Új irányvonalak a csecsemőtáplálásban Arató András Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika
Rulee CG. JAMA 1935, 104, 1986-1988. Morbiditás
Howie PW és mtsai. BMJ 1990, 300, 11-16. Legalább 13 hétes korig tartó anyatejes táplálás a tápszeresekhez képest jelentősen csökkentette egy éves korig A gastrointestinalis fertőzéseket A légúti fertőzéseket Az anyatejes táplálás tehát a fertőzésekkel szemben hosszú távú védelmet jelent.
Fehérjék Az anyatej fertőzéssel szemben védelmet biztosító fehérje összetevői Immunglobulinok Lactoferrin Lizozim -kazein Laktoperoxidáz -lactalbumin
Az anyatej fertőzéssel szemben védelmet biztosító non-protein összetevői Nukleotidok Glutamin Arginin N-3 PUFA
Az anyatej összetétele Laktóz Protein Oligoszacharid Zsírok
Az anyatej oligoszacharidjai (HMO) Az anyatejben az oligoszacharidjok alkotják a harmadik legnagyobb koncentrációjú összetevőt a laktóz és a zsírok után 20-23 g/l a colostrumban 12-14 g/l az érett anyatejben Az anyatejben baktérium is van, de annak koncentrációja kisebb, mint 10 3 /ml
Az anyatej oligoszacharidjainak felépítése Bode L. Nutrition Reviews 2009, 67(Suppl. 2):S183 S191
A microbiom szerepe a rostok metabolizációjában Candela et al International Int Journal of Food Microbiology 140 (2010) 93 101
A humán tej prebiotikus hatásának vázlatos magyarázata Bode L. Nutrition Reviews 2009, 67(Suppl. 2):S183 S191 Patogén baktérium Probiotikus hatású commensalis baktérium Anyatej oligoszacharid, HMO
A HMO antiadhézív és glycocalyx modifikáló hatása Bode L. Nutrition Reviews 2009, 67(Suppl. 2):S183 S191
A prebiotikummal komplettált anyatejpótló és követő tápszerek bizonyított hatásai A növekedést nem befolyásolja Csökkenti a széklet ph-t A széklet volumen növekszik A széklet lágyabb lesz A bifidobaktériumok és a lactobacillusok száma növekszik A hypoallergén tápszerek allergia preventív hatása növekszik prebiotikum hozzáadásával A prebiotikumoknak semmiféle káros hatásuk nincs ESPGHAN Committee of Nutrition JPGN, 2011, 52, 238-250
Változatlan elvek Hat hónapos kor után már indokolt elkezdeni a hozzátáplálást, mert ekkor már az anyatej önmagában nem fedezi a csecsemő makro- és mikronutriens igényét Az idegen fehérje tartalmú ételeket fokozatosan vezetjük be a csecsemő étrendjébe.
Változatlan elvek A hozzátápláláskor (elválasztáskor) sem szabad áttérni tejhígításra, vagy színtej adására, mivel annak összetétele nem fedezi a csecsemő igényeit. Magas fehérje tartalma bélvérzést okozhat, fokozott ásványi anyagtartalma pedig növeli a vesék ozmotikus terhelését. Vastartalma igen alacsony, ami vashiányos anaemia kialakulásához vezet.
Kiegészítő táplálékok Kiegészítő (complementary feeding) néven foglaljuk össze az anyatejen és a tápszeren kívüli egyéb tápanyagokat, amelyek lehetnek szolidok és folyadékok. Az ESPGHAN Nutrition Committe nem tartja előnyösnek a WHO definicióját, ami a tápszereket is a kiegészítő táplálékok közé sorolja.
Élettani adatok 4 hónapos korban a renális és gastrointestinalis funkciók alkalmasak a kiegészítő táplálékok metabolizálására 8 hónapos korban a csecsemők általában képesek megrágni és lenyelni szilárdabb tápanyagokat is nagyobb mennyiségben Ha a szilárdabb tápanyagokat 10 hónapos korig nem adják, akkor később etetési nehezítettség alakulhat ki
Kiegészítő táplálékok bevezetése az egyes európai országokban Olaszország: 4 hónapos kor előtt 34 % Németország: 3 hónapos kor előtt 16% Egyesült Királyság: 4 hónapos kor előtt 51% Előfordul, hogy túl későn adják: A német anyák 20%-a 6 hónapos kor után is folytatja a kizárólagos anyatejes táplálást
Kiegészítő táplálékok bevezetése Egyes országokban 6 hónapos kort, másokban 4 hónapot javasolnak Az ESPGHAN Committe nem javasolja bevezetésüket a csecsemők étrendjébe 17 hetes kor előtt és 26 hetes kornál később
Tápszer adása a kiegészítő táplálás során Az anyatejes táplálás folytatása javasolt a kiegészítő táplálás mellett Anyatejpótló és követő formula is adható az anyatej helyett, vagy az anyatej kiegészítéseként Vegetáriánus diéta esetén a csecsemőknek legalább 500 ml követő tápszert kell kapnia
Tehéntej adásának időpontja Legtöbb országban csak 12 hónapos kor után javasolják Néhány országban (pl. Dánia, Svédország, Kanada) már 9-10 hónapos kortól. ESPGHAN Committee of Nutrition: 12 hó. Kis mennyiségben azonban adható a kiegészítő táplálék elkészítéséhez. Előnyösebb 1 éves kor után is a junior formulák alkalmazása (vas, D-vitamin, nyomelemek)
A kiegészítő táplálék makronutriens összetétele Fehérje ne legyen több, mint az energiatartalom 15%-a A zsírtartalom ne legyen 25%-nál alacsonyabb
Az AAP Committee on Nutrition és a Section on Allergy and Immunology fő táplálási irányelvei az atópiás betegségek megelőzésével kapcsolatban 1. Nem bizonyított, hogy a terhesség alatti diétás intervenció hatékony 2. 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatás 2 éves korig csökkenti a fokozott kockázatú csecsemőkben az atopiás dermatitis kialakulását 3. 3 hónapig tartó szoptatás védelmet jelent az obstructiv bronchitis ellen Greer FR et al. Pediatrics, 2008, 183-191.
Az AAP Committee on Nutrition és a Section on Allergy and Immunology fő táplálási irányelvei az atópiás betegségek megelőzésével kapcsolatban 6. Nem bizonyított, hogy a szolidok 4-6 hónapon túli bevezetése segítene megelőzni az atópiás betegségeket 7. Nem bizonyított, hogy 4-6 hónapos kor után bármilyen diétás intervenció csökkentené az atópiás betegségek gyakoriságát Greer FR et al. Pediatrics, 2008, 183-191.
Méz adása Clostridium botulinumot tartalmazhat, többször okozott botulizmust 12 hónapos kor alatt adása nem javasolt Akkor adható, ha a hőrezisztens spórákat nagynyomású hőkezeléssel inaktiválták.
Kapcsolat az anyatejes táplálás időtartama és a coeliakia gyakorisága között Auricchio 1983 505 BF<30 nap OR 4 (2-7) Greco 1988 2150 BF<90 nap OR 5 (3.5-7) Falth- Magnusson 1996 Median szoptatási idő 2.4 (CD) vs 4 hónap (kontrol) Asher 1997 81 NS P<0.0003 Peters 2001 280 BF>2 hó vs <2 hó 63% Ivarsson 2002 1272 Median szoptatási idő 5 (CD) vs 7 hó kontrollok P<0.001
A szoptatás időtartama és a coeliakia Konkluzió gyakorisága Egy kis esetszámú vizsgálat kivételével az összes tanulmány statisztikailag szignifikáns kapcsolatot mutatott a az anyatejes táplálás növekvő időtartama és a coeliakia csökkent kockázata között.
Hogyan befolyásolja az anyatejes táplálás során történő gluten bevezetés a coeliakia kockázatát Akobeng et al. Arch Dis Child 2006;91:39-43
Az anyatej védőhatásának lehetséges mechanizmusai Az infekciók számának csökkentése Immunmoduláns hatás, pl. TGF downreguláló hatása Kevesebb gluten bevitel Hernell O. Scand J Food Nutr 2006;50:42-5
A gluten bevezetés időpontja és a coeliakia kapcsolata (DAISY study) A gluten bevezetése az első három hónapban, vagy hat hónapos kor után fokozta a coeliakia kialakulásának a kockázatát a 4-6 hónapos korban történő expozicióhoz képest. Norris et al. JAMA 2005;293:2343-51
A coeliakia kockázata az első glutenbevitel idejének függvényében Gluten expozició (hónap) RR (95% CI) 1-3 hó 4-6 hó >7hó 5,17 1,00 1,87 (1,44-18,57 (0,97-3,6) P =0,02 P= 0,07 Norris JM et al. JAMA, 2005, 293, 2343-51.
A svéd coeliakia epidémia Ivarsson et al. Acta Paediatr 2000;89:165-71.
A svéd coeliakia epidémia Kérdések A gluten mennyisége? A gluten bevezetésének időpontja? Kapcsolat az anyatejes táplálással?
Mindezek ismeretében mi legyen a javaslat a gluten bevezetésének Időpontjára?
ESPGHAN 2008 Körültekintően járunk el, ha elkerüljük mind a korai (<4 hónap) mind a késői ( 7 hónap) gluten bevezetést és ha azt fokozatosan vezetjük be még az anyatejes táplálás tartama alatt. Ez az eljárás csökkentheti a coeliakia, az 1. típusú diabetes mellitus és a búza allergia kialakulásának a kockázatát. ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2008; 46: 99 110
Coeliakiára jellemző genetikai konstellációjú csecsemők Szoptatás 6 hónapos korig Randomizálás N=1000 4 hónapos kortól Gluten (100 mg) 8 hétig 4 hónapos kortól Placebo 8 hétig 3 éves követés 3 éves követés Kimenet Coeliakia Kimenet Coeliakia