Hypertonia gyermekkorban Reusz György I. sz. Gyermekklinika
A téma t jelentısége Felnıttkori hypertonia gyakorisága, ga, szerepe a morbiditásban és s mortalitásban Gyermekkori hypertonia Sokáig kizárólag szekunder, renalis és s ritkán n endokrin eredetőnek tartottuk (prevalencia<0.5%) Új epidemia gyermekkorban: a hypertonia az asthma és s az obesitás után n a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban (prevalencia 3-6%!) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 2
Hypertonia gyermekkorban (vázlat ) 1) A vérnyomv rnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálért rtékek,, ABPM helye 2) hypertonia elıfordul fordulásának gyakorisága ga és okai gyermekkorban etiológia az életkor függvényében 3) Terápia terápi piás elvek gyermekkorban használt gyógyszerek gyszerek
A vérnyomv rnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálért rtékek, ABPM helye 2/1/2010 Reusz: hypertonia 4
Tisztázand zandó kérdések (1) Fennáll ll-e valóban hypertonia? ha igen, milyen mértékő Mérése Hagyományos nyos,, higanyos mérıvelm Oscillometriás elven Vérnyomás s monitorral (=ABPM ABPM-el) Normálért rtékek módszerfüggı életkorfüggı 2/1/2010 Reusz: hypertonia 5
Tisztázand zandó kérdések (2) Vannak-e rizikó-faktorok általános: familiaritás/obesit s/obesitás/dohányzás/ s/életmód (étkezési szokások sok, stressz) ritkább egyéni ni: kis szület letési súly, egyéb (?) hyperlipidaemia diabetes van-e másodlagos célszerv károsodás? szemfenéki eltérés coronaria, cardiovasculáris ris renalis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 6
Módszer normálért rték Magyar Hypertonia Társaság g irányelvei Hypertoniabetegség felnıttkori és s gyermekkori kezelésének szakmai és s szervezeti irányelvei 2008. január http://www.hypertension.hu/upload/hypertension/document/hypertonia_prot ia_prot okoll_2008.pdf Report of the second task force on blood pressure control in children ldren 1987.. Pediatrics 79:1 25 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555 576 576
Technika,, normn ormálértékek, 2/1/2010 Reusz: hypertonia 8
2/1/2010 Reusz: hypertonia 9
Normálért rtékek, technika újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérésisi technika nem alkalmazható biztonsággal ggal, tehát a mérıeszközt, valamint a mérési technikát adaptálni kell a gyermek testméreteihez a vérnyomás normálért rtéke az életkorral (és a testméretekkel retekkel) párhuzamosan változik,
SBP DBP
Normálért rtékek, technika (2) Mandzsetta: széless lessége a felkar kerület letének 40-44% 44%-a, azaz a felkar széless lességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósn snál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk. 2/1/2010 Reusz: hypertonia 12
Normális és s kóros k vérnyomv rnyomásértékek 18 év v feletti felnıttekben Csoport Systole Diastole Nomális Magas-normál Hypertonia I. (enyhe) <130 130-139 140-159 <85 85-89 90-99 II. (középsúlyos) 160-179 100-109 III. (súlyos) IV. (igen súlyos) 180-209 >210 110-119 120 MHT 2008 ajánlása alapján
Vascularis haláloz lozás és s vérnyomv rnyomás Nık Férfiak kumulatív incidencia % normális optimális kumulatív incidencia % Magasnormális Magasnormális normális optimális évek évek Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13. 2/1/2010 Reusz: hypertonia 14
Korfügg ggı normálért rtékek - csecsemık Reusz 2/1/2010 Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia Reusz: hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book. 2002. Budapest. 15
Korfügg ggı normálért rtékek Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book. 2002. Budapest.
Testmagassag percentilis
Magasságf gfüggı normál érték Életkor Magasság percentil Fiúk Magasság percentil lányok Vérnyomás 5 25 75 95 5 25 75 95 év Hgmm Hgmm Szisztolés Diasztolés The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555 576 576 nyomán
A hypertonia definíci ciója és s súlyosss lyossági fok szerinti osztályoz lyozása gyermekekben és s serdülıkben Normál Prehypertonia (Korábban: határért rték hypertonia) Sys és s dia: < 90 percentil Sys és/vagy dia: 90 percentiltıl 95 percentilig serdülıkben, ha a vérnyomv rnyomás meghaladja a 120/80 Hgmm-t Hypertonia 1. fokozat Hypertónia 2. fokozatú (súlyos) Sys és/vagy dia: 95 percentiltıl 99 percentil + 5 Hgmm-ig Sys és/vagy dia: >99 percentil + 5 Hgmm felett 2/1/2010 Reusz: hypertonia 19
24 órás s vérnyomv rnyomásmérés ABPM 2/1/2010 Reusz: hypertonia 20
24 órás s vérnyomv rnyomásmérés s (ABPM( ABPM) indikáci ciója gyermekkorban a) A hypertonia diagnózis zisának igazolása sa; b) a rendelıi hypertonia ill. a fehérköpeny effektus kiszőrése se; c) vérnyomás napszaki ritmusának megítélése (mind hypertoniás, mind normotóni niás vesebetegekben indokolt); d) A gyógyszeres gyszeres kezelés hatásának ellenırz rzése; 2/1/2010 Reusz: hypertonia 21
Hyperkinetikus keringés 2/1/2010 Reusz: hypertonia 22
Stresszhelyzet és hyperkinézis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 23
Hypertónia idült veseelégtelens gtelenségbengben 2/1/2010 Reusz: hypertonia 24
A hypertonia gyakorisága ga gyermekkorban 2/1/2010 Reusz: hypertonia 25
A kövér k r gyermekek arány nyának nak változása 1963 és s 2004 között k 1999 2000 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) BMI>95 PC 2/1/2010 Reusz: hypertonia 26
Az egyes kórokok gyakorisága ga serdülıkor elıtt 2/1/2010 Reusz: hypertonia 27
Az egyes kórokok gyakorisága ga serdülıkor elıtt (Still and Cotton (1967), Gill et al. (1976), Uhari and Koskimies (1979), André et al. (1980), Loirat et al. (1982), Dillon (1987), Wyszynska et al. (1992), Arar et al. (1994) adatai nyomán) Renoparenchimás (%) 75 Renovascularis (%) 10 Coarctatio aortae (%) 10 Endocrin & egyéb (%) 5
A gyermekkori hypertonia oka az életkor függvényében ben (gyakoriságigi sorrendben) Újszülött arteria vagy vena renalis thrombosis arteria renalis szőkület vesefejlıdési si rendellenességek corarctatio aortae bronchopulmonaris dysplasia
A gyermekkori hypertonia oka az életkor függvényében 1-1010 év renoparenchymás ok renovascularis ok coarctatio iatrogén (gyógyszer:: steroid, β-mimeticum) essentialis hypertonia endocrin,, tumor (ritka) 12-18 18 év essentialis hypertonia obesitas iatrogén (gyógyszer:: steroid, β -mimeticum, anticoncipiens,, drog, coffein) renoparenchymás ok (ritk( ritkább) endocrin (ritka) coarctatio (ritka)
A hypertonia kivizsgálása sa 2/1/2010 Reusz: hypertonia 31
A hypertonia kivizsgálása: sa: anamnézis - a családban elıfordul forduló magasvérnyom rnyomás, szívbetegs vbetegség, g, gyógyszerszed gyszerszedés - Perinatalis ellátás s (köld ldök-artéria ria kanülálás), hasi vagy fejet ért trauma - korábbi betegségek gek vesebetegség phacomatosis, endocrin betegség, g, súlygyarapodás, súlyveszts lyvesztés diabetes mellitus, hyperlipoproteinaemia, immunbetegség 2/1/2010 Reusz: hypertonia 32
A hypertonia kivizsgálása, sa, fizikális vizsgálat Obesitas Anaemia Rachitis Fokozott virilizáci ció Café au lait foltok, neurofibromák Cushingoid küllem Pulzus különbsk nbség g a felsı és s az alsóvégtag közöttk 2/1/2010 Reusz: hypertonia 33
A hypertonia kivizsgálása sa Elsı lépcsıben végzendv gzendı vizsgálatok - vizelet: vizeletvizsgálat, lat, ph, bakteriológia, 24 órás s elektrolit kiválaszt lasztás, s, GFR - szérum: CN, kreatinin, Na, K, Cl, húgysav, h ph, pco 2, éhezéses vércukor, v koleszterin, trigliceridek, vérkv rkép obesitásban sban: : vércukor v terhelés, inzulin, húgysavh - hasi ultrahang 2/1/2010 Reusz: hypertonia 34
A hypertonia kivizsgálása sa Második lépcsl pcsıben ajánlott vizsgálatok renalis Doppler UH, Dinamikus és s statikus vesescintigrafia, pharmacoscintigraphia mictios cystourethrografia EKG, echo-kardiogr kardiográfia Szemészeti vizsgálat Speciális vizsgálatok Renin meghatároz rozás CT-MR angiografia Angiografia vesebiopszia Endocrin és monogénes nes hypertoniák vizsgálata 2/1/2010 Reusz: hypertonia 35
Steroid toxicitás nephrosis syndromában 2/1/2010 Reusz: hypertonia 36
Oedema nephritis syndromában 2/1/2010 Reusz: hypertonia 37
Zsugorvese Chr. Glomerulonephritis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 38
Polycystás vesebetegség többszörös bevérzett cystákkal 2/1/2010 Reusz: hypertonia 39
Sclerosis tuberosa cysták (C) és angiomyolipoma 2/1/2010 Reusz: hypertonia 40
DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felsı póluson VUR következtében 2/1/2010 Reusz: hypertonia 41
Színes Doppler ultrahang az aorta és az arteria renalisok eredése AO A.ren.sin. 2/1/2010 Reusz: hypertonia 42
Arteria renalis stenosis Digitalis substractios angiografia a: captopril elıtt b: 1 mg/kg captopril után 30 perccel I(131) hippuran scintigrafia 2/1/2010 Reusz: hypertonia 43
Angio-MR fibromusculáris dysplasiában 2/1/2010 Reusz: hypertonia 44
A hypertonia következményei Szemfenék Cardiovascularis Renalis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 45
Retinopathia Enyhe retinopathia -keresztezıdési tünet Súlyos retinopathia -keresztezıdési tünet vatta-tépés foltok (akut ischaemiás necrosis a neuralis rétegben) Malignus hypertensio -papillaoedema, cotton wool folt, macularis exsudatum, haemorrhagia 2/1/2010 Reusz: hypertonia 46
Aorta dilatació és balkamra hypertrophia Aortia ív Aorta ascendens 2/1/2010 Reusz: hypertonia 47
2/1/2010 Reusz: hypertonia 48
Concentricus balkamra hypertrophia septum Posterior wall 2/1/2010 Reusz: hypertonia 49
Veseérintetts rintettség Benignus nephrosclerosis Fehérje ürítés ellenırzése (mikroalbuminuria) GFR kontrollja (kreatinin nem elegendı!) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 50
Hypertonia terápi piája
Nem farmakológiai terápia
Nem farmakológiai terápia Sóbevitel testsúly stressz Ca, Mg, K bevitel 2/1/2010 Reusz: hypertonia 53
Yanomamo indiánok nok,, Venezuela (Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel 2-300 mmol/nap, Hypertonia = 0,0) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 54
A vérnyomás korfügg ggı változása felnıttekben - a sóbevitel hatása =130 mmol Na = 60 mmol Na 2/1/2010 Reusz: hypertonia 55
Nem farmakológiai terápia Vérnyomás-csökkenés (Hgmm) vérnyomás systole diastole A: súly-; B: só-; C: stresszredukció; D: Ca bevitel; E: Mg bevitel; F: K bevitel
2/1/2010 Reusz: hypertonia 57
Farmakológiai terápia elvei A kezelés felépítése lépcsızetes legyen Szekvenciálisan adhatunk elsı vonalbeli szereket - speciális indikáci ciók k figyelembe vételev A legkevésb sbé toxicus szerrel kezdjük a terápi piát Két kisebb adagú kombináci ció hatásosabb lehet, és kevesebb mellékhat khatással bír,, mint a nagyadagú monoterápia Kombináci cióban adott gyógyszerek gyszerek támadáspontja különbözı legyen A kezelés s "individualiz" individualizálása" " a beteg szociális hátterének felmérését is jelenti
Javasolt gyakorlat Tekintettel a gondozottak viszonylag kis számára adott gyógyszer gyszer csoporton belül l néhány, n ny, jól j l ismert gyógyszer gyszer rendszeres használata javasolt Diuretikum hydrochlorothiazid,, (indapamid( indapamid) Béta blokkoló metoprolol (retard), carvedilol ACEI enalapril, ramipril, CCB amlodipin ARB candeasartan, valsartan
Kezelés s monitorozása Vérnyomás s ellenırz rzése napló,, ABPM Együttm ttmőködés s ellenırz rzése Szövıdm dmények idıszakos felmérése Átadás s felnıtt gondozásba 2/1/2010 Reusz: hypertonia 60
Antihypertensiv terápia és napszaki ritmus (1) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 61
Antihypertensiv terápia és napszaki ritmus (2) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 62
Összefoglalás A gyermekkori hypertónia a harmadik leggyakoribb krónikus betegségg ggé lépett elı Mérıeszközök és s normálért rtékek standardizálása sa Etiológia gia: serdülıkor elıtt: elsısorban sorban vesebetegség Serdülıkor után: essenciális obesitás Kivizsgálás: s: etiológia által meghatározott Terápia Nem farmakológiai: életmód sport, étrend, testsúly Felnıtt ajánl nlások átvételetele Speciális állapotok terápi piája Alacsonyabb célértc rtékek
2/1/2010 Reusz: hypertonia 67