A KRAS-mutáció független prognosztikai tényezô az elôrehaladott colorectalis carcinoma cetuximab-kezelése során

4. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM 28. AUGUSZTUS JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY EREDETI KÖZLEMÉNY L Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale; Université Paris- Descartes; Assistance Publique Ho^pitaux de Paris, Ho^pital Européen Georges Pompidou; Assistance Publique Ho^pitaux de Paris, Ho^pital Saint- Antoine; Assistance Publique Ho^pitaux de Paris, Ho^pital Tenon, Párizs; Assistance Publique Ho^pitaux de Paris, Ho^pital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt; Université de Versailles Saint-Quentin-en- Yvelines, Versailles; Institut Gustave Roussy, Villejuif; Centre Jean Perrin; Université Auvergne; Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Clermont-Ferrand, Service Chirurgie Digestive, Clermont-Ferrand; Centre Val d Aurelle, Montpellier; és CHU Robert Debré, Reims, Franciaország. Közlésre benyújtva: 27. május 16-án; elfogadva: 27. október 25-én. A közlemény megjelenéséhez a Ligue Nationale de Lutte Contre le Cancer and the Institut National du Cancer (PL6_119) nyújtott anyagi támogatást. Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: Pierre Laurent-Puig, MD, PhD, L Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale U775, Université Paris- Descartes, 45 rue des Saints-Pères, 756 Paris, France; e-mail: pierre.laurent-puig@ univ-paris5.fr. 28 American Society of Clinical Oncology 732-183X/8/263-374/$2. DOI: 1.12/JCO.27.12.596 A KRAS-mutáció független prognosztikai tényezô az elôrehaladott colorectalis carcinoma cetuximab-kezelése során Astrid Lièvre, Jean-Baptiste Bachet, Valérie Boige, Anne Cayre, Delphine Le Corre, Emmanuel Buc, Marc Ychou, Olivier Bouché, Bruno Landi, Christophe Louvet, Thierry André, Fréderic Bibeau, Marie-Danièle Diebold, Philippe Rougier, Michel Ducreux, Gorana Tomasic, Jean-François Emile, Frédérique Penault-Llorca, és Pierre Laurent-Puig ÖSSZEFOGLALÁS Célkitûzés A cetuximab az elôrehaladott colorectalis rák kezelésének hatásos eszköze. Korábban 3 beteg esetében kimutattuk, hogy a KRAS-mutáció kapcsolatot mutat a cetuximab-kezeléssel szembeni rezisztenciával. E vizsgálatunk célja a KRAS-mutáció prognosztikai értékének validálása a cetuximab-terápiára adott válasz és a túlélés tekintetében, a korábbinál nagyobb, 89 fôs független mintában. Betegek és módszerek A vizsgálatban 89, colorectalis carcinomában (CRC, colorectal cancer) szenvedô beteg adatait dolgoztuk fel, akik mindegyikét cetuximabbal kezelték, miután a korábbi irinotecanalapú kemoterápia hatástalannak bizonyult. Alléldiszkriminációval minden esetben vizsgáltuk a KRAS-mutáció jelenlétét a tumorsejtek DNS-ében. Elemeztük, milyen kapcsolatban áll a KRAS-mutáció a tumorválasszal, a toxikus bôrtünetekkel, a progressziómentes túléléssel (PFS, progression-free survival) és a teljes túléléssel (OS, overall survival). Eredmények A vizsgált betegek 27%-ánál mutattuk ki KRAS-mutáció jelenlétét, ami összefüggést mutatott a cetuximab-kezeléssel szembeni rezisztenciával (a mutációt hordozó 24 beteg egyike sem reagált a kezelésre [%], míg a KRAS-mutációtól mentes 65 beteg 4%-a reagált a terápiára; p <,1) és a rövidebb túléléssel (a PFS mediánértéke a mutációhordozók esetében 1,1 hét, a mutációt nem hordozók körében 31,4 hét; p =,1; az OS mediánértéke a két csoportban 1,1 hónap, illetve 14,3 hónap; p =,26). Az itt vizsgált 89 beteg adatait összevontan elemezve a korábbi vizsgálatunkban részt vevô betegek adataival, a többváltozós elemzés úgy az OS, mint a PFS független prognosztikai tényezôjének mutatta a KRAS-státust, míg a toxikus bôrtünetek csak a teljes túléléssel jeleztek kapcsolatot. Egy kombinált elemzés szerint az OS mediánértéke 15,6, 1,7, illetve 5,6 hónapnak adódott annak függvényében, hogy kettô, egy vagy nulla kedvezô prognosztikai tényezô (súlyos toxikus bôrtünetek és a KRAS-mutáció hiánya) volt kimutatható. Következtetések Az eredmények megerôsítik a KRAS-mutációk kiemelkedô prognosztikai értékét a cetuximab-kezelésre adott válaszreakció és a túlélés tekintetében, áttétes colorectalis carcinomában szenvedô betegek körében. J Clin Oncol 26:374 379. 28 American Society of Clinical Oncology 133

Lièvre és mtsai BEVEZETÉS A colorectalis rák (CRC) mind az Egyesült Államokban, mind az Európai Unió országaiban második helyen áll a daganatos halálokok sorában; évente több mint 3 új esetet ismernek fel. Az elmúlt évtizedben számottevôen javult a kezelésre reagáló betegek aránya, és ezzel párhuzamosan a progressziómentes túlélés (PFS) és a teljes túlélés (OS) is, 1 4 ami elsôsorban a standard kemoterápiás eljárások újabb kombinációinak (például fluorouracil irinotecan oxaliplatin) és a colorectalis karcinogenezis molekuláris folyamataira ható újabb terápiás szerek kifejlesztésének köszönhetô. Az egyik legígéretesebb terápiás célpont az epidermális növekedésifaktor-receptor (EGFR, epidermal growth factor receptor), ami igazoltan aktiválódik a colorectalis karcinogenezis során azáltal, hogy megfelelô ligandum kötôdik a receptor extracelluláris részéhez. Az EGFR intracelluláris, tirozinkinázaktivitású doménjének autofoszforilációja szignálfolyamatokat indít el nevezetesen aktiválja a Ras/raf/mitogén által aktivált proteinkináz és a foszfatidil-inozitol-3-kináz/akt közvetítette szignálfolyamatokat, valamint a transzkripciós út aktivátorát és az ez által közvetített szignáltranszdukciót, ami befolyásolja az apoptózist, a sejtproliferációt, az angiogenezist és az áttétképzôdés folyamatát. Az EGFR gátlásának egyik legfontosabb lehetôsége a monoklonális antitestek alkalmazása. A G1 immunglobulin típusú monoklonális kiméra antitest, a cetuximab (Erbitux; Merck, Lyon, Franciaország) igen specifikusan kötôdik az EGFR-hez, és megakadályozza annak ligandum indukálta foszforilációját. Két II. fázisú vizsgálat tanúsága szerint a cetuximab hatékony az irinotecan-kezelésre rezisztens, áttétet adó colorectalis carcinoma olyan eseteiben, amikor a tumor immunhisztokémiai (IHC, immunohistochemistry) vizsgálattal igazolhatóan EGF-receptort expresszál. 5,6 Mindazonáltal csak a betegek egy kicsiny hányadánál (8 23%- ánál) észlelhetô objektív válaszreakció a cetuximab-kezelés hatására. Mára egyértelmûvé vált, hogy az IHC-vizsgálattal kimutatott EGFR-expresszió nem korrelál szignifikánsan a cetuximab-kezelésre adott válaszreakcióval, 5,6 sôt a colorectalis rák olyan eseteiben is bekövetkezhet objektív terápiás válasz, amikor is a daganat nem expresszál EGFR-t. 7,8 E jelenség arra enged következtetni, hogy a cetuximabbal végzett célzott terápiára adott válaszreakciónak léteznek egyéb prediktív markerei. Egy korábbi tanulmányunkban colorectalis carcinomában szenvedô betegek 3 fôs, cetuximabbal kezelt csoportjában kimutattuk, hogy a daganatsejtekben lévô KRAS-mutáció szignifikáns kapcsolatot mutat a cetuximab-kezeléssel szembeni rezisztenciával és a rövidebb teljes túléléssel. 9 Feltételezésünk szerint az aktiváló hatású KRAS-mutáció az EGFR ligandum indukálta aktiválódásától függetlenül felelôs lehet a Ras/mitogén által aktivált proteinkináz közvetítette szignálfolyamat aktiválódásáért, ami rezisztenssé teszi a daganatot a cetuximabbal szemben. Az itt bemutatott retrospektív, multicentrikus vizsgálatunk célja a KRAS-mutáció prognosztikai értékének validálása a cetuximab-terápiára adott válasz és a túlélés tekintetében, áttétet adó colorectalis carcinomában szenvedô betegek a korábbinál nagyobb 89 fôs független mintájában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Betegek Elsô lépésben áttétet adó CRC miatt cetuximab-kezelésben részesülô betegek 89 fôs, független mintáját (44 férfi; átlagéletkor: 59,2±11,3 év) vizsgáltuk meg hat különbözô intézménybôl (Groupe Hospitalier Universitaire-West Paris, Groupe Hospitalier Universitaire-East Paris, Gustave-Roussy Institute, Clermont-Ferrand Hospital, Val d Aurelle Institute és Reims Hospital). Ezt követôen a 89 beteg adatait összevontan elemeztük a korábbi vizsgálatunkban részt vevô betegek adataival. 9 Az összevont elemzésben szereplô 114 beteget összesen 234 olyan beteg közül választottuk ki, akik 25. december 31-e elôtt áttétes CRC miatt cetuximab-kezelésen estek át a hat vizsgálóközpont valamelyikében. Tumorszöveti minta 135 beteg esetében állt rendelkezésre; közülük azokat választottuk ki, akik az Egyesült Államok gyógyszer-felügyeleti hatóságának (FDA, Food and Drug Administration) irányelvei szerint részesültek cetuximab-terápiában, és a tumorválasz szempontjából értékelhetônek bizonyultak (lásd az interneten fellelhetô függeléket). A betegek mindegyikénél szövettani vizsgálat igazolta az áttétes colorectalis adenocarcinoma fennállását. A tumorminták a primer colorectalis Ùdaganatból (n = 83) vagy az áttét által érintett szövetbôl (n = 31) származtak. Az EGFR-expressziót legalább egy tumorfragmentum immunhisztokémiai elemzésével vizsgáltuk, és a daganatot EGFR-pozitívnak tekintettük, ha a malignus sejtek legalább 1%-a festôdött (Zymed Laboratories Inc, San Francisco, CA vagy Dako Cytomation, Glostrup, Dánia). A retrospektív vizsgálatot a francia etikai törvények elôírása szerint hajtottuk végre. Két beteg monoterápiában, 78 beteg irinotecannal, 9 beteg pedig irinotecan, fluorouracil és folinsav kombinációjával kiegészítve kapta a cetuximabot. Nyolc betegnél második, 37 esetben harmadik, 29 betegnél negyedik, 15 esetben pedig ötödik vagy ennél is többedik vonalbeli kezelésként került sor a cetuximab alkalmazására. A követés medián idôtartama 9,5 hónap volt. A toxikus bôrtünetekkel kapcsolatos adatokat retrospektíven gyûjtöttük ki az elektronikus orvosi dokumentációból, a National Cancer Institute által kidolgozott toxicitási kritériumrendszer (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, NCI-CTC) 2.-ás verziója szerint. Mindössze egyetlen esetben fordult elô, hogy a dokumentáció nem tartalmazott információt a toxikus bôrtünetekrôl. A tumorválaszt CT-denzitometriás vizsgálattal értékelték, a szolid tumorok terápiájára adott válaszreakció értékelésére 134 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

A KRAS-mutáció független prognosztikai tényezô cetuximab-kezelése során szolgáló kritériumrendszer (RECIST, Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) alapján. 1 A teljes vagy részleges remissziót mutató betegek mint reagálók, az állapotstabilizálódást vagy progressziót mutató páciensek pedig mint nem reagálók kerültek be az elemzésbe. A DNS kinyerése és a mutáció jelenlétének vizsgálata A DNS-t QIAmp DNA Mini Kit (Qiagen, Courtaboeuf, Franciaország) használatával nyertük ki a fagyasztott vagy paraffinba ágyazott CRC-mintákból, miután szövettani kontrollvizsgálattal HES- (hematoxilin eozin sáfránysárga-) festéssel minden minta esetében meggyôzôdtünk a tumorsejtek jelenlétérôl (> 7%). A KRAS-mutáció jelenlétét a cetuximab-kezelés megindítása elôtt nyert szövetmintákból vizsgáltuk. A KRAS-mutáció jelenlétét alléldiszkriminációs módszerrel, egy e célra kifejlesztett készülékkel (ABI 79HT Sequence Detection System [Applied Biosystems, Foster City, CA] igazoltuk. A KRAS-mutáció 7 típusának jelenlétére vizsgáltunk, amelyek közül 6 a 12-es kodonra, 1 pedig a 13-as kodonra lokalizálódik. Az egyes allélokra specifikus próbaszekvenciákat fluoreszcens festékkel a mutáns allélokra specifikusakat FAM, a nem mutáns allélokra specifikusakat VIC festékkel jelöltük az 5 végükön (kérésre rendelkezésre bocsátjuk a szekvenciákat). Röviden összefoglalva, a reakciókhoz 5 µl-es mintákat használtunk, amelyek a következôket tartalmazták: 1 ng DNS, 13 a specifikus primerek és szondaszekvenciák és 13 TaqMan Universal PCR Master Mix (Applied Biosystems). A felsokszorozást a következô körülmények között hajtottuk végre: 95 C-on 15 perc; ismét 95 C-on 15 perc 4 cikluson keresztül, végül 6 C-on 1 perc. Az adatelemzéshez az SDS2. programcsomagot (Applied Biosystems) használtuk. Az alléldiszkriminációs módszerrel feltárt mutációk mindegyikét a KRAS gén 2-es exonjának direkt szekvenálásával ellenôriztük. 9 A szekvenciák KRAS-mutáció kimutatása iránti érzékenységét a HCT-116-os számú CRC-sejtvonal felhasználásával ellenôriztük. E sejtvonal a 13-as kodon területén tartalmaz egy KRAS-mutációt (G38A-mutáció). A mutáns DNS-t egészséges vastagbélszövetbôl kivont, nem mutáns DNS-sel elegyítettük a következô arányokban: 1%, 9%, 8%, 7%, 6%, 5%, 4%, 3%, 2%, 1% és %. A KRAS-mutáció detektálható volt, ha az elegy legalább 2%-os arányban tartalmazta a mutáns sejtvonalból származó DNS-t, a kimutathatóság küszöbértéke tehát 1:9 mutáns/nem mutáns DNSkópia. A B 1,,75,5,25 1,,75,5,25 P =,1 2 4 6 8 1 KRAS-mutáció hiányában KRAS-mutáció jelenlétében P =,26 Idô (hét) 2 4 6 8 64 39 14 4 3 24 7 2 Idô (hónap) Hónap 6 12 16 24 KRAS nonmutated 64 53 24 12 3 KRAS mutated 24 17 6 Statisztikai elemzés A KRAS-mutáció és a toxikus bôrtünetek, illetve a cetuximab-kezelésre adott válaszreakció kapcsolatára vonatkozó p-érték kiszámításához x 2 -próbát végeztünk. A PFS-t a cetuximab-kezelés elsô napjától számítottuk, a progresszió észlelésének dátumáig, a bármilyen okból bekövetkezô elhalálozásig vagy a követést lezáró utolsó állapotfelmérés idôpontjáig ez utóbbi idôponttól az adatokat cenzoráltuk. Az OS-t ugyanígy a cetuximab-kezelés elsô napjától számítottuk, a bármilyen okból bekövetkezô elhalálozásig vagy a követést lezáró utolsó állapotfelmérés idôpontjáig ez utóbbi idôponttól az adatokat cenzoráltuk. Egy kivételével minden betegrôl rendelkezésre álltak a túlélésre vonatkozó adatok; egy beteget a követés alatt szem elôl tévesztettünk. A PFS és az OS egyaránt Kaplan Meier-módszerrel becsültük, és lograng-próbával hasonlítottuk össze. Többváltozós Cox-féle modellezéssel vizsgáltuk, milyen hatást gyakorol a KRAS-mutáció és a toxikus bôrtünetek kialakulása a túlélésre, az életkort, a nemet és a korábbi kemoterápiás vonalak számát is figyelembe véve. Az elemzéshez a STATA programcsomagot (STATA Corp, College Station, TX) használtuk. A p =,5 értéket tekintettük a statisztikai szignifikancia határértékének. Hét Mutáció nincs Mutáció van Mutáció nincs Mutáció van 1 2 3 1. ábra. A független esetsorozatban vizsgált 88 beteg (A) progressziómentes túlélése és (B) teljes túlélése a KRAS-mutáció jelenléte vagy hiánya függvényében (p =,1, illetve p =,26). www.jco.org 135

Lièvre és mtsai EREDMÉNYEK A B 1,,75,5,25 1,,75,5,25 P = 1,4 1-7 P =,17 2 4 6 8 1 KRAS-mutáció hiányában KRAS-mutáció jelenlétében Idô (hét) Idô (hónap) Mutáció nincs Mutáció van 2 4 6 8 77 46 19 5 3 36 8 2 Mutáció nincs Mutáció van 1 2 3 Hónap 6 12 18 24 KRAS nonmutated 77 65 32 17 4 KRAS mutated 36 25 7 1 2. ábra. Az összevont elemzésben szereplô 113 beteg (A) progressziómentes túlélése és (B) teljes túlélése a KRAS-mutáció jelenléte vagy hiánya függvényében (p = 1,431 7, illetve p =,17). A 89 beteg közül 26-an (29%) reagáltak a cetuximab-kezelésre. A terápiás válasz fennmaradásának medián idôtartama 35 (7 98) hét volt. Toxikus bôrtünetek a 89 beteg 85%-ánál jelentkeztek; ezek súlyossága 33 esetben (43%) az 1-es, 37 esetben (49%) a 2-es, 6 esetben (8%) pedig a 3-as toxicitási kategóriának felelt meg. KRAS-mutációt 24 beteg daganatszövetében (27%) mutattunk ki. A KRAS-mutáció jelenléte szignifikáns kapcsolatban állt a cetuximab-kezelésre adott válaszreakció hiányával (lásd az interneten elérhetô függelék A1-es táblázatát). A KRASmutációt hordozó 24 beteg egyike sem reagált a cetuximab-terápiára, szemben a mutációtól mentes betegekkel, akik 65 fôs csoportjából 26-an reagáltak a kezelésre (%, illetve 4%; p <,1). A túlélés szempontjából értékelhetô 88 beteg körében mind a PFS, mind az OS szignifikánsan hosszabbnak bizonyult, ha a daganat nem hordozott KRAS-mutációt (a PFS mediánértéke 31,4 hét [95%-os megbízhatósági tartomány (CI, confidence interval): 19,4 36 hét] a mutációt nem hordozók és 1,1 hét [95% CI: 8 16 hét] a mutációt hordozók körében; p =,1; az OS mediánértéke 14,3 hónap [95% CI: 9,4 2 hónap] a mutációtól mentes betegek és 1,1 hónap [95% CI: 5,1 13 hónap] a mutációt hordozók csoportjában; p =,26; 1A és 1B ábra). Az összevont elemzésben (1. táblázat) szereplô 114 beteg közül 36-nál volt jelen KRAS-mutáció, és az érintettek egyike sem reagált a cetuximab-kezelésre, míg a mutációt nem hordozó 78 beteg közül 34-en reagáltak a terápiára (%, illetve 43,6%; p < 3 31 6 ). A túlélés szempontjából értékelhetô 113 beteg esetében úgy a PFS, mint az OS szorosan korrelált a KRAS státussal. A KRAS-mutációt nem hordozó betegek körében 32 hét (95% CI: 2 34,4 hét), míg a mutációt hordozók körében 9 hét (95% CI: 8 15,6 hét) volt a progressziómentes túlélés mediánértéke (p = 1,4 31 7 ); a teljes túlélés mediánértéke az elôbbi csoportban 14,3 hónapnak (95% CI: 1,5 2,8 hónap), az utóbbiban 1,1 hónapnak (95% CI: 5,6 1,7 hónap) adódott (p =,17; 2A és 2B ábra). A toxikus bôrtünetek súlyossága szignifikáns kapcsolatot mutatott a cetuximab-kezelésre adott válaszreakcióval és a túléléssel: a 1. súlyosságú bôrtüneteket észlelô betegekkel összevetve a 2 3. súlyosságú bôrtünetek Hét 1. táblázat. A cetuximab-kezelésre adott válaszreakció a KRAS-mutáció jelenléte vagy hiánya függvényében, az összevont elemzésben szereplô 114 beteg esetében KRAS-mutáció jelenlétében KRAS-mutáció hiányában Tumorválasz Betegek száma % Betegek száma % p-érték CR 2 2,6 <,1 PR 32 41, SD 14 38,9 26 33,3 PD 22 61,1 18 23,1 Összesen 36 1 78 1 Rövidítések: CR (complete response), teljes remisszió; PR (partial response), részleges remisszió; SD (stable disease), állapotstabilizálódás; PD (progressive disease), progresszió. 136 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

A KRAS-mutáció független prognosztikai tényezô cetuximab-kezelése során megjelenése nagyobb teljes hatásaránnyal (lásd az interneten elérhetô függelék A2 táblázatát) és hosszabb teljes túlélési idôvel társult (az OS mediánértéke 8,2 hónap, illetve 13,9 hónap; p =,29; lásd az interneten elérhetô függelék A1 ábráját). A 2 3. súlyosságú bôrtüneteket elszenvedô betegek esetében a PFS is hosszabbnak bizonyult, mint a 1. súlyosságú bôrtüneteket észlelô páciensek körében (mediánértékben 28,8 hét [95% CI: 18,4 33,1 hét], illetve 12 hét [95% CI: 8 29,7 hét]), ez a különbség azonban nem érte el a statisztikai szignifikancia határértékét (p =,146). A toxikus bôrtünetek nem korreláltak a KRAS-mutáció jelenlétével (p =,34). A KRAS-mutációtól mentes betegek körében a súlyos toxikus bôrtüneteket észlelôk alcsoportjában 33,1 hét, a súlyos toxikus bôrtüneteket nem észlelôk alcsoportjában 19,4 hét, a KRAS-mutációt hordozók ugyanezen két alcsoportjában pedig 11 hét, illetve 8 hét volt a progressziómentes túlélés mediánértéke (p = 4,8 3 1 6 ). Többváltozós Cox-féle modellezést végeztünk, a betegek életkorát, nemét és a korábbi kemoterápiás vonalak számát is figyelembe véve. A KRAS-mutációt hordozók körében nagyobbnak találtuk a progresszió kockázatát, mint a KRAS-mutációtól mentes betegek csoportjában, a toxikus bôrtünetek viszont nem képeztek független kockázati tényezôt (2. táblázat). Hasonlóképpen, szignifikáns különbséget mutattunk ki a betegcsoportok teljes túlélésében a KRAS-státus és a toxikus bôrtünetek szerinti csoportosításban (p =,2; lásd a függeléket), és a teljes túlélés többváltozós Cox-féle modellje mind a KRAS-mutációt, mind a toxikus bôrtüneteket az elhalálozás független kockázati tényezôjének mutatta (2. táblázat). Ennek okán kombinált elemzést végeztünk a toxikus bôrtünetek és a KRAS-státus együttes figyelembevételével, amikor is a két kedvezô prognosztikai tényezôvel (súlyos bôrtoxicitás és KRAS-mutáció hiánya) jellemezhetô betegek teljes túlélésének mediánértéke 15,6 hónapnak (95% CI: 1,9 22 hónap) adódott, míg egy kedvezô prognosztikai tényezô (súlyos bôrtoxicitás vagy KRAS-mutáció hiánya) jelenlétében ugyanez az érték 1,7 hónapnak (95%-os CI: 8,3 16,3 1,,75,5,25 P =,8 Idô (hónap) Kedvezô prognosztikai tényezôk száma 1 2 hónap), kedvezô prognosztikai tényezôk hiányában pedig 5,6 hónapnak (95% CI: 2,8 1,6 hónap) bizonyult (p =,8; 3. ábra). MEGBESZÉLÉS Kedvezô prognosztikai tényezôk száma 1 2 3 Hónap 6 12 18 24 2 11 3 2 51 4 16 11 5 41 39 2 11 5 3. ábra. Teljes túlélés a kedvezô prognosztikai tényezôk száma függvényében (n = 112). Két kedvezô prognosztikai tényezô: KRAS-mutáció hiánya és 2 3. súlyosságú toxikus bôrtünetek; egy kedvezô prognosztikai tényezô: KRAS-mutáció hiánya vagy 2 3. súlyosságú toxikus bôrtünetek; nincs kedvezô prognosztikai tényezô (p =,8). A II. fázisú vizsgálatok 5,6 tanúsága szerint a cetuximab hatékony az irinotecan-kezelésre rezisztens, áttétet adó CRC kezelésében, és az újabb adatok szerint az irinotecanra, oxaliplatinra és fluoropirimidinre rezisztens esetekben is kedvezô hatású. 11 Sajnos, hiába eredményes azonban a cetuximab az irinotecan-kezelésre rezisztens esetekben, a cetuximab irinotecan kombináció hatásaránya mindössze 23%, és a progressziómentes túlélési idô is csupán 4,1 hónap. 5 A cetuximab-terápia költségei, 12 a kezelôközpontok felkeresésének gyakori szükségessége és a kezelés specifikus toxici- 1 2 2. táblázat. A teljes, illetve a progressziómentes túlélésre vonatkozó kockázati arányok a KRAS-státust és a toxikus bôrtünetek súlyosságát figyelembe vevô többváltozós elemzés szerint* Progressziómentes túlélés Teljes túlélés Független változó HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték KRAS-mutáció,1,1 Nincs 1, Referencia 1, Referencia Van 3,3 2, 5,4 2,4 1,4 4,1 Toxikus bôrtünetek,19,6 2 3. fokú 1, Referencia 1, Referencia 1. 1,4,9 2,2 2,2 1,2 3,9 Rövidítés: HR (hazard ratio), kockázati arány. *A nem, az életkor és a korábbi kemoterápiás kezelési vonalak számának figyelembevétel. www.jco.org 137

Lièvre és mtsai tása miatt fontos, hogy pontosabban definiáljuk a betegek azon alcsoportját, akik esetében valóban kedvezôbb kimenetelt ígér a cetuximab alkalmazása. Lényeges feladat tehát azon markerek felismerése, amelyek segítséget nyújthatnak a célzott kezelési stratégiák ezen újabb módjára nagy valószínûséggel reagáló betegek kiválasztásában. A cetuximab-kezelésre adott terápiás válasz nem áll szignifikáns kapcsolatban az immunhisztokémiai vizsgálattal kimutatható EGFR-expresszióval (az EGFR-pozitív tumorsejtek százalékos arányában vagy a festôdés sejtenkénti intenzitásának maximumában kifejezve); 5,6,13 sôt, az IHC-festés alapján EGF-receptort nem expresszáló CRC eseteinek 25%-ában is mutatkozik terápiás válasz a cetuximab hatására. 7,8 Erre, vagyis a cetuximab-kezelésre adott válaszreakció és az IHCfestéssel detektálható EGFR-expresszió közötti korreláció hiányára többféle magyarázat is lehetséges. Elôször is, az EGFR irányában pozitívan festôdô colorectalis daganatok aránya a vizsgálathoz használt kitektôl függôen eltéréseket mutat (75 93%; határérték: 1%-ban jelen lévô pozitív sejtek). 14 Ezen túlmenôen kimutatták, hogy az EGFR-expresszió nem egységes a tumorszöveten belül. Leírták azt is, hogy léteznek nagy és kis affinitású EGF-receptorok. 15 Ha a kis affinitású EGFR-ek tumorszövetbeli száma jelentôsen meghaladja a nagy affinitásúakét, akkor a receptor ligandumok iránti kis affinitása a cetuximab iránt is kis affinitást jelent, ami magyarázatot adhat a cetuximab hatásaránya és az EGFRexpresszió közötti kapcsolat hiányára. Moroni és munkacsoportja 16 kimutatta ugyanakkor, hogy az EGFR gén fluoreszcens in situ hibridizációval mérhetô kópiaszáma kapcsolatban áll a cetuximabra, illetve a panitumumabra (egy teljes egészében humán monoklonális antitestre) adott válaszreakcióval. Noha a kromogén in situ hibridizációval vizsgált EGFR-amplifikáció esetünkben nem volt olyan gyakori jelenség, mint Moroni és munkatársai 16 tanulmányában (1%, illetve 31%), kutatócsoportunk is szignifikáns kapcsolatot igazolt az EGFR-amplifikáció és a cetuximabra adott terápiás válasz között. 9 Ezzel szemben Lenz és munkacsoportja 11 nem mutatott ki kapcsolatot az EGFR gén kvantitatív polimeráz-láncreakcióval vizsgált kópiaszáma és a cetuximabkezelésre adott válasz vagy a PFS között, a betegek teljes túlélése azonban szignifikánsan korrelált az EGFR-kópiaszámmal (p =,3). Ugyanezen kutatócsoport egy másik tanulmánya ugyanakkor ellentmond a fenti eredményeknek, kapcsolatot mutattak ki ugyanis az EGFR mrns-ének kisfokú expressziója és a cetuximabbal kezelt betegek hosszabb teljes túlélése között. 17 Az ellentmondásos eredmények okán rendkívül nagy szükség lenne az EGFR-expresszió mérési módszerének szigorú standardizálására (mind RNS-, mint fehérjeszinten) ahhoz, hogy ezt az információt a mindennapi klinikai gyakorlatban alkalmazni lehessen. Itt bemutatott vizsgálatunkban a KRAS-mutáció prognosztikai értékének hitelességét elemeztük cetuximabbal kezelt betegek 89 fôs, független mintájában. A KRAS-mutációt nem hordozó betegekkel összevetve a mutációhordozók rezisztensnek bizonyultak a cetuximab-kezelésre, és mind a PFS, mind az OS rövidebb volt. Azon megfigyelésünk, hogy a KRAS-mutáció kifejezett prognosztikai jelentôségû a cetuximabbal kezelt betegek körében, arra enged következtetni, hogy a KRAS nem szigorúan véve prognosztikus, hanem inkább prediktív értékû a cetuximab iránti érzékenység szempontjából. Számos tanulmányban kísérletet tettek arra, hogy meghatározzák, korrelál-e a KRAS-mutáció jelenléte az adjuváns terápiára adott válaszreakcióval vagy a betegek túlélésével CRC esetén, mindmáig azonban csak egymásnak ellentmondó eredmények születtek. 18 A rendelkezésre álló kevés adat alapján úgy tûnik továbbá, hogy a KRAS-mutáció nem befolyásolja a IV. stádiumú colorectalis carcinoma prognózisát. 19 A vizsgálati adatok szerint a G12V mutáció agresszívebb kórformát jelez, mint a KRAS egyéb mutációi. 2 Az általunk végzett vizsgálat eredményei szerint mindazonáltal sem a hatásarányt, sem a prognózist nem befolyásolta a mutáció típusa (a 12-es vagy a 13-as kodonra lokalizálódó mutációk, G12V mutáció vagy egyéb mutációk). Vizsgálatunkban a cetuximabra adott válaszreakció és a teljes túlélés a toxikus bôrtünetekkel is szignifikánsan korrelált, ami egybecseng több korábbi vizsgálat 5,6,11,13,17 megfigyeléseivel. Egy II. fázisú vizsgálatban irinotecanra, oxaliplatinra és fluoropirimidinre rezisztens CRC-betegeket (n = 346) kezeltek cetuximabbal; a kezelésre 1. súlyossági fokú bôrkiütésekkel reagálók körében 7%, 2. súlyosságú bôrkiütések jelentkezésekor 17%, 3. súlyosságú bôrkiütések jelenlétében pedig 2% volt a részleges remisszió gyakorisága. 11 A BOND tanulmányban ugyancsak szignifikánsan nagyobb hatásarányt állapítottak meg a kezelésre toxikus bôrtünetekkel reagáló, mint az attól mentes vizsgálati alanyok körében (25,8%, illetve 6,3% a kombinációs kezelésben részesülô csoportban; p =,5). 5 Mindkét vizsgálatban éppúgy, mint a Saltz és munkatársai 6 által közzétett tanulmányban szignifikánsan hosszabbnak bizonyult a súlyos bôrkiütéseket észlelô betegek túlélése, mint azoké, akiknél nem jelentkeztek ilyen mellékhatások. Egy többváltozós elemzésben párhuzamosan vizsgáltuk a KRAS-mutáció és a toxikus bôrtünetek prognosztikai értékét, illetve a CRC-betegek cetuximab-kezelésre adott válaszreakciójára gyakorolt hatásukat. A KRAS-mutáció jelenléte, a toxikus bôrtünetektôl függetlenül, ez esetben is a rossz prognózis jelzôjének bizonyult. Mi több, eredményeink arra is következtetni engednek, hogy a KRAS-mutáció jobb jelzôje a cetuximab-kezeléssel szembeni rezisztenciának, mint a toxikus bôrtünetek, mivel a mutációt hordozó betegek egyikénél sem következett be objektív terápiás válasz a cetuximab-kezelésre, míg a 1. súlyosságú bôrkiütéseket észlelô 56 beteg közül 13-nál (23,2%) mutattak ki objektív terápiás választ. Ezen túlmenôen a többváltozós elemzés szoros korrelációt jelzett a KRAS-mutáció és a PFS, illetve az OS között, míg a toxikus bôrtünetek csak a teljes túléléssel álltak kapcsolatban, noha a PFS is trendszerûen hosszabbnak bizonyult a súlyos bôrkiütésekkel reagáló betegek körében. 138 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

A KRAS-mutáció független prognosztikai tényezô cetuximab-kezelése során Megjegyzendô, hogy a szignifikáns különbség hiánya pusztán a vizsgált populáció kis betegszámából is adódhat. A KRAS-mutáció egyik jelentôs elônye a toxikus bôrtünetekhez képest, hogy a KRAS-státus már a cetuximab-terápia megindítása elôtt meghatározható, így ez az információ beépíthetô a terápiás döntéshozatal folyamatába. A toxikus bôrtünetek jelentôségének megerôsítése azért is várat még magára, mert az EVEREST tanulmányban a hatásarány növekedése ellenére sem az OS-t, sem a PFS-t nem javította a cetuximab dózisának emelése azok körében, akiknél a kezelés elsô 3 hetében nem jelentkeztek bôrkiütések. 21 Vizsgálatunkban nem mutattunk ki kapcsolatot a KRAS-mutáció és a toxikus bôrtünetek között, ezt a megállapításunkat azonban még prospektív vizsgálatoknak is alá kell támasztaniuk. Számos vizsgálatban foglalkoztak az EGFR közvetítette intracelluláris szignálmolekulákat érintô egyéb molekuláris elváltozásokkal. Egy esetsorozatban fontos szerepet tulajdonítottak a KRAS-mutációhoz társuló BRAF-mutációknak, amelyek jelenlétében rövidebb idô után észleltek progressziót a cetuximabbal vagy panitumumabbal kezelt betegek körében. 22 Az általunk vizsgált betegek közül mindössze kettônél mutattunk ki BRAF-mutációt a tumorszövetben, a BRAF gén 6-as kodonján (V6E). KRAS-mutáció a két beteg egyikénél sem volt jelen, és egyikük reagált a cetuximab-kezelésre (az adatokat nem tüntettük fel). A PI3KCA gén mutációi és a cetuximab-terápiára adott válaszreakció között mindeddig nem mutattak ki korrelációt. Tudomásunk szerint kutatócsoportunk elsô alkalommal tárt fel korrelációt egy molekuláris marker és a CRC-betegek második vonalbeli daganatellenes kezelésének hatásaránya, illetve a betegek túlélése között. Emellett azt is kimutattuk, hogy a cetuximab-kezelés során jelentkezô toxikus bôrtünetek önmagukban nem elegendôek a kimenetel elôrejelzéséhez a KRAS-státus fontos kiegészítô információval szolgál e téren. Vizsgálati eredményeink alapján indokolt lenne véletlen besorolásos elrendezésben (amikor is a kontrollcsoport nem részesül cetuximab-kezelésben) is elemezni a KRAS-mutációk kihatását annak érdekében, hogy megerôsítsük a mutációk túlélésre gyakorolt hatását, és megvizsgáljuk esetleges prediktív értéküket a cetuximab-terápiára adott válaszreakció tekintetében. Kiegészítô vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy feltárjuk a KRAS-mutációt nem hordozó betegek körében tapasztalható cetuximab-rezisztencia hátterében álló mechanizmusokat, valamint jobban megértsük a KRAS-mutációt hordozókra jellemzô rezisztenciamechanizmusokat, és ezáltal újabb terápiás megközelítéseket dolgozhassunk ki az alternatív intracelluláris jelátviteli utakat blokkoló egyéb terápiás ágensek felhasználásával. ÉRDEKÜTKÖZÉS LEHETÔSÉGE MIATT KIZÁRT SZERZÔK Noha minden szerzô kitöltötte az érdekütközésre vonatkozó nyilatkozatot, az alábbi szerzôk vagy családtagjaik esetében felmerült az anyagi motiváció lehetôsége. Az U jelzéssel minôsített kapcsolatban a szerzô nem részesült díjazásban, a C jelzés pedig a szerzô díjazását jelzi. A fenti kategóriák részletes leírása és az ASCO érdekütközéssel kapcsolatos állásfoglalásának további részleteiért, kérjük, olvassa el a kizáró nyilatkozatot (Author Disclosure Declaration) és a szerzôknek szóló útmutatót (Information for Contributors), amely az eredeti folyóirat minden számának elején megtalálható. Alkalmazotti viszony vagy vezetô pozíció: Nincs Szaktanácsadó: Philippe Rougier, Merck Lipha Sante (C) Részvényes: Nem ismert Díjazás: Astrid Lièvre, Merck Lipha Sante; Valérie Boige, Merck Lipha Sante; Marc Ychou, Merck Lipha Sante, Pfizer Inc; Olivier Bouché, Merck Lipha Sante, Pfizer Inc; Christophe Louvet, Pfizer Inc; Thierry André, Merck Lipha Sante, Pfizer Inc; Fréderic Bibeau, Merck Lipha Sante; Philippe Rougier, Merck Lipha Sante; Michel Ducreux, Merck Lipha Sante; Frédérique Penault-Llorca, Merck Lipha Sante; Pierre Laurent-Puig, Merck Lipha Sante, Pfizer Inc Kutatási támogatás: Frédérique Penault- Llorca, Merck Lipha Sante Szakvélemény: Nincs Egyéb díjazás: Astrid Lièvre, Merck Lipha Sante; Marc Ychou, Merck Lipha Sante; Olivier Bouché, Pfizer Inc, Merck Lipha Sante; Thierry André, Pfizer Inc; Frédérique Penault-Llorca, Merck Lipha Sante A SZERZÔK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ A vizsgálat ötlete és megtervezése: Astrid Lièvre, Marc Ychou, Olivier Bouché, Bruno Landi, Philippe Rougier, Michel Ducreux, Jean-François Emile, Frédérique Penault-Llorca, Pierre Laurent-Puig Adminisztratív segítség: Pierre Laurent-Puig A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekrôl gondoskodott: Astrid Lièvre, Jean-Baptiste Bachet, Valérie Boige, Emmanuel Buc, Marc Ychou, Olivier Bouché, Christophe Louvet, Thierry André, Fréderic Bibeau, Marie-Danièle Diebold, Philippe Rougier, Michel Ducreux, Gorana Tomasic, Jean-François Emile, Frédérique Penault-Llorca, Pierre Laurent-Puig Adatgyûjtés és -rendszerezés: Astrid Lièvre, Jean-Baptiste Bachet, Valérie Boige, Anne Cayre, Delphine Le Corre, Emmanuel Buc, Marc Ychou, Olivier Bouché, Bruno Landi, Christophe Louvet, Thierry André, Fréderic Bibeau, Philippe Rougier, Michel Ducreux, Frédérique Penault-Llorca, Pierre Laurent-Puig Adatelemzés és az eredmények értékelése: Astrid Lièvre, Jean- Baptiste Bachet, Valérie Boige, Anne Cayre, Delphine Le Corre, Bruno Landi, Jean-François Emile, Frédérique Penault-Llorca, Pierre Laurent-Puig A kéziratot elkészítette: Astrid Lièvre, Valérie Boige, Olivier Bouché, Philippe Rougier, Frédérique Penault-Llorca, Pierre Laurent-Puig A kézirat végsô jóváhagyása: Astrid Lièvre, Jean-Baptiste Bachet, Valérie Boige, Anne Cayre, Delphine Le Corre, Emmanuel Buc, Marc Ychou, Olivier Bouché, Bruno Landi, Christophe Louvet, Thierry André, Fréderic Bibeau, Marie-Danièle Diebold, Philippe Rougier, Michel Ducreux, Gorana Tomasic, Jean-François Emile, Frédérique Penault-Llorca, Pierre Laurent-Puig www.jco.org 139

Lièvre és mtsai HIVATKOZÁSOK 1. de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al: Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 18:2938-2947, 2 2. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: A multicentre randomised trial. Lancet 355:141-147, 2 3. Goldberg RM, Sargent DJ, Morton RF, et al: A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 22:23-3, 24 4. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al: Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer: Irinotecan Study Group. N Engl J Med 343:95-914, 2 5. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al: Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 351:337-345, 24 6. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ Sr, et al: Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth factor receptor. J Clin Oncol 22:121-128, 24 7. Chung KY, Shia J, Kemeny NE, et al: Cetuximab shows activity in colorectal cancer patients with tumors that do not express the epidermal growth factor receptor by immunohistochemistry. J Clin Oncol 23:183-181, 25 8. Hebbar M, Wacrenier A, Desauw C, et al: Lack of usefulness of epidermal growth factor receptor expression determination for cetuximab therapy in patients with colorectal cancer. Anticancer Drugs 17:855-857, 26 9. Lievre A, Bachet JB, Le Corre D, et al: KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 66: 3992-3995, 26 1. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al: New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 92:25-216, 2 11. Lenz HJ, Van Cutsem E, Khambata-Ford S, et al: Multicenter phase II and translational study of cetuximab in metastatic colorectal carcinoma refractory to irinotecan, oxaliplatin, and fluoropyrimidines. J Clin Oncol 24:4914-4921, 26 12. Schrag D: The price tag on progress: Chemotherapy for colorectal cancer. N Engl J Med 351:317-319, 24 13. Zhang W, Gordon M, Press OA, et al: Cyclin D1 and epidermal growth factor polymorphisms associated with survival in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. Pharmacogenet Genomics 16:475-483, 26 14. Penault-Llorca F, Cayre A, Arnould L, et al: Is there an immunohistochemical technique definitively valid in epidermal growth factor receptor assessment? Oncol Rep 16:1173-1179, 26 15. Francoual M, Etienne-Grimaldi MC, Formento JL, et al: EGFR in colorectal cancer: More than a simple receptor. Ann Oncol 17:962-967, 26 16. Moroni M, Veronese S, Benvenuti S, et al: Gene copy number for epidermal growth factor receptor (EGFR) and clinical response to antiegfr treatment in colorectal cancer: A cohort study. Lancet Oncol 6:279-286, 25 17. Vallbohmer D, Zhang W, Gordon M, et al: Molecular determinants of cetuximab efficacy. J Clin Oncol 23:3536-3544, 25 18. McDermott U, Longley DB, Johnston PG: Molecular and biochemical markers in colorectal cancer. Ann Oncol 13:235-245, 22 (suppl 4) 19. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: The multicenter RASCAL study. J Natl Cancer Inst 9:675-684, 1998 2. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: The RASCAL II study. Br J Cancer 85:692-696, 21 21. Tejpar S, Peeters M, Humblet Y, et al: Phase I/II study of cetuximab dose-escalation in patients with metastatic colorectal cancer (mcrc) with no or slight skin reactions on cetuximab standard dose treatment (EVEREST): Pharmacokinetic (PK), pharmacodynamic (PD) and efficacy data. J Clin Oncol 25:172s, 27 (suppl, abstr 437) 22. Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolantonio F, et al: Oncogenic activation of the RAS/RAF signaling pathway impairs the response of metastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res 67:2643-2648, 27 Köszönetnyilvánítás Köszönetet mondunk Jean-François Co^ténak a kórszövettani leletek értékelésében nyújtott segítségéért és tanácsaiért. Függelék A Függelék a cikk teljes verziójában olvasható, mely a www.jco.org internetes oldalon található, a PDF verzió nem tartalmazza (Adobe Reader ) 14 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY