Alagút t syndromák: felső végtag Dr. Nusser NóraN Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyf gyfürdőkórház z NKft. (2012.10.12.)
Anamnézis: Provokáló tényezők k tisztázása: sa: Megtört csukló Carpalis alagút t sy. Könyöklés ulnaris compressio Abnormális testhelyzet, altatás, fekvés, alkohol, drog Gyors fogyás Munkára/napi tevékenys kenységre rákérdeznir rdezni Ödéma készsk szséget fokozó állapotok Iatrogén ártalom, pl. nycs. biopszia n. accessorius sérüléss stranguláci ció,, hibás s vénapunctio v n. radiális szenzoros ág Tünetek időbeni változv ltozása Vizsgálatok: Fizikális vizsgálat lat: : anatómia egyéni variáci ciók, izolált lt ágak, gyöki és perif. tünetek t keverten Radiológia: sok felesleges vizsgálat ENG: hullámz mzó szakértelem!
1. Carpalis alagút t sy.: 10% (3-4%?) 2. Cubitalis alagút t sy. 3. a többi t ritka, pl. suprascapular 0,4% TOS: évente 10 beteg (RITKA!)
N. medianus Érző: Mozgató: I N. ulnaris Érző: Mozgat N. radialis Kéz z beidegzés : I-es ujj oppositio I-III-as ujjak flexio pronatio Mozgató: I-es ujj adductio Érző: IV-V-ös s ujj flexio Mozgató: ujjak extensio I-es ujj abductio
Carpalis alagút t syndroma Ffi:nő 1:3 40 felett (50-54) 54) 50% kétoldalik N. medianus érintett Túldiagnosztizált lt!!! N. medianus a könyk nyöknél l! Pronator teres sy. N. interosseus anterior sy Processus supracondyleus sy Double Crush sy. Spond., nyaki radiculopathia TOS
Rizikótényez nyezők: Ismétl tlődő mozgás: munkahelyi ártalom Csukló flexio extensio vibráci ció Lokális trauma Obesitas
Okok >50% spontán: n: ismétl tlődő mozgás, rossz tartás <50%: zenészek! Számítógép: p: 30%-ban panasz de ennek 10%-a a Carpalis alagút t sy.! anatómiai nyomás: tu, törés, t égés, ganglion, stb. Szisztémás s betegség: g: sarcoidosis, psoriasis, köszvk szvény, RA, SLE, DM, diabetes, myeloma multiplex, Lyme kórk Endocrin betegség: g: menopausa, terhesség g 2.,3. trimester, hypothyreosis, acromegalia Ödéma készsk szség g fokozódása! : vese-,, szível velégtelenség Foglalkozási ártalom: fokozott terhelés, Vibráci ció!
Tünetek: Zsibbadás, s, érzészavar (tenyér r NEM!) (éjjel, bizonyos tevékenys kenységek során) anasztomózisok zisok! Gyengeség Thenar atrophia Diagnózis: Tinel jel Phalen jel fordított Phalen jel (érz.: 51 51-91% 91%,, spec.: 33-88% 88%)
Diff. Dg.: Izom, szalag, ín n sérüléss Arthritis: : I-es I ujj és s csukló Neuropathia (pl. diabeteses) Thenar alagút t sy: Kezelés: izoláltan ltan ritka Csak motoros ágak thenar izmok Egyéb b betegségek gek kezelése fontos! Gyulladás, ödéma csökkent kkentése! Esetleges direkt okok kiküsz szöbölése: se: ismétl tlődő mozgás, rossz tartás
Megelőzés Helyes tartás, pihenés, csukló átmozgatás Fogyás, NE hirtelen Erős s szorítás s kerülése Melegen tartás A két k t kéz k z egyenlő használata Jóga
Írásgörcs sy. A n. medianus n. interosseus ant. ágát nyomja a m. flexor digitorum Sok kézzel írás folyamatos írás közben az írás karaktere megváltozik az ujjak görcsölnek, fájnak Irritatív forma: kezdetben átmeneti panaszok Paretikus forma: pronator teres sy. és n. interosseus ant. sy. jelei
Pronator teres N. medianus a m. pronator teres két k t feje közt k bukik a mélybe m izom feszülés tünet Okok: Tartós, erőltetett pronáci ció (sport, munka) Nászéji bénulb nulás nászéj j utáni bénulb nulás (nyomás) Anatómiai variáci ció,, trauma Tünetek: Dg.: Zsibbadás, s, fájdalom f a tenyéren is! (éjjel( nem) Mozgás: I-III I III ujj flexio + I-es I ujj opponens pronator teres teszt Tinel jel Diff. Dg: Carpalis alagút t sy.
N. interosseus anterior sy. N. medianus tisztán n motoros ága a m. pronator teres két k t feje között csak mozgás s kiesés M. flexor poll. longus; m. flexor dig. prof. II-III; III; m. pronator quadratus Okok: sport, sérüléss Tünetek: I-III II-III-as ujjak DIP ízületi flexio képtelensk ptelenség OK jel képtelensk ptelenség Általában nincs fájdalomf Dg.: EMG, ENG kell!!! Diff. dg.: pronator teres sy. Ín n sérülés s s!
Processus supracondyleus sy. N. medianus a proc. supracondyleus alatt fut Okok: Néha a Struthers-féle szalag nyomja Trauma: processus letörik Tartós s extensio-supinatio supinatio (infúzi zió) Anatómiai variáci ció: : artéria ria is ott fut hypoxia Tünetek: Dg.: Fájdalom: lokális lis + lesugárz rzó (éjjel fokozottan!) érzészavar Mozgás: I-III I III ujj flexio Alkar extensio+supinatio pulzus eltűnik (!?) Csukló extensio fájdalom provokálhat lható a proc. supracond. terület letén rtg., ENG
Cubitalis alagút t sy. N. ulnaris a m. flexor carpi ulnaris két k t feje közt k a lig. epicondyloolecranicum alá bukik tartós s könyk nyök k flexió szalag feszülés n. ulnaris nyomás Okok: tartós írás, könyk nyöklés, mobil használat! hajlított könyk nyökkel alvás Tünetek: Fájdalom, zsibbadás s a kézhk zháton is (NEM éjjel!) Kéz z gyengeség g (atrófia ritka): Froment-tünet net eskütartás Diff. Dg.: Golf könyk nyök, radiculopathia Luxatio n. ulnaris: szalag lazaság luxatio laesio : állandósult fájdalom, később k motoros tünett
Cubitalis alagút t sy. tesztek (érzékenység/specificitás): s): A: 25%/100% B: 58%/100% C: 87%/98%
Guyon-alag alagút t sy. N. ulnaris r. superficialis és/vagy r. profundus Okok: Tartós s nyomás s a hypothenaron: kerékp kpár, mankó Megerőltet ltető fizikai munka Ganglion, tu, anatómia, trauma (os piriformis törés) t Tünetek: Felső: érzés (IV-V-ös s ujj zsibbadás, s, alkarba sugározhat, kézhk zhát t nem) mozgás ( Froment féle tünet t poz. + eskütart tartás) Középső: : csak mozgató Alsó: : csak mozgató hypothenar izmok nem! Angol irodalom: I.: kevert; Diff. Dg.: II.: csak mozgató; III.: csak érző Felső: : Cubitalis alagút t sy. (kézh zhát t ulnaris harmada)
Supinator alagút t sy. - Radial tunnel sy. A n. radialis r. profundus ága a m. supinatorban alagútban Tisztán n motoros: ujj extensorok (csukló,, könyk nyök k extensio megy!) Radialis alagút: érző ág g is erős s fájdalomf Okok: Trauma: radius fejecs luxatio Gyakori supinatios pronatios mozgás s (karmester) Tu, ödéma, gyulladás Tünetek: Dg.: Supinator alagút: bénulb nulás s + fájdalmas f supinatio Radialis alagút: csak lokális lis fájdalomf Dg.: Tinel-jel a supinator alagút t bemeneti nyílása felett Ujj extensorok bénulb nulása (köny nyök, csukló megtartott) Supinatio és s az ujjak és s csukló extensio fájdalmasf ENG, rtg Diff. dg.: teniszköny nyök, radiculopathia, köszvk szvény a könyk nyöknél
Brachioradialis sy. Wartenberg sy., cherialgia paresthetica N. radialis r. superficialisa a m. brachioradialis ina alatt a kézhátra tért Tisztán érző ideg kézhát t radialis része r III-as ujj feléig Okok: trauma, túlert lerőltetés Tünetek: Dg.: Lokális fájdalom f (Tinel jel) Parestesia, érzészavar Nincs motoros kiesés Tinel jel Erőltetett pronatio Finkelstein test (pronatioban fokozott fájdalom) f Diff. Dg.: de Quervain's tenosynovitis
Metacarpalis alagút t sy. N. digitorum comm. (+ a. és s v. dig. comm. + m. lumbricales) a lig. Metacarpi transversum alatt haladnak el érző ágak Okok: Tünetek: Trauma, MCP hyperextensio Munka: MCP gyakori hyperextensio Gyulladás s (RA, köszvk szvény) Ujjak egymás s felé néző fele: zsibbadás, s, égő fájdalom Dg.: MCP hyperflexio fokozza a fájdalmatf Metacarpus fejecsek közti k rész r a tenyéri oldalon nyomásérz rzékeny Pontos érzés s vizsgálat! Diff. Dg.: tenosynovitis, RA, köszvk szvény
M. Rectus abdominis sy. Alsó hat n. intercostalis r. cutaneus med. ága a m. rectus abdominisban lévől alagúton halad át t (alagút t előtt 90%-os törés t s is) Okok: Has körfogat k növekedn vekedés: terhesség, kövérsk rség Egyenes hasizom megerőltet ltetése netek: szegmentális elrendezésben Tünetek: Érző: : egyenes hasizom mentén égő, éles fájdalomf Mozgató: : egyenes hasizom ellazulása sérvszerű kiboltosulás Dg.: Valsalva manőver fokozza a fájdalmat, f kiboltosulás Tinel jel: köldk ldöktől l 3 cm-re laterálisan lisan
Coracobrachialis sy. N. musculocutaneus a m. coracobrachialist fúrja f át Okok: M. coracobrachialis hypertrofia, túlterhelt lterhelés Trauma Kar abductios, kirotatios helyzetben (műtét) t) ideg feszülés Tünetek: Dg.: Érző: : alkar hajlító oldal radialis fele Mozgató: : supinatioban a könyk nyök k flexio csökken DE!: sok anatómiaia variáci ció! Fizikális vizsgálat, de sok anasztomózis zis kisebb érzéskiesés ENG Diff. Dg.: Diff. Dg.: C 5-6 gyök sérülés (érzészavar szegmentális)
Hiatus axillaris lat. sy. N. axillaris a hiatus axillaris terület letén n nyomás s alá kerül Okok: Tünetek: Trauma: váll v előre és s lefelé ficama (vagy helyrerakás! Alvás: váll v vízszintes v helyzetében szűkül l az alagút Paraplégek: izomhypertrofia Érzészavar: deltatáj, felkar, váll v ízület Mozgató: : m. deltoideus (funkció kiesés s nincs, de atrófia lehet) Dg.: EMG, ENG
Scapulocostalis sy. Nem igazi alagút t szindróma, ch. myofascialis fájdalom f sy. Lapocka stabilizáló izmok túlterhelt lterhelése fájdalom Okok: Tünetek: Dg.: Helytelen testtartás: s: előrebuk rebukó váll (gépírónő,, sofőr, traveling salesman's shoulder Akut trauma utáni rögzr gzítés Lapocka medialis éle mentén n fájdalomf Nyakba és s kéz k z hátsh tsó részébe sugárzik Váll mozgása nem befolyásolja Trigger pont! Diff. Dg.: Diff. Dg.: angina
Incisura scapulae sy. N. suprascapularis az incisura scapulae terület letén n nyomás s alá kerül Okok: Tünetek: Dg.: Lapocka mozgásával kapcsolatos trauma, ismétl tlődő mozgás Váll fájdalom f (éjjel( is, mozgáskor fokozódó) M. supra- és s infraspinatus gyengeség Incisura scapulae nyomásérz rzékeny Váll elevatio, rotáci ció fájdalmas cross body action Diff. Dg.: Diff. Dg.: ROK sy., tendovaginitis bicipitalis, Personage-Turner sy., polyradiculitis
TOS: anatómia 1. scalenus háromszh romszög: Pl. brachialis + a. subclavia 2. costoclavicularis résr Pl. brachialis + a. és s v. subclavia 3. m. pectoralis minor alatt (hyperabductios sy) Pl. brachialis + a. és s v. subclavia
TOS: tünetek Pl. brachialis: Érzés: alkar és a kéz ulnaris oldalán 1: kifejezett; 2: enyhébb; 3: ritka, inkább zsibbadás Mozgás: thenar, hypothenar, interosseus paresis, atrofia Vegetatív: Raynaud tünet Artéria (mindig érintett) Intermittáló ischaemiás krízisek Provokációs tesztek pulzus eltűnés Véna: ödéma hajlam
TOS: okok Rossz tartás: lógó váll (hátizs tizsák, soványs nyság, idős s kor) Fej feletti kartartás (alvás, munka: pl. festő) Sport, izom hypertrophia: FV, nyak Tu., trauma Nyaki borda RITKA!!! (0,05%) Önmagában nem elegendő!
TOS dg. Nincs specifikus teszt kizárásos klinikai diagnózis Adson's maneuver Scalenus Wechsler próba (military test) Costoclavicular Wright s s (hyperabductios) teszt M. pectoralis minor
TOS Diff. Dg.: 25 és s 50 év v közötti k nőkn Jelentős s vita még m g mindig a diagnózis és s a kezelés s körül. k Gyógytorna: laza, nyitott állapotba hozni és s tartani az alagutakat.