. A co-payment bevezetése után 2004-ben a lakosság egészségügyi magánkiadásai növekedtek. A statisztikai hivatal adatai alapján 2004-ben a háztartások az egészségügyre 14,9 milliárd koronát fordítottak, ami az összes háztartási kiadás 2,01 %-a. Így Szlovákiában az összes egészségügyi kiadás 17,9%-a volt magánkiadás. Magas, de pontosan nem mérhető az informális fizetések mértéke, mivel ezekhez a betegek a gyorsabb ellátás, a választott orvoshoz fordulás érdekében, esetleg olyan ellátásokért folyamodnak, amelyek különben nem képezik részét a finanszírozott ellátásnak. Szlovákia egészségügyi rendszere egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben működik. Az általános adózáson és központi költségvetésen alapuló rendszert 1994-ben az egészségbiztosítás váltotta fel. Az egészségbiztosítási törvény alapján az egészségügyi ellátás finanszírozásának fő forrásai az egészségbiztosítók lettek. A törvény szabályozta a több-biztosítós rendszer elveit, amelyek szerint minden biztosítótársaság a szolgáltatások azonos körét kínálja a hozzá feliratkozók számára, és ugyanazon szolgáltatói hálózattal áll szerződésben. Az állami egészségbiztosításban való részvétel kötelező jellegű az egész lakosság számára. A lakosság tagjai szabadon választhatnak biztosítót. A biztosítók azonban nem válogathatnak a jelentkezők közül aszerint, hogy kisebb vagy nagyobb kockázatot jelent biztosításuk. A kockázatszelekció kiküszöbölésére - több lépcsőben kockázatszelekciót gátló mechanizmusokat léptettek életbe. 1995-től újra felosztották a biztosítók jövedelmének 60%-át gazdaságilag aktív és inaktív biztosítottaik együttes száma alapján. 1999-től újabb lépésként a biztosítók bevételeinek 85%-a képezte az újrafelosztás tárgyát demográfiai életkor és nemek szerinti korrekció mellett. Ez a kockázatkiegyenlítési mechanizmus némi feszültséget szült a biztosítók közötti viszonyban. - 3 -
1995-ben 10, 1996-ban 12 egészségbiztosító működött, néhány év alatt a biztosítók nagyobb része csődbe jutott, és végül öt egészségbiztosító maradt, amelyek közül kettő állami, három magántulajdonú. A legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja. Ez a biztosító az örököse a régebbi egyetlen társadalombiztosítónak, amelynek tagjai közül megmaradtak azok, akik nem léptek át az újak valamelyikébe. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömöríti. A három magánbiztosító (VZP Dovera, Apollo, Sideria) mindegyike a lakosság 7-7%-át biztosítja. Az egészségbiztosítók rendszerét alapvetően megváltoztatják a 2004. októberében jóváhagyott reformtörvények. Az egészségbiztosításról szóló törvény két biztosítási típust vezet be. Az általános kötelező egészségbiztosítás mellett, amely mindenki számára fedezi a törvény által megszabott egészségügyi ellátást, előírja a kiegészítő önkéntes biztosítás lehetőségét is, amely a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti. A rendszer univerzális és szolidáris, az egészségbiztosítást közpénzekből fedezik, melyeket kötelező járulékként szednek be. A járulékrendszer lineáris, a kivetési összeg alsó határa a minimálbér, felső határa az átlagbér háromszorosa. A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük 14%-os. Ebből 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. Az önálló vállalkozók biztosítási járuléka szintén 14%-ot tesz ki. Az állam az átlagbér 4%-át fizeti az inaktív személyek (eltartottak, idősek, katonák, fogyatékossággal élők) után. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény előírja az egészségbiztosítók részvénytársaságokká való alakítását. A két állami egészségbiztosító 100%- ban állami tulajdonban marad. A törvény áttekinthető pénzügyi kapcsolatokat és piaci szabályokat vezet be az egészségbiztosítók gyakorlatában. Az új szabályozás célja az egészségbiztosítók hatékonyabb működése, felelősségének növelése, és minőségileg jobb szolgáltatások nyújtása a lakosság számára. Lehetőség nyílik a kiegészítő önkéntes magánbiztosítás bevezetésére. A törvény szerint minden egészségbiztosító kínálhat kiegészítő biztosítást a megfelelő engedélyek megszerzése után. 2005-ben megtörtént az egészségbiztosítók adósságmentesítése, és befejeződött mind az öt egészségbiztosító részvénytársasággá alakulása. Az egészségbiztosítók életében a 2005 átmeneti időszakot jelentett, a reformörvények által előírt kötelességek teljesítése és a lehetőségek kihasználása még kezdetleges stádiumban van. Jelenleg hét egészségbiztosító működik, a fent bemutatott öt biztosítón kívül 2005-ben lépett az egészségügyi piacra az Union kereskedelmi biztosító, és 2005 augusztusában kapta meg a működési engedélyt az Európa Egészségbiztosító. 2003. június 1-től került sor a biztosítottak hozzájárulásának co-payment bevezetésére. Ezek a díjak az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkoznak (hotel-, étkezési, takarítási, adminisztrációs hozzájárulás). Az egészségügyi reform keretében kiadott 577/2004 törvény is részletezi ezeket a díjakat, a 2005. szeptemberi módosítás az utolsó, és a díjak összege alapjában nem változott. A szlovák parlament 2005. november 13-án jóváhagyta az egészségbiztosításról szóló törvény módosító javaslatát, amely 2006-tól meghatározza a térítési díjak maximális mértékét, mégpedig a létminimum százalékos arányában. Ennek célja, hogy a jövőben a díjak emelésénél figyelembe kell venni a biztosítottak reális jövedelmét. A törvénymódosítás önmagában nem jelenti a térítési díjak - 4 -
emelését. Jelenleg azokat kormányrendeletben szabályozzák, így a jelenleg érvényes 722/2004 kormányrendeletben megjelölt térítési díjak nem változnak. A jelenleg érvényes hozzájárulási díjak: Járóbeteg és szakellátási vizitdíj (háziorvoshoz, gyermek háziorvoshoz és szakorvosokhoz fordulás esetén ): 20 korona A díjfizetés alól felmentett személyek köre: - gyermekek egy éves korig, gondozásba vett krónikus betegek, akiket az egészségbiztosító rendszeres vizsgálatra kötelez, súlyos szellemi fogyatékos személyek, sorkatonai vagy civil szolgálatot teljesítők, véradó jelvénnyel rendelkezők. Kórházi tartózkodási díj: naponta 50 korona (ugyanazon intézményben legfeljebb 21 napig). A kísérő napi tartózkodási díja 100 korona. A díjfizetés alól felmentett személyek köre: - gyermekek három éves korig, veszélyeztetett terhes vagy szülő nő, eszméletlen állapotban levő személyek, súlyos szellemi fogyatékos személyek, sorkatonai vagy civil szolgálatot teljesítők, véradó jelvénnyel rendelkezők Azok az anyagilag rászorultak, akik a munkaügyi és szociális hivatal határozata alapján segélyben vagy támogatásban részesülnek, csak az első három napon fizetnek díjat. Receptfelírási díj: 20 korona. - Súlyosan szellemi fogyatékos igazolvánnyal rendelkezők díja 10 korona. Nem kell fizetnie a sorkatonai vagy civil szolgálatot teljesítő személynek és annak a biztosítottnak, aki a receptre felírt gyógyszer teljes árát maga fizeti. Ügyeleti orvoshoz fordulás: 60 korona Ez a díj érvényes elsősegély esetén is. Nem kell fizetniük azoknak, akiket kórházba utalnak és a sorkatonai vagy civil szolgálatot teljesítőknek. Betegszállítás: kilométerenként 2 korona Nem kell fizetniük a krónikus dialízis vagy transzplantációs programba soroltaknak, az onkológiai vagy kardiológiai kezelés alatt levőknek, súlyos fogyatékosoknak. Egészségügyi kapacitások, szervezet 2004-ben Szlovákia egészségügyi létesítményeiben 16 868 orvos működött, 100 000 lakosra 312,3 orvos jutott. Ugyanakkor a lakosság orvosi ellátását számokban kifejezve: 1835 felnőttre jut egy háziorvos, 1096 gyermek (0-tól 18 éves korig bezárólag ) ellátását végzi egy házi gyermekorvos és 2084 lakosra jut egy fogorvos. Az országban a szabad orvosválasztás elve érvényesül. Az egészségügyi ellátórendszer decentralizációja és a gyors ütemű privatizáció következtében az egészségügyi intézmények hálózata a 90-es évek elején feloszlott. Addig mintegy 200 intézmény működött, néhány év alatt az intézmények, illetve szolgáltatók száma meghaladta a tízezret. A fogászati ellátás, a gyógyszertárak és a járóbeteg-rendelők túlnyomó többsége magánintézmény lett (2004-ben az önálló intézmények száma 11 508 volt). Ezzel szemben a kórházak többsége állami tulajdonban maradt. A reformlépésekkel jelentkező decentralizációs és privatizációs tendenciák leggyorsabban az alapellátásban mutatkoztak meg. A háziorvosok privát praxisban dolgoznak, és kapuőri szerepkört töltenek be, bár a betegek a beutalási rendszert sokszor megkerülték. - 5 -
Az egészségügyi ellátásról szóló törvény értelmében 2005. januárjától a betegeknek nem kell kérniük az általános orvostól beutalót a szakorvos felkereséséhez. Ennek ellenére sok szakorvos kérte a beutalót a betegtől, és ezért sokak számára nem volt egyértelmű a törvény alkalmazása. A szabad szakorvos-választás ellenére az Egészségügyi Minisztérium javasolja a betegek számára, hogy előbb az általános orvost keressék fel, amennyiben nem egészen biztosak benne, milyen szakorvoshoz kell fordulniuk. Így elkerülhetik, hogy egyik orvostól a másikhoz küldjék, és nem kell több esetben vizitdíjat fizetniük. A magánpraxis kialakítása engedélyhez kötött, és a privát orvosoknak külön szerződést kell kötniük az egészségbiztosítókkal. Ennek alapján kapják fejkvóta szerint történő díjazásukat. A szakorvosoknak is mintegy ¾-e tartozik a privát szférához, tevékenységük szolgáltatás szerint díjazott. Sok szakorvos függetlenül attól, hogy magánpraxist tart-e fenn vagy sem az állami tulajdonban lévő és állami irányítás alatt álló járóbeteg-rendelőkben dolgozik. A magánpraxist fenntartó orvosok bérleti díjat fizetnek a kórháznak akkor is, ha a rendelést a társadalombiztosítás finanszírozza. Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról szóló 2004. évi törvény lehetővé teszi, hogy valamennyi szolgáltató, aki teljesíti a működés feltételeit (szakképzettség, felszerelés) szabadon vállalkozhasson az egészségügyben. A szakellátás súlypontját a fekvőbeteg-ellátás jelenti. A kórházak túlnyomórészt állami tulajdonban vannak, 2003 óta a kórházak nagy része az önkormányzatok tulajdonába került. A kórházak átalakulása jelenleg is folyamatban van. A fekvőbeteg-intézmények típusai: általános kórházak, oktató tevékenységet ellátó kórházak, specializált intézmények, amelyek a legkülönbözőbb szakágakat ölelik fel (tüdőgyógyászat, onkológia, kardiológia, pszichiátria, geriátria stb.) és gyógyfürdők. 2004-ben az ország 91 kórháza, 15 oktató- tevékenységet ellátó, 71 járóbeteg-rendelővel kiegészülő, valamint 5 pszichiátriai kórházra osztható. A kórházakban 31 820 kórházi ágy működik, 10 000 lakosra 59 ágy jut. Szlovákia 48 specializált intézménye a legkülönbözőbb szakágakat öleli fel. Ide tartoznak a TBC-s, illetve tüdőbetegeket ellátó létesítmények, az onkológia, kardiológia, geriátria, pszichiátria stb. Ezek a specializált ellátás nyújtó intézmények 6157 ággyal rendelkeznek. Az országban 28 gyógyfürdőkórház is működik 12 081 ággyal (2004). Az állami alkalmazásban álló orvosok fizetését az országos bérskála alapján állapítják meg. A kórházakban 2002. április 1-jén bevezették az esetátalány alapján történő finanszírozást. Ez egy nagyon leegyszerűsített DRG-nek is felfogható, amelyben szakmánként egy HBCs van: az egységes esetdíj (24 órát meghaladó ápolás esetén) szakmánként azonos finanszírozást ad, de az egyes szakmák között differenciál. Az Egészségügyi Minisztérium meghatározta az esetárak minimumát és maximumát, így az esetátalányok bizonyos keretek között mozognak. Ennek révén a biztosítóknak is van némi mozgásterük a megszabott határok között. (A kórházak és a biztosítók között megkötött szerződések által rögzített árak gyakran a bevett szokásokon és az előző időszakban a kórház által kezelt biztosítottak számán alapultak.) A 2004. évi reformtörvények változásokat írnak elő a kórházak működésében. Alapvető előírás, hogy a kórházak 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytárságokká alakulhatnak át, a törvénymódosítás pedig lehetővé teszi a non profit szervezeti forma választását is. A törvény szerint a kórházak csak adósságaik törlesztése után alakulhatnak át. A törvény által megszabott átalakulás elősegítésére kormányrendeletet adtak ki az egészségügyi intézmények - 6 -
végrehajtásának ideiglenes megtiltásáról 2006-ig. A kórházak ezt az időt a gazdasági problémákat enyhítő intézkedésekre (adósság-konszolidáció, hálózatok kialakítása, kórházak összevonása, struktúra-átalakítás) fordíthatták. Az Egészségügyi Minisztérium a kórházak adósságmentesítésére hozta létre az állami tulajdonú Veritel Rt. intézményt. Ennek segítségével a magasan specializált oktató kórházak, valamint a megyei és városi önkormányzatok tulajdonában levő kórházak adósságait sikerült 2005 végére a minimálisra csökkenteni. Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról szóló törvény alapján elkezdődött az átalakulás folyamata, vagyis a kórházak jogi formájának megváltoztatása. Kormányhatározat szerint 21 állami intézménynek részvénytársasággá kellett alakulnia, és 25 állami intézmény non-profit kórházzá. Az Egészségügyi Minisztérium 21 magasan specializált, illetve oktató kórház átalakítását készítette elő, ezekből ez idáig 5 átalakult, a többi előkészítése folyamatban van. Az önkormányzatok tulajdonában levő kórházak átalakítása is elkezdődött egy részük non-profit szervezetté, néhány pedig gazdasági társasági formát öltött. Ez a folyamat nem volt zökkenőmentes, a privatizáció kérdése sok vitát váltott ki. Ezen kívül feszültségek alakultak ki a dolgozók alacsony bérei miatt, mivel a kórházak vezetése a kiegyensúlyozott gazdálkodás elérésének egyik módját a bérek csökkentésében látta. A dolgozók és az őket képviselő szakszervezetek követelték a kórházak részvénytársasággá alakításának leállítását és a bérhelyzet megoldását. A konfliktusok országos sztrájkhoz vezettek. 2006 tavaszán a kormány társadalmi nyomás hatására leállította a kórházak részvénytársasággá alakulását, s ezzel a sztrájkolók egyik követelése teljesült. Hosszas tárgyalások következtek, a béremelés ügyében sikerült megegyezni, a nagy oktató kórházak 20%- os béremelést értek el. A kisebb kórházak kompromisszumos megoldást fogadtak el, mivel létük is veszélybe került. Elfogadták a szerényebb, 8%-os béremelést. A reform keretében 2006. május elsején lépett életbe az a rendelet, amely megszüntette az egészségügyi szolgáltatások központi, hivatalos árszabályozását, kivéve az elsősegélynyújtást és a mentőszolgálatot, valamint a szociális célú egészségügyi szolgáltatásokat. A szolgáltató ambulancia, vagy kórház tényleges költségeket számolhat fel, amelyek elismertetése alku tárgyát képezi közte és az öt egészségbiztosító között. A további lépések a 2006 júniusi választások eredményétől függnek. Az új kormány dönt majd az egészségügyi reform és a kórházak sorsáról. - 7 -
A reformok történeti áttekintése A rendszer problémái Szlovákiában a biztosítási rendszer alulfinanszírozott, a fedezet háttér-finanszírozása nem megfelelő. A bevételek és a kintlévőségek közötti szakadék az évek során egyre növekedett, ezzel az adósságállomány is rohamosan nőtt. A költségeket nem lehetett kontrollálni a teljesen ingyenesen nyújtott ellátás mellett. A biztosítótársaságok sokszor nem tudják járulékaikat beszedni biztosítottaiktól, emellett meglehetősen nagyvonalú egészségügyi szolgáltatáscsomagot garantálnak az egész lakosság számára. A konszolidációt az adósságok egyezség jellegű felvásárlásával kívánták megvalósítani egy erre a célra létrehozott adósság-kezelő szervezeten keresztül. Emiatt az egészségügyi ellátásban számos probléma jelentkezett, mint például az inadekvát finanszírozás, a nem megfelelő menedzsment, a túlzott kapacitások, valamint az informális kifizetések a színvonalasabb és gyorsabb ellátás reményében. 2003. végére az egészségügy teljes adósságállománya elérte a 32,6 milliárd szlovák koronát (815 millió eurót). Mindez rendkívül megnövelte a financiális rizikót, így 2003-ban már nyilvánvalóvá vált, hogy radikális intézkedésekre lesz szükség a rendszer további reformjához. Reformok a 90-es években Szlovákiában az egészségügyi reformok nagyon gyors politikai, társadalmi és gazdasági változások közepette 1989-et követően indultak. A reformfolyamat a kormány kezdeményezésére indult el, és az orvosok, egészségügyi dolgozók részéről nagymértékű támogatást tudhatott magáénak. Határozott döntés született arról, hogy a korábbi állami egészségügyi rendszert lecseréljék egy biztosításon alapuló szabályozott piaci rendszerrel. A reformerek az erőteljes változásokat támogatták a struktúra, az irányítás és az egészségügy finanszírozásának kialakításában. A kormányhatározattal összhangban az Egészségügyi Minisztérium 1990. november 24-i hatállyal jóváhagyta "Az egészségügy szervezetének, irányításának és finanszírozásának reformját". A reform fő célja a lakosság egészségi állapotának javítása volt, ami a következő intézkedések megvalósításával függött össze: az egész népességre kiterjedő megelőző és egészségmegőrző programok szakmai irányításának javítása, a megelőző és gyógyító ellátás anyagi feltételeinek javítása, szabad orvosválasztás biztosítása az állampolgárok részére, az ellátás hozzáférhetőségét, minőségét javító struktúra kialakítása, az egészségügyi dolgozók társadalmi helyzetének javítása, az állami monopolhelyzet megszüntetése az egészségügy területén, hatékonyabb finanszírozási rendszer létrehozása, amely megköveteli a gazdaságos munkavégzést, kizárja az egyetlen finanszírozási forrástól való függőséget. A kormányok változásával különböző prioritások merültek fel, de a fő irány - a biztosítók általi finanszírozás, a privatizáció és az ellátás decentralizálása - változatlan maradt. A rendszer - 8 -
alapelve, hogy minden szlovákiai állandó lakos kötelezően biztosított legyen, tehát a biztosítási fedezet a lakosság teljes körére kiterjed. Az 1990-ig Szlovákiában működő integrált egészségügyi intézményhálózat felépítésében és működésében jelentős változások történtek. A volt megyei és járási tanácsok megszűnésével párhuzamosan, 1991-ben feloszlott a megyei népegészségügyi intézetek hálózata. Az egyes megyei, azelőtt integrált rendszerben működő intézmények (pl. kórház-rendelőintézetek, oktatókórházak, közegészségügyi és járványügyi állomások, egészségügyi szakiskolák stb.) önállóan működnek, egyes intézmények pedig beolvadtak más intézményekbe. Az 1994-ben elfogadott egészségbiztosítási törvény alapján több-biztosítós rendszert vezettek be, s ezzel lehetővé vált, sőt bátorítást nyert a kötelező magánbiztosítók létesítése. A több-biztosítós rendszer bevezetése egészséges verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta, azonban a gyakorlatban számos problémát vetett fel. A gyengébb és kisebb biztosítók néhány év múlva elsősorban a biztosítók közötti nem megfelelő koordináció, az állam által rendelkezésre bocsátott források rossz elosztása, valamint az adósságok felhalmozása következtében - csődbe mentek. A 12 egészségbiztosítóból öt maradt, amelyek közül legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja.. Bár 1995-ben úgy tűnt, hogy az átalakulás folyamatát az egészségügyben is sikerült viszonylag fájdalommentesen fenntartani, az egészségügyi reform nem eredményezett javuló költségtudatosságot és hatékonyságot. Az 1998. évi egészségpolitikai kormánydokumentum azt a következtetést tartalmazta, hogy az egészségügyi ágazat nagyon súlyos válságban van, növekszik a szakadék az elosztható források és a törvényileg biztosított egészségügyi szolgáltatások között. További reformok (1999-2003) A további reformprogram, amelyet 1999 októberében adtak ki, megállapítja azokat a problémákat, amelyek az egészségügyi intézményhálózat rossz szerkezete és kapacitásának kihasználatlansága, a források nem hatékony felhasználása és a nem megfelelő ellenőrzés, a rossz gyógyszerpolitika, valamint a politikailag irányított privatizáció miatt keletkeztek. Ezek a problémák megmaradtak e program egyes részeinek bevezetése után is, sikertelenségét az egyre súlyosabb szervezeti és financiális nehézségek tükrözték. A továbbiakban sem történt előrelépés, röviden fogalmazva a 2000-2001-es évek időszakára a drágább problémahalogatás vált általánossá (az adósságtörlesztési projekt elterelte a biztosítók, a befizetők és a szolgáltatók figyelmét az egészségügy egyéb problémáiról). Az összes pénzügyi kockázatot a kormány viselte, ez vált a tartozások növekedésének fő okává. 2002 őszétől az új egészségügyi miniszter Rudolf Zajac lett, (aki a liberális ANO /Igen/ párt - Új Polgári Szövetség képviselője a kormányban). A szakma őt tartotta alkalmasnak arra, hogy képes a reform véghezvitelére. Már miniszteri kinevezése előtt megjelentek cikkei, illetve tanulmányai az egészségügy problémáinak elemzéséről. A reform problematikájának megoldására és előkészítésére a minisztérium szakmai csoportja segítségével dokumentumot adtak ki Az egészségügyi reform stratégiája címmel. Ebben a (kormány részére 2003. márciusában átadott) dokumentumban kifejtik a stabilizációs intézkedések szükségességét, amelyek az adósságok növekedésének megállítására és az ellátás túlzott igénybevételének korlátozására irányulnak. A stabilizációs intézkedések első lépéseként került sor az egészségügyi ellátás és az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatások (pl. élelmezés, hotelszolgálat, szállítás stb.) fogalmának pontos definiálására és a co-payment bevezetésére 2003. június l-től. Az ezt szabályozó törvénymódosításnak az eredeti terv szerint április 1-től kellett volna életbe lépnie, - 9 -
mivel a parlament márciusban elfogadta, azonban Rudolf Schuster államfő szociális indokokkal visszaadta a parlamentnek újratárgyalásra (szűknek tartotta a díjfizetés alól mentesítettek körét, többek között kívánatosnak tartotta volna, hogy terjedjen ki mindenkire, aki még nem töltötte be a 18 évét). Ez volt az első jelentős lépés abban a reformfolyamatban, amely a súlyos hiánnyal működtetett egészségbiztosítási rendszer átalakítására, a nem hatékony, pazarló gazdálkodás megszüntetésére irányul. A törvénymódosítás alapján bevezetésre kerül a biztosítottak hozzájárulása, eddig kizárólag a társadalombiztosítás által finanszírozott ellátásokért, amelyek a következők: Kórházi ellátás: naponta 50 korona, ugyanazon intézményben legfeljebb 21 napi tartózkodási idővel, Járóbeteg-ellátás és szakellátás: háziorvoshoz, gyermek háziorvoshoz és szakorvosokhoz fordulás esetén 20 korona a díj összege, Betegszállítás: kilométerenként 2 korona, Receptfelírási díj: 20 korona, Ügyeleti orvoshoz fordulás: 60 korona A díjak szerénynek tűnnek, de ez nem kapupénz, amit az intézményhez forduláskor egyszer kell fizetni, hanem minden orvos-beteg találkozáskor, beleértve a konzíliumokat is. Tehát egy ügyeleti esemény, Rtg. és labor, esetleg más szakorvosi konzílium valamint receptírás esetén több száz koronára is felmehet, ami már jelentősebb összeg. Az Egészségügyi Minisztérium a hozzájárulások bevezetésétől elsősorban az egészségügyi szolgáltatások, a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök túlzott fogyasztásának korlátozását és a rendszerben történő visszaélések korlátozását célozta. A fontos reformintézkedésekkel együtt ez is hozzájárul az adósságok csökkentéséhez. Azonban a díjfizetések célja nem elsősorban a finanszírozási források bővítése, hanem az állampolgárok túlzott fogyasztásának korlátozása, az egyének motiválása a saját egészségükért való felelősségre és költségtudatosságuk növelésére. Az orvosi és receptfelírási díjak bevezetésével az indokolatlan orvoshoz fordulások kiszűrését tervezik. Míg Szlovákiában egy beteg évente átlagosan 17-szer fordul orvoshoz, addig Európában csak 6-szor. A reformintézkedések ellenzői kifogásolták, hogy a hozzájárulások bevezetése nincs összhangban az alkotmánnyal, amely az egészségbiztosítás alapján garantálja az ingyenes egészségügyi ellátást az egészségügyi törvényben előírtak szerint. A reformerek azonban azzal érveltek, hogy az egészségügyi törvény módosításának tárgyát nem a közvetlen egészségügyi ellátásért, hanem az ellátással összefüggő szolgáltatásokért fizetendő díjak bevezetése képezte, és ezért a módosítás megfelel az alkotmány tartalmának. A co-payment ügye az alkotmánybírósághoz került, amely azt nem tartotta alkotmányellenesnek. Az ellenzék szociális szempontok miatt ellenezte ugyan a co-payment bevezetését, de mivel a minisztérium elsősorban a költségtudatosságra való ösztönzés miatt szimbolikus, nem túlzottan magas díjakat vezetett be, belenyugodott a helyzetbe. A minisztérium kommunikációs kampánya is hozzájárult ahhoz, hogy a díjfizetések miatt a lakosság túl nagy felháborodása nem következett be. - 10 -
A co-payment bevezetésének tapasztalatai 1 év után A co-payment bevezetése után egy évvel már megmutatkoztak az eredményei. A szlovák Egészségügyi Minisztérium jelentése szerint 30 ezerrel kevesebb beteg jelent meg havonta a háziorvosnál, mint egy évvel ezelőtt. Az egészségbiztosítók adatai szerint a háziorvosoknál tett látogatások száma átlagosan 20%-kal csökkent. (átlagosan 10%, nyári hónapokban 30-40%). Jelentősen csökkent az elsősegély és ügyeleti osztályokon tett látogatások száma is. Alig van változás a szakorvosok látogatottságában (a csökkenés átlagosan 3,3% volt). Nem változott számottevően a kórházi felvételek száma, csökkenés észlelhető viszont a kórházi ápolási napok számában. Igaz ennek egyik lényeges oka, hogy a betegek egy része gyakrabban szorgalmazza, hogy minél előbb hazakerüljön a kórházból, és kevesebb hozzájárulást fizessen. (A kórházak a nem túl magas összegeket leginkább az információtechnika fejlesztésére, az infrastruktúra javítására, a betegek környezetének javítására, élelmezésére fordították.) Az egészségbiztosítók a gyógyszerköltségek csökkenéséről is beszámoltak. Az egy évvel korábbi, 18-20%-os gyógyszerkiadás növekedése megállt. (Az Általános Egészségbiztosítónál volt növekedés, a többinél nem.) A Sideria-Istota magán egészségbiztosító is arról számolt be, hogy a felírt receptek száma 95 ezerrel volt kevesebb, ami az előző hónapokhoz képest 31%-os csökkenést jelent. Átlagosan 22%-kal csökkent azoknak a betegeknek a száma, akik havonta iratnak fel gyógyszert (ez havonta 29 ezer beteget jelent). A szlovák egészségügyi reform fejleményei 2004-ben A szlovákiai egészségügyi reform folyamatában fontos állomás az egészségügyi ellátás koncepciójának a kidolgozása, amelyet az Egészségügyi Minisztérium terjesztett a kormány és a szakmai közvélemény elé 2004 januárjában. Ebben az anyagban kifejtik a stabilizációs intézkedések célját, és bemutatják az új egészségpolitika eszköztárát egy reformtörvény-tervezet csomag prezentálásával. Mivel a cél a stabilizálás elérése, a pazarlás megállítása, a hatékony gazdálkodás, a finanszírozási források bővítése, a korrupció és a hálapénz megszüntetése - olyan törvények megalkotására törekedtek, amelyek egyértelműen, átfogóan irányt mutatnak és szabályozzák az egészségügyi intézmények, az egészségbiztosítók összehangolt munkáját a betegek érdekében. A szlovák egészségügyi reform fontos célkitűzése, hogy a lakosságot egészségi állapotával kapcsolatban felelősségteljesebb magatartásra ösztönözze, valamint hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatos elvárásokat a lehetőségekhez közelítse. A reform céljai: az ösztönző mechanizmusokat támogató környezet megteremtése a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében, az állam szabályozói szerepkörének hangsúlyozása, a beteg számára nagyobb felelősségi kör kijelölése, a szolgáltatók nagyobb felelősségvállalása az egészségügyi ellátás minőségéért, a biztosító felelősségvállalása nagyobb költségvetési megszorítások mellett is, az egészségügyi rendszer kiegyensúlyozott finanszírozásának fenntartása, az egészségügyi rendszer flexibilitásának növelése, - 11 -
az egyének megkímélése az esetlegesen fellépő elviselhetetlen költségektől. A reform stabilizáló és rendszerező intézkedésekből áll: a stabilizáló intézkedések célja az adósságállomány felhalmozódásának megállítása, valamint az egészségügyi szolgáltatások és gyógyszerek túlzott fogyasztásának korlátozása díjak bevezetésével, A rendszerező intézkedések célja egy olyan új rendszer kialakítása, mely méltányos és financiális szempontból fenntartható. Fontos lépése a biztosítás, biztosító társaságok, szolgáltatók, az egészségügyi ellátás és az alapvető szolgáltatási csomag újradefiniálása. A szlovák reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium hat törvénytervezetben foglalta össze (reform-puzzle), amelyek alapvetően megváltoztatják az egészségügyi ellátás, az egészségbiztosítás, az egészségbiztosítók, az egészségügyi ellátás szolgáltatói és a mentőszolgálat gyakorlatát, valamint meghatározzák az állami egészségbiztosítási alapból történő, valamint a betegek általi térítések rendszerét. Az új egészségügyi rendszer a megelőzésre helyezi a hangsúlyt. Nő az egészségügyi ellátásban szereplők és a betegek tehát mindenki felelőssége. Az embereknek nagyobb hangsúlyt kell fektetniük a megelőzésre, ellenkező esetben magasabb hozzájárulást kell fizetniük a szolgáltatásokért, mint eddig. A minisztérium a reformtörvények keretében fontosnak tartja a lakosság ösztönzését a megelőző vizsgálatokon való részvételre. Az előírt szűrővizsgálatok keretében történő vizsgálatok és eljárások ingyenesek. A fogászattal kapcsolatban felhívták a figyelmet arra, hogy 2005-ben mindenkinek célszerű elmenni fogászati vizsgálatra, mivel 2006-ban csak ezzel a feltétellel részesülhet ingyenes fogkezelésben. A biztosítóknak fontos szerepük lesz abban, hogy ösztönözzék a biztosítottakat az általános orvosi, nőgyógyászati, urológiai és egyéb megelőző vizsgálatokon való részvételre. A törvény feljogosítja a biztosítókat arra, hogy csökkentsék a betegek hozzájárulásait abban az esetben, ha rendszeresen részt vesznek megelőző vizsgálatokon, védőoltásokon és egészséges életmódot folytatnak. Eddig a megelőző vizsgálatokra történő ösztönzés az orvosokra irányult, ezután kiterjeszthetik a páciensekre is. Ez egy lehetőség arra, hogy az egészségbiztosítók megfelelő szolgáltató-csomaggal késztessék a biztosítottat a megelőzésre, s ezzel csökkentsék a gyógyítási költségeket. A minisztérium szerint a hat törvény nem ellentétes az alapszabállyal, azonban tovább gyengíti azt a mítoszt, amely szerint az egészségügyi ellátás ingyenes. Ezért a törvény pontosan meghatározza az ellátásnak az a szintjét, amely továbbra is ingyenes lesz, vagyis a kötelező egészségbiztosítás fedezi. A fennmaradó szolgáltatásokat (kezeléseket) részben vagy teljes egészében a beteg fedezi. A reformtörvények első változatát a parlament nem fogadta el. A minisztérium kidolgozta a második változatot, amelyet széleskörű vitára bocsátott, illetve megküldte értékelésre a parlamenti bizottságoknak, képviselőknek, szakmai szervezeteknek. A legtöbb vitát az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakítása, a felügyeleti hivatal létrehozása képezte, emellett kulcskérdés az egészségbiztosításból térített egészségügyi ellátás mértékéről, valamint a betegek által térítendő szolgáltatások kategorizálásának és a térítési díjak meghatározásának kérdése. A képviselők a (nyári hónapokban) több száz módosító indítványt nyújtottak be. Ebben komoly szerepe volt az MKP-nak (Magyar Koalíció Pártja) is. A minisztérium kész volt a javaslatok fogadására, a tárgyalások alapján hajlandó volt kisebb változtatásokat végrehajtani, azonban - 12 -
elérte, hogy a reform koncepciója alapvetően nem változott. Az egészségbiztosítók és az egészségügyi intézmények adósságainak folyamatos növekedése miatt kialakult helyzet javítására szigorú jogszabályokat tartott szükségesnek érvényre juttatni, hogy az állam ne vegyen részt azon intézmények adósságainak szanálásában, amelyek nem hatékonyan és felelőtlenül járnak el. A módosításokkal szociálisabbá váltak a törvények, nőtt a kormány és a parlament ellenőrző szerepe. A kormány az ellenőrzés mellett a tervezettnél nagyobb szerepet kap a végrehajtásban is, mivel két egészségbiztosító 100%-os tulajdonosa marad, és a minisztérium fennhatósága alatt működő kórházak, szanatóriumok részvényeinek legfeljebb 49%-kát adhatja el. A rendszer jelentősen liberalizálódik, nő az orvos és a beteg önállósága, de a felelőssége is. A reform lehetővé teszi várólisták felállítását egyes betegségek, illetve halasztható operációk esetében. A várólisták hivatalossá tétele korlátozza a korrupciót, mivel ellenőrizhetővé válik a betegek sorrendje. A biztosítók kötelesek a rendelkezésükre álló eszközöket a betegek kezelésére fordítani, nyereséget csak ennek függvényében képezhetnek. A betegek kezelésének koordinálása az orvosok feladata. Így megmaradt a szabad orvosválasztás joga. A reformtörvények jóváhagyása A reformtörvények második változatát a parlament a 2004. szeptember 21-22-i tárgyalásán megszavazta, és megküldte a köztársasági elnöknek, aki két hét határidő után az utolsó pillanatban megvétózta és mind a hat törvényt visszaküldte újratárgyalásra. A parlament 2004. október 21-én újratárgyalta és véglegesen jóváhagyta a reformtörvényeket. - 13 -
Egészségügyi reformtörvények Reform-puzzle Az egészségbiztosításról szóló törvény A törvény megváltoztatja a 2002. évi törvényt, amely jelenleg már alkalmatlan szerepének betöltésére. Az új törvény lényege, hogy két biztosítási típust vezet be: az általános kötelező egészségbiztosítást és az egyéni kiegészítő egészségbiztosítást. Az általános biztosítás mindenki számára fedezi az egészségügyi ellátást, olyan mértékben, ahogyan azt a törvény szabályozza. A kiegészítő biztosítás önkéntes lesz, ami a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti a szerződésben meghatározottak szerint. A törvény alapelvei: a rendszer szolidáris és univerzális (mindenki beletartozik), az egészségbiztosítást közpénzekből fedezik, melyeket kötelező járulékként szednek be. Mindenki szabadon választhat magának egészségbiztosítót (a biztosító senkit sem utasíthat vissza). A törvény nagyobb felelősségi jogkörrel ruházza fel az egészségbiztosítókat a járulékok beszedése és a tartozások behajtása terén. A járulékrendszer lineáris, a kivetési összeg alsó határa a minimálbér, felső határa az átlagbér háromszorosa. A biztosítási járulék egyes csoportok esetében emelkedni fog: magasabb járulékot fizetnek ezután a vállalkozók és az önálló tevékenységet végző személyek, akiknek a kivetési alapja 3000 koronáról a minimálbér szintjére, 6500 koronára, azaz több mint a kétszeresére emelkedik. Nő az állam által fizetett járulék is, így az átlagbér 4%-át fizetik a gyermekek, nyugdíjasok és inaktív személyek után. Az új törvény szerint az egészségbiztosítók szigorú büntetést róhatnak ki azokra, akik nem fizetik a járulékot. Amennyiben a páciens a járulékfizetéssel három hónapot késik, csak sürgős ellátásra van jogosultsága, és ha ez megismétlődik, akkor a biztosító követelni fogja a nyújtott egészségügyi - 14 -
ellátás teljes költségének a kifizetését. Ez abban az esetben nem érvényes, ha a foglalkoztatott helyett a járulékot a munkáltató mulasztotta el befizetni. A büntetés elérheti az 5000 koronát. Az egészségbiztosítók a járulékok emeléséből és az esetleges büntetések behajtásából származó összegeket többek között a műtétekre vonatkozó várólisták létrehozására fordíthatják. Az egészségbiztosításról szóló törvénymódosítás a járulékfizetés és az éves elszámolás egységes szabályozását biztosítja, amellyel jelentős gazdasági károkat szándékoznak megelőzni. A módosítás 13 paragrafust érint, és ezeket összhangba hozza a társadalombiztosításról és a szociális ellátásról szóló törvénnyel. Az egészségügyi ellátásról szóló törvény Segítségével az egészségügynek átláthatóbbá kell válnia. Feladata az egészségügyi ellátás és a szolgáltatások körülményeinek, feltételeinek meghatározása. A törvény pontosan definiálja az egészségügyi ellátást és a szolgáltatások formáit, a jogokat és a kötelességeket. Meghatározza például az egynapos sebészet, a gondozóintézeti ellátás, a sürgősségi ellátás fogalmát, amely utóbbihoz sorolja a szülészeti ellátást is. A törvény fontos részét képezik a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésére vonatkozó előírások, különös tekintettel az orvos-biológiai kutatások, a sterilizáció és a transzplantáció gyakorlására. Új elem az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatások fogalma. A törvény meghatározza azokat a szolgáltatásokat (étkeztetés, szállás, betegszállítás, adatfeldolgozás stb.), amelyek nem a közvetlen egészségügyi ellátást jelentik, és a betegek számára különböző mértékű hozzájárulási díjakat állapítanak meg (co-payment). Az egészségügyi ellátásról szóló törvény rendelkezik olyan katalógus létrehozásáról, amely tartalmazza minden betegség megelőzéséhez, diagnosztizálásához, gyógyításához, a szövődmények elkerüléséhez szükséges eljárásokat (kezeléseket, kivizsgálásokat). A betegségek felsorolása a törvény mellékletében nevesített. A katalógus összeállítása a katalogizálási bizottság feladata, amely az Egészségügyi Minisztérium tanácsadó szerve. (A bizottság 11 tagból áll, 3-3 tagot a minisztérium és az egészségbiztosítók, 5 tagot pedig a szakmai szervezetek képviselői delegálnak). A katalógus összeállításában számos albizottság is részt vesz, amelyekben minden orvosi szakma legjobb specialistái működnek közre. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény E törvény szerint az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulnak át. A két legnagyobb állami intézmény, az Általános Egészségbiztosító és a Közös Egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban marad, működésükért továbbra is az állam vállalja a felelősséget. A törvény áttekinthető pénzügyi kapcsolatokat és piaci szabályokat vezet be az egészségbiztosítók gyakorlatában. A minisztérium azt várja, hogy az egészségbiztosítás célszerűbbé és hatékonyabbá válik, és egyben megszűnik a közpénzek pazarlása. Az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek megszerzése után működhetnek, nem vállalkozhatnak, nem létesíthetnek saját egészségügyi intézményeket, nem végezhetnek gyógyszerforgalmazást. Közvetlen gyógyszervásárlásra csak igen költséges gyógyszerek esetén kerülhet sor konkrét beteg részére. Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ér el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatja fel, mint minden más vállalkozás. Előtte azonban ki kell elégítenie valamennyi biztosítottja és szerződéses partnere igényét. Mindenkinek meg kell kapnia a szükséges ellátást, vagyis a nyereséget a várólistán szereplő betegek kezelésének térítésére köteles felhasználni, továbbá a szolgáltatókkal szembeni tartozásait is ki kell egyenlítenie. - 15 -
Az egészségbiztosítók szabályos működésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenőrzésére létrejön a felügyeleti hivatal. A hivatal felügyel a biztosítás standard színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetőképességének megtartására. Ehhez megkapja a szükséges jogköröket, a parlament ellenőrzése alatt (a hivatal elnökét és igazgatási tanácsát a kormány, ellenőrzési tanácsát pedig a parlament hagyja jóvá). A hivatal fenntartásához szükséges anyagi forrásokat az egészségbiztosítók finanszírozzák a kötelező befizetésekből. A betegek évente egyszer változtathatnak biztosítót, és a biztosítók kötelesek minden olyan általános orvossal szerződést kötni, akihez legalább egy beteg feliratkozott. Emellett a biztosítóknak minden gyógyszertárral is szerződést kell kötniük, de fel is mondhatják a szerződést. Az egészségbiztosítók új rendszerére történő áttérés megkövetel egy bizonyos átmeneti időszakot. Az egészségbiztosítóknak 2005 év folyamán részvénytársaságokká kellett alakulniuk. A minél több biztosított megnyerése érdekében igyekezniük kell megfelelő szolgáltatói csomagot kínálni. Mindenki olyan biztosítót választhat, amely számára a legelőnyösebb csomagot kínálja. Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény A törvény a reform kulcskérdése, mivel meghatározza azokat a betegségcsoportokat, amelyek gyógyítása közfinanszírozással történik, valamint meghatározza azoknak a betegségeknek a körét és prioritását, amelyek gyógyításáért fizetni kell. Az alap-szolgáltatáscsomag nem állandó, a technológiai fejlődés, a betegség-struktúra és a lakossági vásárlóerő függvényében változik. Az alap-szolgáltatási csomag minden betegséget tartalmaz, a betegségek prioritási helyüktől függően abban különböznek, hogy kezelésük, gyógyításuk során a betegnek kell-e, s ha igen, milyen mértékben co-paymentet fizetni. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) 10. revíziója alapján leválogatták azt a 6600-6700 betegséget, melynek gyógyítása a kötelező egészségbiztosítás keretében ingyenes (ezeket a reformtörvény közel 200 oldalas mellékleteként közzétették) ezt nevezik Prioritási listának. A kormány jóváhagyta a mintegy 3700 betegségből álló jegyzéket, amelyek közül meghatározza mely betegségek esetén kell a betegeknek, részleges vagy teljes hozzájárulást fizetni. Ezek között 40 olyan betegség szerepel, amelyeknél már 2005. januárjától kell fizetniük a betegeknek. Nagyrészt olyan diagnózisokról van azonban szó, amelyeknél a betegek előzőleg is fizettek hozzájárulást (pl. plasztikai műtét, hivatalos célra történő vizsgálatok stb.). Ily módon a törvény a betegeknek nem jelent sokkal nagyobb megterhelést, egyelőre. A hozzájárulások meghatározása, a kategorizálásra kijelölt bizottság feladata. Bár a kategorizációs bizottság hivatalosan csak tanácsadó, javaslataitól a Minisztérium eltérhet, de létrehozását és összetételét törvény írja elő (az egészségbiztosítókat képviselő öt személy mellett hárman az orvosi kamarát, hárman a minisztériumot képviselik). A helyzet addig nem változik, amíg a bizottság újból nem tárgyalja és határozza meg azoknak a betegségeknek a körét, amelyek esetében a betegek hozzájárulást fizetnek. Számítások szerint ez az átmeneti időszak két évig is eltarthat. A törvény célja a kifizetések legalizálása, valamint a hálapénz kiküszöbölése. Ugyanakkor nő az orvos és a beteg felelőssége. Az orvos tájékoztatja a beteget a diagnózisról és a szükséges kezelés díjáról, amely alapján a beteg eldöntheti, hogyan és mikor akarja kezeltetni a betegségét. Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény Liberalizálja az egészségügyi piacot, lehetővé teszi, hogy valamennyi szolgáltató, aki teljesíti a működés feltételeit (szakképzettség, felszerelés) szabadon vállalkozhasson az egészségügyben. - 16 -
Alapvető változás a jóváhagyott törvény szerint, hogy az egészségügyi intézmények 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytárságokká alakulhatnak át. Az eddigi szabályozás szerint körzetekhez kötötték a szolgáltatók vállalkozási lehetőségét, illetve megszabták, hogy egy adott területen hány háziorvos vagy szakorvos dolgozhat. A korlátozás jogát egyes esetekben a kamaráknak adták, amelyek saját tagjaik érdekeit nézve nehezen engedélyezték új szolgáltatók letelepedését. Az új törvény a szakmai és felszerelési feltételek teljesítése esetén automatikusan engedélyezi a rendelő vagy klinika megnyitását. Új fogalom a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti, ami alá nem csökkenhet az adott területen dolgozó egészségügyi szolgáltatók száma. A minimális hálózatra vonatkozóan a 2005. december 15-i végrehajtási utasítás tartalmazza az egészségügyi intézmények és az orvosok szükséges számát ahhoz, hogy az ellátás minden állampolgár számára hozzáférhető legyen. A kórházak, rendelőintézetek, gyógyfürdők, ambulanciák száma egyelőre nem változik, így a minimális hálózat alapjában a jelenlegi helyzetet rögzíti. Azok az intézmények, amelyek nem kerülnek a hálózatba, idővel csődbe jutnának, az egészségbiztosítók ezekkel nem kötelesek szerződést kötni. A kormányrendelet csupán a gyógyszertárak, illetve a gyógyfürdői ágyak számának legfeljebb 15%-os csökkentését engedélyezi. Az Egészségügyi Minisztérium a reális szükségleteket veszi figyelembe. Általános orvosból több lesz a hálózatban, mint eddig. A kórházak struktúra-átalakításával a kórházi orvosoknak a járóbeteg-ellátásba történő átirányítását tervezik. A minimális hálózat struktúrája régióként változó, attól függően, milyenek a közlekedési és összeköttetési viszonyok (pl. nagyváros, hegyvidéki falvak). Ez a törvény szabályozza a kamarák működését is. A kamarai tagság nem lesz kötelező, hanem önkéntes. Bővítették a szakmai szervezetek körét egy új kamara létrehozásával, amely az egyéb egészségügyi dolgozók (asszisztensek, laboránsok, technikusok stb.) érdekeit képviseli. A mentőszolgálatról szóló törvény Szabályozza a mentőszolgálatot, szoros együttműködésben az orvosi elsősegéllyel. A mentőszolgálatot operációs mentőegységek fogják biztosítani. Az integrált mentőszolgálati rendszerrel való koordinációs tevékenységet a szolgáltatónak kell biztosítani, és kötelessége létrehozni a mentőhívások operációs egységét. Az egészségügyi hálózat egyedül ebben az esetben lesz szigorúan kötött, itt nem alakulhat ki verseny, a biztosítóknak minden mentőszolgálattal szerződést kell kötniük. A mentőállomások számát kétszeresére kell növelni, és ezután a mentőknek a hívástól számított 15 percen belül el kell érniük a beteget. A tervezett 259 mentőállomásból jelenleg csak 91 áll rendelkezésre. Becslések szerint a mentőállomások és a mentőautók felszerelésére több száz millió korona hiányzik, és nincs elegendő szakember sem. A mentőállomások kiépítése legalább két évet vesz igénybe. A törvény 2005. január 1-én lépett érvénybe, azonban a gyakorlati bevezetése hosszabb időt fog igényelni. - 17 -
Az egészségügyi reform eredményei Az egészségügyi reformtörvények gyakorlati bevezetése 2005 januárjában indult Szlovákiában. A kétségkívül bátor és kemény lépések egy új egészségügyi rendszer, merőben új viszonyok és kapcsolatok kialakítását jelentették. A reform első évében megteremtették az új rendszer kialakításához szükséges alapokat. A megszorító intézkedések fogadtatása a társadalom körében vegyes, számos kritika érte a reform irányítóit. A reform eredménye a jogi szabályozás alapjainak megteremtése. Számos olyan rendszerbeli változás történt, amelyek az égető problémák megoldását segítették elő. Beindult az egészségügyi rendszer gazdasági stabilizációja, befejeződött az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakítása, beindultak az egyes korrupció elleni intézkedések. Az adósság-mentesítést piaci alapon oldották meg, az állami tulajdonú Veritel Rt. létrehozásával, amely átvette az egészségbiztosítók és a kórházak tartozásait. Egyenként tárgyalt a hitelezőkkel, aminek eredményeként nagyrészt csak törzstartozást kellett kifizetni, a büntetőkamatokat a hitelezők többsége elengedte. Ily módon a kamatokkal együtt a 33 milliárd koronára nőtt tartozás törlesztésére mintegy 20 milliárd koronát költöttek. Ez a szabályozás megállította, illetve minimálisra csökkentette az új adósságok keletkezését. 2005 végén az egészségbiztosítóknak gyakorlatilag nem volt tartozásuk, a nagy oktatókórházaknak mintegy kétmilliárd, a kisebb kórházaknak pedig 2,3 milliárdos tartozása volt. A reform egyik legnagyobb eredménye az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatások hozzájárulási díjainak co-payment bevezetése. Ugyanakkor előirányozták az egészségügyi ellátáshoz való önrészfizetések bevezetését is, amelyre az előkészületek elkezdődtek. A jelenleg érvényes jogszabály (2004. december 15-i kormányrendelet) alapjában nem változtatott az eddigi gyakorlaton. Az egészségügyi reformtörvények rendelkeznek új szolgáltatói katalógus létrehozásáról, amelynek gyakorlati bevezetését az Egészségügyi Minisztérium 2007-től tervezi. Egyelőre elkészült az egészségügyi ellátás összes szakmai területét átfogó, mintegy 18 000 tételből álló katalógus, amely tartalmazza a betegségek diagnosztizálásához és gyógyításához szükséges eljárásokat és rövid jellemzésüket. A kormány 2006. június 7-én jóváhagyta a katalógus kiadását, amely alapján folytatódhat az eljárások betegségek szerinti csoportosítása. A végleges katalógus 2007. január 1-jétől lép életbe. A reform egyik fontos célja volt a korrupció visszaszorítása, intézkedések az informális fizetések, a megvesztegetések elkerülésére. Ennek hatásos eszköze a co-payment bevezetése. A közvélemény-kutatások szerint például a kórházakban csökkent a korrupció, ami a kórházban tartózkodáshoz való napi 50-koronás hozzájárulási díj bevezetésének az eredménye. A beteg egy eszközt kapott a kezébe az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatások megfelelő minőségének a követelésére. Szakmai irányelvet adtak ki a betegirányítás elősegítésére, amely alapján a biztosítottak a kórházban külön térítési díj ellenében orvost, ápolónőt, illetve szülésznőt választhatnak. Egyre több kórház igyekszik a megvesztegetést a standardon felüli szolgáltatások bevezetése útján elkerülni. A szándék a beteg igényeinek hivatalos úton történő legalizálása, s ezzel is a hálapénz kiküszöbölése. A minisztérium a reform elválaszthatatlan részének tartja az Egészségügyi Felügyeleti Hivatal létrehozását. A törvény értelmében a hivatal a kötelességek és jogkörök széles körével rendelkezik ahhoz, hogy ellenőrizze az egészségbiztosítók és a szolgáltatók tevékenységét és a betegek érdekében járhasson el. - 18 -
A gyógyszerpolitika keretében folytatott intézkedések a gyógyszerek ésszerű fogyasztására és a gyógyszerpazarlás elkerülésére irányulnak. Ennek köszönhetően csökkent a gyógyszerkiadások növekedési üteme, változott a gyógyszerfogyasztás struktúrája. A gyógyszerek gyártói és a forgalmazói között konkurencia alakult ki annak érdekében, hogy az összehasonlítható, garantált hatásfokú-, minőségű- és biztonságú gyógyszerek közül a legelőnyösebb árral rendelkező gyógyszerek kerüljenek ki győztesen. Ily módon sikerült az egyes gyógyszercsoportokban az árakat és a közkiadások mértékét csökkenteni. A betegek érdekében a piacon hozzáférhetők a generikumok, amelyek ára átlagosan 20%-kal alacsonyabb az eredetihez képest. Előrelépést jelent a mentőszolgálat átszervezése. A minisztérium 2005-ben pályázatot hirdetett a mentőállomások üzemeltetésére, amely két ütemben zajlott. A jelentkezők közül a kritériumoknak legjobban megfelelők megkapták a működési engedélyt, így a mentőállomások száma az eredeti 91-ről 259-re nőtt. Az átszervezés kapcsán átfogó hálózatot alakítottak ki, s ezzel növekedett a mentőszolgálati ellátás hozzáférhetősége. A fentiekben vázolt eredmények mellett a reformnak vannak negatívumai is, amelyek a szlovákiai előrehozott választások előtt felerősödtek. A reform hozott bizonyos pozitívumokat, de komoly társadalmi feszültségek is keletkeztek. Az egészségügy történelmében legnagyobb méretű és elhúzódó sztrájkok alakultak ki, amelynek okai között a szolgáltatók és az egészségbiztosítók közötti késlekedő szerződéskötések, a finanszírozással kapcsolatos elégedetlenségek, alacsony bérek említhetők. A sztrájkolók követelték az egészségügyi dolgozók béreinek emelését, és a munkaügyi-bérezési törvények módosítását, az egészségbiztosítók pénzforrásainak az állami költségvetésből való kiegészítését. Követelésük volt a kórházak gazdasági társaságokká történő átalakításának leállítása, amely a privatizáció kormányszintű rendelkezése alapján megtörtént. Nem indult be igazi szolgáltatói és biztosítói verseny, és nem lett gazdaságilag stabil a rendszer, főként az állami adósságkonszolidáció csökkentette a hiányt. A kórházak a gazdálkodás problémáit anyagi megszorításokkal, a bérek csökkentésével igyekeztek megoldani, ami komoly konfliktusokhoz vezetett. A reform fogadtatása A reform egyik fontos célja volt az állampolgárok meggyőzése arról, hogy nélkülözhetetlenné vált a határozott lépések megtétele az egészségügy problémáinak megoldásához. Ezt nem sikerült maradéktalanul megvalósítani. A reform eredményeit a lakosság egyelőre nem érzékeli, a humán oldal, a betegek és az egészségügyi dolgozók helyzete nem mondható kielégítőnek. A kórházak átalakulási folyamatát megzavarta a 2006 elején kiadott kormányhatározat, amely leállította a kórházak részvénytársasággá alakítását. Ezzel bizonytalanná vált a helyzet, a folyamatban levő átalakulási munkák félbeszakadtak, és később történhet döntés az auditra és egyéb előkészületekre költött pénzek hasznosításáról. A folytatás a választások után alakult új kormány döntésétől függ. Az egészségpolitikai kérdésekben a legtöbb vitát és véleményeltérést az önrészfizetés, a részvénytársasági forma jelenti. A választások előtt az egészségügyi vezetés a reformok folytatását szorgalmazta, az ellenzéki képviselők szerint viszont helyes a privatizáció leállítása annak érdekében, hogy ne történjenek elhamarkodott lépések a pénzügyi csoportok nyereségre való törekvései miatt. Rudolf Zajac egészségügyi miniszter a reformról adott egyik értékelésében azt nyilatkozta, hogy ha újrakezdené, a reformon jogi szempontból nem változtatna, azonban sokkal több figyelmet - 19 -