Nőgyógyászati gyógyászati onkológia Dr. Krasznai Zoárd DEOEC Szülészeti szeti- és s NőgyN gyógyászati Klinika Nőgyógyászati Onkológii Tanszék
A Nőgyógyászati daganatok megoszlása Cervix cc. Endmetrium cc. Ovarium cc. Sarcomák Emlő
Alapvető kérdések Szűrés Felismerés Therápia Műtéti Radiotherápia Kemotherápia Utánkövetés
A méhnyakrák
A HPV fertőzés jelentősége 2002-ben cervix cc. 500000 eset világszerte 200000 halálozás 13000 USA-ban 4100 halál Mo.-n ~1100 új eset HPV az invazív cervix cc.~100%-ban van jelen Normál kenet- 3% LSIL- 70% HSIL 84%
A szűrés jelentősége Fejlett- fejlődő országok RÁKSZŰRÉS- bevezetésével a fejlett országokban 70%-kal csökkent a cervix cc. miatti halálozás az elmúlt 50 évben Pap. teszt HPV szűrés Cervix-corpus cc. aránya USA-Magyarország
Méhnyakrák rizikófaktorai HPV Egyéb mikroorganizmusok, társ-infekciók Immunstátusz Dohányzás Promiszkuitás, kora coitarche Hormonális státusz- OAC A körülmetélés protektív!!! * *Castellsague X et al: Male circumscision, penile human papilloma virus infection and cervical cancer in female partners. N Eng J Med. 2002
HPV Papovaviridae család Kis epitheliotrop DNS vírus, mely az epitélium bazális sejtjeit fertőzi meg Több, mint 100 altípus Low risk típusok- anogenitális condyloma High risk típusok- méhnyakrák E6, E7 onkogén E6 az invazív rákok 100 %.-ban van jelen
HPV típusok Alacsony onkogenitású vírusok ( Low risk HPV )- Szemölcs 6,11,42,44,54,40,13,32,62,72,2,57,55 Magas onkogenitású vírusok ( High risk )- RÁK!!! 16 like: 16,31,33,35,52,58,67 18 like: 18,39,45,59,68,70,26,69 70%!
Miért veszélyeztetettek a tinédzserek? Promiszkuitás- vagy a partner!!! Risk taking behaviour Immunológiai státusz Dohányzás Fiziológiásan előforduló különbségek! (ectopium) Minél korábbi a szexuális élet kezdete, annál nagyobb a veszély ( és tanulmányok szerint egyre korábbi)* *Abma S.C et al. Sexual activity and contraceptive practices among teenagers in the united states in adolescents. Vital Health Stat 200
A HPV fertőzés és az általa okozott léziók visszafejlődése Serdülőkben a fertőzés általában átmeneti 70-80% a regresszió a magas onkológiai kockázatú vírusoknál 90% feletti az alacsonynál 90 %-a az enyhe cytológiai elváltozásoknak spontán gyógyul DE ha a HPV fertőzés perzisztál a relatív kockázat 14-szeres!!! 30 éves kor felett a tartós fertőzés esélye megnő
HPV vakcina VLP- Virus Like Particles Cytotoxikus T lymphocytákat aktivál Bivalens HPV 16, 18 (Cervarix ) Tetravalens HPV 16,18,6,11 (Silgard ) Profilaktikus- terápiás? Mikor adjuk? Férfiaknak is? Mennyi ideig hat? Tévhitek- cervix cc.-t okoz?
Rákszűrés-cytlogia American cancer society Pap. szűrés-határai Egyéb lehetőségek Thin Prep Pap Test SurePath Félautomata Folyadék alapú Auto Pap HPV primer szűrésként? Negatív predictív éték két neg. teszt esetén 99.8-100% (CI:95%) Negatív predictív éték csak cytologia esetén 98.9-99.5% (CI:95%) * Self testing (HPV) - kísérleti stádium- hatékony lehet** *Clavel C, Cucherousset J, Lorenzato M: Negative human papilloma virus testing in normal smears selects a population for developing high-grade cervical lesions. Br J Cancer. 2004 **Kahn JA. Comparison of adolescent and young adult self-collected and clinician collected for human papillomavirus. Obstet Gynecol 2004
A méhnyakrák tünetei Korai stádiumban tünetmentes Kontakt posztkoitalis vérzés Kellemetlen folyás Alsóvégtagba sugárzófájdalom Alsó végtagi duzzanat Haematuria
Diagnosis Vaginalis bimanuális vizsgálat Rectalis vizsgálat Kolposzkópia Biopsia Szövettani dg.!!! MR-Staging
Progreszió- terjedés Lymphogen Nyirokcsomók, a. iliaca int. a. obturatoria, a. iliaca comm., paraaortikus Haematogen- csak előrehaladott esetekben Szövettani típusok Laphám Adenocc. -kissejtes dagantok korábban metasztatizálnak
Cervix carcinomatherápia Műtéti- Conisatio Ia1, Ia2 (3mm)- utánkövetés trachelectomia /LAD/ hysterectomia radikális hysterectomia Ib1, Ib2, IIa- Radikális hysterectomia Sugártherápia Kemotherápia Neadjuváns (BIP) (tüdőfibrosis, haemorrh. cystitis) Kemo- radiotherápia (cisplatin)
A cervix cc. propagatioja során keletkező szövődmények Ureter obstrukció Hüvelyi vérzés Fistula
A malignus petefészektumorok
A malignus petefészektumorok Epitheliális Csírasejtes tumorok Ivarléc- stroma eredetű tumorok
A petefészekrák Átagéletkor 60 év Incidencia 12-14/100000 50 év felett 50 /100000 Sok előrehaladott eset (std. III-IV ~60%) Magas mortalitás Családi halmozódás (emlő, petefészek) BRCA1, BRCA2
Ovarium ca.-szűrés Nem megoldott Szenzitivitás Specificitás Pozitív prediktív érték Rizikócsoportok CA-125 TVS Kombináció
Protektív faktorok OAC Korai szülések jelenősége Multiparák Ha familiáris petefészekrákról van szó Évente bimanuális vizsgálat TVS+ Ca-125 6 havonta Profilaktikus oophorectomia (?) Carcinophobia
A petefészekrák terjedése Sokáig tünetmentes Gyakori az előrehaladott stádium Terjedés Környező szervekre Peritonealis metastasisok Nyirokutak Stádium Staging
Therápia Műtét! Cytoredukció Optimális tu. redukció Suboptimális tu. redukcó Lap. explor., biopsia Pontos staging OMENTECTOMIA Postoperatív kemoth. (prae?) Intervallum laparotomia (NEM SLO!)
Kemotherápia Első vonalbeli GOG 111 (1996) Paclitaxel (Taxol ) + Carbolatin Második vonal Platina reindukció Docetaxel (Taxotere) Liposzomális doxorubicin (Caelyx) Topotecan (Hycamtin) Intervallum laparotomia Platina reindukciós kezelés
Mellékhatások Gastrointestinalis-emesis Alopecia Haematologiai Anaemia Thrombopenia Neutropenia Vesefunkciók beszűkülése Cardialis Palmar-plantar erythema
Supportív kezelés Hydrálás Szedatívumok Szteroid (Di-Adreson, Medrol ) H 2 rec. antagonisták (Quamatel ) Modern antiemetikumok: szerotoninreceptor (5-HT 3 ) antagonisták (Emetron, Zofran, Kytril ) EPO, darbopoetin (Aranesp ) G-CSF, GM-CSF
Gyermek és serdülőkorban előforduló daganatok A petefészek tumorok közül a csírasejt eredetű és az ivarlécstroma eredetű daganatok fordulnak elő A hüvely malignus tumora- botryoid sarcoma
A petefészek rosszindulatú daganatai Epithelialis tumorok ritkák, serdülőkor után lehet Csírasejt eredetű daganatok Dysgerminoma (50%) Endodermalis sinustumor (20%) Teratoma (20%) Embrionalis carcinoma Polyembrioma Ivarléc- stroma eredetű daganatok Granulosasejtes tumor Sertoli- Leydig sejtes tumor Gynandroblastoma
Tünetek Nem specifikus tünetek Alhasi- kismedencei fájdalom Tapintható rezisztencia Haskörfogat növekedés Specifikus tünetekhormontermelés Pubertas praecox Vérzészavarok
Diagnosis Nőgyógyászati vizsgálat (hasi, hüvelyi, rectalis) Ultrahang Sok információ (alak, nagyság, solid- cystikus, belfelszín, ascites) Doppler jelek- malignitásra gyanús hullámformák VIZSGÁLÓ függő! CT, MRI Tumormarker vizsgálatok CA-125 AFP Β-HCG CEA
Dysgerminoma A leggyakoribb csírasejtes malignus tumor ~20 %-ban kétoldali Hormonálisan inaktív Alacsony malignitas, recidívára való hajlam Gonaddysgenesisekben (Y) Ia stádiumban konzervatív sebészi th. (az ellenoldali ovarium biopsiája!) Sugárérzékeny- fertilitas (?) Kemotherapia (Bleomycin-Etoposid-Cisplatin/ Vinblastin- Bleomycin-Cisplatin/ Vincristin-Actinomycin D- Cyclophosphamid) Recidiva: POMB/ACE vagy sugártherapia
PET-CT Orvosdiagnisztikai Kft., Debreceni központ
Teratoma Teratoma embryonale solidum (20%) Az esetek fele 10-20 éves kor között Mindhárom csíralemezből származó szöveti elemek Neuroectodermalis szöveti elemekprognózis! Therápia: sebészi + chemotherapia (Bleomycin-Etoposid-Cisplatin)
Endodermalis sinustumor Gyorsan növekvő Nagyon malignus Se AFP emelkedett Schiller-Duval testek A kiterjesztett műtét nem javítja a prognózist Chemotherapia (BEP)
Ivarléc- stroma eredetű daganatok Ritkábbak Granulosasejtes tumor Sertoli- Leydig Gynandroblastoma Hormonálisan aktív daganatok pseudopubertas praecox, vérzészavar A felnőttkori forma kevésbé malignus Általában egyoldali Adnexectomia + ellenoldal tüzetes vizsgálata (Chemotherapia- VBP)
Botryoid sarcoma Csecsemő és kisgyermekkor Rhabdomyosarcoma Hüvelyi vérzés, véres folyás! Differenciál dg. Hüvelyből szőlőfürtszerű kitüremkedés Agresszív daganat, rapid terjedés, rossz prognózis Prae- postoperativ kemotherapia (Vincristin-Actinomycin D- Cyclophosphamid/Iphosphamid), radikális műtét- szervmegtartó kezelés, irradiatio
Differenciál diagnózis
Általános szempontok A lehető legkonzervatívabb megoldás a fertilitás megőrzésével Intraoperatív szövettani vizsgálatok- DE radikális műtét csak definitív szövettan birtokában A műtéteket centrumokban kell végezni Figyelmeztető jelek felismerése! Vérzés, korai nemi érés!!!
Méhtestrák
Méhtestrák 15-20 /100000 25% menopausa előtt 5% 40. év előtt Etiológia Oestrogen (kiegyensúlyozatlan) 4-15X Obesitas 3X Nulliparitas (2X) Késői menopausa (52 év) (2.5X) Hypertensio (1.5X) Diabetes (3X) Tamoxifen
Tünetek POSTMENOPAUSALIS VÉRZÉS! Véres hüvelyi folyás UH- véletlen lelet vastag endometroium postmenopausában
Szűrés UH- TVS (Doppler) Endom. Vastagság Rendellenes hullámformák Endom. rendellenes szerkezete Aspirációs cytologia Fractionalt curettage Rizikócsoportok
Terápiás lehetőségek Műtét ABLASZTICITÁS! (méhszájbevarrás?) Hysterectomia cum adn. lymphadenectomia Sugártherápia Paeoperatív Postoperatív Üregi-teletherápia Kemotherápia (CAP) Fiatal betegek Alacsonyan differenciált tu. Távoli metastasis