SZÜLÉSZETI VÉRZÉSEK Koppán Miklós
Katasztrófa-szerű szülészeti vérzések haematológiai változások terhességben definíciók és osztályozás etiológiai és rizikótényezők a szülés módjának hatása kezelési terv kialakítása következtetések
Szülészeti vérzések post-partum anyai halálozás 50%-ért felelősek világszerte az egyedüli legjelentősebb ok az anyai halálozásban 88%-a a halálozásnak a szülés utáni 4 órán belül történik Int. J. Gynecol. Obstet 1996;54:1-10
Hozzávetőleg fele az anyai haláloknak megelőzhető lenne!!
Haematológiai változások terhességben 40% keringő vérvolumen-növekedés a 30. hétre 600 ml/min áramlás az intervillózus űrön keresztül Figyelemre méltó növekedés az faktor I. (fibrinogen), VII, VIII, IX, X mennyiségében Plasminogen koncentrációja növekszik Plasmin aktivitás csökkent Csökkent kolloid onkotikus nyomás, másodlagosan a 25% szérum albumin csökkenéshez
A vérveszteség megbecslése vizuális alulbecsül ½ -1/3 hypotensio hypertenzív betegségek elfedhetik tilt-teszt fals pozitív (anesthesia) fals negatív (hypervolemia a terhességben) tachycardia nem megbízható vizelet megfelelően tükrözi a perfúziót
Akut vérvesztés - Haematocrit változás általában minimum 4 órát késik komplett kompenzáció 24 órát igényel fentieket befolyásolja az intravénás hidrálás
Átlagos vérvesztés - szülés komplexitása hüvelyi szülés 500 ml császár 1000 ml ismételt császár & TAH 1500 ml sürgősségi hysterectomia 3500 ml. Pritchard AJOB 1961 Clark Obstet Gynecol 1984
Vérzés klasszifikáció terhességben Súlyossági fok Akut vérvesztés (ml) Százalékos veszteség 1 2 3 4 900 1200-1500 1800-2100 2400 15 20-25 30-35 40
Vérzés klasszifikáció terhességben Súlyossági fok Tünetek 1 Általában semmi 2 Tachycardia, tachypnoe orthostatikus változásra, sápadtság 3 jelentős hypotenzió, tachycardia (120-160 bpm), jelentős tachypnoe (30-40/min), hideg, nyirkos bőr 4 alig mérhető vérnyomás, oliguria vagy anuria, hiányzó perifériás pulzus
Etiológia lepényi rendellenesség trauma atónia alvadási defektusok
Etiológia Trauma Episiotomia Vulva laceratio Hüvely laceratio Cervix lacerations Császármetszés Uterus ruptura
Rizikó tényezők uterus rupturára Megelőző uterus heg Paritás Hyperstimuláció Elakadt szülés Intrauterin manipuláció Üregi fogóműtét forgatása során
Etiológia Abnormális placentáció Placenta previa Abruptio placenta Placenta accreta Méhenkívüli terhesség Mola hydatidosa
Placenta Accreta-Increta-Percreta mint vérzésforrás Elmúlt 20 évben növekvő incidencia» Emelkedő császárfrekvencia» Emelkedő placenta previa rizikó Previa és heg nélküli uterus - 5% rizikó Clark et al Obstet Gynecol 1985
% Anyai mortalitás - Placenta accreta
Placenta previa/accreta incidenciája a megelőző császármetszések számától függően sectio száma sectio száma
Midsagittális UH - Placenta Previa- Percreta
Uterus atónia rizikó faktorai Excessív uterus distensio Macrosomia Hydramniosn többszörös terhesség Anesztetikumok Halogenált anyagok Myometrium kimerülés Rapid vagy elhúzódó szülés Oxytocin Chorioamnionitis Megelőző atónia az anamnézisben
Rizikó tényezők - koagulációs defektusok Abruptio placentae Súlyos preeclampsia Magzatvíz embolizáció Masszív transzfúzió Súlyos intravasculáris haemolysis Congenitális vagy szerzett koagulopáthia Halott magzat az uterusban Szepszis Anticoaguláns terápia
Postpartum vérzés Definíció Tradicionálisan: >500 ml Azonnali: 24 órán belül a szüléshez képest Késői: több mint 24 órával a szülés után Coombs et al, 1991 Az a mennyiség ami transzfúziót igényel vagy 10 % htc esést eredményez
Postpartum vérzés hüvelyi szülés után Rizikó tényező Relatív rizikó Elhúzódó lepényi szak 7.6 Pre-eclampsia 5 Mediolaterális episiotomia 4.7 Megelőző postpartum vérzés 3.6 Ikerszülés 3.3 Elakadt kitolási szak 2.9 Lacerációk 2 Coombs, et al, 1991
Postpartum vérzés császár után Rizikó tényező Relatív rizikó Általános anesztézia 2.9 Amnionitis 2.7 Elhúzódó tágulási szak 2.4 Preeclampsia 2.2 Bemenetben stagnáló fej 1.9 Coombs, et al, 1991
Profilaktikus Oxytocin használat a lepényi szakban Cochrane review 7 tanulmány alapján (1961, 1964, 1990, 1991, 1992 1996, 1997) Megállapítások» Csökkent vérveszteség» Csökkent szükség további uterotonikum alkalmazásának Elbourne et al 2003
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 1. Köldökzsinóron keresztüli uterotonikumok: első tanulmány: 1987, Oxytocin vs. Saline nem szignifikáns 3 további tanulmány(1988, 1991, 1996) szintén NS két placebo kontrollált tanulmány (1991, 1998)» Oxytocin csökkentette a lepényi szak hosszát de nem a vérveszteséget
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 2. Orális Ergometrin és Methylergometrin Mindkettő erős uterotonikum és enyhe vasokonstriktor Másként hatnak mint az Oxytocin és Prostaglandinok Sajnos mindkettő instabil Ezért nincs helyük a modern szülészetben DeGroot et al: Drugs, 1998
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 3. Injektálható Prostaglandinok Nemzetközi tanulmány 1996» 2001 randomizált tanulmány UK korán leállították mellékhatások miatt 21% súlyos diarrhea Oxytocinnal megegyezően effektív» Cochrane Review 2000 Injektálható PG-ok csökkentik a vérveszteséget és rövidítik a lepényi szakot, DE: akor kell választani amikor más módszerek sikertelenek
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 5. Carbetocin hosszú hatású Oxytocin receptor agonista Tetániás kontrakciókat okoz két percen belül IM prolongált hatása van Sajnos nincs klinikai tanulmány a postpartum vérzés prevenciójára
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára Misoprostil szintetikus PGE 1 analóg 24 randomizált kontrollált tanulmány 1998-2003 3 szisztematikus review (2002, 2002, 2003)» Orális és rectális Misoprostil nem olyan effektív mint a hagyományos injektálható uterotonikumok» magas arányban mellékhatások
Sebészi terápia Különböző sutura technikák A. uterina lekötése A. iliaca interna (hypogastrica) lekötése Hysterectomia
31
Köszönöm! 32