A gyulladás 2 A GYULLADÁS SEBÉSZETI VONATKOZÁSAI, GYULLADÁSCSÖKKENTŐK dr. Sére Viktória dr. Molnár Péter különféle kórokokra adott komplex immunológiai kaszkádreakció humorális közvetítői a gyulladásos mediátorok erősítése és csökkentése egyaránt lehet terápiás cél 2012. A gyakorlatban használt gyulladáscsökkentő szerek 3 Gyulladásos termékek képződése 4 Glükokortikoidok ( szteroidok ) Non-szteroidok (NSAID) (Antihisztaminok) Gyulladásos termékek képződése 5 Gyulladásos termékek képződése 6 1
Első megközelítés: Gyulladásgátlás 7 A glükokortikoidok élettana I. 8 Az endogén GK-ok felszabadulását a hypothalamus (CRH)-hypophysis (anterior, ACTH)-MVK (cortisol) tengely szabályozza (HPA) Receporok száma sejt-és szövetfüggően változó (faji eltérések!) Megváltozott sejtszintű gén transcriptio Terápiás felhasználása: metabolikus-, gyulladáscsökkentő-, immunszupresszív hatások A glükokortikoidok élettana II. 9 A glükokortikoidok élettana III. 10 A terápiában használt szintetikus GK-készítmények a MVK által termelt endogén hormon, a kortizol származékai. Farmakológiailag előállított kortizol származékok hasonlóan negatív visszacsatolással hatnak a HHMtengelyre, mint az endogén kortizol. Metabolikus hatás: katabolikus, inzulin antagonizmus, glycogen termelés, GNG, Gyulladáscsökkentő-és immszuppresszív hatás: gátolja az arachidonsav felszabadulást és ezáltal a eicosanoid (proinflammatorikus) mediátorok felszabadulását. Stressz leukogram-megváltozott sejthártya expresszió hatással van a sejtes immunitásra- mononuclearis phc. funkció, módosult citokin produkció (IL-1,IL-6,TNFα), a humoralis immunitásragyakorolt hatása indirekt és nem olyan kifejezett A glükokortikoidok farmakológiája I. 11 A glükokortikoidok farmakológiája II. 12 Módosítások: mineralokortikoid vagy glükokortikoid hatás, receptor kötődési erősség HPA-tengely szupresszió: 1. Rövid hatású: szupr. <12h 2. Hosszú hatású: szupr. >48h Transcortinhoz, albuminhoz kötött 3. Közepes hatású 2
Szintetikus GK szerkezet-hatás összefüggései 13 A glükokortikoidok farmakológiája III. 14 Hidrokortizon (Kortizol) Gyulladás ellenes hatás Mineralokortikoid hatás Adag megfelelőség 1 1 20 mg 8-12 Kortizon 0,8 0,8 25 mg 8-12 Prednizolon 4 0,8 5 mg 12-36 Metilprednizolon 5 0,5 4 mg 12-36 Biológiai felezési idő (óra) Farmakokinetika Kiválóan vízoldékony: gyors absorptio és hatás Közepesen vízoldékony Triamkinolon 5 0 4 mg 12-36 Betametazon 25 0 0,75 mg 36-54 Dexametazon 25 0 0,75 mg 36-54 Kevéssé vízoldékony: lassú absorptio Kortivazol 60 0 0,3 mg 60< A GK-ok klinikai felhasználása 15 A GK-ok klinikai felhasználása Gyulladáscsökkentés I. 16 A GK-terápia céljának meghatározása A gyulladás okának kiderítése és megszüntetése Kezelt állat: faj, más fennálló betegség A gyulladás fertőző okának kivizsgálása Betegség folyamata A kivétel erősíti a szabályt: otitis externa kezelése, Mycoplasma hemofelis (Haemobartonella felis small form), Babesia okozta AIHA A GK-ok klinikai felhasználása Gyulladáscsökkentés II. 17 A GK-ok klinikai felhasználása Gyulladáscsökkentés III. Helyi GK kezelés 18 Elvárt hatásbalépési idő, a terápia tervezett hossza Szem Ha a kezdeti gyulladás gátolt, az adagot a legkisebb szükséges szintig csökkenteni kell Bőrgyulladások A légző és az emésztő szervrendszer idült gyulladásai Depohatású készítmények Ortopédiai eredetű fájdalom 3
Nagy adaggal rövid ideig tartó terápia 19 A GK-ok mellékhatásai 20 Legtöbbször egyszeri adag Ha gyors hatás-kialakulás szükséges A GK-ok negatívan befolyásolhatják pl. a következő állapotokat: fertőzések, diabetes mellitus, pancreatitis Akut gerincvelői sérülés (<8 h): metilprednizolon-naszukcinát 15-40 mg/kg iv., ismételt 15 mg/kg bólus minden 2-6 h-ban, ezt követően 7.5 mg/kg/6h bólusokban 24 h-ig, vagy 24 h CRI 2.5mg/kg/h-s adagban. Mellékhatások lehetnek: PU/PD, polyphagia, iatrogen hyperadrenocorticizmus, gastrointestinalis mellékhatások, dermatológiai elváltozások, elhúzódó sebgyógyulás, fertőzések, izomsorvadás, stb A glükokortikoidok dózisának csökkentési protokolljai 21 Második megközelítés: Fájdalomcsillapítás 22 A kívánt hatáshoz szükséges legkisebb adag alkalmazása. Ha 2 hétnél hosszabban alkalmazták, lassan Megvonáskor a klinikai tünetek állandó monitorozása Nagyobb adagolási időközökkel csökkenthetjük (minden másnap/ harmadnap) A fájdalomcsillapítás célja 24 Perioperatív fájdalomcsillapítás A betegápolás és a sebészeti ellátás minőségének javítása Krónikus fájdalom kialakulásának megelőzése A fájdalom megszüntetése illetve csökkentése, a normál viselkedési mintázat támogatása Stressz, szorongás megszüntetése 4
Fájdalomértékelés 1. 25 Fájdalomértékelés 2. 26 A fájdalommal kapcsolatos viselkedésbeli és élettani jellemzők kutyában és macskában A sebészeti beavatkozásokkal, balesettel kapcsolatos fájdalom Rendellenes testhelyzet felvétele Tremor Rendellenes járás Rendellenes mozgás Vokalizáció 1. erős (nyaki porckorongsérv, patológiás törés, többszörös csonttörések, csontdaganat) 2. közepes-erős (izületgyulladás, heveny polyarthritis, csonttörések műtéti ellátása, végtag-amputáció, laparatómia, mellkasi feltárás, teljes hallójárat irtás, glaukóma, uveitisz, cornea sérülés, -fekély) 3. közepes (laparotómia, ovariohysterectomia, herélés) Rossz általános állapot Élettani jelek 4. enyhe-közepes (egyes szemészeti beavatkozások, szakított sebek, egyes fogászati beavatkozások) 5. enyhe A fájdalom osztályozási szempontjai 27 Ne feledjük: 28 Erőssége(ld előbb) A fájdalomcsillapítás Ideje: akut/krónikus NEM EGYENLŐ Eredete: szomatikus/viszcerális a non-szteroidok használatával! Jellege: nociceptív/gyulladásos Részleteket lásd az előző félév anyagában! (dr. Dunay) A perioperatív fájdalomcsillapítás korszerű szemlélete 29 A fájdalomcsillapítás gyógyszerei 30 Opioidok Preemptív analgesia Non-szteroidok (NSAID) Multimodális analgesia Lokál anesztetikumok Adjuváns szerek 5
NSAID fájdalomcsillapítók hatásai 31 NSAID fájdalomcsillapítók 32 Gyulladáscsökkentő (anti-inflammatoricus) hatás Fájdalomcsillapítás módja: gyulladáscsökkentés Fájdalomcsillapító (analgeticus) hatás Posztoperatív fájdalom, trauma fő komponense a gyulladás Lázcsillapító(antipyreticus) hatás Célszerűen választandó: oki kezelés Kontraindikáció figyelembe vétele NSAID fájdalomcsillapítók 33 NSAID fájdalomcsillapítók csoportosítása I Kémiai szerkezet 34 Jellemzője a plafonhatás Ecetsav-származékok (diclofenac) Szalicilsav-származékok (acetil-szalicilsav) Önmagában csak mérsékelt fájdalom kezelésére Profenek (carprofen, ketoprofen, ibuprofen, naproxen) Pirazolidinek (fenilbutazon) Kombinációban: bázis fájdalomcsillapító Oxikámok (meloxicam, piroxicam) Szulfonanilidek (nimesulide) Opioidok hatását fokozza: opioid spóroló fájdalomcsillapítás javul, opioid mellékhatás csökken Coxibok (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib) Egyéb (paracetamol) NSAID fájdalomcsillapítók csoportosítása II Biológiai hatás 35 Általános tudnivalók 36 A. Centrális/perifériás B. Nemszelektív/szelektív (COX-1, COX-2) Kutyák és macskák érzékenyebbek a NSAID-ok mellékhatásaira, mint az emberek. Az emberre engedélyezett gyógyszerek nem feltétlenül biztonságosak. 6
NSAID-ok adásának indikációja 37 Néhány kisállat-gyógyászatban használt NSAID gyógyszer 38 Posztoperatív fájdalom Metamizol-Na Acetil-szalicilsav Gyulladásos állapotok (meningitis, lágyszöv. gyull., polyarthritis, cystitis, otitis, bőrbetegségek, sérülések, harapott sebek) Ketoprofen Egyéb állapotok (panostitis, osteodystrophia hypertrophica, daganatos fájdalmak, fogászati elváltozások, macska stomatitis) Carprofen Meloxicam Dera-/Firo-/Robena-/Mavacoxib Osteoarthritis (arthrosis) Tolfenaminsav Lázcsillapítás (különböző mértékű ilyen hatás, aspirin, metamizol alkalmas)-paracetamolt MACSKÁNAK NE! Tepoxalin Egyes NSAID-ok adagolása 39 A NSAID-ok mellékhatásai 40 Meloxicam Ca 0,2 mg/kg sc, po 1x; 0,1 mg/kg sc, po 4 napig naponta 1x Fe 0,2 mg/kg sc, po 1x; 0,1 mg/kg sc, po 3 napig naponta 1x 0,025 mg/kg sc, po 2-3x hetente A NSAID-ok NEM VESZÉLYTELENEK! Gyakoribb mellékhatások: Carprofen: Ca 2-4 mg/kg sc, po 1x; 2,2 mg/kg sc, po 1x v. 2x naponta Fe 4 mg/kg sc 1x preoperatív használatra törzskönyvezve 1. GI irritáció, hányás, fekélyek (különösen szteroiddal együtt adva!) 2. Vesekárosodás Tolfenaminsav Ca, Fe 4 mg/kg sc, po naponta 1x 4 napig, majd 3 nap szünet után ismételhető 3. Véralvadási zavarok 4. Porc Ketoprofen Ca, Fe 0,2 mg/kg iv, im, sc, po 1x 0,1 mg/kg iv, im, sc, po 4 napig naponta 1x nem javasolt hosszú távú kezelésre 5. Csont 6. Szív-és érrendszeri A NSAID-ok kontraindikációi 41 Ne feledjük: 42 GI betegség jelenléte, GI műtét Csökkent veseperfúzió, veseelégtelenség Shock Párhuzamos hosszú távú glükokortikoid-terápia a non-szteroidok önmagukban csak enyhe- A beteg már másik NSAID-ot kap Aktív vérzés Vemhesség mérsékelt fájdalom csillapítására alkalmasak. 7
Melegen ajánlott irodalom 43 Veterinary Pain Management (Gaynor/Muir) KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! Köszönöm a figyelmet! 8